精神運動発作として10年間治療を

倭矯薦，。第騰55葎謂）

〔臨床報告〕

精神運動発作として10年間治療を   うけていたlnsulinomaの1例

  東京女子医科大学第二病院外科（主任：榊原 宣教授）

高橋  明・助教授 梶原 哲郎・講師 服部 俊弘・

ハナ ハシ  アキラ       カジワラ  テツロウ        ハツトリ  トシヒロ

  講師 花岡 農夫・中田 一也・芳賀 駿介・

      ハナオカ  タカオ  ナカタ  カズヤ   ハ ガ  シユンスケ

    小川 健治・菊池 友允・芳賀 陽子

    オガワ ケソジ キクチ  トモミツ バガ  ^ヨウコ

（受付 昭和55年6月27日）

        夏・はじめに

 膵のホルモン産生腫瘍であるInsulinσmaは，

エ902年Nicholas1）により始めて剖検例が報告さ れた．1927年Wilder2）が過インスリン症と膵ラ 氏島癌との関連を明らかにし，1929年Graham3），

Holland4）は腫瘍を切除することに成功するとと もに，腫瘍の摘出後過インスリン症と低血糖発作 が消失することを証明した。

 本邦では1930年角尾5）により報告されてから 年々増加し，1979年までに249例が今村6）により 集計されている．

 本症はインスリンの過剰分泌による低血糖症状 が主であり，意識障害をともなう多彩な精神・神 経症状を呈するため，癩滴をはじめ精神・神経疾 患として治療されていることが多い．われわれは 精神運動発作として10年間治療を受けていたIn・

sulinbmaの1例を経験し，手術により治癒せし めたので若干の考察とともに報告する．

        皿・症  例  患者：角○敏○，55歳，女性．

 主訴；朦朧状態，意識消失発作，疲労感、

 現病歴＝1969年4月ごろ，新聞を読んでいて内容が理 解できなくなり，朦朧状態から意識消失をきたした．意 識覚醒後離人感が出現し某医にて投薬を受けた．

 1971年4月，同様の発作があり某大学病院にて一般検 査のほか脳波，脳血管造影等の検査を受けた結果，脳波 の異常より精神運動発作と診断された．この後投薬を受 けていたが半年に1回ぐらいの発作があった．

 1973年7月頃から戸の開閉，着衣の繰り返しなどの不 穏運動が出現した．

 1974年8月28日当院脳・神経外科を受診した．

 王臣：一般状態正常，神経系の所見は瞳孔に大 小不同なく，対光反射正常，その他脳神経系に異 常はない，上下肢反射はやや充進しているが病的 反射はない．運動障害や知覚異常等も認めない，

 頭蓋X線写真，超音波検査，脳1血管造影，眼底 検査で異常はみられない．

 脳波検査：全誘動，特に両側頭頂部に軽度の不   A』蓋驚aTムK：AHASHI M．D．， Tetsuro KAJIWARA M。D．， Toshihifo HATTORI M．D，， Takao

HANAOKA M・DゆK：azuya NAKATA M・D・， Sy眠ns脚ke HAGA M．D．， Tomomitsu K：πKUCHI M．D．，

Yoko HAGムM．D．， Department of the Surgery（Dircetor：Prf． Noburu SAKAKIBARA）Tokyo Women，s Medical Co王正ege the Second Hospita1＝Afsle亡ce11加mour case of the pancreas

規則徐波が見られる．判定，異常．

 睡眠脳波：前頭部．頭頂部に散発小沖波，両側 頭頂部に不規則θ波がある．判定は異常，発作

波の結果を得た．

 以上の検査成績より当院でも精神運動発作と診 断し，少量の抗痙李剤の投与を行なっている．19 74年より1979年までの4年間の発作の回数には変 化なく，大体年2回の割合である．発作の状況は 前兆なく意識消失があり，意識覚醒後に離人感，

健忘，不安感，ねむけ，虚ろな動作の繰り返しが 見られる．この4年間，脳波の検査で経過が観察

されたが変化は見られなかった。

 1978年になると1月，4月，5月，6月省2

うになった．脳波の検査では著変がみられなかっ たが，11月17日空腹時血糖32mg／dlでInsuhnoma の疑いで当科に入院した．

 入院時所見：1978年12月11日入院，身長152cm，

体重52kg，顔貌正常，眼験結膜に貧血，黄疸な し．腹部は平坦，肝脾腫触知せず．下肢には浮腫 なし．神経学的所見は瞳孔大小不同なく，怪光反 射正常，腱反射やや充超しているが病的反射な

く，運動・知覚異常も認められなかった．

 入院時検査成績：血色素12・19／dl，赤血数380×

104／mm3，白血球数5900／mm3，ヘマトクリット 36％，網状赤血球6％，血小板数15・7×104／mm3，

白血球像正常．検尿正常，総蛋白7・19／dl，蛋白 分画：アルブミン64．4％，α、一G2．9％，α2−G 5．5

％，β一G7・9％，γ一G14．5％．A／GI・81，尿素窒素エ8 mg／dl，クレアチニン1・omg／d1， Na 142mEq／l，

K3・9mEq／l， cl lo6mEq／1， GoT l6 K−u， GPT 15K−U， LDH 1111−U，アルカリフォスファター ゼ7．3KAU，1．AP 69GRU，総コレステロール

263mg／d1，総ビリルビン。・8mg／dl， T．T．T 2．2単 位，Z・T・T 8・8単位、 CCLF（一）， HBS抗原・

抗体（一），CRP（一）ASLO 50 T・dd， RA Tes‡

（一），血清アミラーゼユ5gu／dl，尿アミラーゼ 222u／dl， cEA o・5NG／ml，αフェトプロテイン陰

性．

 ホルモン定量117−Ks 8・85mg／day，17−oHcs 23・4mg／day，コルチゾール12・O NG／ml，ガスト

リン64PG／ml， AcTH 18 PG／ml，グルカゴン213 PG／m1， c一ペプチドホルモン2・98 NG／ml，レゾ マットT30・99 index，レゾマ．ットT3 uptabe 30・4

％，レゾマットT43・8μ9％，と一般検査および ホルモン定量には異常がなかった（表1）．

表1 五aboratory Data．（Endocrinologica1）

FBS

IRI

C−peptide−reactivity

ACTH

Glucagon Gastdn Cortiso1 17・KS 17−OHCS Res−〇二Mat T4 T3・up take Res・0−Mat T4

14〜35mg／di 20〜38μu／ml  2．98ng／m1  18pg／m1  213pg／m1  64pg／m1

120．Ong／ml  8．85mg／day  23．4mg／day  O．99index  30．4％

 3．8％

 血糖およびインスリン量（IR1）測定：1009

0GTTで行なった（）内はIRI値．前血糖

33mg／dl（8μu／ml），30分141（156），60分115（124），

90分108（90），120分127（100），180分122（112）

で血糖の望郷とIRI値の上昇がみられた（図

1）．

 血糖およびIR互値の日測定：1日の値は両者 とも低値であり，特に夜から早朝にかけて低くな り，午前6時に最低値となった．IRI値は食餌に

m騒／dε

↑200

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10090GTT Preoperation

       晶一▲巳S        o・一■olRI   ど＼、

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       図 1

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6   8   10   12   14   16   18   20   22   24   2   4了ime．

      図 2

表 2

i  FBS／IRI   IRI／FBS

Date  FBC

img／dl）

  IRI iμu／ml）

1｛li無 70）離り睡・，・972・

iTumer，1973）

12・14 ³⁵ 20 1．75      0，57 400

12・16 ³¹

38 i   o．82     1．09

1・6

・列25i  ・．56  11．79 1 一

1・9        1

R2  30     Lo7  ＿L」璽一＿  1500       『 ｝   一 一 一

よる反応性の上昇は認めるがいずれも低値であっ た（図2）．

 食前空腹時の血糖とIRIの比をもとめると12 月14日，16日，1月6日，9日の値ともInsuli−

nomaと診断できる値を示した（表2）．

 上部消化管X線検査：食道異常がない．胃前庭 部小弩側に陥凹あるが圧迫，二重造影にて正常，

十二指腸の走行も可変がない．

 逆行性膵管造影：乳頭に腫脹発赤はなく正常．

膵管は膵頭・体部で2・5mmと拡張なく，辺縁は なめらかである．空気混入による尾部膵管一部断 裂がみられるが，腫瘤による変化はない．

 膵臓シンチスキャン：膵臓の大きさはほぼ正 常，はっきりした陰影欠損や腫瘤の存在は認めな い．体尾部に比し頭部のR−Idepositはやや少な

い。

 膵臓のCTスキャン：膵臓体部に1・w density regionあり嚢胞か，尾部は小腸と接している．頭 部のhigh densityは結石か，膵臓の形状に著変な

し，肝・腎に異常はない．

 腹腔動脈造影：横行膵動脈と思われる膵尾部に 4×8mmの淡い陰影が認められた．頭部に点状造 影がみられる他所見はなかった（写真1）．

 経過＝入院後検査中も発作は頻回におこった軽 い発作はボンヤリー点を凝視していたり，会話も

うわのそらで，体温を計るのに寝衣の上から測っ たり，便所に一時間しゃがんでいたり，動作の緩 慢，ろれつの回らない喋り方などでこの間のこと は患者は記憶にない．大きい発作は1月8日にあ った．朝6時呼名に対して反応がにぶく意識消失

翻

諜

写真1

をきたした．50％ぶどう糖20mlの静注にて意識 回復し，尿などに行ったが，7時50分急に大声で 叫びだし寝たままの状態で腕をこまかく動かしな がらアーアーと叫んでいる．呼名にも反応を示さ ない，再び注射にて意識もどり眼をあけるも恐い といいまたさけびだす．50％ぶどう糖の点滴を開 始する，意識ははっきりしているが恐怖心と精神 的興奮が続いた．点滴の終了する10時にはすっか り落着きを取りもどした．この時の様子を患者は 胸や頭がフワァとした感じになり，大きな声を出

した，自分では分っていたが止められなかったと 言っている．

 発作時の所見は，血圧80〜130／60〜80mmHg，

脈搏62〜94，瞳孔正常，左右大小なく，受光反射 正常．腱反射は充坐しているが病的反射はない．

血糖は25〜45mg／dlであった．

 いずれの発作も朝食やぶどう糖の静注で意識は 明瞭となった．あまりにも発作が多発するために 各種の負荷試験は施行しなかった．

 諸検査の結果より診断Insulinoma，局在場所は 膵体尾部，特に尾部として，1979年1月17日開腹 術を行なった．

 手術所見：上腹部正中切開にて開腹する，肝 臓，胆嚢，脾臓，胃，卵巣，DouglaS窩には異常 を認めない．Kocherの授動にて膵頭，鉤部をお こす．つぎに大網を切離し，膵臓の前面に達し，

頭部，鉤部体部を検索するに腫瘤はみられない．

体部より尾部にかけて黄褐色に変化し，いく分硬 いところがみられた．さらに脾臓を後腹膜より剥

離し，脱転ずるに膵臓尾部の先端に脾臓に接する

ように2×L5cmの黒赤紫色の腫瘤があり，

Insuliomaと診断した．再度膵臓を調べたが異常 はみられなかったので，上記体部の一部変色して いる硬い部分も含めて膵体尾部，脾摘除を施行し た（写真2）．

写真2  腫瘤の肉眼的，組織学的所見：

 腫瘤は大きさ2・0×1・0×0・8cmのウズラ豆の 形をした暗赤紫色の弾性軟であり．薄い被膜にお おわれており，表面は平滑である．割面はやや突 出し，全体に均質性で，擦過によりねばりのある 液が付着した．

 染色切片では，うすい線維性の被膜でおおわれ 一部不明瞭になっているところもある，実質はβ 細胞に相当する腫瘍細胞が索状，包巣状に増殖し ている．大型核があったり，被膜の欠損がある が，悪性所見はない．診断はIslet cell adenoma

         写真3 一917一

mgμ 400

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画

  Blood sugar＆IRl

    during Operation and postoperation     1着   l    l    l

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      図 4

180m｝n。

であった（写真3），

 術中，術後経過：術中は5％糖液の持続点滴で 血糖値を測定しながら手術の影響をみた．一部分 切除を行う前は105〜174mg／dlであった血糖値が 切除後は170〜240mg／dlと次第に上昇し，手術 終了時には320mg／d1となりInsulionmaの摘出 が行われたことを確認した．

 術後の血糖値は430mg／dlまで上昇したが，第 工目では250〜280mg／dl第2日は165〜242，第3 日148〜150mg／d1と次第に下降し，第6日には正 常値にもどった（図3）．

 血中IRIの変動を見ると，術後3μu／mlまで 下降したが，第1日には38μu／m1，第2日は84μu／

mlと次第に上昇し，第3日頃より血糖値の変動 とよく一致するようになった．

 1月20日術後第3日より経口食を開始し，創部 の経過もよく術後1カ月で退院した．術後も1009 0GTTで経過観察したが，血糖値は正常で反応 はやや糖尿型である．精神運動発作はまったく消 失し，10年間悩まされていた発作から開放され，

夢のような生活を送っているという（図4）．

       11L 考  察

 診断法，治療の最近の向上は著しく，それにつ れInsulinomaの発見も次第に増加し， Stefan五n童7）

らは1974年に世界の症例を集計し1，067例を得て いる．本邦では今村6）が1979年に249例を数えて おり，膵のホルモン産生腫瘍では最も多い疾患で

ある．

 本症の診断については，まず低血糖を見つけだ すことであるが，低血糖の発作として上垣は8）自 律神経系と中枢神経系の症状の二つに分かれ，初 期の時期には自律神経の症状が強く，またこれら が大別できるが，時間の推移とともに錯乱，意識 障害，全身痙牽などの中枢神経症状が強く現れる としている．本症例は中枢神経症状が頻回に現わ れてから低血糖発作ではな：いかと疑をもたれてい

る．

 低血糖発作の特徴としてWhippleの三徴が確

認されるならぽInsulinomaの疑が濃1厚となる。

すなわち，1）発作が早朝空腹時におきやすいこ と，2）発作時の血糖が異常に低いこと，3）糖 の摂取によって発作がおさまることである．

 本症例は発症から診断まで9年余を要している が，その原因としては自律神経症状の発作が主 で，中枢神経症状発作の頻度が少なかったこと，

症状の進行が遅く，最初に精神運動発作と診断さ れたことなどが考えられる，

 Stefaniniの集計によれぽ， Iusulinomaの診断 がつく季でに5年以上を要したものは20％に達し ており，最初の診断が癩滴であったものは28．4％

もある．

 低血糖の状態を認めてから本症の確定診断には つぎの諸検査が行われる．1）高インスリン血

症，2）血糖とIRI値は低値，3）プロインス

ォイシン，9） グルカゴン，10）カルシウムがあ り，本症と他低血糖疾患との鑑別が必要になる．

 本症との診断がついたならば，腫瘍の局在をし る必要があり，それには膵シンチ，CTスキャ ン，ERCP，選択的腹部血管造影が行われる．血 管造影の有用性は諸家の指摘するところであり，

65．g％の陽性率といわれている。それでも局在診 断のできない場合，造影にさきだちぶどう糖やセ クレチンにより膵ラ氏島への血流を高める工夫も されている。本症でも血管造影が有用であった．

 Insulinomaの治療としては外科的手術が唯一 の手段となる 腫瘍が発見できなかったり，悪性 化したり，手術が不能の場合などにDiazOx圭de，

Strept・z・tocinなどが投与され，特に後者は悪性 化した腫瘍にいく分有効のようである．

 手術の際問題になるのは腫瘍の局在が判定でき ない場合であり，また多発10％，異所性1％前後 あることも問題となる．

 腫瘍が確実に摘出できたかどうかは，術中ぶど う糖点滴による血糖およびIRIの経時的測定を 行い，摘出判定を決めることは有効であり，自験

例でも測定を行い効果を認めた．

 しかし手術時発見されないものが20％近くあ り，そのうち盲目的膵切除による腫瘍発見は30％

ともいわれる．盲目的膵切除の方法としてstaged−

Ieft to right resecti・nや膵全摘を行なっている 報告もある．

 腫瘍が発見できない時，Keaveny9）らは術中脾 動脈にTolhidine blue−0を注入して腫瘍を染色し て発見を容易にしている． 覧

 Ingemanssonlo）， Turners11），今村6）らは術前経皮

経肝静脈カテーテル法，および術中静脈カテーテ ル法にて膵静脈，脾静脈，門脈から採血，血糖と IRI値を測定することにより，腫瘍の局在診断 に良好な成績をあげている．

 Insulinomaの予後については確実な摘出が行 われれば良好である1術後残存する精神障害につ いて上垣らは8），年齢，初発症状 主症状，病悩 期間，最低血糖値，IRI値，腫瘍の数，大きさ，

手術の種類，などとは，はっきりした相関がな く，発作頻度と相関しているとしている．完全な 意識消失発作を1回，それ以外の四国状態や自 律神経充進状態などは3回を1回として計算する と，発作300回以上の症例に障害が多いとしてい る．本症例は10年間にわたる長い経過であった が，発作は先の計算によると67回になり，術後な

表3 発作頻度 意識消失発作 意識消失以外の 発 作

計

1969 1 0 1

1970 0 0 0

1971 3 1 4

1972 2 1 3

1973 1 4 5

1974 2 3 5

1975 2 9 11

1976 2 4 6

正977 0 3 3

1978 32 46 78

計 45 71 116

んら神経障害を残さなかった（表3）．

       w・結  語

 Insulinqma「と．の診断がつくまで10年間にわた る精神運動発作として治療を受けていた症例を，

手術により治癒し得ることができた．

 Insulinomaの手術については，腫瘍の局在を しること．が重要．である．．lnsulinomaについて最 近の文献より若干の考察を加え報告した，

（榊原宣教授の御校閲を深謝する）．

 （本論文の要旨は，昭和54年10月19日第41回日本臨旅 外科学会総会にて発表したD

       文  献

1）Nicholls， A．Gβ Simplc adenoma of the   pancreas arising丘om an island Langerhans．

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  and H．E． Robertson＝  Carcino皿a of the   island of the pancreas． JAMA 89348（1937）

3＞Grakam， EA．即d N．A。 Womack 3 The ap−

  pli・ati・n・f th・hyp・glycemiρ・t・t・d・e t・i・1・t   tumors of the pancreas and to other conditions．

  ．Surg．．Gyn O．bst 56728（1933）

4）Howland， G・， W・L・Ga・nbe11， E・」・Maltby，

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5）角尾晋・中村英夫：インシュリン分泌過多   ．症について．．．グレンツゲビート41089（1930）

印今村正之・．井上「知「鈴木 敵・戸部隆吉：

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7）Stefanini， P．， M。 Carbonl， N。 Pa甑5si and    A．Basoli 3 Beta．islet c611 tumors of．the    pancreas；． Results of a study．on 1，067 case．

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8）よ垣恵二・黒田．慧・膵めfunρti・ni・g tum・・

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