Microsoft Word - 第57回プログラム.doc

[三多摩腎疾患治療医会]

第５７回研究会

プログラム

および

演題要旨

平成２１年６月１４日（日）

於：杏林大学大学院講堂

三多摩腎疾患治療医会

[第 57 回研究会 プログラム] 2009 年 6 月 14 日（日） P.M. 1：00～5：00 於：杏林大学大学院講堂 ＜開会の辞＞ 会長 長 澤 俊 彦 13：00－13：05 Ⅰ. 一般演題 （発表 7 分 討論 3 分） 13：05－15：05 座長：川村哲也 13：05－13：35 1.『 Fabry 病による慢性腎不全の一症例』 杏林大学第一内科：齋藤督芸、要 伸也、平野 綾、上浦友宏、小路 仁、 軽部美穂、吉原 堅、有村義宏、山田 明 2．『微小変化型ネフローゼの治療中にノカルジア脳膿瘍、膿胸を合併した一例』 武蔵野赤十字病院腎臓内科：小林凡子、佐藤英彦、小田敏子、木村仁志、 羽田俊彦、安藤亮一 3. 『透析患者に見られたたこつぼ心筋症の一例』 村上医院：村上 彰、野々下頼之 榊原記念病院循環器内科：関 敦、長山雅俊、住吉徹哉 座長：要 伸也 13：35－14：05 4．『維持透析患者の睡眠時無呼吸に対する CPAP 療法の 1 例』 織本病院：栗橋健夫

5．『PD 患者の β₂ microglobulin 蓄積には、High flux 膜による HD 併用が有効である』 東京慈恵会医科大学附属第三病院腎臓・高血圧内科：吉田 啓、中田泰之、 高橋康人、原 順子、小此木英男、川村哲也 東京慈恵会医科大学附属病院腎臓・高血圧内科：横山啓太郎、細谷龍男 6．『造影剤腎症の発症予防と腎機能の長期予後改善に持続血液濾過は有効である』 東京医科大学八王子医療センター腎臓内科：冨安朋宏、吉川憲子、小島 糾、 杉崎健太郎、佐藤信彦、串田夏樹、須藤泰代、 明石真和、中林 巌、吉田雅治 座長：檜垣昌夫 14：05－14：35 7．『腎機能の回復が得られた治療開始時 Cr 7mg/dl 以上の RPGN2 例』 都立府中病院内科：河崎智樹、野城加菜、横谷亜矢子、紀平祐美、羽田 学、 西尾康英

8．『杏林大学泌尿器科における透析腎癌の臨床統計』 杏林大学泌尿器科：小田金哲広、榎本香織、藤田直之、林建二郎、板谷 直、 原 秀彦、多武保光宏、宍戸俊英、桶川隆嗣、奴田原紀久雄、 東原英二 9．『当センターにおけるABO 血液型不適合移植に対する治療戦略』 東京医科大学八王子医療センター第五外科：濱 耕一郎、岩本 整、中村有紀、 城島嘉麿、木原 優、葦沢龍人、長尾 桓 座長：西尾康英 14：35－15：05 10．『セントラル方式による無酢酸透析液カーボスター使用報告』 八王子東町クリニック：山田利久、樋貝弘明、山内 工、目黒勇樹、小俣百世、 杉崎弘章 11．『皮膚灌流圧(SPP)測定の有効性と透析中の変動について』 すながわ相互診療所：中村秀樹、伊藤友弥、榎戸 瞳、佐藤里江、山田華世 小泉博史 12．『インシデント報告 ＨＢＶ集団感染か？』 八王子東町クリニック：市川祐子、山内 工、小俣百世、杉崎弘章 Ⅱ. 情報提供 座長：小泉博史 15：05－15：20 『感染対策委員会報告』 武蔵野赤十字病院腎臓内科：安藤亮一 ∞∞∞ Ｃｏｆｆｅｅ Ｂｒｅａｋ ∞∞∞ 15：20－15：40 Ⅲ. 特別講演 15：40－16：40 座長：杉崎弘章 15：40－16：40 『高齢者透析に付随する諸問題』 医療法人社団恵水会 札幌北クリニック 院長：大平整爾先生 ＜閉会の辞＞ 副会長：山田 明 16：40－16：45 ＊17：00 より懇親会を、外来棟 6 階「ガーデン」にて行います。＊

【演題要旨】 1． 『Fabry 病による慢性腎不全の一症例』 杏林大学第一内科：齋藤督芸 症例は 45 歳男性。幼少時より発汗低下を自覚し、1991 年東大病院皮膚科で Fabry 病と診断。 経過中尿蛋白が出現、2003 年頃より腎機能低下傾向となり、確定診断と治療方針決定のため 2008 年 11 月当科入院となる。入院時の血清 Cr 2.1 mg/dl, 尿蛋白 0.22 g/日、血尿なし。軽 度の角膜混濁と心エコー上左室壁の全周性肥厚を認めた。白血球および血漿のαガラクトシダ ーゼＡ（α-galA）活性は各 28.9 pmol/mg 蛋白/時（934±197）、13.2 pmol/ml/時（114±43） と低値、尿中 GL-3(globotriasylceramide)は 4.94μg/mgCr（0.08±0.06）と著明高値であり、 古典型 Fabry 病（Hemi）と診断した。腎生検の結果、糸球体上皮細胞と尿細管細胞の空胞変性、 電顕にて zebra body を認め、Fabry 病に特徴的な所見であった。α-galA の酵素補充療法を開 始後、IgG 型抗体出現による投与時反応を認めるも、腎機能は横ばいで推移している。 2．『微小変化型ネフローゼの治療中にノカルジア脳膿瘍、膿胸を合併した一例』 武蔵野赤十字病院腎臓内科：小林凡子 症例は 83 歳男性 H20.8 月微小変化型ネフローゼを発症。プレドニン 40mg より内服を開始し、 速やかに寛解した。外来でステロイドを減量し、経過は良好であったが、同年 12 月に歯科治療 を施行。歯肉に膿があり、切開排膿を行った。2 週間後に左後頭部痛、発熱が出現した。頭部 単純 CT、胸部レントゲン、髄液検査、血液培養など行ったが明らかな異常は認められなかった。 免疫抑制状態であったため ABPC/SBT を投与したところ解熱し CRP も陰性化した。しかしその後 も頭痛は消失せず、頭部 MRI,胸部〜骨盤造影 CT にて膿胸、多発脳膿瘍が認められた。胸膜直 下の膿瘍穿刺液の培養から nocardia facinica が検出された。MEPM の投与を行い脳膿瘍、膿胸 は消退した。ノカルジア感染症は日和見感染症だが、なかでもステロイドを使用している患者 に多く発症することが知られている。今回貴重な症例を経験したので報告する。 3. 『透析患者に見られたたこつぼ心筋症の一例』 村上医院：村上 彰 たこつぼ心筋症は 1990 年佐藤光により報告されて以来、本邦では 450 例以上報告されているが 透析患者での報告は少ない。今回我々は透析後に発症した一例を経験したので報告する。症例 は 60 歳女性、特に問題なく透析を終了し着替え中に前胸部痛を訴えた。心電図では、Ⅰ、aVL で軽度の ST 上昇とⅡ、Ⅲ、aVF で ST 低下を認め、NTG 舌下にても胸痛が改善しないため榊原記 念病院へ紹介した。病院では急性冠症候群を疑いカテーテル検査を施行したが、冠動脈に有意 狭窄はなく左室造影で心尖部周囲の著しい壁運動低下と心基部の過収縮を認め本症と診断した。 以後心エコー検査での観察で左室壁運動は徐々に改善し経過良好で 4 日後には退院となり、そ の後問題なく透析療法を継続している。本症はストレスやパニック等が誘因となるとの報告が 多いが、本症例では透析以外の誘因は認められなかった。さらに本邦での透析患者の本症の合 併例についても言及する。

4．『維持透析患者の睡眠時無呼吸に対する CPAP 療法の 1 例』 織本病院：栗橋健夫 目的：維持透析患者の睡眠時無呼吸に対して CPAP 療法を施行したところ良好な結果が得られた ので報告する。 症例：68 歳女性 1978 年糸球体腎炎のため透析導入となり、2005 年より当院で外来維持透析 となった。その後順調に経過していたが、2007 年頃より AF による頻拍発作が出現したため他 院にてカテーテルアブレーションを 2 回施行したが改善しなかった。明け方から早朝の頻拍発 作が多いため終夜パルスオキシメトリーを施行したところ ODI が 20.5 と睡眠時無呼吸が疑われ、 更に簡易 PSG を施行し重度の OSAS 及び CSAS を認めたため、CPAP を導入したところ睡眠状態の 改善に伴い頻拍発作が消失した。

考察：維持透析患者には喉頭粘膜浮腫による睡眠時身呼吸が多く認められ CPAP 療法が有効であ る。

5. 『PD 患者の β₂ microglobulin 蓄積には、High flux 膜による HD 併用が有効である』 東京慈恵会医科大学附属第三病院腎臓・高血圧内科：吉田 啓 【背景】PD 患者では残腎機能が低下すると β₂ microglobulin (β₂M)排泄が低下する(Yoshida H. Kidney Int. 2007) 。血中の β₂M 濃度は HD 患者の生命予後の予知因子である。残腎機能低 下に伴う PD 患者の溶質・水分除去不全に対し、HD 併用療法の有用性が報告されている。 【目的】HD1 回あたり、PD1 日あたりの β₂M 除去量を比較・検討する。 【対象・方法】High flux 膜による HD を週 1 回併用している残腎機能のない PD 患者 2 例と PD を離脱し HD へ移行した 1 例（平均透析期間 3.3 年、PD 液量 8.0 L/日、尿量 125 mL/日）を対 象に HD 排液中、PD 排液中の β₂M 濃度を測定し、除去量を推定した。 【結果】HD 併用前 42.8 mg/L であった血中 β₂M 濃度は、併用 1 か月後 35.8 mg/L へ減少した。 β₂M 除去量は HD1 回 245 mg、PD1 日 48.4 mg であり、HD1 回が PD 約 5 日分に相当した。さらに テンコフカテーテル抜去時に採取した腹膜組織に β₂M が染色された。 【結論】残腎機能のない PD 患者では β₂M が蓄積し、β₂M の腹膜沈着が認められるが、週 1 回 の HD 併用療法が β₂M 蓄積を軽減させる可能性がある。 6．『造影剤腎症の発症予防と腎機能の長期予後改善に持続血液濾過は有効である』 東京医科大学八王子医療センター腎臓内科：冨安朋宏 【目的】持続血液濾過（HF）の、慢性腎臓病（CKD）の造影剤腎症（CIN）発症予防と腎機能の 長期予後への効果につき検討した。【対象】造影剤施行前後に HF を施行した 9 例（糖尿病 6 例、 慢性腎炎 3 例、慢性肝炎合併 2 例）、年齢 70.5±16 歳、造影剤使用目的：CAG 3 例、PCI 4 例、 TAE 2 例、造影剤使用量：139±133ml、eGFR 12.75±5.36ml/min を対象とした。【方法】造影剤 投与前に HF 4 時間、投与後 18 時間、Qb 100ml/分、QF1000ml/時間にて施行し、造影剤使用 2 週間以内の Cr 値の推移と、3 ヶ月後の 1/Cr の推移を解析した。【結果】造影剤使用前後の Cr 値は、前値 4.11±2.79mg/dl から後値 4.22±2.58mg/dl で Cr の 10％以上の上昇は 1 例も認め ず、3 ヶ月以内の 1/Cr の推移が悪化した症例は 1 例も認めなかった。【結語】高度の腎不全、 造影剤使用量過量、糖尿病、肝障害、高齢者などのリスクファクターをもつ CKD 患者に対する HF は、CIN の発症予防、腎機能の長期予後改善に有効である。

7.『腎機能の回復が得られた治療開始時 Cr 7mg/dl 以上の RPGN2 例』 都立府中病院内科：河崎智樹

【症例１】74 歳女性。2009 年 3 月末より微熱、全身倦怠感が持続。4 月 6 日尿蛋白 4+、尿潜 血 3+、Cr 3.3mg/dl、13 日 Cr 6.8mg/dl、16 日入院時には Cr 8.1mg/dl と増悪していた。RPGN を 疑い即座にステロイドパルス療法を開始した。20 日腎生検を施行、半月体形成性腎炎、病期 StageⅠであった。MPO-ANCA は 485EU。PSL 40mg/day を継続し、5 月 6 日 Cr 3.6mg/dl まで改 善している。

【症例 2 】76 歳男性。2008 年 1 月より微熱が持続、2 月 14 日 Cr 0.8mg/dl。3 月 19 日入院時、 Cr 7.5mg/dl と増悪していた。無尿のため血液透析を導入、22 日より PSL 20mg/day を開始した。 MPO-ANCA は陰性。27 日腎生検を施行、半月体形成性腎炎、病期 StageⅠであり、PSL 40mg/day へ増量。腎機能は回復し 5 月 2 日透析を離脱、その後 Cr 1.3mg/dl 前後で安定している。 治療開始時 Cr 高値であったが治療により回復した 2 例を経験した。要因としては早期の治療 開始、組織学的には軽症であったことを考える。 臨床的に重篤でも組織学的な検討が重要と考えられた。当院の他症例や文献学的な考察を交え 報告する。 8.『杏林大学泌尿器科における透析腎癌の臨床統計』 杏林大学泌尿器科：小田金哲広 【目的】杏林大学泌尿器科において施行した、透析腎癌に対する臨床統計について検討する。 【対象・方法】1994 年 4 月から 2008 年 12 月の間に腎摘除術を施行した 20 例に関して、手術 成績等について検討する。 【結果】非透析患者を含めた全手術症例は 346 例であり、透析腎癌の割合は 5.8%であった。男 女比は男性 15 例、女性 5 例で３：１。平均年齢は 55.2 歳。平均手術時間は 257 分、平均出血 量 221ml で、同種輸血を必要としたのは 4 例であった。病理組織検査では clear cell carcinoma が 15 例、granular cell carcinoma が 2 例、spindle cell carcinoma が 1 例、papillary renal cell carcinoma が 1 例、chromophobe cell carcinoma が 1 例であった。その他、非透析腎癌と 比較検討を行い報告する。 9．『当センターにおけるABO 血液型不適合移植に対する治療戦略』 東京医科大学八王子医療センター第五外科：濱 耕一郎 夫婦間の移植が増加傾向を示している現在、血液型不適合移植も同様である。当センターで、 現在 24 例の血液型不適合腎移植がなされており、平均年齢は 49.5 歳である。脱感作療法は、 －７病日からセルセプト内服、術前 16 倍未満の抗体価、同日脾摘を施行。免疫抑制療法は血液 型適合移植と同様のレジメで行っている。しかし、本邦で rituximab の使用症例が増え結果も 良好である。現在５例に rituximab の使用を行い、うち 1 例に脾摘を併用した。3 例は－７病 日に 375mg/m2 を１回投与、残り２例は－14 病日に 200mg/body を１回投与、双方とも術当日に CD19 を測定し効果判定した。全症例、治療不能な液性拒絶は起きなかったが、1 症例に rituximab が関与した感染症が発生した。血型不適合に対する rituximab は－１４病日の 200mg/body で充 分と考えられた。

10. 『セントラル方式による無酢酸透析液カーボスター使用報告』 八王子東町クリニック：山田利久 【目的】 当院では昨年１２月、セントラル 2 系統のうち 1 系統をキンダリー3Ｅからカーボス ターＰに変更し、現在 66 名の患者に使用している。 そこで今回は、透析液変更前後の臨床データにおける短期的な変化を検討した。 【対象・方法】透析液変更前の昨年 11 月と変更後の本年 2 月において、ＤＷ・降圧剤・昇圧剤 の変化のない患者 15 名について、透析前後の平均血圧・ＫＴ／Ｖ・ＣＴＲを、又、透析液を変 更した 50 名について、骨マーカーを中心に比較した。 【結果】 透析前後の平均血圧、ＣＴＲ、ＫＴ／Ｖ、骨マーカーに有意差は見られなかったが、 透析前の HCO3－は有意に上昇し、アシドーシスの改善が見られた。 カーボスター使用開始後、半年近くを経過したが、患者に対する副作用や機械的なトラブルは 無く、使い安い透析液であると思われた。 今後は長期的に観察していくつもりである。 11．『皮膚灌流圧(SPP)測定の有効性と透析中の変動について』 すながわ相互診療所：中村秀樹 【目的】（Ⅰ）透析患者の末梢循環動態を知る （Ⅱ）透析中の SPP の変動を知る 【結果】足底部 SPP 測定結果は平均 70.7±19.7mmHg であった。SPP と ABI は R＝0.41 と良好な 相関があるものの、SPP が低値でありながら ABI が正常値を示す症例が散見された。透析前後 非シャント肢平均血圧変動率と透析前後 SPP 変動率は R＝0.52 良好な相関があった。また透析 前後 SPP 変化率と除水量/DW には R＝-0.27 と弱いながらも負の相関が見られ、除水量の多い透 析が末梢循環の悪化を招いている可能性が大きいと考えられた。 【考察】（１）SPP は足病変の治癒予測に関して有効な指標であるが血圧コントロール等も含め た評価が必要になる。（２）ABI は動脈の石灰化により偽性の高値を示すことがある。（３）透 析中、血圧の低下に続いて SPP も低下傾向を示すが、透析前半の低下は比較的緩やかであった。 （４）SPP の低下は毛細血管における水分のリフィーリングや溶質の移行低下の原因になると 考えられ、透析効率低下を生じさせている可能性がある。 12．『インシデント報告 ＨＢＶ集団感染か？』 八王子東町クリニック：市川祐子 【目的】６ヶ月に一度のＨＢＶ、ＨＣＶの定期検査において、ＨＢｓ抗原陽性が一度に５名発 生と検査会社（外注）より報告を受けた。再検査の結果、対象者すべてが陰性。 採血から検査までの過程で不具合な条件が重なった場合、正確な結果が得られないことがあ るという経験をしたので報告する。 【方法】現在、当院におけるＨＢＶ陽性患者は１名で、過去数年変化はない。検体のコンタミ ネーションの可能性は低く、同一検体および別検体での再検査を依頼。採血から検査までの過 程について適切な方法を検討した。 【結果】ある特定の検査においては、採血後の混和不良、採血量の不具合により偽陽性化率に 変化が見られ、適切な検査結果が得られないことがある。 偽陽性の出現は、採血後の転倒混和が大きく関与している。スタッフの再教育と手技の徹底 を行い、再発防止に努めたいと考える。