特 集 病院と地域をつなぐ患者支援のあり方
円滑な在宅リハビリテーションへ移行させる 病院内リハビリテーションのあり方
昭和大学保健医療学部理学療法学科
中村 大介
本稿では引き続き，病院と地域をつなぐ患者支援 のあり方として，リハビリテーション医療者の立場 から，在宅リハビリテーションの重要性と，病院か ら移行させる際の留意点を解説する．
1．
は じ め に医学的リハビリテーションは，心身機能の回復ト レーニングに終始するのではなく，常に予後を意識 し，残存機能を生かした活動，参加を念頭に置きな がら進めることが奨励されている1）．
つまり，重度な要介護状態となっても住み慣れた 地域で自分らしく，生きがいや役割をもって生活で きる地域の実現を目指すためには，生活機能の低下 した高齢者や障害者に対して，リハビリテーション の理念を踏まえて，「心身機能」「活動」「参加」の それぞれの要素にバランスよく働きかけることが大 切である．また，地域包括ケアシステムの構築に は，救急から在宅支援・社会参加に至る継続的なリ ハビリテーション支援が重要となる2）．
図 1 に示すように，リハビリテーション時期は大 きく，病院内の急性期・回復期，在宅・施設におけ る維持期・生活期に分けることができる．何らかの 原因により受傷し，身体機能は低下するが，急性期 医療での廃用・合併症の予防を目的とした臓器別専 門治療と並行して，早期からリハビリテーションが 開始される（急性期リハビリテーション）．
症状が安定すると，急性期から回復期に移行す る．この際には，転院・転科など環境の変化が伴 う．亜急性期・回復期では，残存する障害に対して 適時・適切かつ集中的に提供されることで，生活の 再建に向けた ADL（activities of daily living：日常 生活活動）の改善や自立，自宅復帰に向けたリハビリ
テーションが行われる（回復期リハビリテーション）．
そして，維持期・生活期では，獲得された生活機 能の安定化，QOL の維持・向上を目指し，自立生 活・社会参加支援が適切に実施されるように，主に 在宅や施設での介護保険サービスによって提供され るリハビリテーションが行われる（維持期・生活期 リハビリテーション）．この際には，より大きな環 境の変化を伴う．
このような切れ目のない治療やリハビリテーショ ンが行われることで，急性期から回復期，維持期・
生活期にかけた一連の在宅復帰支援がスムーズにつ ながる．また安心・安全な地域生活につながってい くためには病院と地域の医療提供体制や連携が必要 になる．
2．
在宅リハビリテーションの重要性と現状 1）介護保険における在宅リハビリテーションの 位置づけ介護保険法においては，「要介護状態となった場 合においても，進んでリハビリテーションその他の 適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用す ることにより，その有する能力の維持向上に努める ものとする．」3）（第 4 条）とされ，リハビリテーショ ン重視の考え方が示されている．そのため心身機能 へのアプローチだけではなく，活動，参加へのアプ ローチへも焦点を当て，これらのアプローチを通し て，利用者の生活機能を総合的に向上，発展させて いくリハビリテーションを推進している2）． この考えは，生活機能を中心に考えた場合として 提示されている．発症の早い時期から，主に病院等 の医療機関において，心身の機能回復を主眼とした リハビリテーションが行われる．その際に，回復の
限界を十分に考慮せずに，心身機能へのアプローチ によるリハビリテーションを漫然と続けると，活 動，参加へのアプローチによるリハビリテーション への展開への機を逸し，結果として社会参加復帰を 妨げてしまう可能性があることを示唆している．
また，在宅リハビリテーションでは，治療を継続 しても状態の改善は期待できないという医学的判断 の後も，主として介護保険サービス提供施設におい て，残存機能を活かしながら ADL，社会参加等の 回復を目指し，さらなるリハビリテーションを実施 する．主に，日常生活や社会参加に伴う実践的な活 動を通じて，心身機能を維持する目的となる．しか し，利用者が心身機能へのアプローチによる機能回 復トレーニングのみをリハビリテーションととらえ
ていた場合，介護保険によるリハビリテーションを
「質が低い」「不十分」と感じる場合がおこる．
2）在宅リハビリテーションの実施内容
通所介護，通所リハビリテーションの実施内容を 図 2 に示している4）．リハビリテーション実施内容 の上位は，「筋力トレーニング」「関節可能域訓練」
「歩行訓練（屋内）」であった．ほとんどの通所・訪 問リハビリテーションでは，「心身機能」に対する 機能回復トレーニングが継続して提供されている実 態を裏付けている．
また，通所リハビリテーションの継続理由につい て本人の回答結果を図 3 に示している4）．利用者が 通所リハビリテーションを継続する理由としては，
「身体機能を治したい」「筋力や体力をつけたい」と いった身体機能の改善に希望を多く持っているが，
「移動や食事，入浴や排泄などの動作ができるよう になりたい」「社会的活動をできるようになりたい」
といった日常における生活機能の向上や社会参加に 係る希望も少なくない．利用者に多様なニーズがあ ることが伺える．
通所リハビリテーションにおけるリハビリ・機能 回復効果の「身体機能」「日常生活活動」「社会的能 力」について，リハビリテーション専門職と本人と の回答を比較したものを図 4，図 5 に示している4）． リハビリテーション専門職にとってのリハビリテー ションの効果は，「維持する」ことが効果であると 認識しているのに対して，利用者の多くは改善する と認識している．リハビリテーション専門職と利用 者では，リハビリテーション効果の意識に乖離が生
図 1 身体機能とリハビリテーション時期
（n=2,315）
図 2 通所介護・通所リハビリの実施内容（複数回答） 図 3 通所リハビリテーションの継続理由（複数回答）
（n＝2,725）
じていた．
つまり，利用者の多様なニーズにもかかわらず，
通所リハビリテーション，訪問リハビリテーション では，医療におけるリハビリテーションにおいて主 に実施されるような，身体機能に偏ったリハビリ テーションが実施されがちであること．また，これ に対し，「活動」や「参加」などの生活機能全般を 向上させるためのリハビリテーションの実施度合い が低く，利用者本人は「改善する」意識で行ってい るリハビリテーションも，リハビリテーション専門 職は，「維持する」ことが効果であることを前提と したリハビリテーションが行われるなど，両者の認 識の乖離がみられる．
3）在宅リハビリテーションの課題
利用者の状態は，それぞれの日常生活や人生を反 映した極めて個別的なものである場合が多い．また ニーズも多様であるにもかかわらず，機能回復ト レーニングを中心とした画一的なリハビリテーショ ンが提供されやすい．
また，トレーニングそのものが目的化し，機能回 復トレーニングが漫然と実施されないように，目標 と期間を定めた計画に基づく適時・適切なリハビリ テーションが提供される必要がある．生活に密着し た目標や期間をきちんと決めて，関連職種の合意を 得てリハビリテーションサービスを提供していくと いう仕組みの検討が必要となる．
多職種が連携して，アセスメントに基づく個別の サービス計画を立てて，定期的な評価を行うという PDCA（Plan-Do-Check-Act）サイクルを回す形で，
エビデンスに基づいたリハビリテーションを行う必 要が求められている．この場合に，質の高いリハビ リテーション実現のためには，PDCA の前に意欲 や趣味活動などの Survey（アセスメント調査）を
行うことが大切であると提唱されている5）．
3．
病院内リハビリテーションの現状と留意点 1）回復期リハビリテーション病棟の特徴本稿では，病院内リハビリテーションとして，特 に回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテー ションを中心に解説する．
回復期リハビリテーション病棟は，主に ADL 向 上による寝たきりの防止と在宅復帰を目的としたリ ハビリテーションを集中的に行うための病棟であ る．その目的は，病院や施設で獲得した能力を在宅 生活のなかに定着させることであり，もう一つは安 全でかつ安心でき，質の高い在宅生活へのスムーズ な移行を，リハビリテーションの立場から支援する ことである．
2000 年度より，リハビリテーションが必要な高 齢者の発生を防止し，回復期リハビリテーションの 充実を図るために，回復期リハビリテーション病棟 入院料を新設し，スタートした．年々病床数は増加 し，2018 年 10 月現在，全国に約 8.5 万床である6）． 診療報酬の改正に伴い，2006 年度からのリハ実施 単位数上限の引き上げ（6 単位→ 9 単位），2011 年 度から休日リハビリ提供体制加算，リハ充実加算を 新設し，休日を含め，週 7 日のリハビリテーション を提供できる体制の整備が行われた．また 2016 年 度より ADL の改善（FIM 得点）に基づくアウトカ ム評価が導入された．
厚生労働省の平成 28 年度診療報酬改定に係わる 答申7）では，入院医療の課題として，効率的なリハ ビリテーションが提供できるように，①できるだけ 早期から集中的なリハビリテーションの実施を推進 するような評価のあり方，②リハビリテーションの 提供量だけでなく，アウトカムにも着目した評価の
図 4 リハビリテーションの効果に対する認識（本人
の認識（n＝2,786）） 図 5 リハビリテーションの効果に対する認識（リハ 職員回答（n＝3,415））
あり方を求めている．
2）入院者の特徴とアウトカム評価
回復期リハビリテーション病棟の属性は，入院者 の約 66％が 75 歳以上となっている．疾患は脳梗塞，
骨折・外傷（脊髄損傷以外），脳出血の者が多い．
認知症日常生活自立度をみると，約 17％の者は自 立している一方で，約 28％の者はランクⅢ以上で あった8）．
回復期リハビリテーション病棟の入院者の平均在 院日数は，2017 年が 69.4 日，2015 年度が 71.1 日で あった．2017 年が僅かながら短くなっていた8）． 在宅復帰率は，2017 年は 82.2％であり，2015 年 の 81％よりも高くなっていた．また，実績指数が 高いほど平均在院日数は短く，在宅復帰率は高い傾 向であった8）．
ADL の改善に基づくアウトカム評価が導入され たことで，治療成績（ADL 評価に基づく実績指数）
が高いほど，自宅復帰率の向上や在院日数の短縮な どの効果が上がることが明らかとなり，より明確に
「質の評価」として取り上げられるようになった．
3）在宅生活に向けた ADL 評価と指導
回復期リハビリテーション病棟のアウトカム評価 は ADL の改善である．そのため，ADL 評価・指 導は重要となる．
ADL 評価・指導の対象は，起居，移動，移動動 作，セルフケア（self care activities），生活関連活 動（activities parallel daily living：APDL）などの
活動制限である．活動制限の原因となった心身機 能・身体構造の障害（疾患や廃用症候群）を分析し，
参加制約との関連性を考慮することが必要である．
評価の時期は，入院時，治療時，退院前であり，
評価方法は，FIM などの得点加算方式評価と，動 作分析などの記述評価となる（表 1）．
具体的には，①心身機能に応じた動作方法の説 明・指導，②家族・介護者への介助方法の説明・指 導，③必要に応じた福祉用具の利用や住宅改修など 生活環境調整への助言・指導，④介設保険サービス をはじめとする在宅支援サービス活用のための助 言・指導が中心となる9）．
退院前には，対象者の自宅や地域など実際の生活 環境のなかでの総合的な ADL 評価が必要となる．
この際の ADL 評価の目的は，在宅生活や社会生活 における自立生活の可能性と必要な介護量の把握に ある．
4）実生活場面に基づいた ADL 評価
適切な ADL 評価を行うためには，本人や家族か らの聞き取り調査によるリハビリテーション室での シミュレーションだけでなく，実際の生活の場面で ある病棟や居室にて，実際の動作を確認することが 大切となる．さらに退院前訪問調査・指導の実施や 退院前外泊・外出の試行により，可能なかぎり対象 者の自宅や地域など実際の生活環境における ADL 評価の実施が望まれる．
退院前訪問のメリットとして，①自宅での ADL
表 1 ADL 評価時期と評価方法
評価法 入院時 ADL 評価の目的 治療時 ADL 評価の目的 退院前 ADL 評価の目的 得点加算方式評価
・FIM
・Barthel Index など
1）残存 ADL 能力の概略把握資料 2）予後予測資料
3）インフォームドコンセントの資料
1）機能回復状況の情報提供 2）治療経過の情報提供
1）機能回復経過の情報提供 2）治療経過の情報提供 3）介護度の把握資料
記述評価
・動作分析
・介助方法評価
1）治療方針治療計画立案の資料 2）動作様式パターンの把握 3）不可能な動作の原因発見探求 4）可能な動作の効率性・安全性
の追求
5）代償動作の活用可能性の追求
1）介助方法指導の資料 2）介護機器導入の資料
3） 家庭職場環境整備のための指 導・助言資料
4） 社会的資源活用のための指導・
助言資料
5） 地域連携パス，転院申し送り への適用（スムーズな連携）
文献 9）P57 から改変
状況の確認，介護指導，住宅改修など，安全な在宅 療養をサポートできる．②介護支援専門員をはじ め，福祉用具・住宅改修業者などを関係者が一同に 揃うことで，患者の問題点や留意点の情報を共有で きる．③在宅生活に対する不安緩和に加え，本人，
家族の主体的参加も期待できるなどが挙げられ る10）．しかし，訪問の実施は約 20％と低値であり，
課題を残している8）（図 6）．
5）退院前の活動評価
退院前の活動評価は重要である．特に，地域への スムーズな移行や地域との連携に際して，入院中の 回復経過や治療経過などの情報提供は不可欠となる ためである．
退院前に行う動作能力など活動の評価は，それぞ れの動作手順を確認し，それぞれ動作要素に細分化 し，一連の動作のなかで，どこの部分まで遂行可能 で，どこの部分が遂行できないのかを的確に把握す ることで，円滑な移行へと結びつけることができる．
実際には，①遂行できる動作の種類，②動作の安 全性，③残存機能の適切な活用，④動作遂行の耐久 性や正確性，⑤所要時間，⑥疲労度（エネルギー効 率），⑦物理的環境整備の必要性，⑧活動意欲や自 発性，について評価する9）．
また，介助が必要な場合には，介助方法や介助量 の評価も行う．さらに可能であれば，炊事，洗濯，
掃除，外出，買物，公共交通機関など乗り物の利用 といった生活関連活動（APDL）についても評価を 行い，より活動性の高い生活習慣の定着に向けた支 援が重要である．
6）医療機関内で行うことが容易ではないトレー ニング
リハビリテーションの動機づけやリハビリテー ションの内容の最適化を行う上で，医療におけるリ ハビリテーションの段階から，移動，復職・復学，
生きがい等にかかる実践的な活動を取り入れること が有用と考えられる．社会復帰を目指す観点から重
要性が高いトレーニングのなかに，医療機関内で行 うことが必ずしも容易でないものがある．
医療機関内で行うことが容易でないトレーニング の例として，下記が挙げられる11）．
移動に関するもの
・道路の横断
・エレベータ，エスカレータの利用
・発券機，改札機の利用
・バス，電車，タクシー等への乗車
・自動車の運転
復学，復職に関するもの
・特殊な器具，設備を用いた作業
・農作業等の広い敷地や特殊な機械を用いた作業
・大教室，階段教室における受講，実験室における 実習
家事に関するもの
・買い物
・掃除，調理，洗濯等（居宅の設備が訓練室の設備 と著しく異なる場合）
4．
病院から在宅への連携 1）地域支援サービスとの連携高齢者や障害者が安定した在宅生活を継続してい くためには，家族・介護者も含めて生活の質を高め るさまざまな在宅支援サービスを活用し，個別性の 高い支援が提供されることが重要となってくる．そ のためには，退院前カンファレンスの開催は必須で あるが，現状は 4 割強と報告されている4）（図 6）．
また，利用者退院時連携プロセス上の課題でもっ と重大な課題は，「退院前に病院から必要な情報を 得られないことがある」が 28.5％ で最も割合が高 く，次いで「在宅生活できる ADL レベルで退院し ていない」が 15.8％，「退院前のカンファレンスが 行われていない」であった4）（図 7）．
退院時の情報が地域サービスに届いておらず，円 滑な移行が遅れる原因となっている．そのため，施 設基準や要件の緩和やリハビリテーションにおける 実施報告書などの共通化による情報共有システムの 運用などが試験的に試みられている12）．
2）回復期リハビリテーション病棟を退院後のリ ハビリテーションの現状
厚生労働省の調査13）では，退院後の通所リハビ リテーションの利用を開始した者の 44.2％は 2 週間
図 6 退院前訪問指導とカンファレンス開催の有無
以上かかっており，34.6％は 4 週間以上かかってい た．また，退院後から通所リハビリテーションを利 用開始するまでの期間が短いほど，ADL 向上など 機能回復が大きいと報告している．
回復期リハビリテーション病棟を退院後にリハビ テーション・機能回復トレーニングを必要としない 者は全体の 35％であり，約 65％の者が退院後も何 らかのリハビテーションを必要としていた14）． また，退棟月の FIM（運動項目）が「21 〜 75 点」
のように高くない者であっても，回復期リハビリ テーション病棟を退棟後にリハビリテーションを実 施しているのは約 3 割であった8）（図 8）．
この結果は，病院や施設で獲得した能力を在宅生 活では活用できない，活用していない可能性を示し ている．継続したリハビリテーションを行うために も，受け皿の在宅サービスとの情報共有と連携が不 可欠である8，15）．
5．
お わ り に退院を目前に控えた者がかかえているのは，自ら の疾病や障害のみではない．連鎖して引き起こされ る多くの問題への対応や解決を迫られている．これ からの在宅生活に向けて，多大な不安や心配をかか えているのである．リハビリテーション医療は，早 期の退院だけが目標ではなく，対象者個々の生活，
立場，背景を考慮したうえで専門的な判断と，また 途切れることのない在宅リハビリテーションとの強 力な連携を求められる16）．
また，2000 年以降，急速に普及したリハビリテー ション医療は，セラピストの配置数に応じる評価体 系が推進されてきた．しかし今後は，社会保障費の 増大を受けて，リハビリテーション医療に対するア ウトカム評価がより厳しくなることが予想される．
良質なアウトカムを安定的に出すためには，患者や 利用者の適切な選定，リハビリテーション提供プロ セスの標準化，各専門職の共通したゴール設定，リ ハビリテーションサービスの質の担保などの取り組 み，いわゆる，マネジメントが必要となる15，17）．今 後は，「リハビリテーション専門職としての知識や 技術」はもはや標準装備であり，評価されるべきは
「アウトカムに資するマネジメント能力」となる．
したがって，これからの時代ではセラピストの教育 システムにマネジメント向上に資する内容は必須に なるであろう．
文 献
1） 上田 敏，大橋正洋，千田富義，ほか編．標準 リハビリテーション医学．第 3 版．東京: 医学 書院; 2012．
2） 厚生労働省．平成 27 年度介護報酬改定の骨子．
3） 介護保険法第 4 条．
4） 厚生労働省．平成 24 年度介護報酬改定の効果検 証及び調査研究に係る調査（平成 26 年度調査）．
5） 厚生労働省．高齢者の地域における新たなリハ ビリテーションの在り方検討会報告書．平成 27 年 3 月．
6） 回復期リハビリテーション病棟協会．回復期リ ハビリテーション病棟の都道府県別データ．年
図 7 利用者退院時連携プロセス上の課題で最も重大な課題（単数回答 n＝671）図 8 回復期リハビリテーション病棟の退院後のリハ ビリ実施状況
