高齢者医療研修会 申込書
日時: 2017 年 2 月 25 日(土) ・ 26 日(日)
会場: 名古屋大学医学部 医系研究棟 1 号館地下 1 階会議室 参加費: 各日 25,000 円(税込) ※テキスト・昼食代を含 む
申し込む研修会の枠に○を記入ください(何れかに必ず記入)
2 月25
日の座学形式のみ
2 月26日のワークショップ形式のみ
2月
25日と
2月
26日の両方
施設名
所属部署
(診療科)
所在地 〒
TEL FAX
フリガナ
氏名
日本老年医学会会員番号 領収書 要 ・ 不要 領収書
宛名
既に開催された高齢者医療研修会を受講されている場合、
その受講状況についてご記入下さい。
受講した 場所・年月 場所:
年月:
受講した形式
未受講の項目がある場合その旨を記載
申込用紙受付後、受付番号を順次メールで送付いたしますので、E-mail は必ずご記入下さ い。