第１号様式（第７条関係）
上越市木造住宅耐震診断実施申込書兼補助金交付申請書
年 月 日 （宛先）上越市長
次のとおり木造住宅耐震診断の実施及び補助金の交付を申請します。 申 請 者
（所 有 者）
住 所 上越市
氏 名 ㊞
電話番号 （ ） ―
対 象 住 宅 の 概 要
住宅の種 類 □専用住宅 □（ ）併用住宅 着工年月 日 年 月 日 工
法
構造・階 数 木造 階 延べ床面 積 ㎡ 居住部分以外の
面積
㎡
確 認 通 知 書 □有 □無
事 業 費
収 入 支 出
市 補 助 金 円 診 断 費
円
合 計 円 合 計
円
○市税の納税状況の調査承諾欄（承諾する人のみ）
上越市木造住宅耐震診断の実施及び補助金の交付決定の審査のため、 課の職 員が世帯員の市税の納税状況を確認することを承諾します。
（申請者）住所 氏名 ㊞
備考 承諾しない場合又は本市が保有する情報で確認できない場合は、市税の納税証明書を 添付してください。
⑵ 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありませ
ん。
⑶ 又は に反⑴ ⑵ する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、 又は交付を受けた補助金を返還することを承諾します。
