第10回日本助産学会学術集会集録一般口演第1群

1.妊

娠 ・分 娩 期 の 苦 痛 に 関 す る記 述 的 研 究(第1報)

一 身体 的苦 痛 に焦 点 を

あてて-○ 伊 藤 三 紀 子1)我 部 山 キ ヨ子2)脇 田 満 理 子3)入 澤 み ち 子4)堀 内 寛 子5) 山 下 浩 子6)宮 中 文 子7)松 岡 知 子5)中 野 七 福 子2)池 田 浩 子2) 多 田 秀 子6) 1)京都 府立 医科大学 附属病 院2)京 都 大学医療技術短期大学部3)藍 野学院短期大学 4)高槻赤十字病院5)京 都府 立医科 大学附属看護専門学校6)国 立京都病院附属看護助産学校 7)京都 府立医科大学 医療 技術短期 大学部 I.は じめ に 女 性 の ラ イ フサ イ クル の 中 で,妊 娠 ・分 娩 は, 身体 的 に は 短 期 間 に急 激 な変 化 が あ り,心 理 的 に は母 親 役 割 を取 得 す る過 程 で あ り,産 婦 に とっ て 多 くの 喜 びの 体 験 を得 る もの で あ る と同 時 に,さ ま ざ ま な苦 痛 を伴 う体 験 と もな りえ る。 我 々 助 産 婦 は 日頃,産 婦 が心 身 と もに最 良 の状 態 でマ タニ テ ィ ラ イ フ が過 ごせ,母 児 に と って安 全 安楽 な 出産 で あ る よ う援 助 に 努 め て い る。 そ こで 今 回,産 婦 は妊 娠 ・分 娩 を通 して どの 時 期 に どの よ う な こ と を 身体 的 に 苦 痛 と感 じ た の か,ま た その 認 識 は経 日的 に変 化 が あ るの か を, 同一 対 象 に 対 し出産 直後(出 産 後48時 間 以 内),5 日目,1か 月 にお い て調 査 した の で 報告 す る。 II。 方 法 1.調 査 対 象 京都 及 び 大 阪府 下 の4病 院 で1993年6∼9月 に 経 膣分 娩 し,調 査 の趣 旨 に 同 意 を得 られ た褥 婦446 人 2.調 査 方 法 妊 娠 期 か ら分 娩期 を通 して 身体 的 に一 番 苦 痛 で あ っ た 内容 を,自 由 記 述 法 で調 査 し分 析 した。 1)調 査 時期 分 娩 体 験 の 想起 をす る出 産 直 後(48時 間以 内), 授 乳 な ど育 児行 動 を体 験 しお お よ そ退 院 前 で あ る 5日 目,退 院 し 日常 生 活 に 復 帰 す る1か 月 目の3 時 期 を選 択 した。 2)調 査 方 法 出 産 直 後 と5日 目は 自由 記 述 式 の質 問紙 を手 渡 しで依 頼 ・回 収 し,1か 月 目 は退 院 前 に手 渡 し依 頼 し,回 収 は 郵 送 と した 。3時 期 と も同一 の質 問 紙 を使 用 した 。 3)分 析 方 法 妊 娠 ・分 娩期 は 身体 ・精 神 的 に 急 激 な変 化 に適 応 す る時期 で あ り,さ らに 個 人 ・対 人 ・社 会 シ ス テ ム の 改 変 の 時期 で あ る こ とか ら,ロ イの 適 応 モ デ ル1)及び キ ン グの 相 互 作 用 シ ス テ ム2)を参 考 に, そ の 記 述 内容 を妊 娠 ・分 娩期 それ ぞれ に4つ の カ テ ゴ リー に 大分 類,さ らに6∼7つ に 小 分 類 した (表1)。 記 述 内容 の分 類 ・分 析 は5人 の 研 究 者 で 行 い.一 致率 を80%以 上 と し た。 初 産 婦 は,妊 娠 ・分 娩 が 初 め て の 体 験 で あ る こ とや,経 産 婦 よ り分 娩 所 要 時 間 が 長 い こ と,経 産 婦 は,か つ て体 験 して い る妊 娠 ・分 娩 で あ るこ と や,上 の 子 が い る とい う中 で の 妊 娠 ・分 娩 で あ る こ とな どの違 い を考 慮 し,初 産 婦 と経 産 婦 で比 較 した、 3.分 類 及 び 用 語 の 定 義(ロ イ及 び キ ン グ の概 念 規 定 を参考 に行 った) 1)生 理 的機 能 身体 の 基 本 的 ニ ー ズお よび 適 応 方 法 に関 わ る機 能,ま た は 身体 構 造 とそ の 働 きに 関 連 して 生 じ る ニ ー ド 2)自 己概 念 個 人 が持 つ 自分 自身 に つ い ての 思 考 と感 情 で, 心理 的 情 緒 的 ニ ー ズ:身 体 的 自己 とは,身 体 に 関 す る 自分 自身 の 受 け とめ や 身 体 像 で あ り,人 格 的 ―49―

自 己 とは,自 己一 貫性,自 己理 想,道 徳 的 自 己 を 含 む 3)役 割 機 能 社 会 シ ス テ ム に お い て,あ る立 場 を しめ る人 間 に 期 待 され る一 連 の行 動,他 者 に 関 連 して と る人 の 行 動 4)相 互 作 用 人 間 と環 境,あ る い は 複 数 の 人 間 の 認 識 と コ ミュ ニ ケ ー シ ョンの プ ロ セ ス で あ り,目 的 思 考 の 言 語 的 非 言 語 的 行 動 で示 さ れ る 表1分 類 基 準 妊 娠 期 1.生 理 的 機 能 1)マ イナ ー トラプ ル2)妊 娠 の 異常3)妊 娠 以外 の 身体 の異常4)体 力5)行 動制 限6)体 重 コン トロー ル 2.自 己概 念 1)ス トレ ス2)精 神 不 安 定 ・不安3)自 信 喪 失4)自 己 喪 失5)ボ デ ィー イ メー ジ6)児 につ い ての 不安 3.役 割 機 能 1)胎 児 に とっ ての母 親2)主 婦3)妻4)上 の 子 に とっ ての母 親5)勤 労 婦人6)社 会 人 4.相 互 作 用 1)医 療 従 事 者 との 関係2)実 家3)姑 舅4)夫5)上 の 子6)そ の他7)周 り 分 娩 期 1.生 理 的 機 能 1)陣 痛2)経 過 の 異常3)怒 責 い きみ 呼吸 法4)医 療処 置5)そ の他 の 苦痛6)体 力7)分 娩 そ の もの 2.自 己概 念 1)ス トレ ス2)精 神 不安 定 ・不安3)自 信 喪 失4)自 己 喪 失5)ボ デ ィー イ メー ジ6)児 につ い ての不 安 3.役 割 機 能 1)胎 児に とって の母 親2)主 婦3)妻4)上 の 子に とっ て の母 親5)勤 労 婦 人6)社 会 人 4.相 互 作 用 1)医 療 従事 者 との関 係2)実 家3)姑 舅4)夫5)上 の 子6)そ の他7)周 り III.結 果 1.有 効 回 答 数 出 産 直 後 は,初 産 婦171人(42.8%)経 産 婦229人 (57.9%)計400人,5日 目 は,初 産 婦137人(45.2%) 経 産 婦215人(54.8%)計392人,1か 月 は,初 産 婦 139人(48.8%)経 産 婦146人(51.2%)計285人 で あ っ た。 2.身 体 的 苦 痛 の 内 容 分 析 1)妊 娠 ・分 娩 期 の 比 較 身体 的 苦 痛 の 記述 内 容 数 を妊 娠 ・分 娩 期 で分 類 す る と,初 産 婦 で は,出 産 直 後 ・5日 目 ・1か 月 の3時 期 と も分 娩 期 に お け る もの が 妊 娠 期 よ り多 く,特 に5日 目 に は,有 意 に分 娩 期 に お け る 内容 が 多か っ た 。 経 産 婦 で は,反 対 に3時 期 全 て に お いて,有 意 に 妊 娠 期 に お け る 記 述 内容 数 が 多か っ た。 2)身 体 的 苦 痛 の 記 述 内 容 (1)生 理 的 機 能 妊 娠 期 の生 理 的 機 能 に 関 す る 身体 的 苦 痛 の 内 容 は,初 産 婦 で は,つ わ り ・足 の む くみ ・大 きな お 腹 をか か え て 腰 が 痛 か っ た,な ん とな く不 眠 が ち だ っ た な ど の 「マ イ ナ ー トラ ブ ル 」,切 迫 流早 産 ・ 安 静 入 院 し長 い 間 点 滴 を受 け た こ と ・安 静 入 院 で 寝 た ま まの 生 活 だ っ た な どの 「妊 娠 の 異 常 」,体 重 が増 えす ぎ て 身体 が つ らか っ た ・体 重 が 増 え な い よ うに す る の が 大 変 だ っ た な どの 「体 重 コ ン ト ロー ル 」,思 う よ うに 身体 が 動 か せ な か っ た ・ど う して も動 きが にぶ くな っ た な どの 「行 動 制 限 」 に 関す る記 述 が 多 くみ られ た.ま た,体 力 に 自信 が な い ・体 力づ く りに 気 をつ け た こ とな ど 「体 力 」 に 関 す る もの や,既 往 症 で あ る糖 尿 病 や 変 形 性 股 関節 症 な ど 「妊 娠 以外 の 身 体 の 異 常 」 に 関 す る記 述 も少数 み られ た。 経 産 婦 では,つ わ り ・腰 痛 ・静 脈 瘤 ・足 の付 け 根 の 痛 み ・足 の む くみ ・便 秘 な ど初 産 婦 に 比べ 多 彩 な 「マ イ ナー トラ ブ ル」に 関 す る記 述 が 多 くあ っ た。 安 静 入 院 した と きの 点 滴 と トイ レ行 く自由 し か な か っ た こ とな ど 「妊 娠 の 異常 」 に 関 す る もの は,初 産 婦 と同 様 で あ っ た 。「妊 娠 以 外 の 身体 の 異 常 」 で は,子 宮 筋 腫 や 椎 間 板 ヘ ル ニ ア な ど既 往 症 の記 述 以 外 に,体 調 を くず した ・か ぜ をひ い た な どが み られ た.「 体 力 」で は,前 回 と比 べ 年 齢 的 な 体 力 の お と ろ え を感 じ大 変 だ っ た ・前 よ りお 腹 が 大 き くな り動 くの が しん どか った な ど,前 回の 妊 娠 期 との 比 較 を し体 力 の 低 下 を 表 し て い る も の だ っ た 。 「行 動 制 限 」で は,階 段 の 昇 降 や トイ レや お 風 呂の 時 お 腹 の 大 き な 自分 の 身 体 を もて あ ま し た ・お 腹 が 大 き くな るに つ れ動 きが に ぶ くな っ た な ど,よ り具 体 的 な 記 述 で あ っ た。 「体 重 コ ン ト

ロー ル 」 に 関 す る もの は少 数 で,体 重 を増 や さ な い よ うに 心 が け た とい う もの で あ った 。 分 娩期 の 生 理 的 機 能 に 関 す る身体 的 苦 痛 の 内容 は,初 産 婦 で は,「 陣 痛 」 と 「努 責 い きみ 呼 吸 法｣ に関 す る もの が ほ とん どで あ り,経 産 婦 よ り有 意 に 多か っ た。 「陣 痛 」 で は,陣 痛 の痛 みや 腰痛 ・陣 痛 に耐 え る こ とが ほ とん どで あ った 。｢努責 い きみ 呼 吸 法 」 で は,い きみ を我慢 す る こ と ・い きみ を 逃 す こ と ・い きみ逃 しの 呼 吸 が 難 しい な どが ほ と ん どで,思 っ て い た よ り時 間 が 要 り,い ざ い きむ 時 に 力が 出 な か っ た ・2時 間 か け て ふ ん ば っ た ・ 呼吸 法 を誘 導 の通 り した が 苦 しか っ た な ど もみ ら れ た.そ の他,眠 れ な か った ・食 事 が とれ なか っ た ・お下 の痛 み な どの 「そ の 他 の 苦 痛 」 や お 腹 を 押 さ れ て死 に そ うだ った ・誘 導 の 点 滴 が つ らか っ た な どの 「医療 処 置」 や,全 力 を使 い き っ た ・お 産 が こ れ ほ どの も の とは 想 像 以 上 で体 力 の 限 界 だ っ た な ど 「体 力 」 に 関 す る もの もあ っ た, 経 産 婦 に お い て も,｢陣 痛 」 と 「努 責 い きみ 呼 吸 法」 に関 す る もの が ほ とん どで あ っ た。 記 述 内容 に お い て は,陣 痛 ・陣 痛 の 時 の 腰 痛 ・い きみ を我 慢 す る こ とな ど,短 く明 確 な表 現 の もの で あ っ た。 そ の他,分 娩 監 視 装 置 ・導 尿 ・お 下 の 傷 の 縫 合 な どの 「医 療 処 置」 や 年 と と もに体 力 が な くな っ た な どの 「体 力 」 に 関 す る もの もあ り,さ らに 「分 娩 そ の もの」 とい う記 述 も幾 つ か み られ た 。 こ れ らの 内容 は い ず れ も,出 産 直 後 ・5日 目 ・ 1か 月 で変 化 は な か っ た。 (2)役 割 機 能 妊 娠 期 の 役 割 機 能 に 関 す る身 体 的 苦 痛 の 内 容 は,初 産 婦 で は,妊 娠 前 と同 じ仕事 を こ な し,身 体 が つ らか っ た ・ラ ッシ ュ ア ワ ー の 電 車 で の 通 勤 が つ らか っ た な ど 「勤 労 婦 人 と して の役 割 」 に 関 す る もの が あ っ た.ま た赤 ち ゃ ん の こ と を思 い食 事 や 身体 に 気 をつ け大 変 だ っ た ・子 供 に 害 の な い よ うに 無 理 を しな い で い た な ど｢胎 児 に と って の 母 親役 割 」 に関 す る もの もあ った 。 経 産 婦 で は,お 腹 が 大 き くな る と上 の 子 を抱 い た りお 風 呂 に 入 れ るの が 大 変 だ った ・どん なに 調 子 の 悪 い時 で も上 の 子 と遊 ば なけ れ ば な ら な い ・ 甘 え て き て 抱 っ こ が 大 変 だ っ た な ど 「上 の 子 に とっ て の母 親 役 割 」 に 関 す る もの が 多 くあ った 。 仕 事 が つ らか っ た ・体 調 悪 くて も仕 事 は 休 め な か っ た ・つ わ りの時 の仕 事 な ど 「勤 労 婦 人 と して の 役 割 」 に 関す る ものや,家 事 が 大 変 だ っ た ・妊 娠 後 期 に 入 っ てか らの家 事 な ど 「主 婦 と して の役 割 」 に関 す る もの もあ っ た。 これ ら経 産 婦 の 妊 娠 期 の役 割 機 能 に 関す る身体 的 苦痛 は,初 産 婦 と比 較 し有 意 に 多か っ た。 これ らの 内容 は い ず れ も,出 産 直 後 ・5日 目 ・ 1か 月 で変 化 は なか っ た。 分 娩 期 の 役 割 機 能 に関 す る身体 的苦 痛 は,初 産 婦 ・経 産 婦 と もに なか っ た。 IV.考 察 身体 的 苦 痛 の 記 述 内容 は,初 産 婦 で は,分 娩 期 に お け る もの が 妊 娠 期 よ り も多か っ た。 陣 痛 の 痛 み が 苦 しか っ た こ とや,い きみ た い の に い きめ な いつ ら さが 印 象 づ け られ たの は,お 産 が これ ほ ど の もの とは 思 わ なか っ た とい う記 述 に代 表 され る よ うに,初 め ての 体 験 で あ る こ と,分 娩所 要 時 間 が 経 産 婦 よ り長 い こ と,妊 娠 期 に 比べ 短 期 間 に 強 烈 な体 験 とな る こ とな どが 影 響 して い る と思 わ れ る。 ま た,い きみ 逃 しの 呼 吸 が 難 しか った ・誘 導 され る呼 吸 法 を したが 苦 しか っ た な どの 記 述 も少 数 で は あ るが み られ,個 々 に あ っ た よ り効 果 的 な 産 痛 緩 和 法 や リラ ッ クス法 の 改善,特 に分 娩 第 一 期 後 半 か ら第 二 期 の それ が 重 要 で あ る。妊 娠期 の 「体 重 コン トロー ル」 に関 して,経 産 婦 よ り身 体 的 苦 痛 の訴 えが 多 い こ と も特 徴 で あ った 。体 重 が 増 えす ぎてつ らか っ た ・体 重 が増 え な い よ うに す る のが 大 変 だ っ た な どが あ り,前 者 が初 産 婦 に 多 くみ られ る傾 向 で あ る。 体 重 増 加 が 実 際 に 多 い の は経 産 婦 で あ っ た の に もか か わ らず,初 産 婦 に体 重 が 増 えす ぎてつ らか っ た との 記 述 が 多 くみ られ る の は,正 常 な体 重 増 加 で あ って もか つ て体 験 し た こ との な い 身体 の変 化 に 十分 適 応 で きず,そ れ が 苦 痛 の表 れ とな っ た と考 え る.初 産 婦 の 体 重 コ ン トロー ル の指 導 に 関 して は,そ の 必 要 性 と と も に 日常 生 活 動 作 の工 夫や マ イナ ー トラ ブ ル の 出 現 ―51―

す る可 能 性 と対 処 の 方 法 を,知 識提 供 す る とよ い と考 え る。 経産 婦 で は妊 娠 期 に お け る身体 的 苦 痛 が 分 娩 期 よ り有 意 に 多か っ た。 そ の 中 で 身体 的 苦 痛 の 訴 え の 一 番 多か っ たの は 「マ イナ ー トラブ ル 」で あ る。 そ の具 体 的 記 述 は つ わ りに代 表 され たが,そ れ に よ り健 康 観 を損 な う苦 痛 は,経 産 婦 を と りま く生 活 環 境 に お いて は大 きな影 響 を もつ と考 え ら れ, それ が,つ わ りの 時 の家 事 が大 変 ・つ わ りの と き の 仕 事 が 大 変 ・つ わ りの時 の育 児 が 大 変 とい う記 述 に 表 れ て い る と考 え る。 また,つ わ り以 外 に も 多彩 な種 類 の マ イ ナー トラブ ル の 記 述 が あ っ た こ とや,前 回の 妊 娠 生 活 と比べ て ○ ○ が 苦 痛 で あ っ た とい う表 現 が あ っ た こ と も特 徴 で あ っ た。 次 に 「上 の 子 に とっ て の母 親役 割 」 の 記 述 も多 くみ ら れ た。 妊 娠 期 の母 親 役 割 遂 行 は,産 婦 の 妊 娠 とい う身体 の 変 化 を か か え な が ら,上 の 子 の 入 浴 や 抱 っ こや 遊 び を しな け れ ば な ら な い苦 痛 や,上 の 子 の い わ ゆ る 「子 供 返 り｣や 甘 えに 応 え た い の だ が 身体 が つ らい とい う苦 痛 を伴 う もの で あ る と言 え る。 経 産 婦 はか つ て体 験 して い るか ら と,初 回 よ り保 健 指 導 な どの 比 重 も軽 く な りが ち で あ る が,特 に上 の 子 の対 応 の仕 方 や マ イナ ー トラブ ル の対 処 につ い て の指 導 が,生 活 背 景 を含 め た 原 因 の 把 握 をす る こ とで 効 果 的 な もの に な る と考 え る.ま た経 産 婦 に は上 の 子 に と っ ての 母 親 ・主 婦 ・ 勤 労 婦 人 な ど 多用 な役 割 遂 行 に よ る苦 痛 が あ り, 胎 児 に と って の母 親役 割 に よ る苦 痛 は,初 産 婦 ほ ど表 出 され な か っ た と考 え る。 出産 直 後 ・5日 目 ・1か 月 で,妊 娠 ・分 娩 期 の 身体 的苦 痛 の 内容 に 変 化 は ほ とん どな か っ た。 苦 痛 の 内容 が 生理 的 機 能 と役 割 機 能 に ほ ぼ 特 定 され て い た た め,そ の 認 識 は時 間 な ど諸 因 子 の 影 響 は 受 け な か った の で あ ろ う。 また3時 期 の 有 効 回答 数 の 差 が,一 因 とな る可 能 性 もあ るで あ ろ う。 今 回,産 婦 が 妊 娠 ・分 娩 を通 して どの 時 期 に ど の よ うな こ とを身 体 的 苦 痛 と感 じて い たか を調 査 した が,初 産 婦 ・経 産 婦 そ れ ぞ れ に 特 徴 が み られ た。 特 に 経 産 婦 は妊 娠 期 に お け る身 体 的 苦 痛 に, 多彩 で具 体 的 な記 述 が 多 くみ られ た。 か つ て体 験 し た こ とに よ りあ る程 度 の 予 測 が た て られ るが, それ に適 応 し きれ なか っ た こ とに よ る苦 痛 が 表 現 され た と考 え る。 か つ て体 験 が あ るか ら と,身 体 的 苦 痛 も少 な く順 調 に経 過 す るだ ろ う と,家 族 も 医療 従 事 者 も考 えが ち で あ るが,か つ て体 験 した こ とに よ りあ る程 度 の 予 測 が た て られ る か ら こ そ,初 産 婦 の 時 に 受 け た指 導 ・ケ ア よ り,よ り個 別 的 で生 活 背 景 に そ っ た もの で な け れ ば生 きた 指 導 と な らず,家 族 ・医 療 従 事 者 の サ ポー トの再 検 討 が 必 要 で あ る と考 え る。 V.ま とめ 1.初 産 婦 は,妊 娠 期 よ りも分 娩 期 に 身体 的苦 痛 の 訴 えが 多 く,特 に 分 娩 期 の 「陣 痛 」 「努 責 」 「そ の他 の 苦 痛 」 に 関 す る もの が 多か っ た 。 2.経 産 婦 は,分 娩 期 よ りも妊 娠 期 に 身 体 的 苦 痛 の 訴 え が 有 意 に 多 く,「上 の 子 に とっ て の 母 親 役 割｣｢マ イ ナ ー トラブ ル」に関 す る もの が 多 か った 。 3.妊 娠 ・分 娩 期 の 身体 的 苦 痛 は,出 産 直 後 ・5 日 目・1か 月 で変 化 は な く,認 識 は 一 定 して い た。 VI.お わ りに 今 回 の 調査 で は,身 体 的 苦 痛 の 自由 記 述 方 法 を とっ た た め 回答 内容 に質 的 に レベ ル の 差 が あ り, 深 い 内容 の 読 み と り まで に い た らな か っ た。 今 後 は,面 接 な どの 調 査 方 法 を用 い よ り精 密 な 内容 検 討 を行 い た い。 ま た,今 回得 た 内容 か ら帰 納 的 に 分 析 した 場 合 に抽 出 され る概 念構 成 が ロ イ とキ ン グの概 念 と一 致 す るか の 検 討 が で き て お らず,こ れ に つ い て も再 検 討 を行 い た い 。 引 用 ・参 考 文 献 1) 小 田 正 枝 監 訳: 看 護 理 論 と モ デ ル, HBJ出 版 局, 1993. 2) 小 島 操 子 監 訳: 看 護 モ デ ル の 理 解, 医 学 書 院, 1990.

2.妊

娠 ・分 娩 期 の 苦 痛 に関 す る記 述 的 研 究(第2報)

-精 神 的苦痛 に焦点 を当て

て-○ 入 澤 み ち 子1)脇 田 満 理 子2)我 部 山 キ ヨ 子3)伊 藤 三 紀 子4)堀 内 寛 子5) 山 下 浩 子6)松 岡 知 子5)宮 中 文 子7)中 野 七 福 子3)池 田 浩 子3) 多 田 秀 子6) 1)高槻赤十字病 院2)藍 野学院短期大学3)京 都大学 医療 技術短期大 学部 4)京都府立 医科大学 附属病 院5)京 都府立医科大学看護専 門学校 6)国立京都病院 附属看護助産 学校7)京 都府立医科大学医療技術短期大学部 I.は じめ に 第1報 で妊 娠 ・分 娩 期 の 身体 的 苦 痛 につ い て分 析 し,初 産 婦 は分 娩期 に,経 産 婦 は妊 娠 期 に 多 く の 苦痛 を感 じて い る こ とが 分 か っ た。 妊 娠 ・分 娩 期 は,身 体 的 苦 痛 の み な らず 精 神 的 苦 痛 も極 め て大 きい が,精 神 的 側 面 に つ い ての 分 析 に関 す る先 行 研 究 は少 な い。 そ こで,第2報 で は,精 神 的 苦 痛 が どの よ うに産 後 表 記 され るの か また 身体 的 苦 痛 と精 神 的 苦 痛 の どち らが大 変 か, そ の認 識 が 経 時 的 に どの よ うに変 化 す るの か を明 らか に す る 目的 で分 析 した。 II.方 法 対 象 は 第1報 と同様 で,妊 娠 期か ら分 娩 期 を通 して精 神 的 に一 番 苦 痛 で あ っ た内 容 を,出 産 直 後 5日 目,1か 月 に 自由 記 述 方 法 で 調 査 し,そ の 記 述 内容 を分 析 した.分 析 方 法 と分 類 お よび 用 語 の 定 義 は第1報 に記 述 した。 III.結 果 1.精 神 的 苦 痛 に 関 す る記 述 数 の経 時 的変 化 妊 娠 期 で は,初 産 婦 は,出 産 直後,5日 目,1 か 月 の3時 期 と もに 「自 己概 念 」 が 最 も多 く,次 い で 「生 理 的 機 能 」 「役 割 機 能」 「相 互 作 用 」 で あ り,こ れ らは ほぼ 同率 に推 移 した 。 経 産 婦 は,3時 期 と もに 「役 割機 能 」 が 最 も 多 く,次 い で「自 己概 念 」 「生 理 的機 能jr相 互 作 用 」 の順 で あ り,こ れ も3時 期 間 の 変 化 は 見 られ な か っ た。 分 娩期 で は,初 産 婦 は 「生 理 的機 能 」「自 己概 念 」 の2項 目が ほ とん ど を 占め て お り,「役 割 機 能 」「相 互 作 用 」は ご く僅 か で あ っ た。 経 時 的 に 見 る と「生 理 的機 能 」が 直 後 か ら1か 月 で減 少 し,「自己概 念 」 が 直後 か ら1か 月 と有 意 に 増加 し た。(P<0.05) 経 産 婦 で は,初 産 婦 と同様 「生 理 的 機 能 」 「自 己概 念 」 の2項 目が 大 部 分 を 占め て い た。 経 時 的 に 見 る と 「生 理 的 機 能 」,「自己概 念 」 は ほ ぼ 同 率 に 推 移 した。 2.妊 娠期 に お け る精神 的 苦 痛 に 関 す る記 述 内容 1>生 理 的機 能 生 理 的機 能 に 関 す る初 産 婦 ・経 産 婦 の 記 述 数 の 表1精 神的苦痛の記述数の経時的変化-妊 娠期 記 述数(%) 表2精 神的苦痛の記述数の経時的変化-分 娩期 記 述数(%) *P<0.05 ― 53―

比率 は 出 産 直 後,5日 目,1か 月 の3時 期 の 変動 は 見 られ なか っ た。 そ の記 述 内容 は,妊 娠 の 異常 に 関 す る もの が 多 く,初 産 婦 ・経 産 婦 共 に 「切 迫 流 早 産 に お け る入 院 ・点 滴 ・安 静 」 が 最 も多 か っ た 。 次 に 多か っ た の は マ イ ナー トラブ ル と行 動 制 限 に 関 す る もの で あ っ た。 そ の 記 述 内容 は 「つ わ り」 「不 眠」 「腰 痛 」 で あ り,行 動 制 限 に 関 す る記 述 で は 「思 う よ うに 身 体 が 動 か な い」 「自分 の 好 き な こ とが で き な い」 等 が あ った 。 ま た初 産 婦 に お いて の み 「体 重 コン トロー ル」 に 関 す る記 述 が 見 られ た。 2)自 己概 念 自 己概 念 に関 す る初 産 婦 ・経 産 婦 の 記 述 内容 の 中で最 も多か っ た の は｢児 に つ い て の 不 安 」 に関 す る記 述 で あ り,そ の 内容 は 「奇 形 児,異 常 児 で な い だ ろ うか 」 「高 齢 の た め 子 供 に 障 害 が な いか 「赤 ち ゃ んの 成 長 が順 調 か ど うか 」 等 で あ っ た。 次 い で 多か っ た の は 「精 神 的 不安 定 ・不 安]に 関 す る記 述 で あ り,そ の 内容 をみ る と初 産 婦 で は 「分 娩 ・育 児 に 対 す る不 安 」 「初 め て の事 ば か りで 不 安 」「出産 日が近 づ くに つ れ,楽 しみ や 喜 び が不 安 や 恐 怖 に変 化 した」等 が あ っ た。 経 産 婦 で は 「夫 が い な い 時 に い つ 陣 痛 が 始 ま る か 分 か ら な い 不 安」「分 娩 が 開 始 した時 に 子 ど も を見 て くれ る 人が い な い」 等 の 記 述 が 多 く見 られ た。 その 他 に,初 産 婦 ・経 産 婦 と もに 「少 しの こ とで 苛 々 す る」「苛 々 した り悲 し くな っ た りす る」 等 の 記 述 が あ っ た。 3)役 割 機 能 役 割 機 能 に 関 す る初 産 婦 ・経 産 婦 の 記 述 数 の 比 率 は3時 期 共 経 産 婦 に 高 く,そ の 中 で も 「上 の 子 に とって の 母 親 役 割 」 に 関 す る もの が 最 も多 か っ た。 その 記 述 内容 は 「上 の 子 の相 手 が 充 分 に で き な い」 「上 の 子 の 甘 え を充 分 受 け 止 め ら なか っ た 「上 の 子 ど もた ち が精 神 的 に 不安 定 に な っ た 」 等 であ っ た。 その 他 と して初 産 婦 ・経 産 婦 共 に,「 風 邪 薬 等 飲 ん だ 薬 が 胎 児 に影 響 しな い か 」,勤労 婦 人 と して の 役 割 では 「仕 事 のペ ー ス ダ ウ ン で他 の 人 に迷 惑 を か け る」 等,主 婦 と して の 役 割 では 「家 族 に 充分 の こ とが して あ げ られ な か っ た」 等 が あ っ た 。 4)相 互 作 用 相 互 作 用 の 全 項 目中 に 占め る比 率 は低 い が,経 産 婦 の 記 述 数 は3時 期 共 初 産 婦 の 約2倍 で あ っ た。 そ の 記 述 内 容 は 主 に 上 の 子 に 関 す る も の で ｢苛 々 して 意 味 もな く子 供 を叱 っ た」「上 の 子 の 気 持 ち が 不 安 定 に な っ た 事 に よ り 自分 も不 安 定 に な っ た」 等 で あ っ た。 3.分 娩 期 に お け る精 神 的 苦 痛 に 関 す る記 述 内容 1)生 理 的機 能 生 理 的 機 能 に 関 す る記 述 数 の 比 率 は,3時 期 共 初 産 婦,経 産 婦 で 高 率 に み られ た。 そ の 記 述 内容 は,「 陣痛 に 耐 え る こ と」｢破 水 した の で 無 事 子 ど もが 生 まれ る か ど うか の 不 安 」「予 定 日が過 ぎ て も 陣 痛 が 起 こ らな か っ た」「息 み た い の に 我 慢 しなけ れ ば な ら な い」 「促 進 剤 の お 産 に 対 す る戸 惑 い」等 が あ っ た。 2)自 己概 念 自 己概 念 に 関す る記 述 数 の 比率 は,生 理 的 機 能 と同 様3時 期 共 初 産 婦,経 産 婦 で 高 率 で あ っ た。 そ の 記 述 内容 は 「赤 ち ゃん が 無事 に産 まれ て くる か ど うか 」 とい う児 に つ い て の 不 安 が 最 も 多 く, 次 に 「精 神 的 不 安 定 ・不 安 」 で あ り,そ の 内 容 は 「初 め て の こ とで 予 測 が つ か な い 不 安 」「ど こ ま で 我慢 す れ ば よ い の か分 か らな い 不 安 」 自 己喪 失 と して 「精 神 的 に 崩 れ て取 り乱 した 」 「痛 み に 負 け そ うに な る」 等 が あ り,他 に 「子 ど もの事 を思 い な が ら必 死 で 自分 を励 ま し続 け た」「一 人 で 乗 り切 ら なけ れ ば な らな い 苦 痛 」 等 が あ っ た。 経 産 婦 で は 「ま た仮 死 産 とな ら な い か」「ま た帝 王 切 開 と な ら な いか 」 等 の 記 述 が あ っ た。 3)相 互 作 用 と役 割 機 能 相 互 作 用 に 関 す る記 述 は,初 産 婦 ・経 産 婦 と も 非 常 に少 な く,1∼2例 の み で あ っ た 。 そ の 中 で 医 療 従 事 者 に 対 す る記 述 が あ り,そ の 内容 は 「医 師 の 言葉 に 傷 つ い た」「な か なか 見 に 来 て くれ ず不 安 だ っ た」「なぜ お 産 が進 ま な い の か 説 明 して 貰 え なか っ た 」 等 で あ っ た。 役 割 機 能 に 関 す る 記 述 は 相 互 作 用 と同様 に,初 産 婦 ・経 産 婦 と も非 常 に 少 な か っ た が 留 守 家 庭 へ の心 配 や 胎 児 へ の配 慮 が あ っ た。

4.身 体 的 苦 痛 と精 神 的 苦 痛 は どち らが 大 変 か ど ち ら を大 変 と認 識 したか につ い て は,初 産 婦 経 産 婦 間 に 有 意 な差 は認 め な か った 。 経 時 的 変 化 をみ る と 「身体 的苦 痛 が 大 変 」 とし た もの は減 少 し,「 精神 的 苦 痛 が 大 変 」と した もの はほ ぼ 同率 に 推 移 した。 「どち ら も大 変 」 と した もの は 増 加 し, 経 産 婦 に そ の傾 向 が 強 か っ た。 表3身 体 的 苦痛 と精 神 的苦 痛 は どち らが大 変 か 数 字 は人数(%) IV.考 察 精 神 的 苦 痛 に 関す る記述 の 出 産 直 後,5日 目, 1か 月 の経 時 的変 化 は妊 娠 期 に お い て は 初 産 婦 経 産婦 と もに 見 られ な か った 。3時 期 間 で 認 識 が 変 化 しな い の は,妊 娠期 の 苦 痛 の 認 識 は10か 月 とい う長期 間 を通 じて イ メー ジが 固定 化 す る こ とが 要 因 と考 え る。また4項 目全 体 に 記 述 内容 が分 散 し, 身体 的 苦 痛 の 記 述 が 「生理 的機 能」 と 「役 割機 能 」 に集 中 したの とは対 照 的 で あ っ た。 こ の傾 向 は, 特 に経 産 婦 に著 明 で あ っ た。 経 産 婦 の場 合 は,上 の子 との 関 係 や 夫,家 族,地 域 な ど多 くの 生 活 の 要 素 が 絡 み あ っ て苦 痛 の 認 識 が 多様 化 した こ とに 影 響 を与 え て い る と考 え られ る。 分 娩 期 で は,初 産 婦 の 「生 理 的 機 能 」 が 経 時 的 に減 少 し,「自己概 念 」は1か 月時 有 意 に増 加 した。 こ の こ とは,出 産 後 は 身 体 の 苦 痛 や 分 娩 その もの の苦 痛 の 認 識 が 強 い が,1か 月 を経 て前 記 の 苦 痛 が薄 れ,児 との 関 わ りが 濃 厚 に な る に従 い,児 に 関 す る不 安 や 苦 痛 に 変 換 した と考 え られ る。 1.妊 娠 期 に お け る精 神 的 苦 痛 に関 す る記 述 1)「 生 理 的 機 能 」 で は 「妊 娠 の 異常」 に 関 す る もの が 最 も 多 く,入 院 や 点 滴 等 の 身体 的苦 痛 は 精 神 的 苦 痛 と して も強 く認 識 さ れ て い る事 が 分 か っ た。 妊 娠 の継 続 を直接 脅 か す 異 常 症 状 は,妊 娠 期 の適 応 を疎 外 し,母 親 に な る 自覚 や 自信 な ど の芽 生 え を遅 らせ る要 因 と な り,母 性 意 識 の 形 成 に影 響 を 与 え る と考 え られ る。 ま た 日頃 見過 ご さ れ が ち な,い わ ゆ るマ イナ ー トラ ブ ル が妊 娠 期 の 苦 痛 と して 大 きな 比 重 を 占め て い る事 か ら,些 細 な 身体 的 問題 を解 決 す る事 に よ っ て体 調 の維 持 を 図 る こ とが,精 神 的 に も快 適 な妊 娠 期 を過 ごす た め に 重要 で あ る と い え る。 2)｢自 己概 念 」 に 関 す る記 述 で,初 産 婦 ・経 産 婦 ともに 「児 に つ い ての 不 安 」 が 最 も多 か った こ とは,妊 婦 の 自然 な心 の 動 きが表 現 され て い る と思 われ る。「赤 ち ゃん の成 長 が順 調 で あ るか 」「奇 形 児 で は な いか 」 等 の 不 安 は妊 婦 が 胎 児 に 寄せ る 関 心 や 期 待 感 と表 裏 の 関係 に あ り,経 産 婦 に よ り 高 く現 れ た の は経 産 婦 が胎 児 に つ い て具 体 的 な イ メー ジが描 け るこ とに よ る もの と思 わ れ る。 初 産 婦 で は 「出産 が近 づ くに つ れ 楽 しみ や 喜 び が不 安 や 恐怖 に変 わ ったj等 の 記 述 が 見 られ,こ の 主 の 不安 はG.テ ッペ ル トが 述 べ て い る妊 娠 の 心 理 的4段 階 の 予備 準備 期 に 見 られ る もの で,近 い将 来 に 起 こ る出 産 と い う危 機 に向 け て の適 応過 程 の 一 つ で あ る とも考 え られ る。 3)「 役 割 機 能 」 に お い て は 身体 的苦 痛 で は 母 親 役 割 の遂 行 を苦 痛 と して い た の に対 し,精 神 的 苦 痛 で は母 親 役 割 を充 分 果 たせ な い こ と を苦 痛 と して 認 識 して い るの が特 徴 で あ る。 「相 互 作 用 」 に お い て も 「わ け もな く上 の 子 ど も を叱 った」「上 の 子 ど もが 不安 定 に な って い くの を見 て 自分 も どん どん 不安 定 に な っ た」 等 の 記 述 か ら上 の 子 との 関 わ りに 戸 惑 って い る様 子 が伺 え た。 新 しい 同 胞 の 誕 生 を上 の 子 に理 解 させ るの は 母 親 に とって も新 た な試 練 で あ り,妊 娠 の 継 続 と 並 行 して果 た さ なけ れ ば な ら な い重 要 な課 題 だ と い え る。 こ の よ うな妊 婦 の おか れ た環 境 を考 慮 した周 囲 や 医療 従 事 者 の サ ポー トを今 後 充 実 させ なけ れ ば な らな い と考 え る。 2.分 娩期 に お け る精 神 的 苦 痛 の 記 述 1)[生 理 的機 能 」 の 記 述 内容 は,陣 痛 や 努 責 ― 55―

な どの 分 娩 期 特 有 の 苦 痛 に 関 す る も の が 大 部 分 で,初 産 婦 ・経 産 婦 に 共 通 して い た。 分 娩 時 の 苦 痛 は簡 単 に 改 善 で き る もの で は な い だ け に,初 産 婦,経 産 婦 を問 わ ず 充 分 な準 備 教 育 が 必要 で あ る。 ま た破 水 や 予 定 日超 過 な ど に 強 い 不 安 を感 じて い る記 述 が あ るこ とか ら,分 娩 経 過 に沿 った確 認 と承 認 が 必 要 で あ る とい え る。 2)「 自 己概 念 」 で は初 産 婦 ・経 産 婦 と も,自 己 コン トロー ル の 極 限 状 態 を示 す 記 述 が 多 く見 ら れ不 安 の 主 な 内容 は 児 に起 因す る もの で あ っ た。 経 産 婦 で は 前 回 の 喪 失体 験 の 影 響 が 伺 え る記 述 が あ っ た。これ に は,母 親 役 割 の 認 識 や 母 性 愛 がベー ス に あ る と考 え られ る。 この 時 期 に おけ る精 神 的 苦 痛 は母 性 発 達 過 程 の ス トレ ッサ ー の 一 つ で は あ るが 外 傷 体験 とな らな い よ うに,家 族 や 専 門家 に よ る タ イ ム リー なサ ポー トが 重 要 で あ る と考 え る。 3.身 体 的 苦 痛 と精 神 的 苦 痛 の どち らが 大 変 か 身体 的 苦 痛 ・精 神 的 苦 痛 の どち ら を大 変 と認 識 した か に つ い て は,初 産 婦 ・経 産 婦 間 に 有 意 な差 は 認 め な か った が,経 時 的 に は 身体 的苦 痛 は 減 少 し,精 神 的 苦 痛 と 「ど ち ら も大 変 」 は漸 増 した 。 こ の こ とか ら身体 的 苦 痛 の 回復 に比 べ,精 神 的 苦 痛 の 回復 は遅 延 す る と言 え る。 ま た 身体 的苦 痛 と精 神 的苦 痛 は分 離 した もの で な く,互 い に影 響 しあ っ て認 識 さ れ て い る事 が 分 か っ た。 V.ま とめ 1)妊 娠 期 に お け る精 神 的 苦 痛 は,初 産 婦 ・経 産 婦 共 に 「生 理 的 機 能 」 「自 己概 念 」 「役 割 機 能 」 「相 互 作 用 」 の4項 目に分 散 し,経 時 的 な変 化 は 見 られ なか っ た。 2)分 娩期 に お け る精 神 的 苦 痛 は 「生 理 的 機 能 」 「自己概 念 」 に 集 中 し,経 時 的変 化 を認 め た。 3>初 産 婦 の 主 な記 述 内容 は,妊 娠 期 は[児 に つ い て の不 安」,分 娩 期 は「陣痛 の苦 しみ 」等 で あ り,経 産 婦 の 主 な 記 述 内 容 は,妊 娠 期 は 「上 の 子 に 関す る苦 痛 」「児 につ い て の不 安 」,分 娩 期 は 「陣 痛 の苦 しみ」 等 で あ った 。 4)身 体 的苦 痛 と精神 的 苦 痛 の 比 較 で は,身 体 的苦 痛 が 大 変 とす る もの は 経 時 的 に 漸 減 した が, 精 神 的 苦 痛 と「 ど ち ら も大 変 」 は漸 増 した。 今 回 は,妊 娠 期 ・分 娩 期 の 苦 痛 に 焦 点 を 当 て て 分 析 を行 っ たが,喜 び や 幸 福 感 な どの ポ ジ テ ィブ な側 面 も合 わ せ て分 析 して い く必 要 が あ り,今 後 の 課 題 と した い 。 参考 文献 1) 小 林臻: 初 妊 婦 の もつ 妊 娠･分 娩 に 対 す る 不 安. 周 産 期 医 学, 24 (5), 607-612, 1994-5. 2) 深 津 千 賀 子: 初 妊 婦 の もつ 育 児 不 安, 周 産 期 医 学, 24 (5), 613-617, 1994. 3) 花 沢 成 一: 母 性 心 理 学. 医 学 書 院, 1992.

4) G. Tippelt, A process model of pregnancy course, Human Development, 1983.

5) 新 道 幸 恵 他: 母 性 の 心 理 社 会 的 側 面 と看 護 ケ ア. 医 学 書 院, 1990.

3.産

痛 の定 量化 に関 す る基 礎 的研 究

一 経 皮 的低 周波 電気刺 激 に よ る測 定 と臨床 へ の試

み-杏林大学保健学部

○加藤

尚美

佐々木裕子

土屋有利子

今井

晶子

高橋

真理

I.は じめ に 産 痛 とは分 娩 時 に起 こ る疼 痛 の 総 称 で,陣 痛 性 疼 痛 と軟 産 道 の伸 展圧 迫 に よ る疼 痛 とか ら な る。 従 来,わ が 国 に お け る産 痛 の 研 究 は,産 痛 に影 響 す る要 因 や 産 痛 の 強 度,性 質 を検 討 した報 告 が主 で,産 痛 の 主 観 的 強 度 の 評 価 尺 度 と して 言語 評 価 尺度 や 単 語 選 択 に よ る測 定 法,疼 痛 評 価 ス ケー ル で あ るVAS(Visual Analogue Scale)が 用 い ら れ て き た.し か し,こ れ らの測 定 用 具 は 言語 の選 択肢 が 固定 さ れ て い る点 や 評 価 に 時 間 を要 す る点 な どか ら,経 時 的 に変 化 し強度 を予 測 す る こ とが 困難 な産 痛 の評 価 尺度 と して は 限 界 が あ る。 一 方_{,産 痛 を生 理 学 的測 定 か ら定 量化 した研 究} は数 少 な く,唯 一Hardyら(1950)の 輻射 熱 計 に よ る測 定 が あ るが,Aδ 繊 維 系 の痛 み(産 痛 はC 繊維 系 の痛 み とい わ れ て い る)を 測 定 して い る点 な どか ら,臨 床 上 産 痛 の 定 量 化 に 有 用 とは い え な い.そ こ で今 回 わ れ わ れ は,臨 床 で 徐 痛 法 と して 広 く普 及 し,そ の安 全 性や 有効 性 が 実 証 され て い る経 皮 的 低 周 波 電 気刺 激 に 着 目 し,低 周 波 電 気 刺 激 よる測 定 値 の評 価 が 痛 み の 定 量 化 に 有 効 か 否 か を検 討 す る こ と を 目的 に 基礎 実 験 を行 っ た。 さ ら に操 作 が単 純 で簡 便 で あ る こ とか ら,よ り詳 細 な 経 時 的評 価 が 可 能 と考 え,産 痛 へ の 臨 床 上 使 用 の 可能 性 も検 討 した. II.方 法 1.基 礎 研 究 と して 実 験 室 内 で成 人 男 女8名 を対 象 に,臥 床 安 静 後,1)左 前 腕 内 側 に 痛 み 刺 激, 2)右 前 腕 内側 に 電極(粘 着 パ ッ ト)を 装 着 し, 低 周波 電 気 刺 激 を加 え,3)こ こ で感 知 した痛 み と,対 象 とな る痛 み を主 観 的 に 比 較 した。 痛 み 刺 激 に は触 圧 器,圧 痛 器,マ ン シ ェ ッ トに よ る圧 迫 を用 い,3種 類 の 痛 み に 関 して,各 々2強 度 以 上 の 異 な る強 度 で 刺 激 した 。 刺 激 装 置 は本 学 生 理 学 教 室 で 試作 した もの を用 い た 、 低 周 波 電 気 刺 激 装 置 は 周波 数 を20Hzに 合 わせ て 連 続 刺 激 を行 い,刺 激 電圧 を0∼100Vま で徐 々 に 強化 して い く中 で, 被 験 者 自身 が,測 定 対 象 とな る痛 み 刺 激 と電 気 刺 激 に よっ て誘 起 され る痛 み と を比 較 した。 電 気 刺 激 の 強 度 が 増加 し,発 生 した 痛 み が 対 象 の 痛 み と 等 しい か また は そ れ よ りも増 加 し た場 合,お よ び 電 気 刺 激 に よ って 元 の 痛 み の 存 在 が 感 知 で きな く な った場 合 に,被 験 者 は 手 元 の ス イ ッ チ を押 す 、 この と き刺 激装 置 は 電圧 の 出 力 を0に 戻 す 。 痛 み の 定 量化 は,刺 激 電圧 の最 大 値 を痛 み に対 応 した 刺 激 量 と して 電 圧値 で 読 み と る こ とが 出来 る。 な お,定 量 化 は100Vを1000に 換 算 して行 っ た。 2.産 婦 へ の 臨床 適 応 の 試 み として,分 娩 第1期 前 半(陣 痛5分 間 隔)の 産 婦2名 を対 象 に,陣 痛 間 歓 期(以 下 間 歇期 と略 す)と 陣 痛 発 作 極 期(以 下 極 期 と略 す)に 低 周 波 刺 激 に よ る刺 激 電 圧 値 を 測 定 し,あ わせ てVAS,フ ェ イ ス ・ペ イ ン ・ス ケ ー ル の 評 価 を求 め た。 間 歇 期 では 産 婦 が 低 周 波電 気 刺 激 を不 快 あ る いは 痛 み と して 自覚 した時 点 で, 極 期 で は 電 気 刺 激 に よ っ て産 婦 が 産 痛 の存 在 を感 知 で な くな っ た場 合,も し くは電 気 刺 激 が産 痛 と 等 しい か ま た は そ れ を 上 回 っ た 場 合 に 産 婦 に ス イ ッチ を押 して もら い,そ の 時 点 で の 電圧 量 を測 定 した. III.結 果 1。 低 周 波 電 気 刺 激 に よ る痛 み の定 量 化 8名 の 実 験 結 果 は 図1,図2,図3の 通 りで あ っ た。 触 圧 器 に よ る1∼5gの 刺 激 と低 周 波 電 気 刺 激 の電 圧 量 との 間 に は相 関 は 認 め られ なか っ た. 圧 痛 器 で は,同 一 の痛 み に対 して 刺 激 電 圧 値 に個 人差 が 認 め られ た。 また,各 個人 内 で は8名 中6 ―57―

図1痛 みの 定 量一 触圧 器 との比 較 図2痛 みの 定量-圧 痛 器 との比 較 名 に1∼5kgの 圧 迫 に 対 して刺 激 強 度 と刺 激 電圧 値 との 間 に 良 好 な相 関 が 認 め られ た.な お,相 関 が 認 め られ なか っ た2名 に つ い て は 痛 み 刺 激 と電 気 刺 激 との痛 み の平 衡 が つ か め なか っ た と報 告 し て い る。 また,マ ン シ ェ ッ トに よ る圧 迫痛 も同 一 の痛 み刺 激 に 対 し刺 激 電 圧 値 に個 人差 が 認 め られ 図3痛 み の定 量-マ ンシ ェ ッ トに よ る圧 迫 た 。 2.臨 床 にお け る産 婦 へ の適 応 の 試 み 2名 の 産 婦 に 対 し間 歇 期 と極 期 に電 気 刺 激 を試 み た 結 果 は 以下 の 通 りで あ っ た。 ケ ー ス1は34歳 の 経 産 婦 で,陣 痛 発 作30秒,陣 痛 間 歇4∼7分, 子 宮 口の 開 大 度 は2∼3cmで あ っ た。 間歇 期 で は 刺 激 電 圧220で 痛 み を 自覚 し,極 期 で は 刺 激 電 圧 260で ス イ ッチ が 押 さ れ た 。VASも フ ム イ ス ・ペ イ ン ・ス ケー ル も測 定 時 期 に よ る違 い は 認 め られ ず2で あ っ た 。 ケ ー ス2は21歳 の初 産 婦 で,陣 痛 発 作30秒,陣 痛 間歇5分,子 宮 口の 開 大 度 は6∼7 cmで,間 欺 期 で は刺 激 電 圧363で 痛 み を 自覚 し,極 期 で は 刺 激 電 圧378の 時 点 で ス イ ッチ が 押 さ れ た。 VASで の 評 価 は 両 時 期 共 に3で あ り,フ ェ イ ス ・ ペ イ ン ・ス ケ ー ル は 間歇 期 が4,極 期 が3で あ っ た。 な お,産 婦2名 と も測 定 に よ る苦 痛 は 訴 えて い な か っ た.ま た,測 定 後 の 感 想 と して,こ の よ う な器 械 が あ る と よ い,(腰 が 痛 い の で)腰 の 方 に つ け て ほ しい 感 じが し た とい う 内 容 が 挙 げ られ た。 IV.考 察 低 周 波 電 気 刺 激 に 対 す る 痛 み の 定 量 化 に 関 し

て,痛 み 刺 激 の種 類 に よっ て 刺 激 強 度 と刺 激 電圧 値 との間 に相 関が 認 め られ た。 す な わ ち,触 圧 器 に よ る微 妙 な痛 み に対 して は 刺 激 の 相 対 強 度 は小 さ く,1∼5gの 刺 激 は痛 み 感覚 の 下 限 値 と考 え られ た。 一 方,圧 痛 器,マ ン シ ェ ッ トに よ る圧 迫 に よ る痛 み刺 激 で は個 人差 が 認 め られ る もの の, 刺 激 電圧 と相 関 が 認 め られ た こ とか ら,経 皮 的 低 周 波 電気 刺 激 に よ る痛 み の 定 量 化 は,産 痛 と同様 にC繊 維 系 の 痛 み と され る圧 痛 や 圧 迫 の 痛 み に対 して,各 個 人 内 の 痛 み の 評 価 とい う点 で有 効 で あ る とい う可 能 性 が 示 唆 され た。 しか し,絶 対 的 に 小 さ い痛 み の 測 定 や 個 人 間 の 痛 み の 比 較 に は有 効 で あ る とは い え な い とい うこ とが わか っ た。 臨 床 に お け る間 歇 期 と極 期 で の電 気 刺 激 の 試み で は,VASや フ ェ イス ・ペ イ ン ・ス ケー ル で の痛 み の評 価 で個 人 差 が 認 め られ る もの の2や3で の 反応 が 多 く認 め られ る こ とか ら,さ ほ ど痛 み が強 くな い時 期 での 低 周 波 電 気 刺 激 の使 用 は可 能 とい え る。 しか し,陣 痛 発 作 時 点 で の産 痛 の測 定 は1 回の み で あ り,従 っ て 刺激 電 圧 と産 痛 の 強 さ との 関連 は今 回の 結 果 か らだ け で は判 断 で きな い。 今 後 は電 流 値 測 定 に よ る電 圧値 との相 違 や 個 人差 の パ ラ メー ター な どを検 討 す る必要 が あ る。 一 方_{,今 回 の臨 床 へ の 試 み は,分 娩 第1期 の産} 婦 の産 痛 評 価 につ い て,経 皮 的低 周 波 電 気刺 激 が 有効 か 否 か を検 討 す る た め で あ り,産 痛 の緩 和 や 徐 痛 を 目的 とは して い なか っ た。 しか しな が ら, 産 婦 の 測 定 後 の反 応 は,痛 い とこ ろ に つ け て ほ し い な ど,電 気 刺 激 が産 痛 の 緩和 に有 効 で あ る と解 釈 で き る よ うな積 極 的 な評 価 で あ っ た。 経 皮 的低 周波 電 気 刺 激 は,神 経 線維 の 直径 が 太 い もの ほ ど 電 気 刺 激 の 閾 値 が 低 い とい う性 質 を利 用 して 太 い 線 維 を選 択 的 に刺 激す る鎮 痛 法 で あ るの で,こ の 手 法 の 産 痛 緩 和 の 有 効 性 に つ い て も,今 後 基礎 実 験 を重 ね た上 で慎 重 に検 討 して い きた い。 V.結 論 1.圧 痛 器 や マ ン シ ェ ッ トの加 圧 に よ る痛 み 刺 激 と低 周 波 電 気 刺 激 に よ る電 圧 値 に は 良好 な相 関 が 認 め られ た 。 す な わ ち,電 圧 値 を用 い た痛 み の定 量 化 は,圧 痛 や 圧 迫 の痛 み に 対 して,各 個 人 内 の 痛 み の評 価 とい う点 で有 効 で あ る とい う可 能 性 が 示 唆 さ れ た。 2.経 費 的低 周波 電 気 刺 激 の産 婦 へ の 適 応 の 試 み で は,分 娩 第1期 の潜 伏 期 か ら活動 期 に か け て の 使 用 は可 能 で あ る。 参 考 文 献 1) 松 本 清 一: 妊 産 婦 体 操 の理 論 と実 際, 全 国 母 子 健 康 セ ン ター 連 合 会, 1994. 2) 我 部 山 キ ヨ子 他: 分 娩 進 行 に伴 う産 痛 の 強 度 一 主 観 的 疼 痛 と子 宮 収 縮 との関 連, 日本 助 産 学 会 誌, 6(1) , 23-30,1 992. 3) 我 部 山 キ ヨ 子: 分 娩 進 行 に 伴 う 産 痛 の 性 質

-Mc Gill Pain Questionnaire を 用 い て, 日 本 助 産 学 会 誌, 7 (1), 21-30, 1993 4) 竹 内 美 恵 子 他: 産 痛 の 定 量 化 に 関 す る 予 備 研 究, 徳 島 大 学 紀 要, 3, 145-153, 1993 5) 山 中 學 他: 痛 み の 科 学, 富 士 レ ビ オ 株 式 会 社, 1992. 6) 大 黒 篤: 経 皮 的 電 気 刺 激 法, 理 学 療 法, 2 (6) , 411-417, 1985. 7) 深 井 喜 代 子: 痛 み の 測 定･評 価 と ケ ア に 関 す る 看 護 研 究, 看 護 研 究, 26 (5), 398-408, 1993. 8) R.メ ル ザ ッ クP.Dウ ォ ール: 痛 み へ の 挑 戦, 誠 信 書 房, 1992.

9) ROBERTF. HARRISON : Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve ssimulation (TENS) , British journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 93, 1986.

4.会

陰 保 護 に 関 す る実 態 調 査(2)

一 会 陰保 護 の必 要論 ・不要 論 を中心

に-佐 賀医科 大学医学部看護学科 千葉大学看護学部看護実践研究指導センター

○竹 ノ上ケイ子

佐藤

珠美

松 山

敏剛

内海

滉

I.は じめ に 会 陰 保 護 技 術 は分 娩 第2期 の分 娩 介 助 の重 要 な 技 術 だ と考 え られ て きた が,会 陰 切 開 術 の 頻 度 が 高 ま る につ れ て,そ の重 要 度 は 薄 ら い で きた感 が あ る.最 近 は会 陰 保 護 不 要 論 も散 見 され る。 しか し,要,不 要 論 と もに そ の根 拠 が 十分 に 検 討 さ れ て い る とは 言 い難 い。 そ こ で,文 献 と助 産 に従 事 して い る助 産 婦 の会 陰 保 護 技 術 に関 す る実 態調 査 とか ら,会 陰 保 護 の 要,不 要 とそ の根 拠 を 明 らか に した い と考 え た。 第 一 報1)では,病 院 勤 務 助 産 婦 に 対 す る調 査 結 果 か ら,発 露 に近 い 頃 に は,8割 以 上(88%)が 何 らか の 形 で会 陰 を保 護 して い る こ と な ど を報 告 した。 本 報 で は,会 陰 保 護 のパ ター ン を示 し,会 陰 保 護 の 要,不 要 の根 拠 を 中心 に 報告 す る. II.研 究 方 法 1)文 献 は デ ー タ ベ ー ス のMEDLINE (1966-1995),及 びJICST(1980-1995)で 検 索 し,別 途2つ の 医 学 部 図書 館 で検 索,閲 覧 で きた 産 科 学,助 産 学,母 性 看 護 学 関連 の 著 書 と雑 誌 を 用 い た。キ ー ワー ドは,会 陰保 護,会 陰 保 護 技 術, 会 陰保 護 術,助 産 術,分 娩 介 助 法,分 娩 第2期 の

看護, perineal protection, perineal care, perineal

guardで 調 べ た。 2)助 産 婦 へ の 調 査 は,各 都 道 府 県 別 に比 較 的 規模 が 大 き く,分 娩 を取 り扱 っ て い る病 産 院 に勤 務 す る助 産 婦 を対 象 に,文 献 と 自 らの分 娩 介 助 体 験 を も とに し て作 成 し た質 問 紙1)を郵 送 し,調 査 を行 った.41都 道 府 県,87施 設,429人 の助 産 婦(回 収 率74%)か ら 回答 が 得 られ た.本 報 で は,会 陰 保 護 につ い て 自由 記 述 さ れ た238件 の 内 容 分 析 結 果 に つ い て 報 告 す る。 I.結 果,考 察 1.文 献 か ら 1)MEDLINEで19件,JICSTで14件 検 索 さ れ た が,産 後 の会 陰 部 ケ アや 会 陰 切 開 後 の ケ ア に 関 す る もの が 多 く,分 娩 第2期 の 会 陰 保 護 に つ い て は5件 で,会 陰保 護 の 要,不 要 に つ い て記 述 さ れ た もの は な か っ た 。 そ こ で2つ の 医 学 部 図書 館 で検 索,閲 覧 で きた 産 科 学,助 産 学,母 性 看 護 学 関 連 の 著 書19冊 と雑 誌 で得 られ た文 献34件 を加 え て分 析 した。 2)助 産 婦 向 け の雑 誌 で は,何 年 か 毎 に,繰 り 返 し会 陰 保 護 につ い て の シ リー ズ,特 集 が 組 まれ る傾 向 が あ り,助 産 婦 に とっ て 重 要 な,関 心 の あ る技 術 なの で あ ろ う と考 え られ た 。 しか し,こ れ らの 雑 誌 で は,会 陰保 護 の 要,不 要 につ い て 根 拠 をあ げ て 述 べ られ た もの2)3)は少 な く,経 験 豊 富 な 人 が 自分 流 の 手技 に つ い て,あ る い は個 人 的 な意 見,主 張 と して会 陰保 護 につ い て 紹 介 した り4)5), 再 考 す べ き で あ る6)7)と述 べ て い る もの が 多 か っ た。 3)医 師,助 産 婦 両 方 が 会 陰保 護 の 必要 論 不 要論 と もに唱 え て い たが,技 術 内 容,方 法 に つ い て の 記 述 は 助 産 婦 に よ る もの が 多 く4)5)8),稚拙 あ るい は 不 適 切 な会 陰 保 護 に よ る弊 害 に つ い て の 記 述 は 会 陰 切 開術 の 必 要 性 に 関 連づ け られ,医 師 に よ る記 述9)10)が多か っ た。これ は 日常 の分 娩 介 助 時 の それ ぞ れ の役 割 分 担 に よ る もの で あ ろ う と考 え られ た。 2.助 産 婦 へ の 調 査 結 果 か ら, 1)助 産 婦 へ の 調 査 結 果 の うち,自 由 記 述 に よ る会 陰保 護 に つ い て の考 え,意 見 は,238件 得 られ た。 そ の う ち 「会 陰 保 護 の 必 要 性,目 的,効 果 に 関 す る もの 」は48件(20.2%),「 会 陰 保 護 不 要 論, 疑 問,迷 い 」 が44件(18.5%)で あ っ た。 こ れ ら

は対 象 とな っ た助 産 婦 の 勤 務 す る病 院 で,産 科 医 に よ る分 娩 管 理,会 陰 切 開 が 行 われ る度 合 い が 高 くな って きて い る こ と,そ の 結 果 と して会 陰保 護 の必 要 性 が 見 えに く くな っ て きて い るこ と,出 産 形 態 が 産 婦 の 希 望 や 雑 誌 等 に よ って 生 ま れ た 風 潮,ブ ー ム に よ っ て,よ り 自由 に選 択 で き る方 向 に変 わ ろ うと して い る こ とな どか ら,助 産 婦 の 中 に迷 いや 自信 の な さが 生 じて い るの で は な い か と 考 え られ た。 3.文 献 と調 査 結 果 か ら 1>文 献 お よ び調 査 か ら得 られ た 必要 論,不 要 論 の根 拠 は 多種 多様 で あ っ た の で,研 究 者 らの 見 解 を加 え て整 理 し,表1の よ うに ま とめ た。ま た, 仰 臥位 分 娩 時 の基 本 的 な会 陰保 護8パ ター ン を図 1に 示 し,同 時 に期 待 され る効 果 と危 険 性,弊 害 を示 した。 これ らは,全 体 を整 理 す る必 要性 か ら,筆 者 ら の 見解 を加 え て整 理 した もの で,整 理 し た こ との 意 味 は あ る と考 え て い る。 しか し,会 陰保 護 の効 果,必 要 性 の根 拠 に つ い て は,温 罨 法 の 和 痛,鎮 痛効 果 の よ うに研 究 デ ー タが示 され,根 拠 が 明 ら か に な っ て い る もの は 少 な く,筆 者 らの 見解 も含 め て殆 どは,論 理 的 に考 えた 推 測,経 験 に 基づ く 意 見 の域 を出 な い 。 会 陰保 護 に よ る効 果,手 技 の違 い に よ る効 果 は, 分 娩 様 式 全 体 と関 係 が あ り,多 くの 要 素 が 絡 み 合 っ て い るた め評 価 しに くい が,ど うせ 会 陰 切 開 す るか ら とか,自 然 に まか せ た 方 が よ い か ら と い っ て安 易 に不 要 論 を唱 え る こ とは 危 険 で あ る。 筆者 らは,熟 練 した会 陰保 護 技 術 で は,会 陰 部 の 損傷 を防 ぎ,児 へ の 負 担 も軽 くす る効 果 が あ る と 考 えて お り,多 くの経 験 を積 ん だ ベ テ ラ ン助 産 婦 が,必 要 で な い ケ ー ス を厳 密 に見 極 め た上 で の み, 不 要 論 を言 うべ きで あ る と考 え て い る。 引用文献 1) 竹 ノ上 ケ イ 子, 内 海 滉, 会 陰 保 護 に 関 す る 実 態 調 査 (1), 日本 看 護 研 究 学 会 雑 誌, Vol. 18, 臨 時 増 刊, p. 132, 1995. 2) 宮 里 和 子, 会 陰 保 護 術 の 科 学 的 実 証 を 求 め て, 助 産 婦 雑 誌, pp.10-11, Vol.44No.11, 1990. 3) 山 崎 い つ 子, 他, 会 陰 保 護 を し な い 出産 の た め に, 助 産 婦 雑 誌, pp.109-111, VoL.48No.2, 1994. 4) 正 木 か よ, 会 陰 保 護 の テ ク ニ ッ ク, ペ リ ネ イ タ ル ・ケ ア (Vol.78) , pp.43-52, メ デ ィ カ 出 版, 1988冬 季 増 刊 号. 5) 石 塚 和 子, 石 塚 助 産 院 に お け る 対 応, ペ リ ネ イ タ ル ・ケ ア (Vol.78), pp.96-100, メ デ ィ カ 出 版,1988冬 季 増 刊 号. 6) 粟 野 利 春, ｢悪 い お 産｣ と言 わ れ な い た め に-ナ チ ュ ラ ル バ ー ス, ナ チ ュ ラ ル ナ ー シ ン グ ー, 助 産 婦 雑 誌, pp.14-19, Vol. 47No.5, 1993. 7) 久 靖 男, 自然 な 出 産 と そ の 援 助, 助 産 婦 雑 誌, pp.26-30, Vol.47No.5, 1993. 8) 青 木 康 子, 他, 助 産 学 大 系, 第5巻, 助 産 技 術 学, pp.124-129, 日本 看 護 協 会 出 版 会. 1991. 9) 伊 集 院 康 煕, 伊 集 院 病 院 に お け る対 応, ぺ りネ イ タ ル ・ケ ア (Vol.78) , pp.86-94, メ デ ィ カ 出 版, 1988冬 季 増 刊 号. 10) 島 田 信 宏, 北 里 大 学 病 院 で の 対 応 と 診 療 指 針, ペ リネ イ タ ル ・ケ ア (Vol.78), pp.69-74, メ デ ィ カ 出 版, 1988冬 季 増 刊 号. (他 は 省 略) 表1会 陰保 護 必 要論 およ び不 要論 の根 拠 一 覧(仰 臥 位,排 臨 か ら発 露 ∼ 第4回 旋 の 時期 を想 定 して) ― 61―