平成 29 年 4 月 13 日 平成 29 年 5 月 13 日 （ 土 ） 11 時 0 分 から 平成 29 年 5 月 14 日 （ 日 ） 15 時 0 分 まで 男 9 人 ・ 女 8 人 ・ 計 人 宿泊室 ○ 男 6 人 テント 女 8 人 計 14 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的以外には使用いたしません。 月 日 日 就学前 2 5 宿泊月日 5 高校生 日帰り よこやま たくと （人） 0494－66－0177 使 用 料 小中学生 5 1 受付Ｎｏ.
埼玉県立長瀞げんきプラザ 宿泊利用申請書
宿泊施設名 電話番号 様式第１号（第３条関係） 白井 直 0494-66-0177 住 所 団 体 名 代表者名 埼玉県秩父郡長瀞町井戸367 長瀞ぼうけんクラブ 埼玉県立長瀞げんきプラザ所長 様 〒369－1312 宿泊者人数 65歳以上 一般・大学生 下記のとおり埼玉県立長瀞げんきプラザを利用したいので、活動計画表他一式を添えて申請します。 氏 名 17 忍者修行の為の宿泊学習 利 用 目 的 利 用 期 間 電話番号 記 ふりがな 利用
責
任
者 横山 拓人 利用人数（日帰り含む） 宿 泊 者 の 内 訳 （人） 1 （該当に○印） 13 3 H28.6.1改定 【注】太線内だけ記入してください。 月 日 使用料計 月 日 利用したい施設名など 第1研修室、芝生広場 利用の条件または制限 月 月 日 学校の場合は, 職印を押す ←学校の場合は「教育課程に基づく～」という書き方をする 必ず宿泊者の中の責任者でお願いします 利用可能時間は AM9時以降 （夏季の場合は PM13時以降） 日帰りは別カウントです 正式名称で記入してく ださい 例：埼玉県立○○特 別支援学校中学部2 年
申請書は鉛筆記入ＮＧです
埼玉県立長瀞げんきプラザ 5 月 13 日 （ 土 ） 5 月 14 日 （ 日 ） 月 日 （ ） 6:30 7:30 ○ 8:30 8:30 8:45 9:00 12:00 ○ ○ 13:00 17:00 17:30 ○ 18:00 21:00 22:30 ※入浴時間は、①～④から選択してください。人数によって選択できる枠数が増減します。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません 備考 借用備品など 夜 間 の 活 動 ※活動内容の後にかっこ書きで活動場所を記入してください。 (例）入所のつどい（第２研修室） （場所：炊事場・芝生広場） （場所： ） 入浴時間 ①18：00～19：00 ②19：00～20：00 ③20：00～21：00 ④21：00～22：00 消灯 ・ 就寝 （場所： ） 20時～ キャンプファイヤー ナイトハイク（法善寺周辺） 自転車 台/アンプ/延長コード/プロジェクター/スクリーン その他（ ） 駐車場利用希望
普通車：1
台
活 動 計 画 表
清 掃 ・ 朝 食 ・ 部 屋 点 検起 床 6：30
団体名 1 日 目 その他起 床 6：30
※朝は芝生広場のみ活動可 （場所：第1研修室・美術工芸室） （記入例） 16:00～17：30 休憩（各宿泊室） 7:30～8：30 7:30～8：30 8：45～9：00 8：45～9：00 長瀞ぼうけんクラブ 1枚目 ※朝は芝生広場のみ活動可 食 堂 炊 事 食 堂 午 前 の 活 動 昼 食 打 合 夕 食 炊 事 その他 （場所：芝生広場） 食 堂 （場所：芝生広場・体育館） 食 堂 炊 事 （場所：第1研修室・芝生広場 ） （場所： ） 炊 事 その他 11時～ 入所のつどい 午 後 の 活 動 （場所： ） 食 堂 炊 事 その他 （場所：芝生広場） 18:00 : : 食 堂 その他 代表者打ち合わせ（エントランスホール）17：00
スポーツレクリエーション スポーツレクリエーション スポーツチャンバラ 15時～ 退所のつどい（体育館） 17:30～19：00 17:30～19：00 17:30～19：00 ミーティング スポーツレクリエーション 炊 事 その他 2 日 目 日 目 野外炊事 14：45～15：00 入所のつどい(1研） 15：00～16：00 バードコール作り（美） （部屋点検） 利用宿泊室清掃 利用宿泊室清掃 （部屋点検） : : スポーツレクリエーション 食 堂 炊 事 その他 その他 食 堂 炊 事 12:00～13:00 12:00～13:00 12:00～13:00 12:15 : : 大まかな活動内容を記入してください 該当するものに○ 夕食の開始時間は基 本17：30～です。 それ以外の時間を希 望する場合は時間を 記入してください 予約以外の場所は利 用不可なので注意し てください 入浴の希望時間に○ 備品を借用したい方 は、記入してください。 駐車場を利用したい 方は、記入してくださ い。 ※駐車場には限りが あります。全て希望が 通るとは限りません埼玉県立長瀞げんきプラザ 平成 29 年 5 月 13 日 （ 土 ） から ○ 平成 29 年 5 月 14 日 （ 日 ） まで ※記入例を参考に、小・中・高・大学生は学年を、一般の方は年齢を必ずご記入ください。 ※住所は市町村までご記入ください。県外にお住まいの方は都道府県名からご記入ください。 ※日本国内にお住まいでない外国人の方は国籍と旅券番号を備考欄にご記入ください。 ※日帰り利用者の方は、備考欄に「日帰り」とご記入ください。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的以外には使用いたしません。 年齢 男 女 学年 5/13 / / ○ 中２ 中学生 ○ 63 自営業 ○ 1 ○ 65 会社員 ○ 2 ○ 20 公務員 ○ 3 ○ 18 大学生 ○ 4 ○ 小４ 小学生 ○ 5 ○ 9 小学生 ○ 6 ○ 5 未就学 ○ 7 ○ 35 主婦 ○ 8 ○ 26 専門学生 ○ 9 ○ 25 大学院生 ○ 10 ○ 15 高校生 ○ 11 ○ 中１ 中学生 ○ 12 ○ 12 小学生 ○ 13 ○ 11 小学生 ○ 14 ○ 年中 未就学 ○ 15 ○ 26 会社員 16 ○ 28 教員 17 ○ 31 運転手 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 男 女 計 2017.04.28 改定 忍者 六太郎 くの一 五子 くの一 六子 秩父郡長瀞町 くの一 一子 くの一 二子 忍者 四太郎 忍者 五太郎 日帰り 日帰り くの一 八子 横山 拓人 秩父郡長瀞町 秩父郡長瀞町 日帰り くの一 三子 秩父郡長瀞町 くの一 四子 秩父郡長瀞町 秩父郡長瀞町 秩父市大田 さいたま市緑区 神奈川県横浜市 宿泊施設名 （該当に○印） 宿泊室 長瀞ぼうけんクラブ テント 備考 忍者 二太郎 氏 名 横山 拓人 宿泊日に○印 日帰り
宿 泊 者 名 簿
No. 秩父郡長瀞町 秩父郡長瀞町 例 草木 染五郎 忍者 一太郎 利用責任者 性別 東京都文京区 埼玉県小川町 埼玉県加須市 長瀞 町子 忍者 三太郎 住所（市町村まで） 秩父郡長瀞町 東京都葛飾区柴又 職業 団 体 名 利用期間 大学生・一般 1 ６５歳以上 高校生 くの一 七子 星野 遼 白井 亮大 東京都清瀬市 さいたま市浦和区 東京都北区王子 17 1 1 合計 9 8 1 5 7 1 1 １６～３４歳 合 計 未就学 小学生 中学生 1 ３５～６４歳 1 1 1 2 2 2 2 4 全員分必ず記入してく ださい 全員分必ず市町村ま で記入してください ※県外の方は、都道 府県名から記入してく ださい 2泊以上の場合は同様 に記入してください 日帰りの方も必ず名 簿に記入してください 運転手・添乗員・看護 師等の同行（同宿）の 方も全て書き込んでく ださい埼玉県立長瀞げんきプラザ 29 年 5 月 13 日 （ 土 ） から 29 年 5 月 14 日 （ 日 ） まで 5 月 14 日 8 時 45 分 組 ２ ０ １ 号 ⑧ ２ ０ ２ 号 ⑧ ２ ０ ３ 号 ⑧ ２ ０ ４ 号 ⑧ ２ ０ ５ 号 ④ ２ ０ ６ 号 ④ ２ ０ ７ 号 ④ ２ ０ ８ 号 ④ ２ ０ ９ 号 ④ ２ １ ０ 号 ② ３ ０ １ 号 ④ ３ ０ ２ 号 ④ ３ ０ ３ 号 ④ ３ ０ ４ 号 ④ ３ ０ ５ 号 ④ ３ ０ ６ 号 ④ ３ ０ ７ 号 ④ ３ ０ ８ 号 ④ ３ ０ ９ 号 ④ ３ １ ０ 号 ④ ３ １ １ 号 ④ ３ １ ２ 号 ② 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 6 6 2 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 ◯ ※部屋割は、職員と打ち合わせてから決定致します。大人のみの部屋には◯をつけてください。 月 日 時 分 組 枚数 （留意点） １ 宿泊室での飲食はできません。 ２ 宿泊室は、点検表を参考に、ご利用前の状態に整理、整頓してください。 ３ 忘れ物のないよう念入りにお確かめください。 ４ 1階に医務室がございます。必要な方は、ご利用ください。 ※一人 シーツ：２枚、枕カバー：1枚 ※表示された数だけ、各団体ごとに持って行く。 足りない場合や余分がある場合は事務室までお話ください。 最終日の朝、青の返却袋にシーツを戻します。（３０９号室前）
部 屋 割 予 定 表
団 体 名 長瀞ぼうけんクラブ 利用責任者 横山 拓人 宿泊施設名 （該当に○印） 利用期間 平成 宿泊室 平成 テント 部屋点検時刻 シーツ使用組数 14 テ ン ト 泊 テント点検時刻 毛布使用枚数 本 館 宿 泊 室 ２階（和室） ２階（洋室） ３階（洋室） Ｇ 備考（ドームテント、その他） Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ3F
3F
部屋点検は最終日の8：45以降でお願いします 下の丸数字はその宿 泊室の定員です。 定員以上の人数は泊 まれません この宿泊室に泊まる人 数を記入してください 男女どちらの部屋か ○をつけてください （excelで作成の場合 は当てはまらない方 を消してください）飯ごう
20
4
コップ
【野外炊事用具借用申込書】
使用日時
5月 13日
18:00
現有数
品 名
団体名
～
20:30
必要数現有数
必要数品 名
90
17
しゃもじ
21
4
カレー皿
121
17
フライパン
9
バーベキュー鉄板
12
大鍋
16
2
片手鍋
5
フライ返し
22
ヤカン
3
バーベキュー台
3
バーベキュー串
77
栓抜き
3
おたま
21
洗い桶
7
2
皮むき
24
4
金属ボウル
26
2
ザル付ボウル
15
2
包丁
25
4
まな板
25
4
小分け皿（白）
72
薄皿
50
スプーン
143
17
小分け皿（銀）
84
チャッカマン
8
2
焼きそば用ヘラ ８組
ご飯茶碗
132
汁用おわん
135
火ばし・バケツ 多数
3
ホウキ・ちりとり・スコップ
多数
計量カップ
8
さいばし
４０組
かまど
８ヶ所
2
軍手・布巾
持参
薪
多数
移動式かまど
８個
同時利用団体
長瀞ぼうけんクラブ
記入しないでください プラザにある備品数 必要数を記 入してくださ い ※同時利用 他団体がい る場合は、分 け合って使う 可能性があ ります 使用後の 点検時に 使う、 チェック欄 です年 月 日 （ 土 ） から 年 月 日 （ 日 ） まで 29 29 13 14 5 5 26 女 性別 65 男 小４ 男 内 容 平成 なし そばアレルギー（そば殻もNG） 持ち込み薬 甲殻類アレルギー ハウスダスト なし 専用枕 氏 名 忍者 一太郎 忍者 四太郎 くの一 二子 平成 1 団体名 12 13 14 15 2 1 2 3 4 5 9 10 11 6 7 8 年齢 その他留意点等ございましたら書き込んでください。
アレルギー等記入表
長瀞ぼうけんクラブ 利用責任者 横山 拓人 部屋No. 201 201 202 利用期間 配慮が必要な場合、その他ご心配な点が あれば、この欄に詳しく記入してください指導依頼書
団体名
144.備考
7人×2班で行います。
0 ～ 14 ：２.活動場所
体育館
3.材料・用具等
全てそちらの用具をお貸しください。
1.指導依頼内容（該当に○）
平成期日
長瀞ぼうけんクラブ 参加人数（
時間
日 13 ： 0）
14 人 年 29 5 月 プラザ担当スタッフ（
）
勾玉作り／ハンコ作り
スポーツチャンバラ／バードコール作り
指導依頼が必要な活 動は17時までです。 指導してほしいプログ ラムに○をつける 記入しないでください。埼玉県立長瀞げんきプラザ ６６０円 ６３０円 ５６０円 無料 ７１０円 ６８０円 ６００円 ８１０円 ７８０円 ６９０円 無料 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 中学生 以上 小学生 未就学 計 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 食 材 調理済 8 1 班 6 1 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 メニュー メニュー ■退所時に宿泊料等と一括で事務室窓口にて現金でお支払いください。 ※退所日の朝に事務室でお支払いください。 １．申込み後、内容に変更が生じた場合は、別紙 「 食事数変更連絡票 」 でご連絡ください。 ２．利用日３日前の午前中までの変更については、キャンセル料は生じません。 ３．利用日３日前の午後から前日の変更は、キャンセル料【料金の半額】が生じます。 ４．当日の変更の場合は、【全額】お支払いいただきます。あらかじめご了承ください。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません。 人 分 × 2016.02.17 改定 焼きそば 人 分 × 人 分 × 朝食 （７：３０～８：３０） ( 単位 ： 食 ） 5月
食堂
1 13 13日 14 13 無料 連 絡 先 横山 拓人 ３歳 未満 ※食堂利用者が合わせて３０人以上の場合、セルフサービス形式になります。 団体名 長瀞ぼうけんクラブ 夕食 （１７：３０～１９：００） 昼食 （１２：００～１３：００） 0494-66-0177 責任者名 14 1 米 人 分 人 分 ※どちらかに ○印 人 分 × カレー 人 分 × 人 分 × 材 料 班 編 成 注 文 数 5月 13日 野外炊事 日 月 時 人 分 × 17時 日 分 時 日 カレー炊飯 セット ( ７１０円 ) バ-ベキュ-Ａセット ( ９２０円 ) 日 分 5月 14日 月 月 日 月 日 メニュー バ-ベキュ-Ｃセット ( １９００円 ) 14 45分 引き渡し時間 時 バ-ベキュ-Ｂセット ( １３８０円 ) 人 分 × 人 分 × 人 分 × 月 月 分 人 分 人 分 × 人 分 × 人 分 個 飲 酒 時 間 4 食材での 提供です どちらかに○をつけてください 米 夕 食 時 夕 食 後 メ ニュ ー 個 連絡事項 （アレルギー 他） 月 夕 食 時夕 食 後 月 お支払方法 人 分 人 分 × 酒 類 時 分 月 日 月 日 月 日 時 分 個 分 個 個 15分 お弁当 日 おにぎり(3個）弁当 注 文 数 注 文 数 人 分 × 人 分 × 13日 5月 13日 個食 事 申 込 書
17 缶ビール 時 12時 引き渡し時間 日 5月 メニュー 焼きそば フライドポテト 調理済み 鶏のからあげ おにぎり(2個)弁当(400円)：おにぎり(3個)弁当(520円) からあげ弁当(670円) ※全て500mlのお茶付き 酒類：缶ビール(290円)：日本酒(310円) オードブル(2060円) 夕 食 時 夕 食 後 焼きそば セット ( ６７０円 ) 食材の引渡し時間を記入してください 班編成を記入してください 午前10時以降でお願いします 希望に○ 注文可能数は1人あ たりビール2缶、また は日本酒1合です アレルギーや食事希望時間が 特殊な場合は記入してください平成 29年 5月 2日 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 前 回 1 13 14 ★変更 4 13 17 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的以外には使用いたしません。 連絡先 横山 拓人 0494―66―0177
食 事 数 変 更 連 絡 票
団体名5/14
利用日 食 数 責任者名 長瀞ぼうけんクラブ ( 単位 ： 食 ） 朝 食 昼 食 夕 食/
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☆その他のメニュー （ 野外炊事など ）長瀞げんきプラザ ＦＡＸ番号 ：
０４９４－６６－０１０６
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３．下記のＦＡＸ番号へ送信してください。 １．変更希望数だけではなく、前回の申込数もご記入ください。 ２．特に配慮してほしいことがありましたら、その他連絡事項欄にご記入ください。 （アレルギー等） その他連絡事項 甲殻類アレルギーが１名います 変更が出た日付 変更後の数を記入してください 提出した食事申込書から変更 があった場合に提出する書類 （変更がある度に提出） 変更前の数を記入してください平成 29 年 5 月 13 日
