大阪市旭区
バ
広告掲載申込書
成 月 日
大阪市旭区長 様
所在地
名称
代表者職 氏名
フ ガ
印
生 月日 Ｈ 月 日 男 女
電 番号 FAX
担当者職 氏名
フ ガ
※広告掲載希望者 委任を受 広告代理店 申
し込 そ 他広告掲載 手続 を代行 場
合 広告代理店 い 記入く い
大阪市旭区 バ 広告募集要項 条件 次 申し込
記
広告媒体名
大阪市旭区 成30 月～ 成31 月
広告掲載場所 ップ
広告掲載枠数
枠 成 月～ 成 月
掲載 広告
※広告代理店 代理 申し込 場合 広告主 い 記入く い
所在地
名称
代表者職 氏名
フ ガ
広告原稿 添
ンク先 ア
Ｌ：http://
確認事項
確認い し □をチェックし く い
□大阪市広告掲載要綱及び大阪市旭区広告掲載要領を遵守し
次 掲 要件を べ 満 し い
□ 成 被後見人及び被保佐人並び 破産者 復権を得 い者 い
□ 大阪市税 滞納 い
□ 暴力団員又 大阪市暴力団排除条例施行規則第 条各号 掲 者 い
当し い
注意 暴力団排除 個人情報を警察 照会 あ
暴力団排除 団体 役員名簿等 提出を求 あ
上記 掲 者 当 者 大阪市 大阪府警察本部 通報を受
又 大阪市 調査 明し 場合 大阪市 大阪市暴力団排除条例
及び大阪市契約関係暴力団排除措置要綱 基 大阪市 等
い そ 旨を公表 あ
アンケ
回 募集を う 形 知 し ？
当 番号 □をチェックし く い 複数回答可
□ 大阪市 を見
□ 大阪市 配信 広告事業 マガ ンを見
□ 広告代理店 紹
□ 知人 紹
□ そ 他
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saka
1
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