（５） 居宅介護支援事業所
（回答数３６か所／対象数４８か所・回答率７５．０％）
１ 事業所の設置主体
２ 併設施設・併設事業所
３ 加算請求項目について
事業所の設置主体ついて、「④有限
（株式）会社」が１２件（３３．３％）と最
も多かった。
併設施設・事業所につい
ては、「訪問介護」が２２
件（６１．１％）と最も多
かった。
加算請求については、
「入院時情報連携加算請
求」「退院・退所加算請
求」がそれぞれ２２件（６
１．１％）であった。
➀社会福祉
協議会, 7
➁社会福祉
法人, 7
③医療法人,
3
④有限（株
式）会社, 12
⑤社団・財団
法人, 1
⑥その他（自
治体）, 3
⑥その他, 3
１．事業所の設置主体【ｎ=３６】
0
5
10
15
20
25
7
3
1
15
22
4
3 6 6
13
２．併設施設・事業所【ｎ＝３６ 複数回答】
22
22
6
6
8
19
8
6
11
0% 20% 40% 60% 80% 100%
入院時情報連携加算請求
退院・退所加算請求
緊急時等居宅カンファレンス加算請求
３．加算請求について【ｎ=３６】
請求あり 請求なし 無回答
介護支援専門員
（回答数75件）
１ 介護支援専門員の基礎資格
２ 介護支援専門員が担当する利用者（H27年6月）
11
53
24
5
0 2 1 4
6
0
10
20
30
40
50
60
１.介護支援専門員の基礎資格【ｎ＝75 複数回答】
基礎資格について、「②
介護福祉士」が５３件（７
０．７％）と最も多かった。
１～5人, 7
6～9人, 4
10～19人,
8
20～29人,
14
30～39人,
30
40～49
人, 12
２ 介護支援専門員1人が担当する
利用者数【ｎ＝７５】
要介護別利用者の割合については、
「要介護１」と「要介護２」の割合がそれ
ぞれ２８％と多かった。
要支援１，
２
14%
要介護１
28%
要介護２
28%
要介護３
15%
要介護４
10%
要介護５
5%
２．要介護別利用者の割合
介護支援専門員1人が担当する利用
者数については、「３０～３９人」を担当
している介護支援専門員が３０名（４
０．０％）と多かった。
３ 在宅医療に対するイメージ
26
21
21
44
32
3
31
36
38
37
8
14
5
3
16
20
37
17
4
24
15
24
14
15
9
10
22
39
38
33
25
28
29
21
22
23
25
39
26
21
44
23
13
35
30
27
34
23
43
25
27
29
28
34
38
33
27
8
14
23
2
11
31
17
13
5
9
5
29
11
28
41
20
18
5
20
31
7
28
18
28
23
21
17
14
7
2
7
2
1
17
3
2
3
1
7
6
8
3
6
3
3
15
1
5
4
3
2
2
2
1
1
3
1
2
2
2
2
1
5
10
6
13
10
1
1
2
1
2
1
2
1
7
9
8
5
2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
１．医療依存度が高い患者の在宅は困難である
２．在宅で緩和ケアや看取りの対応は困難である
3．医療費の患者負担が大きい
4．家族の介護負担が大きい
5．医師との連携は敷居が高い
6．訪問看護との連携は敷居が高い
７．地域医療連携室（連携担当者）のない病院との連携は困難である
８．入院初期に介護支援専門員と医療連携ソーシャルワーカーの連携が必要…
9．困難事例において地域包括支援センターの活用や相談をしている
10．独居高齢者や老々介護などでは、介護支援が充実すれば在宅医療・介護…
11．訪問看護導入の必要性を理解しているケアマネジャーは増えている
12．予防的視点での訪問看護導入するケアマネジャーは増えている
13．ケアマネジャーは訪問看護を導入することのメリットを患者・家族に十分説…
14．在宅歯科医療の必要性を理解しているケアマネージャーは増えている
15．在宅医療における薬剤師の必要性を理解しているケアマネージャーは増…
16．医療知識（用語を含む）の不足が業務に支障をきたしている
17．医療依存度の高いケースのアセスメントは苦手意識がある
18．ケアプランは必要に応じて職場内の他のスタッフと相談しながら作成している
19．ケアプラン作成時は医師、看護師の意見を十分もらっている
2０．医療知識を学ぶ場（機会）が多い
21．教育機会がもっと必要である
22．研修会や勉強会にはあまり参加できない
23．サービス担当者会議の日程調整に多大な時間と手間がかかる
24．他機関との情報共有に多大な時間と手間がかかっている
25．貴事業所において、医療依存度が高いケースへの対応能力は向上している
26．在宅医療を受ける患者の満足度は高い
27．在宅医療を受ける家族の満足度は高い
28．地域の在宅医療のニーズが増えている
29．今後在宅医療は推進すべきである
３．在宅医療に関するイメージ【ｎ=75 】
➀そう思う ➁少しそう思う ③あまり思わない ④思わない ⑤わからない 無回答
在宅医療に関するイメージについては、「思う」（「①そう思う」＋「②少しそう思う」）が、「４ 家族の介
護負担が大きい」７２件（９６．０％）、「２１ 教育機会がもっと必要である」６７件（８９．３％）、「２９ 今
後在宅医療は推進すべきである」６６件（８８．０％）と多かった。
４ 退院時の在宅移行がスムーズにいかない要因
５ 病態別対応可能状況
対応状況について、「３．褥瘡ケアが必要な患者」「９．尿留置カテーテル（膀胱瘻・腎瘻含）の管理
が必要な患者」は「①対応できている」「②実施可能と思われる」が７０件（９３．３％）、また、「８．人
工呼吸器をつけている患者」は「③できない」が２６件（３４．７％）と多かった。
28
18
12
9
40
9
26
11
14
5
54
32
25
41
26
33
22
39
33
33
22
18
20
13
29
20
31
2
37
10
29
25
36
33
2
3
2
8
7
3
1
18
1
1
1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
１．患者・家族に介護保険の理解が不足している
2．病院スタッフに介護保険の理解が不足している
3．情報があっても医療アセスメントが困難である
4．医療職であっても最近の治療に関する知識が不足している
5．患者・家族が在宅への不安が強い
6．病院スタッフが在宅への不安が強い
7．患者・家族が利用できるサービスを知らない
8．病院スタッフが利用できるサービスを知らない
9．地域サービス事業所の受け入れが困難である
10．在宅移行にあたっての病院からの連絡が遅い
11．担当の介護支援専門員がいない（介護保険未利用）
12．独居や老々介護
４．在宅移行がスムーズにいかない要因【ｎ=75 】
①そう思う ②少しそう思う ③あまり思わない ④思わない 無回答
在宅移行がスムーズにいかない要因ついては、「思う」（「①そう思う」＋「②少しそう思う」）が、「１２．
独居や老老介護」７４件（９８．７％）、「５．患者・家族が在宅への不安が強い」７３件（９７．３％）と多
かった。
37
28
48
21
34
37
19
8
44
28
31
24
30
22
42
35
32
37
38
26
29
32
33
12
13
3
10
4
4
17
26
3
16
13
9
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
１．末期がん（看取り）患者
２．末期がん（疼痛緩和）患者
３．褥瘡ケアが必要な患者
４．経鼻栄養の管理が必要な患者
５．胃瘻・腸瘻の管理が必要な患者
６．人工肛門の管理が必要な患者
７．中心静脈栄養の管理が必要な患者
８．人工呼吸器をつけている患者
９．尿留置カテーテル（膀胱瘻・腎瘻含）の管理が必要な患者
10．吸引（気管切開以外）が必要な患者
1１.精神疾患患者
1２.難病患者
５．病態別対応状況【ｎ=75 】
①対応できている ②実績はないが実施可能と思われる ③できない 無回答
６ 気軽に相談できる機関
７ 連携強化が困難な機関
気軽に相談できる機関数については、「１か所以上」では「５．訪問看護ステーション（看護師）」
が６９件（９２．０％）が多く、ついで「８．地域包括支援センター」が６８件（９０．７％）が多かった
21
29
41
38
5
18
8
5
11
16
31
27
18
24
21
23
34
18
52
34
22
30
10
13
6
10
32
15
16
10
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14
12
3
3
12
4
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6
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1
1
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3
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1
3
1
3
3
2
1
1
1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1．診療所（医師）
２．病院（医師）
３，歯科診療所（歯科医師）
４．薬局（薬剤師）
５．訪問看護ステーション（看護師）
６．医療機関（看護師）
７．居宅介護支援事業所
８．地域包括支援センター
９．介護老人保健施設（ケアマネ）
１０．特別養護老人ホーム（ケアマネ）
１１．グループホーム（ケアマネ）
６．気軽に相談できる機関数【ｎ=75】
➀０か所 ➁１か所 ③２か所 ④３～４か所 ⑤５か所以上 無回答
18
25
21
18
4
8
2
5
3
3
3
32
39
38
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9
31
9
6
10
9
8
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35
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47
3
1
1
2
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5
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2
1
1
3
1
2
1
1
1
1
3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1．診療所（医師）
２．病院（医師）
３，歯科診療所(歯科医師）
４．薬局（薬剤師）
５．訪問看護ステーション（看護師）
６．医療機関（看護師）
７．居宅介護支援事業所
８．地域包括支援センター
９．介護老人保健施設（ケアマネ）
10特別養護老人ホーム（ケアマネ）
11．グループホーム（ケアマネ）
７．連携の困難さを感じる機関数【ｎ=75】
➀とても感じる ➁感じる ③あまり感じない ④感じない 無回答
連携の困難さを感じる機関については、「２．病院（医師）」と連携困難を「感じる」（「①とても感じ
る」＋「②感じる」）６４件（８５．３％）が多く、ついで「３．歯科診療所（歯科医師）」が５９件（７８．
７％）が多かった
８ 在宅医療推進のための必要項目
在宅医療推進のための必要項目について、「感じる」（「①とても感じる」＋「②感じる」）は「３．２４
時間体制に協力可能な医師の存在」が７３件（９７．３％）と多く、次いで「１２．入院患者が円滑に
在宅移行できるような病院の取組」「１４．在宅療養の相談拠点」がそれぞれ７２件（９６．０％）で
あった。
33
32
52
26
31
43
22
55
31
28
43
38
29
37
31
35
21
40
28
26
39
16
37
29
27
34
40
35
8
6
1
8
13
5
8
2
5
14
4
2
4
1
1
2
4
1
2
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1．地域の医師の在宅医療に対する理解の向上
2．在宅医療従事者の人材育成システム
3．24時間体制に協力可能な医師の存在
4．在宅の診療が可能な歯科医師の存在
5・24時間体制の麻薬処方ができる薬局の存在
6．24時間体制の訪問看護ステーションの存在
７．医療機器のレンタル・購入の充実（価格・内容等）
8．緊急時の入院・入所等の受け入れのための病床確保
9．在宅医療に関する住民への啓発
10．在宅医療に関する地域の民生委員等への啓発
1１．介護福祉サービスの充実
12．入院患者が円滑に在宅移行できるような病院の取組
13．多職種との情報交換・顔合わせができる場
14．在宅療養の相談拠点
８．在宅医療推進に必要な項目【ｎ=75】
➀とても感じる ➁感じる ③あまり感じない ④感じない 無回答
９ 在宅医療についてのご意見
24時間対応可能な医院や訪問看護ステーションがもっと増えればありがたいと思います。
看護師の訪問は精一杯して頂いていることを強く感じますが、吸引等の可な介護士が不足していることで大
きな負担が発生していると思う。料金の負担も大きいので。
24時間体制に協力可能な医師、訪問看護ステーションが充実すれば本人、家族が一番安心して在宅にもど
ることができます。体制を整えても、家族（全員）が在宅でみていく意識に違いがあれば難しいと感じていま
す。在宅療養の相談拠点があればと思いました。
医療機関とカンファレンスや連絡する機会が少ない。もっと相互に情報交換ができたらよいと思います。
現在、私どもは五條市西吉野町で居宅介護支援事業を行っています。五條市西吉野町と大塔町が事業実
施地域でありますが、サービス量に格差があるように感じます。特に、大塔町は介護サービスや医療も十分
整っておらず、地域包括ケアに向かっていくにも遠い話のように感じます。老夫婦や高齢独居で生活してい
くには大変ですが、それでも自分の家がいいと言う気持ちで頑張っている方が多いように感じます。ディサー
ビスは週2回それも看護師が不在の時があり､ヘルパー等には不安がいっぱいあり、医療ニーズの方を受け
入れを躊躇することもあります。ヘルプも利用者は少ないですが、ヘルパーの都合で利用できない時もあ
る。ディサービスも同じで、昨年12月1か月間はディサービスが中止となり、利用者に負担をかけたこともあり
ます。大塔町で働いてくれる方がいないのです。市内では、沢山のサービス事業所があり利用したいサービ
スを利用できるのに、大塔町でいつも胸の痛くなる思いをしております。
設問３の10について、在宅生活は要介護２が1人暮らしの限界。設問３の14.15は私は必要と思うが一般的
には分からない。設問３の20医療知識とはどのくらいのことをさすか分からない。設問３の21医療者へも「在
宅とは」の研修が必要。設問４の１，２知識のない人が多い。例えばケアマネとヘルパーの差もわからない。
平気でケアマネに通院についてきて欲しいと言われたりする。設問５の8.10痰吸引できるスタッフはいない。
また、制度的に不備が多い。設問７の２総合病院の医師に会いにくい。直接医師にアポとれない。相談員、
ナース経由。システムが個々に違い分からない。設問８の７痰吸引器のレンタルがない。
・ケアマネジャーは、介護生活のコーディネーターであり、いろいろなサービス、人、物を資源をつかって要介
護者とその家族のための計画を立案、作成、遂行する者です。地域に人や物や資源がないと良い計画は難
しい。がん末期患者は、在宅での看取りは可能です。神経難病で呼吸器がつくと､サービスがない現状で施
設も難しい。
地域的に仕方がない事かもしれないが、南和地域全体にみると、まだまだ医療や福祉のサービスが充実で
きない地域等があり、僻地での福祉・医療難民とよばれる人が少しでも減ることを願います。
在宅の居宅介護支援事業者は医療がからむと弱い。医療従事者は多忙と思うが、在宅医療についてもう少
し相談にのっていただけたら助かる。
介護保険を利用しての訪問看護は30分単位になるので、点滴などをしてもらう時に終了までいてもらうと1時
間分の単位になり高額になるが、30分で帰ってもらうと点滴を抜くのを家族がすることになり負担になる。時
間をもう少し短く区切るように、点滴を刺すのに10分、終わる頃に10分というような利用の仕方ができればい
いと思う。また、医師の往診も今は医院での診察の空き時間だが、訪問専門の医師が居て、いつでも往診し
てもらえたら、自宅療養の不安が減るのではないか。
地域性により在宅医療というものは左右されると思います。
山間地域であっても在宅医療は可能と考えていますが、村内の医師は夜間はいなく「何かあれば救急車で」
とおっしゃられる医師もおられ、利用者や家人は不安に思っているため訪問看護師やケアマネが説明して
も、在宅医療を続けることが困難な状況になることがある。
在宅医療をするにも、夜間の医師が居られないので、看たくても看れない方達が居られると思います。又、
介護力の不足も否めない事実です。
