臨床助産師の経験する倫理的問題の特徴

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臨床助産師の経験する倫理的問題の特徴

−東海 4 県の調査結果より−

Nature of Typical Ethical Problems Encountered by Midwives in Perinatal Medical Care in the Tokai Area of Japan

鈴木千智

²

Chisato SUZUKI ²

キーワード：倫理的問題、周産期医療、助産師、分娩、倫理原則

key words^：ethical problem^，perinatal medical care^，midwives^，delivery^，ethical principle

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The aim of this study is to clarify the nature of typical ethical problems that midwives experience in providing perinatal medical care. We asked 115 hospitals to participate in this study, and 814 midwives from 65 of these hospitals served as study subjects. We conducted a questionnaire survey covering 1) demographic data, 2) frequency of encountering 14 ethical problem cases that are typical for midwives, and 3) free description of the most memorable among those 14 cases. A total of 209cases were collected and analyzed qualitatively. Every procedure was carried out with the approval of an institutional ethical review board.

Ethical problems were extracted from each case and categorized into eight ethical groups. Most cases involved life and death like abortion or treatment of helpless newborns in about 30% of the total, followed by the issues of physicians^’ beneﬁcence and autonomy of patients in about 20% of them, respectively. On the other hand, there were cases with no ethical issue but rather medical problems like a difference between physicians and midwives in treatment policy. These results revealed a part of the nature of typical ethical problems experienced by midwives.

杉浦和子

¹

Kazuko SUGIURA ¹

太田勝正

²

Katsumasa OTA ²

1 聖隷クリストファー大学看護学部 School of nursing, Seirei Christopher University 2 名古屋大学大学院医学系研究科 Nagoya University graduate school of medical science

Σ．はじめに

近年、生殖補助技術の発展や患者のニーズの変化や権利意識の高揚などにより、看護職者に求められ

る役割が多様化している。¹

周産期における倫理的問題は、生命の始期の問題だけではなく、生命の質、生命の死期の問題が複雑に絡み合い、人工妊娠中絶をはじめ、出生前診断に

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よるリスクをもつ胎児の発見、体外受精などによる多胎妊娠の増加、合併症妊娠、分娩経過中の母児の優先度、新生児異常などの諸問題はターミナルケアとも密接に関連している²。周産期医療は、小規模でありながらも総合医療システムのような機能を果たさなければならず、その上で生じる倫理的問題の現状とも向き合っていかねばならない。そのために医療システムは、産科・小児科医不足により医療資源を集約化したり³、助産師は医師と協働することによってその責任を果たそうと努めている。特に、

医師だけに多くの権限が集中しがちな現行の医療システムにおいて、患者の人権や尊厳を擁護し、主張する立場としての看護師の役割が示されており⁴、これは命の問題に、より多く直面する助産師にも当然当てはまるであろう。

このように、急速に進歩する周産期医療に携わる医療者もさることながら、患者自身も意思決定の困難に直面している。治療をすることも自己決定であれば、治療をやめることも自己決定である。母体のケアと宿った命に対する両面のケアの中で患者は自己決定していかなければならず、また、母親としての立場、家族としての立場での自己決定が求められる場合もある。自己決定は、時間的、期間的余裕のある場合に急かされる時とそうではない緊急性の場合で求められる場合がある。このような場面において助産師は、責任をもった高い能力が求められ⁵、生命の始まりに立つ専門職として倫理原則に基づく議論を行い、守るべき境界線や生命倫理上の問題点を常に意識していく⁶必要性もあるであろう。

医療は、従来のパターナリズム的な医師主導型から、患者中心の自己決定の尊重へと転換し、患者は治療法を選択できるようになってきている⁷にもかかわらず、患者の自律性に対する問題は、患者や他職種との関係で多くの問題があるといわれている⁸。例えば患者の意思と医療者の良心が対立する場合、

モラルのない患者への対応、患者と家族の意見が相反する時の反応、支払い能力のない患者への医療提供、限られた資源の配分、医療技術の差、同僚のミスなどの問題など取り上げられている⁹。さらに、

人工妊娠中絶においては、助産師は患者と関わる時にはすでに患者である女性が自己決定した後であり、介入の余地がないことにストレスを感じ、女性の意思決定を変えることができない状況に直面しているという報告もある¹⁰。患者個々の抱える医学上の問題もローリスクのものからハイリスクのものも

あり、そこにおかれている助産師は極めて複雑な問題の解決に取り組まなければならない場合がある。

助産師の専門性は、自らの責任において分娩介助を行えることや保健指導を行えることであり、この部分については助産師が持つべき実践能力とその責任範囲により¹¹、自律性はある程度保たれている。

しかしながら、臨床において様々な問題に直面し、

また、助産師の役割は医療施設において様々であり、そのことが多くの倫理的問題を生んでいることが懸念される。

助産師は、周産期において様々な場面で問題解決が求められることが多いと考えるが、助産師についての研究は明らかにされていない。そこで、周産期医療に従事する助産師に焦点を当て、助産師の遭遇する倫理的問題とその特徴を明らかにすることが今後の問題解決の糸口を示唆できるのではないかと考え、研究を行った。

Τ．研究目的

周産期医療に従事する助産師の遭遇する倫理的問題を明らかにするために、以下の研究課題を示す。

1．助産師が経験する問題を明らかにする。

2．その中にどのような倫理的問題があるのか明らかにする。

3．収集された倫理的問題を整理、分類し、特徴を明らかにする。

Υ．研究方法

1．研究対象の基準（施設と対象者）

東海地区の愛知、岐阜、三重、静岡の4県の産科、婦人科、産婦人科を開設している病院（病床数 20床以上）をWAM NETで抽出し（2009年6月15日現在、214施設）、そのうち、分娩を取り扱っている

115施設で助産実践に従事している助産師経験2年

目以上の助産師を対象とした。

2^{．調査依頼の手続き}

条件に該当する病院に、研究の意義、方法について記載した「調査協力のお願い」と調査票サンプルを添付して、調査協力を依頼した。返信用はがきにて調査協力の可否を求め、調査に協力できる病院については、その施設の助産師人数分の調査票を送付した。調査の回答の返信をもって調査の同意したものとした。

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3．調査期間

平成21年8月〜9月に実施した。

4^{．調査票の内容}

調査票の主な内容は、以下の5項目で構成した。

① 属性（年齢、勤務経験、職位など）

② 所属部署の主な業務内容の頻度（妊娠、分娩に関わる産科・婦人科診療内容）

③ 14の倫理的問題を含む場面を経験する頻度

④ 前項の設問場面において対象者が最も印象に残った経験事例の自由記述

⑤ 14の倫理的場面についてどの程度倫理的に問題であると感じるかについて

5^．助産師の遭遇する可能性のある14^{の倫理的場面}

の構築について

助産師には、看護師とは異なる業務や責任範囲があることも考慮する必要があると考えた。そこで、

助産師にイメージしやすいように倫理上の問題を含む場面を文献や予備調査から情報を収集するとともに、関連図書などをもとに場面を抽出、整理して14 の倫理的場面を構築した。そして、実際の臨床場面で遭遇すると考えられる、以下の14場面を最終的に選択した。なお、それぞれの場面の表面妥当性については、看護倫理の専門家および複数の助産師経験者と繰り返し確認作業を行った。

① 医療者側が最善だと考える医療・ケアが患者に受け入れられないこと

② 必要だと考える医療・ケアが十分に提供できていないと感じること

③ 自分自身の知識・技術が不十分であると知りながらケアを行うこと

④ 分娩の方針について医師と意見が食い違うこと

⑤ 患者の権利・尊厳についての問題を感じながらも同僚や医師に何も言えないこと

⑥ 患者の思いが医療処置に反映されていないと感じること

⑦ 分娩の方針についての説明が医師から十分になされていないと感じること

⑧ 患者のプライバシーや秘密が適切に守られていないと感じること

⑨ 経済的な理由で患者が必要な医療を受けられないこと

⑩ 病院が助産師の専門性を理解していないと感じること

⑪ 助かる見込みのない児のためにもっと何かできないかと悩むこと

⑫ 患者への家族の虐待の可能性を感じながらも何も関与できないこと

⑬ 人工妊娠中絶・体外受精・出生前診断の適用に疑問を感じること

⑭ 患者へのリスクが比較的大きいと感じる治験や臨床研究が行われること

6．事例の回答方法について

前述の14の場面に経験の頻度を質問した後、対象者の最も印象的な経験事例を一つ取り上げてもらい、その事例に関わる人物を選択肢から特定してもらった後に自由に記述してもらうようにした。

7．分析方法

1）属性や提示した14の倫理的場面の経験の頻度および倫理的問題の程度については、SPSS Statistics Ver. 15.0を用いて記述統計を行った。

2）書かれた事例については、すべてexcelに入力した後に整理し、全体を注意深く読み、その中に含まれた倫理的問題について、あらかじめ設定した分類枠組みに従って分類した。なお、分類枠組みは、

当初、Davisら¹²の5つの倫理原則をそのまま適用しようとしたが、書かれた事例に存在する倫理的問題を抽出、分類する過程において、善行にかかわる問題が突出して多くみられた。本研究の主目的である助産師の経験する倫理的問題の特徴をより明らかにするために、善行にかかわる問題として収集された事例について、さらに助産師の経験する倫理的問題の特徴を導き出すことのできる分類枠組みを模索して、最終的に表1に示す8つの枠組みを構築した。

表1に示したとおり、本研究で助産師の経験する倫理的問題を生命倫理上の問題としているのは、伊藤ら¹³の看護倫理の捉え方に示される、行動指針を示した職業倫理、生命倫理、看護独自の問題に対する倫理の3つの基盤である。その中で、生命倫理は、人の生（生命）をめぐる諸問題や生命の質をめぐる問題、死をめぐる問題などにも焦点があてられると捉えられている。そこで、本研究では、生命倫理と重複する部分を捉える必要があると考え、助産師の経験する倫理的問題を生命倫理上の問題とそうではない問題という分類枠組みとした。

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表1 分類の枠組み

＜生命倫理上の問題があるもの＞

1 . 患者の自律性に関する問題 2 . 医療者としての善行に関する問題

3 . 真実の告知・必要な情報の提供に関する問題 4 . 患者の信頼に関する問題

5 . 助産師・看護師としてあるべき姿に関する問題 6 . 無害性（患者・家族のリスク）に関する問題 7 . 公正（医療資源の分配）に関する問題 8 . 命をどう捉えるかに関する問題

＜生命倫理上の問題がないもの＞

9 . 医療上の問題 10 . 組織の問題 11 . 法律の問題 12 . その他

13 . 何の問題もないもの

表2 対象者の属性

平均値 SD

職務経験年数

助産師経験 12.5 ±7.6

年齢 38 ±9.1

n （％）

職位

スタッフ 251 （76.5）

リーダ的役割 51 （15.5）

管理職 27 （8.2）

雇用形態

常勤 300 （91.2）

看護師免許取得

専修学校 162 （49.5）

進学コース 70 （21.4）

4年制看護系大学 49 （15.0）

進学コース 42 （12.8）

その他 4 （1.2）

表3^{施設の状況}

平均 SD

常勤の助産師数（n＝319） 17.0人 ± 11.5 非常勤の助産師数（n＝218） 1.7人 ± 1.5 年間分娩数（n＝320） 509.3件 ±281.0 3）分析の視点

事例中に、医療者として明示的に誤ったこと、なすべきことがなされていない状況ではない、医療者としての姿勢についての問題が示されていない事例については、医師であれ助産師であれ善行などの倫理的な問題ではない医療の中の問題であることから生命倫理上の問題ではない問題に分類した。また、倫理的要素として自律性や善行に関わる事例でも、患者の自律性が尊重されていない、医療者としての善行がなされていないということなどが明示されていない医師と助産師の見解の違いにおける問題は、生命倫理上の問題ではない医療上の問題とした。このように、本研究は、書かれた事例に特に倫理的問題を見出すことのできない医療上の問題など生命倫理上の問題がない分類の枠組みも設けた。

（以下、倫理的問題を生命倫理上の問題とし、倫理的問題ではない問題を生命倫理上の問題がないものとした。）

なお、分析・分類の過程では、看護倫理学、生命倫理学を専門とする研究者のスーパーバイズを受けながら、繰り返し検討を重ね、分析の信頼性、妥当性の確保に努めた。

8^{．倫理的配慮}

本研究は、名古屋大学医学部生命倫理委員会保健学部会の承認（承認番号9−152）を得た後に、必要な倫理上の配慮を行いながら実施した。

Φ．結果

研究協力の得られた115施設に、助産師用調査票を合計814部送付し、364（回収率44.7％）の回答を得た。有効回答は332（有効回答率91.2％）であった。なお、本稿では、倫理的問題に関する事例の分析結果について報告する。

1^{．対象者の背景}

表2に示すように、対象者の平均年齢は38.0歳

（SD±9.1）、助産師経験平均年数は12.5年（SD±7.6）、

職位については、スタッフナースが76.5％を占めていた。施設の状況としては、配置された助産師の平均数は常勤17.0人、非常勤1.7人であり、年間分娩数は509.3人（SD±281.0）であった。

2^{．事例の分析結果}

本研究では、図1に示すように、全有効回答332 件のうち209件（有効回答の63.1％）に、事例が回答されていた。209件の事例について、「Ⅲ−7 分析方法」に基づいて倫理的問題の有無を分析した結果、倫理的問題が抽出された事例は143事例、倫理

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図1 事例の分類・問題件数

的問題が抽出されなかった事例は66事例であった。

なお、事例の中には、1つの事例に複数の倫理的問題が抽出されるものがあり、本研究では1つの事例に複数の倫理的問題が含まれる場合については、それぞれを倫理的問題として抽出し件数のカウントを行った。その結果、143の事例から190件の倫理的問題が抽出された。

一方、倫理的問題が抽出されなかった66事例についても複数の問題が抽出されるものがあり、それらを加えると73件となった。ただし、本研究においては、倫理的問題と倫理的問題ではない問題がともに抽出される事例については、倫理的問題の抽出を主目的としているため、そのような事例については、

倫理的問題についてのみの抽出を行い、倫理的問題ではない問題については特に抽出しなかった。つまり、倫理的問題と倫理的問題ではない問題が混在する事例については、倫理的問題のみを抽出し、分類した。

以下に、記述された事例から抽出された倫理的問題について、いくつかの例を示すとともに、各問題の件数を示す（表4参照）。なお、事例の記載にあたっては、文意を変えない範囲で語句の修正をしたり、一部省略した部分がある。

患者の自律性に関する問題では、「患者の意思に関わらずに分娩の方針を決めること。」など、明らかに患者の自律性を無視した医師による方針決定の問題を示す事例があった。その他、「患者に説明しないで医療行為を行うこと」などインフォームドコンセントの問題とともに患者の自己決定を求めていない事例や「胎児心拍数の低下により帝王切開が必要であるにもかかわらず拒否する患者」「夫が避妊指導を全く受け入れられなかったこと」という患者や家族の意思決定に問題を感じている事例など、合わせて35件あった。

医療者としての善行に関する問題では、「強引に

医師により処置（オバタメトロなどの分娩促進）が行われた。」など医師の強引な医療行為に関する事例があった。また、「医師自身の予定のために分娩を促進した。」「医師が自分の当直時間にずれこむ

（夜間に分娩になる）という理由から帝王切開をした。」など医師の都合で決められる分娩方針に問題を提起する事例もあった。その他、「適当ではない病名（診断）が付き、帝王切開となること」「人工妊娠中絶を施行した後の受胎調節指導を医師に不要と言われ行えず、同じ人が人工妊娠中絶を繰り返す事例。」など最善の医療の提供ができていないことを取り上げる事例などがあり、合わせて40件あった。

真実の告知に関する問題・必要な情報の提供に関する問題では、「高齢で卵子の状況等から体外受精が大変難しい状況である患者に対し、そのことを言えない難しい状況。」「胎児異常という診断にて帝王切開の予定を組み、説明。しかし、帝王切開の当日、正常であったが児頭未固定という違う診断名をつけて予定通りに帝王切開を行った。」という真実の告知がなされていないという事例もあった。この他、「誘発入院・無痛分娩目的で入院。具体的にどのようなことをするのかあまり分かっていない産婦がいる。」「自分の説明が不足していたため、患者さんのニーズをつかみきれなかった。」ことなど、妊産婦に必要な情報をきちんと提供できていないことを問題として取り上げている事例など合わせて18件あった。

患者の信頼に関する問題では、「分娩後のスタッフの対応に、不満を表出する患者とその家族。」「患者の身体的・精神的支援が遅れ、患者の病院に対する不信感につながった。」など、患者や家族の医療に対する不満や不信を取り上げる事例などがあった。この他、「授乳介助などのタイミングが合わず、次の授乳を見ると約束していても見てあげられなかったりする。」など、約束の遵守ができていないことを示す事例など合わせて13件あった。

助産師・看護師としてのあるべき姿に関する問題では、「妊娠22、3週位で出生した児に、ある看護師が心臓マッサージは指を添えているだけで、かつ、

あえぐような呼吸をしたベビーにまだ生きとるんやと言った。」など専門職としての真摯な姿勢の欠如を指摘する事例があった。この他、「会陰裂傷が大きくなってしまったこと。出生直後の児の異常に早く気付けず、医師に怒られたこと。」など一生懸命やっているが不達成・不全感である事例や「もっと

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表4 倫理的問題と倫理的問題ではない問題の分類結果

回答件数209 抽出された問題件数263

生命倫理上の問題があるもの例示 143事例≪68.4％≫

1．患者の自律性に関する問題・患者の意思にかかわらずに分娩の方針を決めること。

・患者に説明しないで医療行為を行うこと。 35【18.4】

2．医療者としての善行に関する問題・強引に医師により処置が行われたこと。

・医師自身の予定のために促進分娩が行われること。 40【21.1】

3．真実の告知に関する問題・必要な情報の提供に関する問題

・妊孕性の低い患者の体外受精において、妊娠の可能性が大変厳しいことを言えないこと。

・帝王切開の予定患者に、その必要性がなくなったにも関わらず、帝王切開の適応の病名をつけ帝王切開を行うこと。

18【9.5】

4．患者の信頼に関する問題

・スタッフの対応に、不満を表出する患者。

・授乳指導をするという約束をしていたにも関わらず、授乳を見てあげられなかったこと。

13【6.8】

5．助産師・看護師としてのあるべき姿に関する問題（助産師・看護師特有の美徳）

・重症の早期産児の蘇生場面に立ち会っている看護師が、苦痛様の呼吸をしている児に対し、まだ生きとるんやと言ったこと。

・産婦に対しもっとでき得るケアがあるにも関わらず行っていないこと。

15【7.9】

6．無害性（患者・家族のリスク）に関する問題

・自然経過で待てる分娩で、クリステレルで産婦の苦痛を伴う分娩。

・精神疾患で薬を頻回に服用している同僚との仕事で、その同僚が倒れ、ミスをするのではないか怖かったこと。

10【5.3】

7．公正（医療資源の分配）に関する問題

・夜勤時のマンパワー不足により、側にいてほしいと願う産婦に寄り添えなかったこと。

・分娩の1時間前に、看護管理者より他の業務の依頼をされ、状況説明するも理解のない看護管理者。

8【4.2】

8．命をどう捉えるかに関する問題

・再婚した夫との間の子を同じように愛していけるかわからないという理由で人工妊娠中絶。

・染色体異常で出生した児へのすべての治療を両親が拒否。

51【26.8】

小計190【100】

生命倫理上の問題がなかったもの 66事例≪31.6％≫

9．医療上の問題患者が陣痛の痛みに耐えきれず、自分から医師に帝王切開を希望し、帝王切開がす

ぐ決定したこと。助産師としてずっと分娩第1期の援助をがんばっていたのに。 30【41.0】

10．組織の問題助産師の専門性が理解されていないので他病棟へ応援に行かなければならなかった

時。 29【40.0】

11．法律の問題

未婚。15〜16歳の高校生。妊娠に気付いたが、家族が分かった時には人工妊娠中絶ができない時期だった。その女子高生が出産したにも関わらず、家族（母）が出産したこととし、届け出ることとなった。。

3【4.0】

12．その他妊娠中未受診で、未婚で、飛び込み出産、社会的背景も複雑で母子寮を利用するよ

うになったが、その後どうなったか今でも印象に深い。 3【4.0】

13．何の問題もないもの陣痛発来より、長時間かかる分娩に対し（初産婦）一丸となって取り組めたこと。 8【11.0】

小計73【100】

注1）≪ ≫内は総事例数に対する割合

注2）【】内は倫理的問題、倫理的ではない問題のそれぞれの総問題数に対する割合注3）数字のみは各カテゴリーにおける問題件数

産婦に寄り添ったケアができるのにしていないことがある時」など一生懸命に役割を果たそうとしても果たしきれていない事例など合わせて15件あった。

無害性（患者・家族のリスク）に関する問題では、「自然経過で待てる分娩中、クリステレルで産婦の苦痛を伴う分娩。」など患者の直接の害になることや「（同僚が）うつ病の薬を頻回に内服しており、一緒に仕事をしていてミスをするんじゃないかと恐かった。しかも仕事中に倒れた。」という患者へのリスク回避がなされていない事例など合わせて 10件あった。

公正（医療資源の分配）に関する問題では、「分

娩第一期の産婦さんに、側にいてほしいと言われたが2人夜勤の交代の休憩中であり、自分がナースコール全てに対応しなくてはならず、離れてばかりだったこと。」というマンパワー問題を背景に適切に対応できていない事例や「分娩が差し迫っている 1時間前に、看護管理者から他の業務をやるように言われ、それは無理だと答えても、分娩はこれまで 2時間の間に行われていないでしょと言われ、あきれ果てた。」という管理職による不適切なスタッフ配属・配置に関する問題の事例などが示されていた。この他、「経済的な理由で必要な医療を患者本人が拒否することがあった。」など支払い能力の有

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無による必要な医療の適否の問題など合わせて8件あった。

命をどう捉えるかに関する問題では、「再婚した夫との間の子を同じように愛していけるか分からないという理由で人工妊娠中絶」、「妊娠初期または妊娠中期の人工妊娠中絶を何度か他院で繰り返している患者がさらに人工妊娠中絶目的で入院」という宿った命の選択・尊厳を取り上げる事例や「全前置胎盤で、外泊・外出は不可と説明していたにも関わらず、夫がどうしても退院させろと怒鳴り、医師・

助産師で再度説明しても同意が得られず無理やり退院していった。」という母子の命の尊厳を無視する夫の行為などを取り上げる事例が示されていた。また、「助かる見込みがない児の蘇生について、産科医からの説明で希望しない親」、「染色体異常で出生した児へのすべての治療を両親が拒否」という児の命の尊さと蘇生・治療に関する事例が示されていた。この他、「妊婦が子宮頸癌であり、医師からは、今回の妊娠を諦め治療を行えば助かり、次回の妊娠も望めると妊娠初期に説明があったが本人が拒否し妊娠継続を望み、その後、分娩。退院後、数か月で他の病院で亡くなられたことを聞いた。」という母親と児の命の優先について取り上げている事例など合わせて51件あった。

Ψ．考察

1^{．倫理的問題の特徴}

今回、助産師の経験する倫理的問題に関する研究が極めて少ないことから倫理的問題と倫理的問題ではない問題の分類を行い、さらに倫理的問題の特徴を明らかにした。倫理的問題の分類結果は、命をどう捉えるかに関する問題が3割、医療者の善行、患者の自律性に関する問題がそれぞれ約2割を占めていた。

命をどう捉えるかに関する問題では、母子の命の尊厳を無視する夫の行為や宿った命の尊厳や児の蘇生・治療に関する親の意思決定などが回答された。

これは、夫婦間の問題が複雑に絡み合っている問題や患者と胎児の両者の間で、患者の利害と胎児の利害が対立している問題などが回答されたと考えられる。

患者の自律性、医療者としての善行に関する問題については、患者の意思の無視、患者の意思を十分に確認していない、不必要な医療介入など医師主導の方針の決定の問題が回答の大半であった。

助産師は、実践能力と責任範囲¹⁴において看護師との違いがあり、それは保健師助産師看護師法¹⁵により明確である。その最も大きなものは、正常分娩における助産を行うことである。この業務においては、医師による判断とオーバーラップする部分があり、医療行為の妥当性に、より強く疑問を抱いたりする特徴がみられた。また、誘発・促進分娩か帝王切開かの妥当性などについて、より問題を指摘する傾向があることや医師主導型の方針決定に患者が戸惑うことがない症例も回答された。これらは必要な情報提供や今日の医師の医療者としての姿勢に対する問題が背景にある可能性が高いことが示唆された。

このように助産師は、患者の療養、親による命の優先、患者への情報提供、患者の医療への参加などの問題を経験することや重要な役割が求められていることが示唆でき、横尾ら¹⁶に示される患者への医療における情報提供、患者の医療への参加、親による生死の決定、患者の快適な療養環境における問題と一部重なる結果が得られた。

倫理原則の中での医療者の善行と患者の無害性においては表裏一体と捉えられている。しかし、本研究ではそれらの二つの原則だけでなく全ての倫理原則の要素が潜んでいることを見据え、専門職として広い視野で最善を尽くす必要性が求められることが示唆された。

2．倫理的問題ではない問題の経験について本研究では、結果に示されるように高い回答を求めることができたが、提示した14の場面はどれもが倫理的な要素を含む可能性があるものとして整理したものであり、助産師の回答としては倫理的問題を含む回答を期待していた。しかしながら、今回の枠組みで分類、整理したところ、全体の約3割が医療上の問題、組織の問題、法律の問題など倫理的問題ではない問題を回答していた。この結果は、事例に記載された医療処置の必要性、分娩経過の判断などについて、専門性や経験が異なればそれぞれ判断が違うのは当然のことである。また、医師との見解が異なり納得がいかない思いや同僚に相談はできても医師には遠慮してしまう思いは少なからず存在すると考えられる。一方で、「助産師外来開設に向けて、病院管理者は助産師が何をしているのか全く知らなかった。例えば、保健指導。」というような組織が助産師の専門性を理解していない事例も回答されていた。

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これらより、医師や同僚、組織との見解の相違による問題を抱えている助産師も少なくないことが分かり、組織内での専門職間の歩み寄りがより必要であることが示唆された。

Ω．研究の限界と今後の課題

今回、助産師の倫理的問題に関する研究が極めて少ないことから倫理的問題を分類する枠組みを設けた。分類は、まず生命倫理上における倫理的問題と倫理的問題ではない問題とを分け、その中に様々の問題の枠組みを設けた。従って、記述された事例、

すなわち文面上に示されている事例の事実に注目して倫理的問題の抽出を行っており、その事例の発生経緯や様々な判断のプロセスという問題構造までを考慮して分析していない。あくまでも記述された内容に残された問題だけを抽出し、分類しているが、

本研究での枠組みの妥当性については今後、検討していく必要がある。

また、本研究対象は、東海地区の限られた病院の助産師である。今後、対象を拡大し、より普遍的な傾向を調査するとともに、現時点で、本調査結果に事例を多角的にとらえるために回答頂いた自由記述の中の未解析のデータがあり、今後、それらを含めた包括的な分析に取り組みたい。

謝辞

本研究に際し、ご協力いただきました対象者の皆様、並びに病院関係者の皆様に深く感謝申し上げます。

本稿は、名古屋大学大学院医学系研究科修士論文の一部に加筆・修正をしたものであり、その一部は、

第3回日本看護倫理学会学術集会において報告した。

文献

1 . 澤田忠幸，羽田野花美，矢野紀子，酒井順子．女性看護師の職務満足と心理的Well-Beingに及ぼす個人特性要因の影響中核的自己評価の役割．日本看護研究学会雑誌 2004；27（4）：45−52.

2 . 石井トク．第8章助産師と倫理．In：青木泰子，

加藤尚美，平沢美恵子編．助産学大系．助産学概論．第3版．東京：日本看護協会出版会；2007．

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4 . 窪田真理, 中村美知子, 石川操，伊達久美子，

伊勢崎美和，大村久米子．臨床看護婦の葛藤場面に対する認識の特徴．山梨医科大学紀要 1999．

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6 . 堀田法子．臨床における個別的課題出生前診断倫理的問題と看護．臨床看護 2004；30（12）：1823

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7 . 吉武久美子．医療倫理と合意形成治療・ケアの現場での意思決定．東京：東信堂；2007.

8 . 中村裕美，志自岐康子．手術看護における倫理的課題．日本保健科学学会誌 2006；8（4）：210−219.

9 . 赤林朗．臨床で直面する倫理的問題キーワードと事例から学ぶ対処法．（INR日本版編集委員会，編集）．東京．日本看護協会出版会．2006.

10 . Cignacco E. Between professional duty and ethical confusion midwives and selective termination of pregnancy. Nursing Ethics 2002 ; 9 (2) : 179−191.

11 . 村上明美，平澤美恵子, 滝沢美津子，新田真弓，

村上睦子．「日本の助産師が持つべき実践能力と責任範囲」に関する助産婦の認識「女性のケアとその責任範囲」｢専門職としての自律を保つための行動と責任｣に関する認識の実態．助産雑誌 2003；57（2）：161−168.

12 . Davis Anne J，太田勝正．看護とは何か：看護の原点と看護倫理．東京．昭林社 2005.

13 . 伊藤千晴，太田勝正．教科書からみた戦後の看護倫理教育内容の変遷．日本看護学教育学会誌．

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14 . 日本助産学会. 将来の助産婦のあり方委員会報告：日本の助産婦が持つべき実践能力と責任範囲．1999；12（2）：74−84.

15 . 青木康子．第5章助産師の専門職性と業務 In：

青木康子，加藤尚美，平澤美恵子編．助産学大系．助産学概論．第3版．東京：日本看護協会出版会；2007．

16 . 横尾京子. 日本の看護婦が直面する倫理的課題とその反応．日本看護科学学会誌 1993；13（1）：32

−37．

臨床助産師の経験する倫理的問題の特徴

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