高齢者医療研修会 申込書
日時：
2016
年10
月29
日(土) ・ 30日(日)会場：
AP
秋葉原 （東京都台東区秋葉原１-1
秋葉原ビジネスセンター4
階）参加費：
50,000
円（税込） ※テキスト・昼食代を含む施設名
修了証に記載する正式名称をご記入下さい（例：医療法人○○会 ○○病 院）
所属部署
（診療科）
住所
（修了書送付先）
〒
TEL FAX
e-mail ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名 本会
会員番号 領収書 要・不要 領収書
宛名 領収書
送付先
（修了書送付先と異なる場合にご記入下さい）
〒
申込用紙受付後、「受付確認書・参加費振込みのご案内」をメールで送付いたしますので 、 E-mailは必ずご記入下さい。
参加費は期日までにお振込み下さい。なお、入金後は、ご返金はできませんのでご了承下さ い。
宿泊は各自でご手配下さい。
申込書はメールに添付、もしくはFAXで下記にお送りください。
申込用紙送付先： 日本老年医学会事務局
