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高齢者医療研修会 申込書

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Academic year: 2021

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高齢者医療研修会 申込書

日時: 2017 年 2 月 25 日(土) ・ 26 日(日)

会場: 名古屋大学医学部 医系研究棟 1 号館地下 1 階会議室 参加費: 各日 25,000 円(税込) ※テキスト・昼食代を含 む

申し込む研修会の枠に○を記入ください(何れかに必ず記入)

2 月25

日の座学形式のみ

2 月26

日のワークショップ形式のみ

2

25

日と

2

26

日の両方

施設名

所属部署

(診療科)

所在地 〒   

TEL FAX

e-mail

フリガナ

氏名

日本老年医学会

会員番号 領収書 要 ・ 不要 領収書

宛名

既に開催された高齢者医療研修会を受講されている場合、

その受講状況についてご記入下さい。

受講した 場所・年月   場所:

年月:

受講した形式

未受講の項目がある場合その旨を記載

申込用紙受付後、受付番号を順次メールで送付いたしますので、E-mail は必ずご記入下さ い。

返信された受付番号案内メールは、必ず受講当日受付へお持ち下さい。

申込書は下記に添付送付下さい。

(2)

申込用紙送付先: 日本老年医学会東海地方 支部

E-mail: [email protected]

参照

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B 申込日(告知日) 平成     年     月     日    年   月   日 フリガナ 被保険者 (借入申込者) (名) (姓) 性 別 男 女

学会事務局 ならびに 入会申し込み書送付先 日本情報地質学会事務局 〒 225-0003 神奈川県横浜市青葉区新石川

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