様式第１号 融資取扱金融機関 様 ［ フ リ ガ ナ ］ ＴＥＬ ［ フ リ ガ ナ ］ ［ フ リ ガ ナ ］ 実印 （ 歳） 千円 今 次 計 画 の 概 要 別紙「申込計画の概要」のとおり １．不動産担保……別紙担保物件の状況のとおり ２．無担保 連帯保証人 名……別紙連帯保証人承諾書のとおり 連 絡 先 フ リ ガ ナ 氏 名 （ 職 名 ） （ ） 妥当であると認められる。 平成 年 月 日 埼 玉 県 知 事 印 借 入 申 込 金 額 担 保 氏 名 （ 法 人 の 場 合 は 代 表 者 ） 借 入 申 込 施 設 理事長 施 設 種 類 生 年 月 日 住 所 都 道 府 県 等 提 出 日 施設貸付資金 法 人 の 名 称 ＦＡＸ 電 話 本融資申込書を審査した結果、埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資資金の貸付の対象として、 保 証 人 連 絡 先 及 び 事 務 担 当 者 住 所
埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資資金借入申込書
年 月 日 年 月 日 〒 融 資 取 扱 金 融 機 関 提 出 日 ￥ 法人設立年月日 施 設 名 称借入希望時期 希望利率 平成 年 月 平成 年 月 定員等 現員等
○ 法人の沿革
○ 借入希望条件
融資取扱金融機関借入業績の有無 平成 年 月 有 ・ 無 千円 （うち今次申込施設残高 千円） 償 還 期 間 （据置期間） 特養等整備支援融資資金 年 （ 年） 融資取扱金融機関借入残高 （平成 年 月現在）○ 融資取扱金融機関既往借入金の有無と借入残高
２．この欄で不足する場合は、コピーのうえ記入してください。 所 在 地 施設の名称 施設の種類 （参考） 理事長が関係している関連法人がある場合は、その法人名・施設種類・施設名○ 経営施設の状況 （既設法人の場合のみ記入）
（注）１．デイサービスセンター、在宅介護支援センター等も漏れなく記入してください。 定員又は病床数 認可年月日又は 開設年月日 7申込計画の概要 （当該項目に○印を付し、必要項目を記入のこと）
１．新 設 事 業［ア建築 イ賃貸 ウ購入］ ２．増 床 事 業
［ア建築 イ賃貸 ウ購入］ ２．設備備品整備事業 ［内訳～別紙のとおり］ ３．土地取得事業
［取得面積 ㎡］
1
耐火 2 準耐火
3 その他 地上
階
地下
階
㎡
（着工）
（竣工）
（個室 ）・｛ｼｮｰﾄｽﾃｨ ｝ （個室 ）・｛ｼｮｰﾄｽﾃｨ ｝ （個室 ）・｛ｼｮｰﾄｽﾃｨ ｝ 1 贈与者 （法人との関係 ） 2 購入先 （法人との関係 ） 3 購入額 千円（購入財源 法人自己資金 ） 4 所有権移転（予定）年月日㎡
1 （法人との関係 ）㎡
2 ア 無償貸与 イ 有償貸与（借料年額 千円）㎡
3 借地（地上）権の設定（予定）の有無 （ 有 ・ 無 ）㎡
（注） 借地（私有地）の場合は、添付資料を提出してください。 千円 年度（内定済・申請中） 年度（内定済・申請中） 市町村名 年度（内定済・申請中） 年度（内定済・申請中）施設長予定者
現在の職業
㎡
所 有 地
所有者氏名敷
地
の
状
況
県補助金
市町村等補助金
民間補助金
設備備品整備費
所要資金の総額（うち今回取得）
借
地
合 計
（ ㎡）
取扱金融機関借入金補助金
県単補助金土地取得費
市補助金私有地
公有地
小 計
借 入 先
借 入 金 額資
金
計
画
申
込
施
設
区 分
建 築 工 事 費 等合 計
対象外経費
（ ）
経営資金
法的制度的補助金合計その他の補助金
別紙「借入金償還計画」のとおり借入時期
１．自転車振興会 ２．日本小型指導者振興会 ３．日本船舶振興会 うち移管時積立金償 還 財 源 内 訳
償還期間等利息
償 還 計 画
そ
の
他
借
入
金
調
達
財
源
内
訳
補
助
金
内
訳
4．中央競馬馬主社会福祉事業団 ５．日本障害者雇用促進協会自己資金等
その他の資金贈与金
その他
特別養護老人ホーム
デイサービス
年 月 日平成 年 月
その他２
定
員
等
施設の種類
現 在
増減（△）
完 成 後
建設計画
工事期間
施設の開設地〒
建物構造等
計画の概要
４．その他 建物の延べ面積平成 年 月
添付書類一覧表 1 ）◎印をしたものは原則的に必要な書類ですので添付してください。 2 ）１の他、今回の計画内容応じた必要書類を添付し、○印をしてください。 添 付 書 類 既設 創設 Ｃ 連帯保証人に関する書類 既設 創設 1 法人沿革等一覧表 ◎ ◎ ・前年度の所得証明書（市区村長発行）（原本） 2 借入対象事業費及び貸付額の限度額計算表 ◎ ◎ ・印鑑証明書（原本） 3 建築資金等の贈与者の状況 4 担保物件の状況 ◎ ◎ 添 付 書 類 既設 創設 5 連帯保証人承諾書 Ｄ 担保物件に関する書類 6 施設運営収支計画書（短期・長期） ◎ ◎ ・登記簿謄本（原本） ◎ 7 借入金償還計画表 ◎ ◎ ・評価書（原本） ◎ 8 借入金償還財源内訳 ◎ ◎ ・公図写 ◎ 9 償還財源者等資産及び負債状況調 ◎ ◎ 10 資金収支（見込）計算書 ◎ ◎ Ｅ 償還財源に関する書類 既設 創設 資金収支（見込）計算書の収入及び 1 個人が贈与する場合 支出の算出根拠 ・贈与契約書の写 12 人件費（職員）内訳 ◎ ◎ ・前年度の所得証明書（市区村長発行）（原本） 13 借入元利金償還額の内訳 ◎ ◎ ・印鑑証明書（原本） 14 既往借入金の状況 - ・直近２か年決算書（償還者が会社等を経営している場合） 15 建築工事費等見積書 ◎ ◎ 2 法人が贈与する場合 16 設備備品購入内訳書 ◎ ◎ ・贈与契約書の写 ・法人の定款 Ａ 借入申込者の状況の関係 既設 創設 ・法人の議決機関議事録写し ・法人登記簿謄本（原本） ◎ ◎ ・法人の直近２か年の決算書 ・定款（創設法人は案文） ◎ ◎ 3 後援会の寄付の場合 ・直近２か年の全会計の決算書（貸借対照表） ◎ - ・寄付申込書の写 ・直近２か年の全会計の決算書（収支計算書） ◎ - ・後援会の会則 ・理事長の履歴書(創設法人の場合は予定者） ◎ ◎ ・議事録の写 ・施設の概要（パンフレット等） ◎ - ・直近２か年決算書 Ｆ 建築資金に関する書類 既設 創設 ・施設の配置図、案内図 ◎ ◎ Ｂ 資金計画に関する書類 既設 創設 ・建物の平面図（施設が複数ある場合色分け） ◎ ◎ 1 補助金の場合 ・建築建物の求積表 ◎ ◎ ・補助金交付決定（内示）書の写し ◎ ◎ ・敷地面積表 ・補助金額算定の根拠となる書類 ◎ ◎ ・敷地造成図面 2 借入金の場合・・・融資証明書写及び償還計画表 ・敷地造成工事の求積表 3 個人贈与金の場合 ・建設敷地の公図 ◎ ◎ ・贈与契約書の写 ・建設敷地が借地の場合は、 ・贈与者の預金残高証明書（原本） 賃借契約書の写し ・印鑑証明書（原本） 4 法人贈与金の場合 Ｇ 土地取得資金に関する書類 既設 創設 ・贈与契約書の写 1 土地の見取り図 ・贈与法人の定款 2 売買予約書の写し ・贈与法人の議決機関議事録写し ・贈与法人の直近２か年の決算書 ・預金残高証明書 5 後援会の寄付の場合 ・寄付申込書の写 ・後援会の会則 ・議事録の写 ・直近２か年決算書 ・預金残高証明書（原本） 6 自己資金の場合・・・預金残高証明書（原本） 11 ・借入及び担保提供に関する理事会議事録 （創設法人の場合、設立準備委員会） ◎ ◎ ◎ ◎ 9
１．法人沿革等一覧表 法人沿革（既設法人のみ提出） （注） １ 改築や定員の変更も記載してください。 ２ 上記の内容が網羅されている別資料でも結構です。 開設施設（事業）の状況 （注） １ 施設種類ごとに記載してください。 ２ 上記の内容が網羅されている別資料でも結構です。 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 沿 革（法人設立、施設開設等） 年 月 施 設 種 類 定 員 年 月 年 月 年 月 年 月
法人役員一覧 （平成 年 月 日 現在） 職業又は勤務先 現在までの主な経歴 役 職 社会福祉法人の場合は社会福祉関係歴 事 業 の 内 容 （理事長） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （理事） 歳 （監事） 歳 （監事） 歳 ２．この欄で不足する場合は、コピーの上ご記入下さい。 ・法人の役員（創設法人の場合は予定者）全員について記入して下さい。 ・「現在までの主な経歴」は、特に福祉関係業務に携わった経歴を具体的に記入してください。 ・特に創設法人の場合は、法人設立の要件となる役員構成について、平成１２年１２月１日老発 第７９４号「社会福祉法人の認可について」の別紙１の第３を具備していることが必要です。 ・「職業又は勤務先」及び「事業の内容」は、職業（個人営業の場合は商号等）、勤務先名、 役職名及び勤務先の事業内容を具体的に記入して下さい。 氏 名 現 住 所 社会福祉法人の場合は 福祉・地域の代表及び親 族関係等についてご記入 下さい。 注）１．上記の内容が網羅されている既存資料があれば作成は不要です。既存資料の写しを提出 してください 11
職業又は勤務先 現在までの主な経歴 役 職 社会福祉法人の場合は社会福祉関係歴 事 業 の 内 容 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 （評議員） 歳 ２．この欄で不足する場合は、コピーの上ご記入下さい。 ・法人の役員（創設法人の場合は予定者）全員について記入して下さい。 ・「現在までの主な経歴」は、特に福祉関係業務に携わった経歴を具体的に記入してください。 氏 名 社会福祉法人の場合は 福祉・地域の代表及び親 族関係等についてご記入 下さい。 現 住 所 ・「職業又は勤務先」及び「事業の内容」は、職業（個人営業の場合は商号等）、勤務先名、 役職名及び勤務先の事業内容を具体的に記入して下さい。 ・特に創設法人の場合は、法人設立の要件となる役員構成について、平成１２年１２月１日老発 第７９４号「社会福祉法人の認可について」の別紙１の第３を具備していることが必要です。 注）１．上記の内容が網羅されている既存資料があれば作成は不要です。既存資料の写しを提出 してください
Ａ 円Ｂ 円Ｃ 円Ｄ 円Ｅ 円Ｆ 円Ｇ % Ｈ 円 Ｉ 円 Ｊ 円 施設の種類 主体工事費 暖房設備工事費 冷房設備工事費 特別養護 冷暖房設備工事費 老人ホーム 浄化槽設備工事費 昇降機設備工事費 施設定員数 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 介護用リフト等設備工事費 人 工事事務費 その他工事費 (1) 施設の種類 主体工事費 暖房設備工事費 短期入所 冷房設備工事費 用居室 冷暖房設備工事費 浄化槽設備工事費 施設定員数 昇降機設備工事費 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 人 介護用リフト等設備工事費 工事事務費 その他工事費 (2) 施設の種類 主体工事費 暖房設備工事費 老人デイサービス 冷房設備工事費 センター 冷暖房設備工事費 浄化槽設備工事費 施設定員数 昇降機設備工事費 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 人 介護用リフト等設備工事費 工事事務費 その他工事費 (3) 土地取得資金土地取得費 (4) 特別養護老人ホーム ＞ 融資申込額（１０万円単位） 千円 ＝ 千円 短期入所用居室 ＋ ＞ 融資申込額（１０万円単位） 千円 ＝ 千円 老人デイサービスセンター ＋ ＞ 融資申込額（１０万円単位） 千円 ＝ 千円 土地取得資金 ＋ ＞ 融資申込額（１０万円単位） 千円 ＝ 千円 融資申込額（１０万円単位） ＞ 融資最低限度額 千円 ＝ 2,000 千円 融資限度額合計（４） 合計 融資限度額合計（３） 融資限度額合計（１） 融資限度額合計（２） 90% 施設及び設備整備費合計 設備整備費合計 90% ２ 設備整備費 施設整備費合計 90% 利用人員加算 本体基準額 １ 施設整備費 施設及び設備整備費合計 設備整備費合計 90% ２ 設備整備費 90% 施設整備費合計 １ 施設整備費 90% 施設及び設備整備費合計 設備整備費合計 ２ 設備整備費 90% 施設整備費合計 実支出額－補助 （融資）額 B－（Ｄ＋Ｅ＋Ｆ） 融資限度額 ＨとＩのうち小さ い額 １ 施設整備費 ２ 借入対象事業費及び貸付額の限度額計算表 区 分 設置者の 総事業費 対象経費の 総支出（予定） 額 基準事業費（基 準 単価×定員数） 県補助金 県補助金を除く 法的・制度的補 助（借入）金 市町村補助金 融資率 支援融資基本額 （Ｃ－Ｄ） ×Ｇ－Ｅ
３．建築資金等の贈与者（共同募金会の指定寄付を含む）の状況 氏 名 法人との関係 生年月日・年齢 理事長との関係 千円 １．不動産売却 （売却面積 ㎡） ２．有価証券売却 業 種 （ 年 月） 創 業 ３．相続財産 資 本 金 （ 年相続） 年 月 日生 年 商 ４．長年の蓄積 （ 歳） 従 業 員 ５．その他（具体的に） 病 床 数 診療科目 千円 １．不動産売却 年 月予定 （売却面積 ㎡） ～預金残高証書等を添付 ２．有価証券売却 業 種 （ 年 月入金済） （ 年 月） 創 業 ３．相続財産 資 本 金 （共同募金） （ 年相続） 年 月 日生 年 商 私的寄付の場合の資金使途 ４．長年の蓄積 （ 歳） 従 業 員 □建築資金 ５．その他（具体的に） □整備備品資金 病 床 数 □土地購入資金 診療科目 □経営資金 □その他（ ） 千円 １．不動産売却 （売却面積 ㎡） ２．有価証券売却 業 種 （ 年 月） 創 業 ３．相続財産 資 本 金 （ 年相続） 年 月 日生 年 商 ４．長年の蓄積 （ 歳） 従 業 員 ５．その他（具体的に） 病 床 数 診療科目 千円 １．不動産売却 （売却面積 ㎡） ２．有価証券売却 業 種 （ 年 月） 創 業 ３．相続財産 資 本 金 （ 年相続） 年 月 日生 年 商 ４．長年の蓄積 （ 歳） 従 業 員 ５．その他（具体的に） 病 床 数 診療科目 千円 １．不動産売却 （売却面積 ㎡） ２．有価証券売却 業 種 （ 年 月） 創 業 ３．相続財産 資 本 金 （ 年相続） 年 月 日生 年 商 ４．長年の蓄積 （ 歳） 従 業 員 ５．その他（具体的に） 病 床 数 診療科目 千円 １．不動産売却 （売却面積 ㎡） ２．有価証券売却 業 種 （ 年 月） 創 業 ３．相続財産 資 本 金 （ 年相続） 年 月 日生 年 商 ４．長年の蓄積 （ 歳） 従 業 員 ５．その他（具体的に） 病 床 数 診療科目 ～寄付金領収証・法人預金通帳の写しを添付） 私的寄付の場合の資金使途 ～寄付金領収証・法人預金通帳の写しを添付） （医療機関の場合） ～寄付金領収証・法人預金通帳の写しを添付） 職業又は勤務先 贈 与 金 額 （役 職） 入金予定年月日 （医療機関の場合） （医療機関の場合） □土地購入資金 □経営資金 □その他（ ） ～寄付金領収証・法人預金通帳の写しを添付） （医療機関の場合） （医療機関の場合） 平成 年 月予定 ～預金残高証書等を添付 （ 年 月入金済） （共同募金） 私的寄付の場合の資金使途 □建築資金 □整備備品資金 平成 年 月予定 ～預金残高証書等を添付 （ 年 月入金済） （共同募金） 私的寄付の場合の資金使途 □建築資金 ～寄付金領収証・法人預金通帳の写しを添付） □整備備品資金 □土地購入資金 □経営資金 □その他（ ） 平成 年 月予定 ～預金残高証書等を添付 （ 年 月入金済） （共同募金） 私的寄付の場合の資金使途 □建築資金 □整備備品資金 □土地購入資金 □経営資金 □その他（ ） 平成 年 月予定 ～預金残高証書等を添付 （ 年 月入金済） （共同募金） ～寄付金領収証・法人預金通帳の写しを添付） □建築資金 □整備備品資金 私的寄付の場合の資金使途 □土地購入資金 □経営資金 □その他（ ） 平成 年 月予定 □その他（ ） 贈与金の源泉 （医療機関の場合） □建築資金 □整備備品資金 □土地購入資金 □経営資金 ～預金残高証書等を添付 （ 年 月入金済） （共同募金）
４ 担保物件の状況 地番 地目 地積（㎡） 更地 建物付地 今回敷地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 小計 筆 番号 融資対象建物 家屋番号 種類 床面積㎡ 1 2 3 4 5 6 小計 棟 注・登記簿謄本を確認の上記入して下さい。（融資対象建物については、見込みにより記入してください。） 建 物 物件 番号 区 分 担保 順位 利用状況 物件の表示 土 地 所在地 所有者 15
５．連帯保証人承諾書 取扱金融機関 様 生年月日 科 目 千円 ㎡ ㎡ ㎡ 千円 千円 千円 千円 ㎡ ㎡ ㎡ 千円 千円 千円 預金・現金 千円 有価証券 千円 そ の 他 千円 計（A) 千円 借 入 金 千円 そ の 他 千円 計（B) 千円 千円 千円 注） 1 2 前年度の所得証明書（市町村長発行のもの）の原本を添付してください。 3 金額（時価）欄は、売買事例等を参考にして記入してください。 ※欄につきましては、必ず本人が署名の上、実印を捺印し、かつ印鑑証明書（原本）を 添付してください。 ［借入金の内訳］ ［借入先名 ］ ［残高 千円］ ［借入先名 ］ ［残高 千円］ ［借入先名 ］ ［残高 私は、社会福祉法人 が、 から 借入を予定している千円の建築資金等にかかる債務に付いて連帯保証人となることを承諾い たします。 平成 年 月 日 ［電話 （ ） － （ ） － （ ）］ 理事長との関係 （ 計 ） （その他の土地） （ 計 ） （宅 地） 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 フ リ ガ ナ 住 所※ フ リ ガ ナ 氏 名※ 現 職 経 歴 土 地 資 産 連 絡 先 借入申込者との関係 業 種 等 職業又は連絡先 年 月 正味資産（A-B) 資 産 及 び 負 債 の 状 況 前年度の課税所得金額 建 物 負 債 （住 宅） （その他） 金額（時価） 内 訳
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計 特養入所者数 （人） 稼働率 （％） ショートステイ利用者数 （人） 稼働率 （％） 割合（％） 収入 特養 介護報酬 食費 ホテルコスト ショート 介護報酬 食費 ホテルコスト 合計 支出 人件費 事務費 研修費 消耗品費 光熱水費 修繕費 通信運搬費 業務委託費 損害等保険料 土地賃貸料 その他事務費 事業費 給食費 保健衛生費 被服費 光熱水費 消耗品費 修繕費 その他事業費 利息支払 借入金元金支払 合計 収支差額 当期末支払資金残高 借入残高 注） 特養及びショートステイ以外の事業を実施する場合は、利用者数欄、収入欄等を適宜追加すること。 ６．施設運営収支計画表（短期）
初年度 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 ６年目 ７年目 ８年目 ９年目 １０年目 １１年目 １２年目 １３年目 １４年目 １５年目 １６年目 １７年目 １８年目 １９年目 ２０年目 合 計 特養入所者数 （人） 稼働率 （％） ショートステイ利用者数 （人） 稼働率 （％） 割合（％） 単位：千円 収入 特養 介護報酬 食費 ホテルコスト ショート 介護報酬 食費 ホテルコスト 合計 支出 人件費 事務費 研修費 消耗品費 光熱水費 修繕費 通信運搬費 業務委託費 損害等保険料 土地賃貸料 その他事務費 事業費 給食費 保健衛生費 被服費 光熱水費 消耗品費 修繕費 その他事業費 利息支払 借入金元金支払 合計 収支差額 当期末支払資金残高 借入残高 注） 特養及びショートステイ以外の事業を実施する場合は、利用者数欄、収入欄等を適宜追加すること。 初年度 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 ６年目 ７年目 ８年目 ９年目 １０年目 １１年目 １２年目 １３年目 １４年目 １５年目 １６年目 １７年目 １８年目 １９年目 ２０年目 ６．施設運営収支計画表（長期） 施 設 運 営 長 期 事 業 計 画
７．借入金償還計画表
元金
元金残高
利息
合計
ホテルコスト 介護報酬等
（万円単位とし （千円未満はによる償還 による償還
介護保険
寄附による
端数は初年度 四捨五入）報酬充当
充当
に計上）①
②
③＝①－②
④
③－④
初
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
計
（注） １ 利息は、借入希望条件に記載した希望利率で計算してください。なお、貸付利率は改定される場合があります。 ２ 取扱金融機関以外の借入金についても作成してください。 ３ この用紙で不足する場合は、コピーのうえご記入ください。 ４ 上記の内容が網羅されている別資料でも結構です。左に対する償還財源内訳（財源別・個人別に記入してください）
償 還 額
償 還 年 次19
８．借入金償還財源内訳 (１) 介護保険収入(別紙 資金収支(見込)計算書のとおり) (２) 経理区分間繰入金(民間施設給与等改善費加算分) (３) 市町村からの助成等 (４) 個人からの償還贈与金 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 事 業 の 内 容 千円 千円 千円 前年度の総所得金額 贈 与 承 継 者 状 況 氏 名（年齢） 続 柄 職業又は勤務先名 （役 職） 全部 前年度の総所得金額 （うち総借入分） 最多負担年度の負担予定額 氏 名（年齢） 続 柄 事 業 の 内 容 同 居 親 族 利息 その他 全部 一部 割合（ ／１０） 期間（ ）年間 年額 （千円） 職業又は勤務先名 （役 職） 事 業 の 内 容 前 年 度 の 総 所 得 同居親族との合算額 （前年度の総所得金額） 職業又は勤務先名 （役 職） 生 年 月 日（年 齢） 法 人 と の 関 係 理 事 長 と の 関 係 名 称 積算根拠 氏 名 繰入金限度額 (千円) 一部 割合（ ／１０） 期間（ ）年間 合 計 元金 定員 (人) 月数 施設種類 施設名 一人当たり民改費加算額(円)
６ 原則として償還贈与者が承継者になることはできません。 ７ この用紙で不足する場合は、コピーのうえご記入ください ３ 前年度の総所得金額には、譲渡所得を一時所得金額は含まないでください。 ４ 贈与者の承継者の状況まで必ず記入してください。 ５ 贈与契約書の写、前年度の所得証明書（原本）及び印鑑証明書（原本）を添付してください。 なお、所得証明書及び印鑑証明書については、合算する同居親族及び承継者分についても添付 してください。 ２ 償還金贈与者が６１歳以上の場合には、６０歳以下の贈与者の承継者（贈与契約書の丙の方） をお願いします。 注１ 贈与者の年齢は問いませんが、借入金の償還金の贈与が可能な所得等があることが必要です。 21
９．理事長・償還財源者等資産及び負債状況調
取扱金融機関
様
私の資産及び負債の状況を次のとおり報告します。
住所
（※）
氏名
実印
連絡先 ＴＥＬ
科 目
千円㎡
㎡
㎡
千円 千円 千円 千円㎡
㎡
㎡
千円 千円 千円預金・現金
千円有価証券
千円そ の 他
千円計（A)
千円借 入 金
千円そ の 他
千円計（B)
千円 千円 千円（注） （※）欄につきましては、必ず本人が署名のうえ、実印を捺印してください。
内 訳
（ 計 ）
贈
与
理
由
（宅 地）
土 地
（その他）
資
産
負
債
建 物
（住 宅）
［借入金の内訳］
［
借入先名］ ［残高
千円］
［
借入先名］ ［残高
千円］
［
借入先名］ ［残高
千円］
［
借入先名］ ［残高
千円］
（その他の土地）
（ 計 ）
金 額
正味資産（A-B)
前年度の所得金額
１０．資金収支見込計算書 単位：千円 勘定科目 合計 特養ホーム 短期入所 老人デイ その他 介護保険収入 支援費収入 利用料収入 措置費収入 運営費収入 私的利用料収入 ○○事業収入 経常経費補助金収入 寄付金収入 経常収入計（１） 人件費支出 （うち、役員報酬） 事務費支出 事業費支出 （うち、給食費支出） 減価償却費 経常支出計（２） 注 1 2 3 4 5 6 経 常 活 動 収 支 収 入 雑収入 支 出 経常活動資金収支差額 （３）＝（１）－（２） この計算書では、最多負担年次の収支を見込んでください。 必要な勘定科目のみ記入してください。 介護保険収入を見込む際の介護給付費単位数、１単位の単価、食事の提供に要する 費用の額等は、平成１５年２月２４日厚生労働省告示第５０号により積算してくださ い。支援費については、平成１５年２月２１日厚生労働省告示第２７号により積算し てください。 経常経費補助金収入は、交付要綱に基づき算出した額を計上してください。（交付 要綱を添付） 今次借入申込施設･事業分について記入してください。ただし、今次借入金の償還財 源を今次申込施設・事業以外からも予定している場合は、その施設・事業分について も記入してください。 個別の積算については任意の様式の内訳書を添付してください。 23
１４．既往借入金の状況（前年度末現在）
貸付契約年月
借入目的
（償還期間）
（具体的に）
年 月
千円％ 元金
千円（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
年 月
千円％ 元金
（ ）
利息
元金
元金
利息
利息
計
計
（ ）
（ ）
（ ）
計
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
前年度償還額
借入先名
当初借入額
（ ）
備考
＊償還財源内訳
（元金残高）
年利率
（元金・利息）
（個人贈与の場合は個人内訳を記入） 千円１５．建築工事費見積書 （借入申込者） 平成 年 月 日 社会福祉法人 理事長 様 （見積業者） 千円 千円 千円 ㎡ （着工） 年 月 ～ 年 月 耐 火 地上 階、地下 階 ㎡ 千円 準耐火 地上 階、地下 階 その他 地上 階、地下 階 ㎡ ※２ 千円 備考 １ 「建築面積」「構造区分」「階数」「延べ面積」欄については、建築基準法に基づき記入してください。 ２ ※１と※２は同額になります。 ３ 面積については、小数点第２位までの記入としてください。 ４ 原本を提出してください。 ◎ 建築工事費、設計監理費の按分方法について １ それぞれの施設区分における延べ床面積により建築工事費・設計監理費を按分してください。 建築面積 工事期間 建築工事費（※）内訳 住 所 名 称 代 表 者 計 建 築 見積額には、消費税も含む。 １．建築工事費（※１） ２．設計監理費 合計（１＋２） ２ ただし、特殊付帯設備工事費のうち、いずれかの施設にその工事費が限定されているものについては、 その工事費を按分する必要はありません。 工事名 構造区分 階数 延床面積 工 事 概 要 25
建築工事内訳書 その他施設 （ ） （①＋②＋③＋④） ① ② ③ ④ 千円 千円 千円 千円 千円 注 １．各工事について見積業者が異なるときは、業者ごとに作成して下さい。 合計 ３ その他工事費 ２ 介護用リフト等設備工事費 区分 合計 特別養護老人ホーム 短期入所用居室 老人ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ １ 建築工事費
１６．設備備品購入内訳書
（施設・事業名）
整備事業
（「申込計画の概要」の資金計画欄における施設区分ごとに作成してください。）
（単位：千円）
品 名
単価
数量
金額
合 計
注 一品１０万円以上の備品に付いては、品名ごと種別記入し、その他の備品等は、まとめて
「その他の備品等」として記入してください。
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平成 年 月 日
社会福祉法人
理事長
様
住所
氏名
実印
施設建築及び抵当権設定承諾書
貴法人に対し賃貸している下記土地に、この度 施設を建築し、当該建物に埼玉県特別
養護老人ホーム等整備支援融資取扱金融機関 が抵当権を設定することを承諾しま
す。
また、貴法人が埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資による 施設整備資金
等の借入れに際し、下記土地の所有権に埼玉県特別養護老人ホーム等整備支援融資取扱金融
機関 が抵当権を設定することを承諾します。
記
所 在
地番
地目
地 積
不動産の表示
意見書添付様式 （施設・事業種ごとに提出してください） 補 助 対 象 法人名 施設名 対象整備事業の概要 制 度 の 名 称 補 助 根 拠 補 助 予 定 額 補 助 の 期 間 備 考 ※１ 補助金交付要綱等があるものについては、補助要綱等の写しを添付すること。 上記のとおり予定する。 平成 年 月 日 融資取扱金融機関 様 今次整備計画で予定している市町村単独補助金の概要 （２年以上にわたる場 合には、事業完成まで の全ての補助予定額） ２ 備考欄には、「議決を経た後、補助決定する」等、補助金を交付するにあたり条件となる事 項等について記載してください。 ３ 補助予定額は、□にチェックを入れて金額を資産使途ごとに分けて記載してください。 □建築資金 □設備備品整備資金 □経営資金 市 町 村 長 印 （担当部局長名） 年度～ 年度 合計 千円 千円 □土地取得資金 □その他（ ） 千円 千円 千円 千円 29
ホテルコスト概算算出表 １ 建設費の部 （１）特養本体 個人スペース面積 ① 個人スペースに係る建設費 償却年数 施設定員 特養本体個人スペース 注１ 建物建設費借入額 （経費内訳から転記） 利息総額 × ＝ 建物総面積 （２）ショートステイ 個人スペース面積 ② 個人スペースに係る建設費 償却年数 施設定員 ショートステイ個人スペース 建物建設費借入額 （経費内訳から転記） ＋ 利息総額 × ＝ 建物総面積 ２ 光熱水費の部 （１）特養本体 個人スペース面積 ③ 個人スペースに係る光熱水費 定員（特養本体） × ＝ 建物総面積 （２）ショートステイ 個人スペース面積 ④ 個人スペースに係る光熱水費 定員（ショート） × ＝ 建物総面積 ⑤ ３ 器具備品費用の部 償却年数 施設定員 器具備品費用 ⑥ 償却年数 施設定員 持参品・ベッドなどの公的補助対象物品を除く。 ○ホテルコスト収入 ・小規模生活単位型特養（本体）の入居者１人あたりのホテルコスト 月額（①＋③＋⑤） 定員（特養本体） 入居率 年額 （円） ＋ ＝ 年額 （円） ・小規模生活単位型特養併設ショートステイの利用者１人あたりのホテルコスト 月額（②＋④＋⑥） 定員（ショート） 入居率 年額 （円） ・小規模生活単位型特養併設ショートステイの利用者１人あたりのホテルコスト（日額） 月額（②＋④＋⑥） ○ホテルコスト収入の借入金償還財源充当可能額 ・小規模生活単位型特養（本体）の入居者１人あたりのホテルコスト 月額（①＋⑤） 定員（特養本体） 入居率 （償還財源） 年額 （円） ＋ ＝ 年額 （円） ・小規模生活単位型併設ショートステイの利用者１人あたりのホテルコスト 月額（②＋⑥） 定員（ショート） 入居率 （償還財源） 年額 （円） 注１ 個人スペース建設費充当補助金 （補助対象経費超過分補助金） （㎡） （㎡） （年） （㎡） （円） （㎡） （人） （円） （㎡） ÷ 12月 ÷ ÷ ÷ 12月 ÷ ÷ 個室及び個室の近くにあって尐数の入居者が食事や談話に使用する 場所で、使用するテーブル・椅子・テレビ・冷蔵庫・食器等の備品 をさす。 （円） （円） （円） 特養分施設整備補助金合計 (市単独補助含む） （円） 特養公共スペース分 （補助対象経費） （円） ＝ ÷ ＝ － 0.95 0.5 （人） × × （人） （円） （円） × 光熱水費総額（月 額見込） ＝ ホテルコスト総収入 ショートステイ日額 ＝ ＝ ＝ （円） － ＋ （人） × 12月 12月 × 12月 （円） （㎡） （㎡） （円） （年） （円） （円） ＝ ＝ × × １人あたりの月額ホテルコスト （円） ＝ × ＝ ＝ 償還財源充当可能 ホテルコスト ホテルコスト総収入 （特養＋ショート） ＝ ＝ （円） ホテルコスト総収入（整備費） ホテルコスト総収入（整備費） × × （人） × １人あたりの月額ホテルコスト （円） ＝ １人あたりの月額ホテルコスト （円） ホテルコスト総収入 ＝ ＝ （人） （円） （円） × 0.95 × 0.5 （人） 365日 12月 12月 （人） （円） （円） １人あたりの月額ホテルコスト （円） １人あたりの月額ホテルコスト ÷ （円） １人あたりの月額ホテルコスト ＝ （円） ＝ ＝ （年） ÷ 12月 （人） ÷ ÷ ÷ 12月 ÷ （年） 光熱水費総額（月 額見込） （人） ÷ （円） 特養本体分 ÷ ショートステイ分 （㎡） （円） （円）
第２条 甲は、前条による贈与を工事着工後、速やかに行わなければならない。
上記契約を証するため、同文２通を作成し、甲、乙署名捺印のうえ、各１通を所持する。
平成 年 月 日
甲
住所
氏名
印乙
住所
氏名
代表者
印 （注） １ 代表者が贈与する場合は、職務代理者を選任すること。 ２ 必ず本人が署名の上、実印を捺印し、かつ印鑑証明書（原本）を添付してください。 ３ 創設法人の場合、第２条の贈与は、「同法人設立後１週間以内に行わなければならない。」こと。贈与契約書（例）
第４条 この契約に定めていない事項については、甲、乙は誠意を持って協議の上
決定するものとする。
○○○○（以下「甲」という。）と社会福祉法人○○○○理事長○○○○（以下「乙」と
いう。）は、次のとおり贈与契約を締結した。
第１条 甲は、社会福祉法人○○○会が新たに経営しようとする○○○施設○○園
の建築資金等として、金 万円を同法人に贈与することを約し、乙はこれ
を承諾した。
第３条 甲は、当該事業にかかる総経費が減額され、又は補助金等が増額された場
合であっても第１条にかかる贈与を履行しなければならない。
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別紙１ 人 Ａ 円Ｂ （≦A） 円 Ｃ 円 D （＝A-C)円Ｅ 人 Ｆ 円Ｇ （＝Ｅ×Ｆ） 円Ｈ 円 I 円 J 円 主体工事費 暖房設備工事費 冷房設備工事費 冷暖房設備工事費 浄化槽設備工事費 昇降機設備工事費 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備工事費 工事事務費 その他工事費 注 1 施設別に別葉で作成すること。 2 工事事務費について、B欄には工事費又は工事請負費の２．６％相当額までを限度に計上できること。 3 社会福祉法人の場合は、寄附金その他の収入欄（C欄）には、本補助金の対象経費と重複する市町村補助金以外の補助金のみが計上されること。 4 選定額（Ｈ欄）には対象経費の総支出額（B欄）と差引額（Ｄ欄）のうち小さい方の額を記載すること。 5 県費補助基準額（I欄）には、算定額（Ｇ欄）と選定額（設備整備補については選定額の１／２）（Ｈ欄）のうち小さい方の額を記載すること。 施設及び設備整備費合計 ２ 設備整備費 設備整備費合計
補助金計算書
施設の種類 特別養護老人ホーム 施設の名称 定員数 区 分 設置者の 総事業費 対象経費の 総支出（予定） 額 寄附金 その他の収入 差引額 算定基準による算定額等 選定額 県費補助基準額 県費補助金所要額 定員 単価 算定額 施設整備費合計 １ 施設整備費 (選定額の１／２)平成 年 月 日
