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"International Environment and Preventive Medicine", An English Course
for M.S. and Ph.D. Overseas Students at the Graduate Schools, The
University of Tokushima,
Guidelines
(2004) for Application for Scholarship from Japanese
Government
This brochure is intended to give principal guidelines for year
2004 to overseas students who wish to study as international students in the Graduate Schools at
The University of Tokushima on scholarships from Japanese Government.
l
．FIELDS OF STUDY AND NUMBER OF GRANTEES
(1) The Graduate Schools offer courses for M. S. and Ph.D. in the fields of Medicine(Ph.D.),
Nutrition
(M.S. & Ph.D.), Dental Science(Ph.D.) and Pharmaceutical Sciences(M.S. &
Ph.D.
).
(2) Number of grantees for 2004: four students
2. QUALIFICATIONS
(1) Nationality: Applicants must be nationals of the countries to which the Japanese Government
Scholarship is offered, and must not be those who live in Japan at the time of application.
(2) Age: Applicants must be under 35 years of age as of April 1, 2004.
(3) Academic Background:
① Graduate School of Nutrition(M.S.) and Graduate School of Pharmaceutical Sciences(M.S.)
a.
Applicants
who
completed
16-year
schooling
in
foreign
countries or prospected to complete by September 30, 2004.
b. Applicant's ability must be recognized by the Graduate Schools, The University of
Tokushima as equal to or higher than that of bachelor's degree holders.
② Graduate School of Nutrition(Ph.D.) and Graduate School of Pharmaceutical
Sciences
(Ph.D.)
a. Applicants who have master's degree or prospected to receive by September 30, 2004.
b. Applicant's ability must be recognized by The Graduate Schools, The University of
Tokushima as equal to or higher than that of master's degree holders.
③ Graduate School of Medicine(Ph.D.)and Graduate School of Dentistry(Ph.D.)
a.
Applicants
who
completed
18-year
schooling
in
foreign
countries or prospected to complete by September 30, 2004.
b. Applicant's ability must be recognized by the Graduate Schools, The University of
Tokushima as equal to or higher than those who graduated from school of medicine or school of
dentistry
of the universities.
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(4) Health: Applicants must be in good health
(5) Language Ability: Applicants must have sufficient knowledge and skills in English.
(6) Arrival in Japan: Applicants must arrive in Japan between October 1 and 7, 2004.
＊ If an applicant fail to arrive at Japan within the period above mentioned, Japanese
Government will cancel his/her acceptance.
(7) Application will not be considered in one of the following cases;
① Military personnel and military civilian employees registered on the active list .
② An applicant's spouse has already won Scholarship from Japanese Government
(Monbukagakusho). In the case that spouses apply for Japanese Government Scholarship,
only one of them will eligible for the Scholarship.
③ An applicant having a scholarship from the government of his/her own country or
from private organizations.
④ In the case that an applicant who applied before completing school year
failed to graduate by October, 2004.
3. TERM OF SCHOLARSHIP
Either two years maximum for M.S. and three or four years maximum for Ph.D. starting
from October, 2004.
4. SCHOLARSHIP BENEFITS
(1) Scholarship: 180,300 yen per month will be given to each grantee during the term of his/her
scholarship. However, the scholarship will be suspended if a grantee is long absent from the
university.
(2) Travel and Other Expenses:
① Transportation to Japan: The grantee will be supplied with a economy class air ticket
from the international airport nearest to his/her home
address to Kansai International Airport, Osaka, Japan.
② Transportation from Japan: The grantee going back to his/her home country within the
fixed period after the expiration of the scholarship will be supplied, upon application, with a
economy class air ticket from Kansai International Airport, Osaka, Japan to the international
airport nearest to his/her home address.
(3) Tuition and Other School Fees: Fees for the entrance examination, enrollment and tuition will
be exempted.
＊ A settling-in allowance of 25,000 yen and a subsidiary for part of medical
expenses may be provided by the Association of International Education of Japan
(AIEJ).
5. SELECTION AND ACCEPTANCE
(1) The Graduate School at The University of Tokushima will select
candidates from applicants by screening application documents, and recommend them to the
Monbukagakusho.
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(2) The Monbukagakusho will make a final decision on candidates by reviewing the documents,
and notify the results to The University of Tokushima.
(3) Upon the notification from the Monbukagakusho, acceptance will be
announced to applicants in late June, 2004.
6. DATE OF ADMISSION: October 1, 2004
7. FEATURES OF GRADUATE COURSE FOR INTERNATIONAL STUDENTS
(1) The scope of the courses covers all aspects of Environmental Science, Medicine,
Nutrition, Dentistry and Pharmaceutical Sciences relevant to the Primary Preventive Medicine.
(2) Students will engage in studying and research using English to be able to work at international
organizations such as World Health Organization
(WHO) and
Japan International Cooperation Agency
(JICA). The courses are also intended to make
Japanese students able to discuss scientific matters in English.
(3) Students must submit a dissertation on their research work to The Graduate Schools at The
University of Tokushima. If the Graduate Schools accept the dissertation as adequate for a
masters' or doctor's degree, grantees will be awarded M.S. or Ph.D. ,respectively.
8. APPLICATION PROCEDURE
All the following documents must be submitted to the Section of International
Student Affairs through the applicant's supervisor. All the documents must be received between
February 3 and February 28, 2004.
(1) Graduate School of Nutrition(M.S.)and Graduate School of Pharmaceutical Sciences (M.S.)
① Completed application form for Scholarship from Japanese Government (Monbukagakusho)
:1
(original)
② Completed application form for admission to the University of Tokushima
③ Certificate of health (signed by a doctor at a public hospital within the past 6 months):1
(original)
④ Certificates of graduation (or prospective graduation) from the university: 1 (original)
⑤ Official academic transcripts from the university attended : l (original)
⑥ Thesis by which the applicant earned his/her bachelor’s degree or its equivalent (in English)
: 1
(copy)
If the applicant attended bachelor’s program which does not require bachelor’s thesis, please
state so and submit its equivalent.
⑦ Certificate of family register or citizenship in the applicant's home country (if applicable): 1
(original)
⑧ Recommendation letter :1 (original)
A letter of reference from a head of the institution the applicant belongs to and
another reference is desirable from a supervisor who knows the applicant personally.
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(6 x 4 cm-sized, upper frontal view without headgear)
Write the name and nationality on the back, and paste it on the application form as indicated.
⑩ Pledge
If an applicant is accepted as a government-sponsored student by Monbukagakusho, he/she
must swear to enter the University of Tokushima.
(2) Graduate School of Medicine(Ph.D.), Graduate School of Nutrition(Ph.D.), Graduate School
of Dentistry
(Ph.D.) and Graduate School of Pharmaceutical Sciences(Ph.D.)
① Completed application form for Scholarship from Japanese Government
(Monbukagakusho): 1 (original)
② Completed application form for admission to the University of Tokushima (original)
③ Certificate of health (signed by a doctor at a public hospital within the past 6 months): 1
(original)
④ Certificates of graduation from university or completion (or prospective completion) of
graduate course or degree: 1
(original)
⑤ Official academic transcripts from university and/or graduate school attended: l
(original)
⑥ Thesis by which the applicant earned his/her master's degree or its equivalent (in
English
): 1 (copy)
If the applicant attended a master's program which does not require a master's thesis, please
state so and submit its equivalent. The graduate of medical or dental school needs not
submit bachelor’s thesis.
⑦ Certificate of family register or citizenship in the applicant's home county (if
applicable
): 1 (original)
⑧ Recommendation letter: 1 (original)
A letter of reference from a head of the institution the applicant belongs to and
another reference is desirable from a supervisor who knows the applicant personally.
⑨ Photograph taken within the past 6 months: 1 (original)
(6 x 4 cm-sized, upper frontal view without headgear)
Write the name and nationality on the back, and paste it on the application form as indicated.
⑩ Pledge
If an applicant is accepted as a government-sponsored student by Monbukagakusho,
he/she must swear to enter the University of Tokushima.
(3) Others
a. Applicants must continuously contact their prospective supervisor to discuss their research
in the course since supervisors must submit the student's study plan to the Mnistry of
Education, Culture, Sports, Science and Technology, Government of Japan.
b. All the documents should be typed in English on paper of the same size
(A4
size, preferably
).
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forms by The University of Tokushima.
d. No application will be accepted unless all the documents mentioned above are fully and
accurately completed. Any application arriving after the deadline will not be accepted.
e. The documents once submitted will not be returned to applicants for any reason.
9. IMPORTANT NOTES
(1) Grantees will be deprived of their scholarship in any of the following cases:
a. A false statement has been made on their application documents.
b. They violate any article of their pledge to the Monbukagaku-daijin
(Minister of
Education, Culture, Sports, Science and Technology, Government of Japan
)
c. They have been subjected to disciplinary action by the university or have no prospect for
academic achievement.
(2) Accepted students are advised to have some general knowledge on Japanese climate,
customs and manners, and university education and conditions before coming to Japan.
Studying and research are conducted in English, but accepted students are
strongly advised to study the Japanese language for daily life.
10. CORRESPONDENCE
For inquiry by letter, fax or e-mail and sending the application form and supporting
documents to:
Section of International Students Affairs Section,
Student Affairs Division, Bureau of Administration, The University of Tokushima
2-1 Minamijosanjima-cho, Tokushima-shi, Tokushima-ken, 770-8506, JAPAN
TEL: +81-88-656-7082
FAX: +81-88-656-9873
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徳島大学大学院（医学，栄養学，歯学，薬学）研究科
国際環境・予防医学英語特別コース募集要項
（国費外国人留学生用）
２００４年度日本政府奨学金により，徳島大学大学院（医学，栄養学，歯学，薬学）研
究科国際環境・予防医学英語特別コースにおいて，国際環境と予防医学に関する研究を行
う外国人留学生を下記により募集する。
1. 専攻分野及び募集人員
（1）専攻分野：医学，栄養学，歯学，薬学の各分野
医学研究科 （博士課程）
栄養学研究科（博士前期課程）・（博士後期課程）
歯学研究科 （博士課程）
薬学研究科 （博士前期課程）・（博士後期課程）
（2）募集人員：4 人
2. 出願資格及び条件
入学を志願することができる者は，次の各号に該当するものとする。
（1）国籍：国費外国人留学生の募集対象国の者で新たに海外から留学する者
（2）年齢：2004 年 4 月 1 日現在で満 35 歳未満の者
（3）学歴：
①栄養学研究科（博士前期課程）及び薬学研究科（博士前期課程）に入学を志願する者
イ） 外国において学校教育における 16 年の課程を修了した者及び 2004 年 9 月 30 日
までに修了見込みの者
ロ）本特別コース選考委員会において，学士の学位を有する者と同等以上の学力があ
ると認めた者
②栄養学研究科（博士後期課程）及び薬学研究科（博士後期課程）に入学を志願する者
イ） 外国において修士の学位に相当する学位を授与された者又は 2004 年 9 月 30 日ま
でに授与される見込みの者
ロ） 本特別コース選考委員会において，修士の学位を有する者と同等以上の学力があ
ると認めた者
③医学研究科（博士課程）及び歯学研究科（博士課程）に入学を志願する者
イ） 外国において学校教育における 18 年の課程を修了した者及び 2004 年 9 月 30 日
までに修了見込みの者
ロ）本特別コース選考委員会において，大学（医学，歯学）を卒業した者と同等以上
の学力があると認めた者
（4）健康：心身共に健全な者
（5）語学：英語能力が十分な者
（6）渡日：2004 年 10 月 1 日から同年 10 月 7 日までに渡日できる者
（注）指定の期日までに渡日できない者は採用を取り消す。
2
（7）その他
①現役軍人又は軍属の資格のまま入学することはできない。
②夫婦の一方が既に日本政府奨学金として採用されている場合，又は夫婦が同時に応募
する場合は、原則として他の一方の者は採用しない。
③自国政府や民間団体などの奨学金を受給している者は採用しない。
④大学卒業見込み又は修士課程修了見込みで出願した者で，2004 年 10 月までに卒業又
は修了できない者は入学を取り消す。
3. 奨学金支給期間
医学研究科 （博士課程） 最長４年
歯学研究科 （博士課程） 最長４年
栄養学研究科（博士前期課程） 最長２年
栄養学研究科（博士後期課程） 最長３年
薬学研究科 （博士前期課程） 最長２年
薬学研究科（博士後期課程） 最長３年
4. 奨学金・旅費・授業料
（1）奨学金：月額
180,300 円を支給する。
（2）旅費
①
渡日旅費：渡日する留学生は現住所の最寄りの国際空港から関西空港までの下
級航空券を交付する。
②
帰国旅費：奨学金支給期間終了後、所定の期日までに帰国する者に対しては、
本人の申請に基づき関西空港から当該留学生が帰国する最寄りの国際空港まで
の下級航空券を交付する。
（3）授業料等：入学検定料，入学料及び授業料は徴収しない。
（注）以上のほか（財）日本国際教育協会から渡日一時金（25,000 円），医療費補助（実
費の８割補助）等がある。
５．選考及び入学許可通知
（1）徳島大学は，応募書類により候補者を選考し，文部科学省に推薦する。
（2）文部科学省は徳島大学から推薦された候補者を審査のうえ，国費外国人留学生とし
ての採用を決定し，徳島大学に通知する。
（3）入学許可は，文部科学省の通知に基づき，2004 年６月下旬に本人に通知する
6. 入学の時期: ２００４年１０月１日
7. 英語特別コースの特色
1）本コースは 21 世紀における世界的課題である人間環境，栄養，保健，感染予防ならび
に医薬の分野における諸問題に対応できるように，世界の各国から指導者と研究者を育成
することを目的として，医学，栄養学，歯学，薬学に関する講義を総合的に包括して英語
3
で行う。
（2）本コースは、外国人留学生と日本人学生に対して英語で講義，実習，セミナー等を行
うことにより，WHO，JICA 等の国際的な場で活躍できる人材を養成できるとともに，日本
人学生が英語で討論する力を養うこともできる。
（3）留学中の研究成果を学位論文としてまとめ，医学研究科，栄養学研究科，歯学研究科
及び薬学研究科に提出し，それぞれの研究科での学位審査に合格すると修士（栄養学、薬
学、臨床薬学）又は博士（医学，栄養学，歯学，学術，薬学，臨床薬学）の学位が授与さ
れる。
8. 応募手続
応募者は，下記の書類を 2004 年 2 月 2 日（月）から２月２７日（金）（必着）までに
受入れ予定指導教官を通じて徳島大学学務部留学生課留学生係大学院国際環境・予防医
学英語特別コースへ提出する。
（1）栄養学究科（博士前期課程）及び薬学研究科（博士前期課程）に入学を志願する者
①入学申請書
②入学願書
③健康診断書（公立病院で最近 6 ヶ月以内に受診したもの）
④出身大学の卒業（見込み）証明書
⑤出身大学の成績証明書
⑥学士論文又はそれに代わる研究業績。ただし，学士論文の不要な大学出身者は
それを申し出るとともに学士論文に代わるものを提出すること。
⑦本国の戸籍謄本又は市民籍等の証明書
⑧推薦書（出身大学の学部長又は出身大学院の研究科長が作成したもの）
⑨写真（最近 6 か月以内に撮影したもの，6 ㎝×4 ㎝，上半身，正面，脱帽，裏面
に国籍及び氏名を記入し，申請書の所定の場所に糊付けのこと）
⑩誓約書（国費外国人留学生に決まった場合，必ず入学することを誓約しなければ
ならない。）
（2）医学研究科（博士課程），栄養学究科（博士後期課程），歯学研究科（博士課程），
及び薬学研究科（博士後期課程）に入学を志願する者
①入学申請書
②入学願書
③健康診断書（公立病院で最近 6 ヶ月以内に受診したもの）
④出身大学の卒業（見込み）証明書又は出身大学院の修了（見込み）証明書（又は
学位記）
⑤出身大学又は出身大学院の成績証明書
⑥修士論文又はそれに代わる研究業績。ただし，修士論文の不要な修士課程出身者
はそれを申し出るとともに修士論文に代わるものを提出する。又、医学科及び歯学科の卒
業生は研究業績不要。
⑦本国の戸籍謄本又は市民籍等の証明書
⑧推薦書（出身大学の学部長又は出身大学院の研究科長が作成したもの）
4
⑨写真（最近 6 ヶ月以内に撮影したもの，6 ㎝×4 ㎝，上半身，正面，脱帽，裏面に
国籍及び氏名を記入し，申請書の所定の場所に糊付けのこと）
⑩誓約書（国費外国人留学生に決まった場合，必ず入学することを誓約しなければ
ならない）
（3）その他
①国費外国人留学生に決まった場合，受入れ予定指導教官の指導計画書などが必要
になるので，事前に受入れ予定指導教官とよく連絡を取り，研究の打ち合わせをしておく
こと。
② 提出書類はタイプを用いてＡ４版のサイズに統一し英文で作成すること。
③提出書類のうち，上記（１），（２）の①，②，③，⑧及び⑩は本学所定の様式
を使用すること。
④提出書類が完全に揃っていない場合，完全かつ正確に記載されていない場合，又
，提出期限が過ぎたものについては受理しない。
⑤ 提出書類は返却しない。
9. 注意事項
（1）留学生は次の場合，奨学金の支給が止められることがある。
①
提出書類の記載に虚偽が発見されたとき。
②
文部科学大臣への誓約事項に違反したとき。
③
大学において，懲戒処分を受け，若しくは成業の見込みがないと判断された
とき。又，留学生が休学又は長期欠席した場合は，その期間中奨学金は原則
として支給しない。
（2）留学生は渡日に先立ち，日本の風土，習慣，気候及び大学の状況について，あらかじ
め調査し準備をしておくことが望ましい。又，教育研究については英語を主にし
て先行的に進めるが，日常生活では，すぐに日本語が必要な状況となるので，日
本語についてある程度の知識を準備しておくことが望まれる。
10. 参考事項
このコースの募集に関する問い合わせは，下記あてに文書（ファクシミリ）又は電子 メ
ールで行うこと。
〒770-8506 徳島県徳島市南常三島町２丁目１番地
徳島大学学務部留学生課留学生係，徳島大学大学院国際環境・予防医学英語特別コース
TEL +81-88-656-7082 FAX +81-88-656-9873
E-mail:ryugakuk@jim.tokushima-u.ac.jp
受験番号
APPLICATION FOR ADMISSION
TO INTERNATIONAL ENVIRONMENT AND PREVENTIVE MEDICINE IN THE GRADUATE SCHOOLS AT THE UNIVERSITY OF TOKUSHIMA （ SPECIAL COURSE FOR INTERNATIONAL STUDENTS ）
徳島大学大学院国際環境 ・ 予防医学外国人留学生特別コース入学願書
Please type or write in Japanese or English in block letters.
申請年月 ：
（ Date of application ）
1 氏名 ：
,
（ Name ） （ Family name ） （ First name ） （ Middle name ）
2 性別 ：
Male （ 男 ）
Female （ 女 ）
署名
（ Sex ）
（ Signature ）
3 生年月日 ： 19
年
月
日
満
歳
（ Date of Birth ）
Year
Month
Day
Age
4 志望研究科 、 博士前期 ・ 後期 、 志望専攻 、 志望講座 （ Asterisk indicates official use only ）
Graduate School M.S. or Ph.D. Major(*) Department(*)
Medicine Ph.D. □
Dentistry Ph.D. □
Pharmaceutical Sciences M.S.□ or Ph.D. □
Nutrition M.S.□ or Ph.D. □
5 指導予定教授
Professor
教授
（ Supervisor ）
6 出身大学 （ Most recent educational background ）
学校名 ：
（ Name of institution ）
卒業年度 ：
年
月
（ Completion ） Year
Month
学 位 ：
（ Degree ）
専攻科目 ：
（ Major subject ）
7 現住所 （ Present mailing address ）
Address:
Telephone number:
Fax number:
E-mail address:
8 連絡先 （ Permanent address, if different from above. ）
Address:
Telephone number:
9 勤務先 （ Present employment ）
名称 ：
（ Name of organization ）
住所 ：
（ Address ）
Paste your passport photograph taken within the past 6 months. Write
your name and nationality in block letters on the
back of the photo. （ 写 真 6 x 4 cm ）
10 日本政府 （ 文部科学省 ） 奨学金留学生 と し て採用にな ら なかっ た場合 、 私費留学生 と し て入学の意志が
あ り ますか 。
（ In case your failure in selection for studentship on Monbukagakusho Scholarship, do you wish to be a student on your
own expenses ？ ）
Please tick. Yes,
No
11 英語能力 （ English proficiency ）
英語能力証明書 （ Certificate of English proficiency ） ： is attached
will be sent by
種類 (Name): TOEFL TOEIC Other ( )
受験番号
CURRICULUM VITAE
1
氏 名 ：
署名 :
（ Name ） （ Family name ） （ First name ）
（ Middle name ） （ Signature ）
2
性 別 ： Male （ 男 ）
Female （ 女 ）
3 国 籍
（ Sex ）
（ Nationality ）
4
生年月日 19
年
月
日 （ 満
歳 ）
（ Date of birth ）
Year
Month
Day
Age
5
現住所 （ Present mailing address ）
Address:
Telephone number:
6
家族連絡先 （ Person to be notified in applicant's home country, in case of emergency ）
氏 名
続 柄
（ Name ）
（ Relationship ）
住 所
（ Address ）
電 話
（ Telephone number ）
7
学歴 （ Educational background ）
Name and Address of School
(大学名及び所在地)
Year and Month of Entrance and Completioｎ
(入学及び卒業年月) Maｊor Subject (専門科目) Diploma or Degree Awarded （学位・資格） Elementary Education (初等教育) Elementary School （小学校） Name (学校名) Location (所在地) From (入学) To (卒業) Lower (中学) Name (学校名) Location (所在地) From (入学) To (卒業) Secondary Education (中等教育) Secondary School (中学及び高校) Upper (高校) Name (学校名) Location (所在地) From (入学) To (卒業) Higher Education （高等教育） Undergraduate Level (大学) Name (学校名) Location (所在地) From (入学) To (卒業) Graduate level (大学院) Name (学校名) Location (所在地) From (入学) To (卒業) Total of the years schooling mentioned above
（以上を通算した全学校教育履修年数） Year (年)
*In the case the blank spaces above are insufficient for information required, please attach an additional sheet to this form.
（ （ 注 ） 上覧にかき き れない場合には 、 適当に別紙に記入し て添付し て く だ さ い 。 ）
8
職歴 （ Employment records）
Name and Address of Organization
（勤務先及び所在地）
Period of Employment
（勤務期間）
Position
（役職）
(職務内容)
Type of work
From
To
From
To
From
To
受験番号
No. 1
LETTER OF RECOMMENDATION
Name of applicant ： ,
（ Family name ）
（ First name ） （ Middle name ）
To the Recommender ：
The person named above is applying for studentship in the International Environment and Preventive Medicine,
Graduate Schools at The University of Tokushima （ Masters and Doctoral Courses ） . Your honest opinion about
the applicant's scientific research ability with some comments on his/her personality is greatly appreciated.
To ： Head of Graduate School, The University of Tokushima
Date ：
Name in block letters
Signature
Position （ Title ） and Institution
Present address
受験番号
Letter of recommendation
NO. 2
EVALUATION
Name of applicant ： ,
（ Family name ） （ First name ）
（ Middle name ）
To the academic advisors of the applicant,
Please rate the applicant relative to the other students in the same field in recent years and check the box below.
50%
Average
Top 20%
Top 10%
Good
Very Good
Top 5%
Top 2%
Excellent
Academic abilities
English proficiency
Date ：
Name in block letters
Signature
Position （ Title ） and Institution
Present address
受験番号
PROPOSED PLAN OF STUDY
Name of applicant ： ,
APPLICATION FOR JAPANESE GOVERNMENT (MONBUKAGAKUSHO: MEXT) SCHOLARSHIP
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書
Research Student for 2004 （研究留学生）
ＩＮＳＴＲＵＣＴＩＯＮＳ（記入上の注意）
1．The application should be typewritten if possible, or neatly handwritten in block letters. (明瞭に記入すること。）
2．Numbers should be in Arabic figures.（数字は算用数字を用いること。）
3．Year should be written in the Anno Domini system.（年号はすべて西暦とすること。） 4．Proper nouns should be written in full, and not be abbreviated. （固有名詞はすべて正式な 名称とし、一切省略しないこと。）
Paste your passport photograph taken within the past 6 months. Write your name and nationality in block 1etters on the back of the photo．
（写真 (６×４cm)）
（Sex） 1．Name in full, in native language , □ Male （男） （姓名（自国語）） (Family name) (First name） (Middle name) □ Female （女）
（Marital Status） In Roman block capitals , □ Single （未婚） （ローマ字） (Family name) (First name) (Middle name) □ Married（既婚）
2．Nationality
（国 籍）
3．Date of birth（生年月日）
19
Year（年） Month（月） Day（日） Age (As of April 1, 2004)（年齢 2004年4月1日現在)
4．Present Status: with the name of the university attended, or of employer （現職（在学大学名又は勤務先名まで記入すること。））
5．Present address and telephone number, facsimile number, E-mail address （現住所及び電話，ファックス番号，Eメールアドレス）
現住所（Present address）:
電話番号/FAX番号（Telephone/Facsimile number）:
E-mail address
6．Field of Study specialized in the past (Be as detailed and as concrete as possible.) （過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと。））
7. Educational background（学歴）
Name and Address of School
（学校名及び所在地）
Year and Month of Entrance and
Completion
(入学及び卒業年月）
Period of schooling you have attended
（修学年数）
Diploma or Degree awarded, Major subject （学位・資格、専攻科目） Elementary Education （初等教育） Elementary School （小学校） Name （学校名） Location （所在地） From （入学） To （卒業） yrs （年） and mons (月) Secondary Education （中等教育）
Lower Secondary School （中学） Name （学校名） Location （所在地） From （入学） To （卒業） yrs （年） and mons (月)
Upper Secondary School （高校） Name （学校名） Location （所在地） From （入学） To （卒業） yrs （年） and mons (月) Higher Education （高等教育） Undergraduate Level （大学） Name （学校名） Location （所在地） From （入学） To （卒業） yrs （年） and mons (月) Graduate Level （大学院） Name （学校名） Location （所在地） From （入学） To （卒業） yrs （年） and mons (月)
Total years of schooling mentioned above （以上を通算した全学校教育修学年数）
yrs （年） *If the blank spaces above are not sufficient for information required，please attach a separate sheet. （（注）上欄に書ききれない場合には，適当な別紙に記入して添付すること。）
8．State the titles or subjects of books or papers (including graduation thesis authored by the applicant), if any, with the name and address of publisher and the date of publication.
（著書，論文（卒業論文を含む。）があればその題名，出版社名，出版年月日，出版場所を記せ。）
* Accompany this form with a summary of the papers mentioned above. （（注）論文の概要を添付のこと。）
9. Employment Record: Begin with the most recent employment, if applicable. （職歴）
Name and address of organization （勤務先及び所在地） Period of employment （勤務期間） Position (役職名) Type of work （職務内容） From To From To
10. Japanese language proficiency: Evaluate your level and fill in with an X where appropriate in the following blanks. （日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること。） Excellent （優） Good (良) Fair (可) Poor (不可) Reading （読む能力） Writing （書く能力） Speaking （話す能力）
11. Foreign language proficiency: Evaluate your level and fill in with an X where appropriate in the following blanks. （外国語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること。） Excellent (優) Good (良) Fair (可) Poor (不可) English （英語） French （仏語） German （独語） Spanish （西語）
12．Accompanying Dependents (Provide the following information if you plan to bring any of family members to Japan) 同伴家族欄（渡日する場合，同伴予定の家族がいる場合に記入すること。）
* All expenses incurred by the presence of dependents must be borne by the grantee. He/She is advised to take into consideration various difficulties and great expense that will be involved in finding living quarters. Therefore those who want to accompany their families are well advised to come alone first and let them come after a suitable accommodation has been found.
（注）なお，同伴者に必要な経費はすべて留学生の負担であるが、家族用の宿舎を見つけることは相当困難であり、賃貸料も非常に割高になるので あらかじめ承知されたい。このため，留学生はまず単身で渡日し，適当な宿舎を見つけた後，家族を呼び寄せること。
Name（氏名） Relationship（続柄） Age（年齢）
13. Is there anyone in your family who has been awarded or is applying for the Japanese Government Scholarship? If yes，his/her name here.
（家族の中に国費外国人留学生に採用されている者，もしくは申請中の者があるか。もし，あるならば，その者の氏名を必ず記入すること。）
Name: (awarded / applying)
14．Have you been awarded the Japanese Government Scholarship in the past? If so，please give the period, the name of the university, etc.
（過去に国費留学生に採用されたことがあるか。あるならば、その期間及び受入れ大学名等を記入すること。）
a）Yes，I have. Period: （ある。） （期間）
University: （大学名等）
b）No，I have not. （ない。）
15．Person to be notified in applicant's home country, in case of emergency: （緊急の際の母国の連絡先）
i) Name in full:
（氏名）
ii) Address: with telephone number, facsimile number, E-mail address
（住所：電話番号，ファクシミリ番号又はEメールアドレスを記入のこと。） 現住所(Present address): 電話番号/FAX番号(Telephone/Facsimile number): E-mail address iii) Occupation: （職 業） iv) Relationship: （本人との関係）
16. Immigration Records to Japan （日本への渡航記録）
Date（日付） Purpose（渡航目的） From To From To Date of application: （申請年月日） Applicant's signature: （申請者署名） Applicant's name
(in Roman block capitals):
（別紙）
専攻分野及び研究計画
Field of Study and Study Program
Name in full, in native language , （姓名（自国語）） （Family name） （First name） （Middle name）
Nationality
（国 籍）
Proposed Study Program in Japan (State the outline of your major field of study on this side and the details of your study program on the backside of this sheet. This section will be used as one of the most important references for selection．Statement must be typewritten or in block letters. Additional sheets of paper may be attached if necessary.)
日本での研究計画；この研究計画は，選考の重要な参考となるので，表面に専攻分野の概要を，裏面に研究計画の詳細を記入すること。 記入はタイプ又は楷書によるものとし，必要な場合は別紙を追加してもよい。
If you have Japanese language ability, write in Japanese. （相当の日本語能力を有する者は，日本語により記入すること。）
APPLICATION FOR JAPANESE GOVERNMENT (MONBUKAGAKUSHO: MEXT) SCHOLARSHIP (ANNEX)
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書（別紙）
Research Student for 2004 （研究留学生）
(Sex)
□ Male （男） □ Female （女） 1. Name in full, in Roman block capitals （姓名を記入，ローマ字で表記）
, (Family name) (First name) (Middle name)
2. Date of birth （生年月日）
19
Year（年） Month（月） Day（日） Age As of April 1, 2004 （2004年４月１日現在の年齢)
3. Nationality （国籍）
4. Present address, telephone and facsimile number, E-mail address （現住所及び電話，ファクシミリ番号，Eメールアドレス）
5. The institution you have graduated/will graduate. （卒業した，あるいは卒業予定の機関）
Paste your passport photograph taken within the past 6 months. Write your name and nationality in block 1etters on the back of the photo.
（写真 (６×４cm)）
Institution （機関） Year （年） Month （月）
Conferred Degree: a) Bachelor Degree b) Master’s Degree c) Doctoral Degree （取得学位） （学士） （修士） （博士）
6. Field of study in Japan （日本での専攻希望）
7. Term you’re going to study in Japan （日本における希望留学期間）
a) During as a research student (Maximum period of One year six months)研究生（最長1年6ヶ月） b) By the end of master course ( Years) 修士修了まで（ 年間） c) By the end of doctoral course ( Years) 博士修了まで（ 年間）
8. If you are applying for other scholarships, state the name of sponsor, duration, amount, etc. （もし他の奨学金に応募している場合は，その名前，期間，金額等を記すこと。）
9. Have you been awarded a Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past? If so，please give the period, the name of the university, etc.
（過去に国費留学生に採用されたことがあるか。あるならば、その期間・受入学校名等を記入のこと。）
i) Yes，I have. Period: （ある。）
University:
ii) No，I have not. （ない。）
健康診断書
CERTIFICATE OF HEALTH
(to be completed by the examining Physician) 日本語又は英語により明瞭に記載すること。Please fill out (PRINT/TYPE)in Japanese or English. 氏名
Name : Family name, ' First name Middle name
口男 Male 口女 Female 生年月日 Date of Birth : 年齢 Age: １． 身体検査 Physical Examinations (1)身 長 Height cm 体 重Weight kg (2)血 圧 Blood pressure mm/Hg∼ mm/Hg 血液型
Blood Type A B O RH ± 脈拍 □整 regular Pulse □不正 irregular (3)視 力
Eyesight : (R) (L) 裸眼 without glasses
(R) (L)
矯正 with glasses or contact lenses
色覚異常の有無 □正常normal color blindness □異常impaired (4)聴 力
Hearing : □正常 normal □低下 impaired
言 語
speech : □正常 normal □異常 impaired
2．申請者の胸部について．聴診とⅩ線検査の結果を記入してください。X 線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効。） Please describe the results of physical and X-ray examinations of applicant's chest x-ray (X-ray taken more than 6 months prior to the certification is NOT valid).
肺 □正常 normal 心臓 □正常 normal lung: □異常 impaired Cardiomegaly : □異常 impaired
↓
←Date 異常がある場合
Film No. 心電図 Electrocardiograph: Describe the condition of applicant's lung.
□正常 normal □異常 impaired
３．現在治療中の病気 □Yes (Disease; ) Disease Treated at Present □No
４．既往症
Past history : Please indicate with + or − and fill in the date of recovery.
Tuberculosis...□( . . ) Malaria...□( . . ) Other communicable disease...□( . . ) Epilepsy...□( . . ) Kidney Disease...□( . . ) Heart Diseases...□( . . )
Diabetes...□( . . ) Drug Allergy...□( . . ) Psychosis...□( . . ) Functional Disorder in extremities...□( . . )
５．検 査 Laboratory tests
検 尿 Urinalysis:glucose( ),protein( ),occult blood( ) 赤沈 ESR: mm/Hr, WBC count: /cmm 貧血 □ anemia Hemoglobin: gm/dl, GPT:
６．診断医の印象を述べて下さい｡ Please describe your impression.
７．志願者の既往歴，診察・検査結果から判断して，現在の健康状態は充分に留学に耐えうるものと思われますか？
In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?
yes□ no□ 日付 署名
Date: Signature: 医 師 氏 名
Physician's Name in Print: 検査施設名
Office/Institution: 所在地
PLEDGE
(誓約書)
To: President of Tokushima University (徳島大学長 殿)
1． Ａs Ⅰ Apply for Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship through your University, Ⅰ will pledge myself to observe the following articles.
(私は,大学推薦による日本政府(文部科学省)奨学金留学生への応募にあたり.次の事項を必ず守る ことを誓約します。)
(1) To Apply for Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship through Tokushima University only. To refrain from overlapping application through any other Japanese Universities. (大学推薦こよる日本政府(文部科学省)奨学金への応募は,徳島大学からの応募のみであること. 決して,日本の他大学から重複して応募しないこと.)
(2) To refrain from applying to a Japanese embasy for japanese Government(Monbukagakusho)Scholarship. (大使館推薦による日本政府(文部科学省)奨学金留学生に決して併願しないこと。)
(3) To refrain from applying for AIEJ Short-term Student Exchange Promotion Program. ((財)日本国際教育協会実施の短期留学推進制度に決して併願しないこと.)
(4) To understand that I will not be accepted if I am awarded with any other governmental / private / institutional Scholarships.
(自国政府･民間団体等.他の機関から奨学金等を受給される者は採用されないこと.)
(5) To refrain from transferring to another university from Tokushima University after your arrival and from going on to higher stage of education at any other universities if I am accepted as a grantee of Japanese Government(Monbukagakusho)Scholarship nominated by Tokushima University.
(大学推薦による日本政府(文部科学省)奨学金に採用された鎗合は,渡日後,徳島大学以外ヘの進 学･転学は認められないこと。)
2．If I am judged by Monbukagaku-daijin as having violated any of the articles above, I will not lodge any complaint regarding the Minister’s judgment even though it involves the withdrawal of my award.
(上記の事項に違反した場合は,必ず奨学金の採用が取り消しになるが,不服を申し立てないこと。)
