高齢者医療研修会　申込書

高齢者医療研修会　申込書

日時： 2017 年 11 月 4 日(土) ・ 5 日(日)

会場： AP 秋葉原 （東京都台東区秋葉原１ -1 　秋葉原ビジネスセンター 4 階）

参加費： 50,000 円（税込）　 ※テキスト・昼食代を含む

施設名

正式名称をご記入下さい（例：医療法人〇〇会　〇〇病院）

所属部署

（診療科）

住所

（修了書送付 先）

〒

TEL FAX

e-mail

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 生年月日

（西暦）

^{年 月 日} 領収書 要 ・ 不要 領収書

宛名 領収書

送付先

（修了書送付先と異なる場合にご記入下さい）

〒



申込用紙受付後、「受付確認書・参加費振込みのご案内」をメールで送付いたしますので 、

は必ずご記入下さい。



参加費は期日までにお振込み下さい。なお、入金後は、ご返金はできませんのでご了承下さ い。



宿泊は各自でご手配下さい。

申込書はメールに添付、もしくは FAX で下記にお送りください。

申込用紙送付先： 日本老年医学会事務局

FAX： 03-3814-8604　 E-

mail: [email protected]