リハビリテーションに特化したデイケアを利用した脳卒中者における利用終了理由の検討

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(1)理学療法学第 106 45 巻第 2 号 106 ∼ 111 頁（2018 年）理学療法学第 45 巻第 2 号. 短報. リハビリテーションに特化したデイケアを利用した脳卒中者における利用終了理由の検討＊松永玄 1）山口智史 2）3）4）5）# 宮本沙季 1）鈴木研 1）近藤国嗣 1）大高洋平 1）6）. 要旨【目的】本研究は，脳卒中者において，リハビリテーション特化型の通所リハビリテーション（以下，デイケア）の終了理由を利用期間別に調査し，デイケアの役割や利用の在り方を検討することを目的とした。【方法】脳卒中者 114 名のデイケア終了理由を改善，死亡，入所，拒否，入院，その他に分類し，利用期間別に検討した。【結果】終了理由は，改善が 24 名，死亡が 16 名，入所が 15 名，拒否が 14 名，入院が 9 名の順であった。その他は 36 名であった。利用期間別でもっとも多い終了理由では，1 年未満では拒否，1 年以上 2 年未満では死亡，2 年以上 3 年未満および 3 年以上 4 年未満では改善と入所，4 年以上 5 年未満では拒否，5 年以上では改善であった。【結論】終了理由は利用期間により異なることから，リハビリテーション特化型デイケアの役割が，脳卒中後の心身状態や生活環境の変化に関連して変化することが示唆された。サービス提供にはこの点に配慮が必要である。キーワード通所リハビリテーション，後方視的研究，利用者動向，介護保険. の認定を受けており，要介護の原因として 2 番目に多い. はじめに. 疾患となっている。したがって，リハビリテーション病. 本邦では，毎年 29 万人が脳卒中を発症し，発症者全. 院を退院した後にも，脳卒中者が自立した日常生活を送. 体の 73% が機能や能力の改善により社会復帰を目的と. るための支援を適切に提供することが，リハビリテー. したリハビリテーションを必要としている 2）3）. 1）. 。さらに，. ション医療における重要な課題である。. では，医療施設. 国内の要介護者に対する自立支援制度のひとつに，介. での機能や能力の改善により社会復帰を目的としたリハ. 護保険制度によるデイケアがある。デイケアは，居宅要. ビリテーション後に約 95 万人（全体の 15％）が要介護. 介護者の心身の機能回復と維持を図り，日常生活の自立. 厚生労働省による 2017 年度の報告. ＊. The Reasons why Stroke Survivors Discontinued Attending an Adult Daycare Specializing in Rehabilitation 1）東京湾岸リハビリテーション病院 Hikaru Matsunaga, PT, MS, Saki Miyamoto, PT, Ken Suzuki, OT, Kunitsugu Kondo, MD, PhD, Yohei Otaka, MD, PhD: Tokyo Bay Rehabilitation Hospital 2）山形県立保健医療大学（〒 990‒2212 山形県山形市上柳 250） Tomofumi Yamaguchi, PT, PhD: Yamagata Prefectural University of Health Sciences 3）慶應義塾大学 Tomofumi Yamaguchi, PT, PhD: Keio University 4）日本学術振興会海外特別研究員 Tomofumi Yamaguchi, PT, PhD: Japan Society for the Promotion of Science Postdoctoral Fellow for Research Abroad 5）コペンハーゲン大学 Tomofumi Yamaguchi, PT, PhD: University of Copenhagen 6）藤田保健衛生大学 Yohei Otaka, MD, PhD: Fujita Health University ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2017 年 11 月 15 日／受理日 2018 年 1 月 25 日）［J-STAGE での早期公開日 2018 年 3 月 12 日］. を促すことを目的としており，脳卒中後の社会参加において重要な役割を担っている. 4）5）. 。従来のデイケアは，. 理学療法士，作業療法士，言語聴覚士のかかわりが含まれるものの，入浴や食事を提供する通所介護の機能を含 6）んだ施設が主流である。一方，近年では，身体機能や. 歩行能力の改善，生活機能の向上に対して積極的に理学療法士，作業療法士，言語聴覚士がかかわることを目的とした，リハビリテーション特化型デイケアの需要が増加している. 6）. 。リハビリテーション特化型デイケアの需. 要が増加している背景には，軽度の要介護認定者の増加. 2）. や脳卒中発症の若年化 7）があり，様々な特性を持っ. た利用者が増えている。そのため，積極的な機能向上により日常生活に適応させることが求められていると考えられる。.

(2) 脳卒中者のリハビリ特化型デイケア終了理由. 107. 我々は，リハビリテーション特化型デイケアを 2 年間. の半数は，家族の送迎や自ら公共交通機関を利用し通所. 利用した脳卒中者において，身体機能および歩行能力が. している。. 8）. 改善することを報告し，その有効性を示した。しかし，. 介入内容は，利用者の目標に合わせて，療法士が個々. 身体機能および歩行能力が改善する対象者がいるなか. に適したプログラムを作成している。また，3 ヵ月毎に. で，なんらかの理由によってデイケアの利用を終了する. 再評価を行い，必要に応じてプログラムを変更してい. 者がいる。従来のデイケア利用者の終了理由について，. る。プログラムのおもな内容は，理学療法士，作業療法. 平成 27 年に実施された 2,500 事業所を対象とした横断. 士，および言語聴覚士による個別介入，自転車エルゴ. 的な調査では，終了者の有無や終了理由をカテゴリー別. メータやトレッドミルなどの機器を使用したトレーニン. に分類し，デイケアの終了者の傾向について報告してい. グ，筋力トレーニングなどの機能訓練も含めたプログラ. 9）. 。しかし，対象者は従来のデイケアを利用した者で. ムをサーキットトレーニング形式で実施しており，それ. あり，既存疾患や利用期間による相違についての検討は. ぞれのプログラムで個別性を重視している。個別介入で. 行われていない。リハビリテーション特化型デイケアを. は，個々の能力に合わせて，理学療法士が自立した在宅. 利用した脳卒中者の終了理由を検討することは，脳卒中. 生活を送るうえで重要となる歩行能力や応用動作の回復. 者に対するデイケアの提供を考えるうえで重要である。. に向けた訓練を行い，作業療法士が在宅生活を想定した. さらに，脳卒中者における介護保険制度による社会復帰. 日常生活動作の練習や麻痺側の上肢機能訓練を行う。言. を目的としたリハビリテーションの中で，生活機能や社. 語聴覚士は，言語訓練や嚥下訓練の必要性が高い対象者. 会参加の変化に与えるリハビリテーション特化型デイケ. に対して，個別に対応を行う。機器を使用した運動であ. アの役割や在り方に示唆を与えると考える。. る自転車エルゴメータやトレッドミル，機能訓練におい. そこで本研究は，リハビリテーション特化型デイケア. ても，療法士が対象者個々に運動強度や運動回数，運動. の利用を終了した脳卒中者について，後方視的に終了理. 8）時間などを設定する。. る. 由を調査した。さらに終了理由の利用期間による違いを調査し，生活機能や社会参加の変化に与えるリハビリ. 3．調査項目および解析. テーション特化型デイケアの役割や利用の在り方を検討. デイケアの終了理由とデイケアの開始から最終利用日. することを目的とした。. までの利用期間（年）について，カルテ記録から後方視的に調査した。基本情報として，利用開始時における年. 対象および方法. 齢，性別，脳卒中の種類，麻痺側，発症後期間（年）， 10）. 1．対象. 要介護度，Functional Independence Measure（FIM）. 2007 年 5 月∼ 2016 年 4 月の間に当デイケアを利用し. 11）の移動項目，Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）. た 725 名のうち，以下の基準を満たした脳卒中者 114 名. の下肢運動機能項目を調査した。. （平均年齢 70.0 歳，男性 82 名，女性 32 名）とした。対. データ解析は，全対象者の終了理由を，通所リハビリ. 象の選択基準は，1）主疾患が脳卒中，2）デイケアを 1. テーションの適切な実施に関する調査報告書（平成 27. 回以上利用し，調査時に利用が終了している者，3）カ. 9）年度厚労省）を参考にし，以下のカテゴリーに分類し. ルテから終了理由が判断できる者とした。本研究は，東. た。カテゴリーは，身体機能・動作能力・社会参加の改. 京湾岸リハビリテーション病院における倫理審査会の承. 善（改善），死亡，施設等への入所（入所），本人の拒否（拒否），医療機関への入院（入院）とし，以上にあては. 認（承認番号 No98-5）を得て実施した。. まらないものをその他とした。本研究における改善の定 2．当リハビリテーション特化型デイケアの概要. 義として，医師による診察により身体機能・動作能力・. 回復期リハビリテーション病院に併設された 3 時間以. 社会参加のうちひとつ以上が改善し，社会参加に資する. 8）. 。回復期リハ. 取り組みに移行できる可能性があると判断された者につ. ビリテーション病院に併設しているため脳血管疾患患者. いて，サービス担当者会議等で，利用者本人およびその. が多く利用している。午前と午後，それぞれ約 40 名の. 家族，ケアマネジャーや療法士，相談員含めて終了につ. 利用者に対して，医師 1 名，理学療法士 5 名，作業療法. いて協議し，デイケア終了後においても現在の状態を維. 士 7 名，言語聴覚士 1 名，看護師 1 名，運動プログラム. 持でき，かつ在宅生活を継続できると判断した者とし. の準備や実施の補助を行うための助手 6 名を配置してい. た。また，デイケアの利用期間を 1 年毎（1 年未満，1. る。デイケアの利用基準として，運動プログラムを介助. 年以上 2 年未満，2 年以上 3 年未満，3 年以上 4 年未満，. もしくは監視下において実施可能な者としている。当デ. 4 年以上 5 年未満，5 年以上）に分類し，各期間におい. イケアは車での送迎範囲が 20 分圏内であり，送迎を利. て終了理由をカテゴリー別に分類した。. 上 4 時間未満の短時間型デイケアである. 用している者は利用者全体の約半数となっている。残り.

(3) 108. 理学療法学第 45 巻第 2 号. 表 1 利用開始時の基本情報. 年齢［歳］性別［名］（男性 / 女性）. 全体（n=114）. 1 年未満（n=32）. 1 年以上 2 年 2 年以上 3 年 3 年以上 4 年 4 年以上 5 年未満（n=27）未満（n=16）未満（n=13）未満（n=11）. 5 年以上（n=15）. 70.0 ± 10.2. 72.2 ± 7.7. 71.7 ± 10.3. 69.1 ± 10.8. 71.1 ± 9.2. 65.5 ± 10.4. 65.5 ± 10.4. 82/32. 24/8. 20/7. 13/3. 10/3. 5/6. 10/5. 病型（梗塞 / 出血）. 75/39. 24/8. 19/8. 10/6. 9/4. 6/5. 7/8. 麻痺側（左 / 右）. 53/61. 17/15. 15/12. 6/10. 3/10. 5/6. 7/8. 発症後期間［年］. 1.9 ± 3.5. 1.9 ± 3.6. 2.2 ± 4.6. 2.9 ± 3.8. 1.8 ± 2.8. 0.9 ± 1.5. 1.1 ± 1.4. 要介護度［名］（要支援 / 要介護）. 22/92. 10/22. 5/22. 4/12. 1/12. 2/9. 0/15. FIM（歩行能力）. 5.8 ± 1.1. 6.0 ± 1.3. 5.7 ± 1.1. 5.9 ± 0.7. 5.6 ± 1.4. 6.1 ± 0.5. 5.5 ± 1.0. 10.9 ± 4.0. 11.4 ± 4.3. 11.3 ± 3.8. 11.0 ± 3.7. 10.6 ± 4.7. 10.7 ± 2.9. 9.5 ± 3.2. SIAS 下肢運動項目合計点. 平均値±標準偏差．FIM, Functional Independence Measure; SIAS, Stroke Impairment Assessment Set．. 図 1 利用期間別の終了理由. 結果. であった。その他が 36 名（32％）で，その内訳は，他の介護保険サービスへの変更が 15 名（13%），送迎者の確. 全対象者と利用期間別の基本情報を表 1 に示した。基. 保困難が 11 名（10%），体調不良が 10 名（9%）であった。. 本情報では，4 年目以上継続した者は，開始時の年齢が. 利用期間別でもっとも多い終了理由は，1 年未満（n. 若年である傾向を認めた。終了者数の推移は，1 年未満. = 32）では，拒否が 22％であった。また，その他が. が 32 名（28%），1 年以上 2 年未満が 27 名（24%），2. 31% で，内訳は他の介護保険サービスへの変更，送迎. 年以上 3 年未満が 16 名（14%），3 年以上 4 年未満が 13. 者の確保が困難が 13%，体調不良が 6% であった。1 年. 名（11%），4 年以上 5 年未満が 11 名（10%），5 年以上. 以上 2 年未満（n = 27）においては，死亡が多く 19％. は 15 名（13%）であった。全体の 52% が 2 年未満で終. であった。さらに，その他が 44％で，その内訳は体調. 了していた。. 不良が 22%，他の介護保険サービスへの変更が 15％，. 終了理由を図 1 に示す。全対象者 114 名の終了理由は，. 送迎者の確保が困難が 7% であった。2 年以上 3 年未満（n. 順に，改善が 24 名（21％），死亡が 16 名（14％），入所. = 16）は，改善が 31％で，その他が 25％であった。3. が 15 名（13％），拒否が 14 名（12％），入院が 9 名（8％）. 年以上 4 年未満（n = 13）は，改善および入所がそれぞ.

(4) 脳卒中者のリハビリ特化型デイケア終了理由. 109. れ 31%，その他が 23％であった。4 年以上 5 年未満（n. イルを十分に把握することで，デイケアを適宜終了し，. = 11）は，拒否およびその他がそれぞれ 27％と多かっ. 日常生活の自立とそれを支援するためのサービスに移行. た。5 年以上（n = 15）では，改善が 33％ともっとも多. していくことが必要になる。. かった。次いで，死亡およびその他が 27％であった。. デイケア利用後 4 年以上では，2 年未満と同様に再び拒否の割合が多い傾向となった。長期に利用後の拒否. 考察. は，デイケア利用の明確なゴール設定，モチベーション. リハビリテーション特化型デイケアを利用した脳卒中. 維持などが困難になることが関連している可能性があ. 者 114 名の終了理由をはじめて検討した。全体の終了理. り，その点に十分な配慮が必要である。拒否の他には，. 由として，もっとも多かったのは身体機能・動作能力・. 改善，死亡が多い傾向がみられた。脳卒中発症から 4 年. 社会参加の改善であり，リハビリテーション特化型デイ. 以上が経過し，心身や生活状態が安定する一方で，特に. ケアの有用性を示す結果であった。割合が多かったその. 高齢者では加齢の影響が出現する時期でもある。そのた. 他についての内訳は，他の介護保険サービスへの変更，. め，脳卒中の生命予後や機能予後について配慮し，支援. 送迎者の確保が困難，体調不良であった。また，終了理. していく必要がある。また，長期間の利用者には若年者. 由は，利用期間で異なる傾向を認めた。. が多く含まれる傾向があるため，改善後の積極的な社会. デイケアの終了理由に関する調査報告. 9）. では，3 時. 参加への介入が重要になると考える。. 間以上 4 時間未満の短時間型デイケア利用者の終了理由. 近年，デイケアでは，利用者とともに明確な目標を設. として，改善が 23%，入院が 19%，入所が 9%，拒否と. 定し，その目標を達成することで，社会参加へつなげて. 死亡が 6%，その他が 37% であった。本研究でも改善の. いくことが重要とされ，デイケアの終了を促していくこ. 割合（21％）が同程度であった一方で，死亡（14％）と. 5）とが推奨されている。一方で，目標達成後もデイケア. 拒否（12％）の割合が高かったが，本研究は脳卒中者に. を継続する者が 70% を超えることが報告されており，多. 限定していること，調査期間が長期間であることなどが. くの利用者がデイケアを終了できていない現状があ. 関連していると考えられた。. る. デイケア利用後 2 年未満に終了するものは，半数以上. いことが挙げられており，その背景には，デイケア終了. であり，理由としては拒否や死亡，その他を理由に早期. 後の受け皿が整備されていないことが考えられる。さら. に終了する者が多く，改善の割合が低かった。利用開始. に本研究や他の報告書. 初期の拒否は，たとえば，デイケアの利用において，理. アの終了は 20% 程度であり，デイケアをポジティブな. 学療法士，作業療法士，言語聴覚士による個別介入の時. 理由で終了できた者はけっして多いとはいえない。一方. 間や運動プログラムの内容など，供給されたサービスと. で，本研究ではリハビリテーション特化型デイケアを長. 利用者の期待したサービスに相違があった可能性が考え. 期間利用することで，目標達成に至り，改善を理由に利. られる。さらに，この時期は本研究の対象者の特性から，. 用を終了できる者がいた。したがって，適切な評価を基. 脳卒中後の社会生活全般への適応期と考えられ，デイケ. に，改善の可能性がある者へのデイケアの長期間利用を. アへの参加に対しても適応が困難となる例があることが. 検討することは，重要な選択肢のひとつであると考える。. うかがえる。また，他の介護保険サービスへの変更，送. 本研究の限界として，本研究の結果は本施設のみの結. 迎者の確保が困難，体調不良といったその他の割合も多. 果であるため，今後は多施設間においての情報を収集す. く，利用開始初期から脳卒中後の心身機能や利用者の周. る必要がある。また，デイケア終了後の追跡調査が行え. 囲の生活環境の変化を定期的に評価して，理学療法士，. ていない。さらに本研究では，終了理由をカテゴリー別. 作業療法士，言語聴覚士が歩行能力や応用動作，日常生. に分類して検討しているが，個々の終了理由について詳. 活動作などの練習を各利用者に合わせたかかわり方で集. 細に評価できていない。これらの問題を解決するため. 中的に心身機能への介入を行うことが必要と考えられ. に，終了後の訪問調査などフォローアップシステムの構. る。また，改善が困難な者には，状態に合ったサービス. 築や終了理由が詳細に検討できる評価指標の作成が今後. に移行できるよう助言するなどの適切な支援が必要と考. の課題である。. える。デイケア利用後 2 年以上 4 年未満では，改善と入所が. 12）. 。理由として，利用者本人や家族の継続希望が強. 8）. において，改善によるデイケ. 結論. 多く，全体の 6 割を占めていた。この時期では，心身状. リハビリテーション特化型デイケアを利用した脳卒中. 態が安定してくる時期と考えられ，転帰先や日常生活の. 者の終了理由は，利用後の時期によって異なった。今後. 方向性が決まり，生活環境を検討するなかで，デイケア. もリハビリテーション特化型デイケアのニーズは増加す. を終了する者が多いと考えられる。したがって，日常生. ると考えられるが，利用時期における利用者の心身や生. 活動作や生活機能，さらには利用者の将来のライフスタ. 活環境の変化を正確に把握し，その時期に合わせた適切.

(5) 110. 理学療法学第 45 巻第 2 号. なサービスを提供していく必要がある。利益相反本研究に関して，開示すべき利益相反関係にある企業，組織，団体はない。文献 1）Takashima N, Arima H, et al.: Incidence, Management and Short-Term Outcome of Stroke in a General Population of 1.4 Million Japanese-Shiga Stroke Registry. Circ J. 2017; 81: 1636‒1646. 2）厚生労働省ホームページ平成 27 年度介護保険事業状況報告．http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/ 15/dl/h27_zenkokukei.pdf（2017 年 7 月 12 日引用） 3）厚生労働省ホームページ平成 28 年国民生活基礎調査の概況．http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/ k-tyosa16/dl/05.pdf（2017 年 7 月 12 日引用） 4）山永裕明，野尻晋一，他：介護保険下の脳卒中維持期リハビリテーション．リハビリテーション医学．2005; 42: 58‒71. 5）石川誠：脳卒中のリハとは─医療保険と介護保険のリハの変遷．作業療法ジャーナル．2014; 48: 544‒548. 6）近藤国嗣：リハ病院に併設された通所リハビリテーション. （デイケア）のリハサービス─東京湾岸リハビリテーション病院併設谷津居宅サービスセンターデイケア─．J Clin Rehabil. 2014; 23: 355‒363. 7）Lozano R, Naghavi M, et al.: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2013; 380: 2095‒2128. 8）松永玄，山口智史，他：通所リハビリテーションを 2 年間利用した脳卒中者の歩行能力と下肢筋力の経時的変化─ 後方視的研究─．理学療法学．2016; 43: 315‒322. 9）厚生労働省ホームページ平成 27 年度老人保健健康増進等事業．http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000Roukenkyoku/0000136678.pdf（2017 年 7 月 12 日引用） 10）千野直一（監訳）：FIM 医学的リハビリテーションのための統一データセット利用の手引き（第 3 版）．慶應義塾大学医学部リハビリテーション科，医学書センター，東京， 1991，pp. 1‒59. 11）Chino N, Sonoda S, et al.: Stroke Impairment Assessment Set (SIAS) ̶ A new evaluation instrument for stroke patients ̶ . Jpn J Rehabil Med. 1994; 31: 119‒125. 12）厚生労働省ホームページ平成 27 年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成 28 年度調査）．http://www. mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-SeisakutoukatsukanSanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000154605.pdf（2017 年 7 月 12 日引用）.

(6) 脳卒中者のリハビリ特化型デイケア終了理由. 〈Abstract〉. The Reasons why Stroke Survivors Discontinued Attending an Adult Daycare Specializing in Rehabilitation. Hikaru MATSUNAGA, PT, MS, Saki MIYAMOTO, PT, Ken SUZUKI, OT, Kunitsugu KONDO, MD, PhD, Yohei OTAKA, MD, PhD Tokyo Bay Rehabilitation Hospital Tomofumi YAMAGUCHI, PT, PhD Yamagata Prefectural University of Health Sciences Keio University Japan Society for the Promotion of Science Postdoctoral Fellow for Research Abroad University of Copenhagen Yohei OTAKA, MD, PhD Fujita Health University. Purpose: To improve the quality of service in adult daycare facilities, we investigated the reasons why stroke survivors discontinued attending an adult daycare facility specialized in rehabilitation. Method: The reasons for discontinuation of 114 stroke survivors were reviewed and classified into six categories (improvement, death, admission to a long-term care facility, refusal, hospitalization, others). The differences in the percentage of each category were investigated among the duration of usage years of the adult daycare facility. Results: Of the 114 individuals, 24, 16, 15, 14, 9, and 36 reported improvement, death, admission to a long-term care facility, refusal, hospitalization, and others, respectively. The most frequent reasons for discontinuation according to duration of usage were refusal, death, improvement and admission to a long-term care facility, refusal, and improvement, which account for <1 year, 1 ‒ 2 years, 2 ‒ 3 years and 3 ‒ 4 years, 4 ‒ 5 years, and >5 years, respectively. Conclusion: The reasons for discontinuation vary according to the duration of usage of the adult daycare facility. This finding suggests that we should consider changes in mental and physical conditions and living environment of stroke survivors after starting adult daycare specialized in rehabilitation. Key Words: Daycare, Retrospective study, User trends, Long-term care insurance. 111.

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