内部障害（循環器）に対する理学療法評価・効果判定のためのアウトカム指標
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(2) 内部障害に対する理学療法評価・効果判定のためのアウトカム指標. 631. 図 1 循環器理学療法における評価管理指標の組み立て 文献 1）. 表 1 日本心臓リハビリテーション学会標準プログラムにおける評価指標（文献 3，4 から作成） 対象・病期 評 価 指 標. 急性心筋梗塞急性期・回復期（2013 年）. 慢性心不全（2017 年）. 病歴. 現病歴・既往歴・合併症・症状・薬物 冠危険因子. 現病歴・既往歴（これまでの診断と治療，心機能評価，弁置換術等 施行の有無）・生活社会歴・喫煙歴・飲酒歴・食習慣・運動習慣・ 合併症（心血管疾患，肺疾患，腎疾患，糖尿病，整形外科疾患，精 神・神経系疾患）・心症状（前胸部症状，動悸，息切れ，呼吸困難， NYHA 分類） ・薬物（種類，用量，回数，服薬状況）を確認する。 特に β 遮断薬や ACE 阻害薬，強心薬，利尿薬，抗血小板薬，抗凝 固薬およびインスリン。 ・危険因子（高血圧，脂質異常症，糖尿病，喫煙，肥満，運動不足， 家族歴）. 身体所見. 脈拍，血圧，心音：心雑音，呼吸状態，下肢触診と下 浮腫，頸部四肢動脈拍動，Killip 分類. 胸部聴診上の異常や頸静脈怒張，下肢浮腫，四肢冷感の有無，毎日 の血圧，経皮的動脈酸素飽和度，体重：体液量貯留を疑う 3 日間（直 ちに対応）および 7 日間（監視強化）に 2 Kg 以上の体重増加の有無。 息切れ，呼吸困難などの自覚症状の有無. 臨床検査成績 および 治療方針. ・安静時 12 誘導心電図：Q 波，不整脈 ・胸部レントゲン写真：CTR，肺うっ血 ・血液検査成績：peakCK(CK-MB)，BNP(NT-proBNP) ・UCG：LVEF，LVEDD，左室壁運動 ・運動負荷試験（200 ∼ 300 m 歩行負荷試験を行い運動 に慣れたところで亜最大もしくは症候限界性運動負荷試 験を行う） ・冠動脈の評価：CAG もしくは Coronary CT，残存狭 窄や閉塞に対する血行再建の予定 ・埋込み心除細動器や心臓同期療法等のデバイス治療の 予定. 入院前・経過中の検査所見 ・標準 12 誘導心電図：Q 波，不整脈の有無 ・胸部レントゲン写真：心胸郭比，肺うっ血，胸水 ・血液検査成績：血算，BNP または NT-proBNP，甲状腺ホルモン， 肝・腎機能検査，アルブミン，炎症反応等 ・冠危険因子（糖尿病，脂質異常症）に関する血液生化学的検査 ・心臓超音波：左室駆出率，左室径，左室壁運動，壁厚，弁膜症の有無， 三尖弁逆流最高流速から求める肺動脈収縮期圧等 ・呼吸機能検査：肺活量，1 秒率 ・尿血液生化学的検査：食塩摂取量の推定等 ・核医学検査：運動負荷あるいは薬物負荷心筋灌流画像 CAG：冠動 脈病変，肺動脈楔入圧，心拍出量，肺動脈圧，右房圧 ・デバイスの使用状況と今後の治療方針：心臓同期療法，非侵襲的 陽圧換気，補助人工心臓，心臓移植登録等. 身体機能 および 運動耐容能. 回復期には症候限界性運動負荷試験を行い，運動負荷試 験中の心拍数，血圧，12 誘導心電図，Borg の自覚的強 度を評価する。 低体力または低心機能で症候限界性運動負荷試験ができ ないときは，6 分間歩行距離を評価する。 運動耐容能が低い場合は，運動肢の筋力を評価する。. ・運動療法を実施するうえでのリスク（残存虚血，不整脈，転倒等） をまとめる。 ・運動負荷試験：過去に心肺運動負荷試験を実施している場合は， ̇ O や V̇E vs. V ̇ CO Slope 等，呼気ガス分析の結果を確認する。 Peak V 2 2. その他， 評価における 努力項目. 努力項目 [ 努力項目 ] 核医学検査：運動負荷あるいは薬物負荷心筋灌流画像心 基礎心疾患および併存疾患の心不全病態への影響を評価する 内圧・血行動態：肺動脈楔入圧，心拍出量，肺動脈圧， Nohria‒Stevenson 分類，急性期のクリニカル・シナリオ分類を行う。 右房圧 ・心肺運動負荷試験（呼吸ガス分析）を行い，運動耐容 能を詳細に評価する。 ・呼吸機能，抑うつや不安など，運動遂行に影響する他 の要因を評価する。.
(3) 632. 理学療法学 第 47 巻第 6 号. 図 2 Nohria-Stevenson 分類の解釈 文献 1）. 図 3 低拍出（Cold）とうっ血（Wet）はフィジカルアセスメントを用いて判定する 文献 1）. 心機能と循環動態の管理状況を把握するが，併せて身体. アセスメントで判別する Nohria‒Stevenson 分類（図 2，. 所見（以下，フィジカルアセスメント）や実際に体を動. 3） は，いずれも縦軸に心拍出量の指標を置いた心拍. かした際の反応などの情報を追加し，運動機能や認知機. 出量の不足による下流の還流障害（低拍出）と，横軸に. 能を含めた関連する身体機能についての情報を統合し. はその上流に生じるうっ血の程度を示した 2 軸の循環障. て，この症例を“どの程度に管理できているか”を把握. 害の評価である。これらは理学療法が開始できるか否か. して評価と治療を進行する。当然これは理学療法の許容. のような即時的な判断を決定する判定指標であると同時. 範囲を見積もる作業でもあり，同時に現在の機能を維持. に，経過を追うことでモニタリングの時間軸を長期的に. して循環器病の二次予防を開始するスタートラインでも. 9） 捉えた際の管理状態の判定指標としても有用である 。. 1）. ある 。. 1）. 理学療法士は運動に伴う低拍出やうっ血程度の評価 を，頸静脈怒張の程度などのフィジカルアセスメント. 2．血行動態の評価としてのフィジカルアセスメント 急性・慢性心不全診療ガイドライン. 1）. による定義に. 1）. や心拍数および心電図変化や血圧その他の指標と多面的 に組み合わせることで，循環動態を的確に把握して介入. 基づいて考えると，心不全は，なんらかの心疾患を前提. の安全性と効果を確認できるようにしなければならない。. とした血行障害が機能障害を招くため，全身多臓器特. また，日本循環器学会が 2005 年にまとめた慢性心不全. に身体運動に関する運動器とも密接に関連しているこ. ガイドライン. とを示している。ここで血行動態の障害について端的. ポンプ機能が慢性的に低下し末梢の主要臓器の酸素需要. に表すと，1）十分な心拍出量を保ち下流にある臓器に. 量に見合う血液量を絶対的あるいは相対的に拍出できな. 血液を還流できているか（心ポンプ機能）と，2）拍出. い状態であり，肺循環または体静脈系にうっ血と体液貯. できずにその上流にうっ滞（うっ血）が起きていない. 留をきたし，生活機能に障害を生じた病態」であること. か，という 2 つの指標で捉えることができる。古典的. から，心不全患者はすなわち生活機能障害者であること. な Forrester’s subset や，それを非侵襲的なフィジカル. が明記されており，理学療法対象であることは明確であ. 10）. を参照すると，慢性心不全は「心臓の.
(4) 内部障害に対する理学療法評価・効果判定のためのアウトカム指標. 633. 図 4 理学療法士が収集するべき情報 文献 1，6）をもとに作成 SPPB：short Physical performance battery，ADL：日常生活活動，IADL：手段的 ADL，BMI：体格指数， ACE-I：アンジオテンシン変換酵素阻害薬. る。慢性経過の慢性心不全患者が臨床経過のなかで増悪. づいて取りまとめられたものである。現在第 2 版の作成. を生じた際にはその増悪の原因についても把握する必要. 作業が進行中で，エンドユーザーである理学療法士への. があり，そして，心不全は慢性すなわち進行性であるこ. 大きな指針となるが，このガイドラインの当初の作成目. とから，病的に応じて検索と対処の範囲を拡大する必要. 的はこれらの理学療法における標準的な評価指標や測定. 1）6）. 方法を明確にすることであった。本稿に示すような代表. 。. があり，情報の重要性や優先順位も変化する（図 4）. 的な評価指標は現在進行中の日本心血管理学療法学会が. 循環器理学療法におけるアウトカム指標. 主導する大規模な症例登録研究. アウトカム指標は，確認したい内容とその時間軸に応 じて適切なものを選択する必要がある. 1）6）. 。循環器疾患. 患者における代表的なアウトカムは，もちろんハードエ ンドポイントである生存（率，期間）／死亡（率，期間） に加えて，再入院／再入院回避，致死性不整脈や心筋虚 血などの心事故（cardiac event）発生率または回避率 11）12）. （期間）. ，あるいは前述のように“循環器病”であ. 15）. においても採用され. ているものが多く，これらを統一した方法で測定し，均 質な精度の高い臨床成績の蓄積が望まれている。. 循環器理学療法における代表的な評価指標や テストバッテリー 1．形態計測 1）体重変動. る他の心血管関連疾患発生の有無といった指標で評価さ. 重大な心不全徴候である体液貯留を検出するための基. れる。理学療法研究においては，これに加えて自宅退院. 本的な指標である。毎朝起床時等の条件を統一して，日. や転院および施設入所等の転帰を加えることもある. 13）. 。. 誌を用いて経時的に管理する。. また，運動療法や理学療法介入の効果ならびにリスク因. 2）上腕周径. 子の評価と対策については，本邦および海外の循環器学. 日本から発信された上腕周径の評価は，簡便で，かつ. 会によるガイドライン. 10‒12）14）. および本稿において一. 覧するような生理学的その他の指標を参照されたい。 理学療法診療ガイドライン第 1 版. 11）12）. は「理学療法. 士が測定または調査，評価しうる指標」（表 2）および. 心不全患者の栄養状態を把握するための指標. 16）. として. も，さらに，浮腫の影響を受けやすい下肢周径よりも鋭 敏な，心不全患者における生存の独立した予測因子. 17）. としても注目されている。. 「病態の把握ならびに理学療法効果判定のために参考と する指標」（表 3）にあるように，理学療法士が収集し，. 2．骨格筋量. 経過を追い，患者指導や臨床効果の検証に活用するべき. 1）体組成分析. 身体機能を中心にその方法と意義を明確にする意図に基. 近年では体組成計が普及し，水分量や骨格筋量を身体.
(5) 634. 理学療法学 第 47 巻第 6 号. 表 2 理学療法士が測定または調査，評価しうる指標 （文献 11，12 から作成） 体格 心拍数 血圧 骨格筋力： 膝伸展筋力 握力 バランス機能： ファンクショナルリーチ 片脚立位 柔軟性： 立位体前屈 日常生活活動（ADL） ： バーセルインデックス 機能的自立度評価 老健式活動能力指標 Frenchay activities index (FAI) 運動耐容能： 最高酸素摂取量 嫌気性代謝閾値 運動耐容時間 6 分間歩行距離 身体活動量 運動習慣 健康関連 QOL 不安・抑うつ 予後： 死亡（率）または生存（率） 再入院率（期間）または再入院回避率（期間） 心事故発生率または回避率（期間）. 表 3 病態の把握ならびに理学療法効果判定のために参考とする指標 （文献 11，12 から作成） 心機能に関する指標 胸部レントゲン写真 冠動脈造影検査 心臓超音波検査 自律神経活動に関する指標 ノルエピネフリン（NE）血漿中の濃度，尿中排泄量 心拍変動解析 圧受容体反射感受性 変時性反応（⊿HR/ ⊿NE） 神経体液性因子に関する指標 心臓刺激（障害促進）因子（ノルエピネフリン，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン，バソプレシン， エンドセリン，種々のサイトカイン），酸化ストレスや炎症性サイトカイン 心臓保護因子（脳性ナトリウム利尿ペプチド：BNP，脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント：NTproBNP 心房ナトリウム利尿ペプチド（ANP） ，アドレノメデュリン，内皮由来弛緩因子，アデノシン，アディポ ネクチン等） 冠危険因子 ・脂質代謝｛高分子リポ蛋白（HDL）コレステロール，低分子リポ蛋白（LDL）コレステロール，中性脂肪（TG） ｝ ・糖代謝（空腹時血糖値，ヘモグロビン A1c，インスリン抵抗性） ・血圧 ・喫煙 運動時の換気亢進に関する指標（V̇E vs. V̇CO2 slope） 骨格筋に関する指標（線維分布，断面積，血流量，酵素活性）. の部位別にも評価することが可能となってきた。体脂肪. 2）画像による骨格筋量評価. 率や除脂肪体重などの指標や骨格筋量の推定値が用いら. 骨格筋量の指標として，超音波画像装置を用いた大. れているが，インピーダンス法を用いるものが多いこと. 四頭筋断面積や，胸腰部の CT 画像における脊柱起立筋. から，体水分量によって推測値が変動する場合がある。. や腸腰筋などの断面積評価. 18）. などが用いられている。.
(6) 内部障害に対する理学療法評価・効果判定のためのアウトカム指標. 635. 3．筋力. 世界的には心不全患者におけるフレイルの併存率は 15. 1）下肢筋力（膝伸展筋力）. ∼ 79%. 特に大. 高齢循環器疾患患者においても 56％. 四頭筋の筋力は後述する運動耐容能や歩行速. 度ならびに歩行自立の規定因子であるのみならず，生 命予後に対する保護因子である. 19）20）. 。サルコペニア. （sarcopenia）やフレイル（fraility）を多く併存してい. 28）. ，本邦の心臓リハビリテーション対象となる 29）. がフレイルを併. 存しているとされ，生命予後への影響も大きく，今日の 循環器理学療法の主たる関心領域である。 1）サルコペニア. る高齢者や高度の消耗を伴う症例においてはレジスタン. 諸外国の学会による基準が林立する状況ではあるが，. ストレーニングや運動療法によって筋力の増大やその維. 概念的には骨格筋の栄養障害から筋力や歩行速度といっ. 持が得られるか否か（レスポンダーか否か）は，その方. たパフォーマンスの評価が取り入れられ，我が国では. 法論も含めて理学療法における重要な視点となる。. Japan society of hepatology：JSH 基準ならびに診療ガ. 2）握力. イドライン. 握力が全筋骨格筋力の指標全身筋力のよい指標であ り，サルコペニアの診断基準. 21）. にも採用されている。. 30）. が作成されている。. 2）フレイル 主要なフレイル（虚弱）の判定および評価尺度 32）. ，Fraility Scale. 31）. ，. 33）. ，Clinical Fraility. また，日常生活においては握力の低下によってペットボ. Fraility score. トルや薬袋の開封に支障が生じることもあり，これらが. Scale. 34）. 予後と関連している可能性も考えられる。. よび身体活動性や活気活力といった指標が組み合わせら. にはいずれも体重減少や筋力低下や歩行速度お. れており，本邦では長寿医療研究センターによる J-CHS 4．バランス・包括的下肢機能. 基準（長寿医療研究開発費事業 25-11）あるいは関連す. 1）片脚立位. る調査形式である厚生労働省基本チェックリスト. 日本整形外科学会が定義する運動器不安定症（Mus-. などが多用されている。. 35）36）. culoskeletal Ambulation Disability Symptom Complex： MADS）の診断基準 簡易フレイル指標. 22）. 23）. のひとつであり，開眼で 20 秒が. として，また 3 秒未満は低身体機. 能の判別や生命予後の予測因子. 24）. にも用いられている。. 7．日常生活活動（activities of daily living：以下，ADL） 能力 近年では Barthel index（BI）や functional indepen-. 2）Short Physical Performance Battery：以下，SPPB. dence measure（FIM）のような基本的 ADL の評価が. 立位バランス（閉脚・セミタンデム・タンデム）と 4 m. 早期リハビリテーションに関する研究論文のアウトカム. の歩行速度ならびに 5times sit to stand テストを組み合. に，慢性心不全例においては手段的 ADL を含めること. わせて包括的に 12 点満点の下肢機能として評価するも. が多くなり，老研式活動能力指標や Frenchay activities. ので，高齢者の生命予後を予測する指標である. 25）. 。. index（FAI）に加えて基本チェックリスト. 36）. が用い. られ，フレイルの評価とも密接に関連している。 5．歩行速度 1）歩行速度（最大歩行速度および快適歩行速度） 26）. 8．身体活動量. であり，海外では. 身体活動量の指標には，歩数計や加速度センサーを. SPPB にも採用されている 4 m 程度の歩行距離が用いら. 用いて歩数や強度で定量化された数値を用いる場合. れているが，本邦では 10 m を採用しているものが多い。. と，国際標準化身体活動質問票（international physical. また，最大歩行速度（10 m 歩行時間）および快適歩行. activity questionnaire：IPAQ）. 速度（10 m 歩行時間）の両者を用いることがあり，同. を用いるものとの 2 種類がある。. 歩行速度は生命予後の予測因子. 37）. に代表される質問紙. 時に歩数をカウントすることで cadence も求める。な お，歩行速度が入院期に改善するか否か，すなわち理学. 9．運動耐容能. 療法に対するレスポンダーなのかノンレスポンダーなの. 1）6 分 間 歩 行 距 離（six-minute walk distance： 以 下，. かに応じて高齢心不全患者の全死亡および心不全再入院 27）. 6MD）. ，今後もこのよ. 6 分 間 歩 行 試 験（six-minute walk test：6MWT） に. うな理学療法に対する反応性や介入効果に関するさらな. おける 6MD は呼気ガス分析による酸素摂取量とよく相. るエビデンスが蓄積されることを期待する。. 関し，身体機能やその他の理由で心肺運動負荷試験が行. に差を生じることが報告されており. えない場合にも検査が可能な運動耐容能検査である。そ 6．サルコペニア・フレイル. の測定方法は厳格に規定されており，6 分間で症候限界. 近年，基礎疾患を問わずこれらの栄養や身体機能障害. に到達するものとされている. を捉えた概念が，特に予防の見地から汎化しつつある。. 性に可及的な歩行距離を得ることが多く，生命予後や再. 38）. 。臨床的には症候限界.
(7) 636. 理学療法学 第 47 巻第 6 号. 入院の予測指標 39）としても頻用される，標準的な指標. 的評価である 42）。すべての心疾患の末期像である慢性. である。. 心不全例においては，他疾患に比べて健康関連 QOL が. 2）心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise test：. 低下しており. 43）. ，疾患特異的にはミネソタ心不全質問票. 44） （Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire） ，. 以下，CPX）における諸指標 日本心臓リハビリテーション学会では，ランプ負荷に. Kansas City Cardiomyopathy Questionaire（KCCQ），. したがい呼気ガス分析を用いた症候限界性の CPX を心. Seattle angina Questionnaire（SAQ） な ど が 健 康 関 連. 疾患患者の運動耐容能評価および運動処方のために推奨 4）5） ̇ O2）までの酸素 。最高酸素摂取量（peakV している. QOL スコアとして用いられている. 45）. 。. 今後の展望. 摂取量（以下，V̇O2）および二酸化炭素排泄量（以下， V̇CO2）を回帰して得られる嫌気性代謝閾値（anaerobic. Cardiac rehabilitation and prevention（予防）という. threthold：以下，AT）ならびにその際の心拍数（AT・. 言葉に表現されるように，今日の循環器治療戦略は次に. HR）が運動処方の標準的手法であるのみならず，心不. 起こることに対する予防が重視されている。したがっ. 全患者の運動中の心拍出量の低下に基づく死腔の相対. て，理学療法対象者は誰もが心不全の進行の抑制と合併. 的な増加によって生じる換気亢進の程度を表す slope of. 症の回避を図り二次予防や三次予防に努める必要があ. the regression line relating the ventilatory equivalent ̇ E vs. V̇CO2 slope）や自転 to carbon dioxide output（V. り，すでにフレイルを併存している対象者にあっては特. 車エルゴメータの漸増負荷（⊿work rate：以下，⊿WR） に対する末梢筋への酸素搬送能の低下を表す⊿V̇O2/ ⊿. え討つための医療システムを再構築し，理学療法介入が. WR などが病態の管理状況や運動療法効果の判定指標と. 循環器疾患診療実態調査（Japanese Registry Of All. 40）. に重点的な対策が必要であり，心不全パンデミックを迎 適切に行えるための環境を切り拓く必要がある。. 。なお，昨年から本邦でも心不全治療薬として. cardiac and vascular Diseases：JROAD）においても心. 認可されたイバブラジンは β 遮断薬抵抗性の頻拍に対. 大血管疾患リハビリテーションに関する調査項目（施. する心拍数抑制効果を有するため，服用例では運動に対. 設基準取得の有無，新規患者数，実施件数）が集積さ. する心拍応答の変化が目標心拍数を用いた症候限界性. れ，さらに日本心臓リハビリテーション学会が主導する. CPX に影響する可能性があり，負荷試験の実施に際し. JROAD-CR（急性心筋梗塞 3,000 例を目標とした心臓リ. ては十分に考慮する必要があるだろう。. ハビリテーション症例登録研究）に加えて，文中でも述. なる. べたように日本心血管理学療法学会においても慢性心不 10．自覚的運動強度（rate of perceived exertion：RPE）. 全患者に対する症例登録研究も進行している。諸外国に. Borg スケールは主観的な運動強度を定量化するのに. 比べて高齢者率が多く，かつ循環器治療水準の高い日本. 適したスケールであり，新（修正）およびオリジナル 2. のデータが集積される段階にあるとともに，だからこそ. つの種類が用いられているが，循環器領域では 6 ∼ 20. 我々理学療法士が対象者をすべからく循環器疾患患者も. の 15 段階で表すオリジナル Borg スケールを用いるこ. しくはその予備群として捉え，それぞれの病期における. とが多い. 11）12）. 。. 適切な評価と目標設定に基づいた理学療法評価と治療介 入に導く，科学に根ざした臨床の実践が必要である。. 11．認知機能 認知機能の国際的なスクリーニング検査である MiniMental state examination：MMSE. 41）. が用いられる。. 12．不安抑うつ 不安や抑うつを量的に評価する尺度としては，Beck depression inventory（BDI） ，Zung self-rating depression scale（SDS） ，center for epidemiologic studies depression scale（CES-D），hospital anxiety and depression scale （HADS），spielberger state-trait anxiety inventory （STAI） ，manifest anxiety scale（MAS）などがある. 11）12）. 。. 13．健康関連 QOL Medical Outcomes Study Short Form 36（SF-36）は 特定の疾患にかかわらず包括的な健康関連 QOL の標準. 文 献 1）門馬 博，木村雅彦：極める理学療法 循環器理学療法に 必要な情報収集．加藤 浩，斉藤秀之，他（編） ，文光堂， 東京，2020，pp. 28‒40. 2）日本循環器学会，日本心不全学会：急性・慢性心不全診療 ガイドライン（2017 年改訂版）．https://www.j-circ.or.jp/ old/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 3）日本心臓リハビリテーション学会標準プログラム：心筋梗 塞急性期・回復期（2013）．http://www.jacr.jp/web/pdf/ program2013.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 4）日本心臓リハビリテーション学会標準プログラム：慢性心 不全（2017） ．http://www.jacr.jp/web/wp-content/uploads/ 2015/04/shinfuzen2017_2.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 5）松永篤彦，神谷健太郎（編） ：運動療法エビデンスレビュー． 文光堂，東京，2018. 6）増田 卓，松永篤彦（編） ：循環器理学療法の理論と技術 （改定第 2 版）．メジカルビュー，東京，2019..
(8) 内部障害に対する理学療法評価・効果判定のためのアウトカム指標. 7）加藤 浩，斉藤秀之（編） ，他：極める理学療法．文光堂， 東京，2020. 8）日本循環器学会：心血管疾患におけるリハビリテーション に関するガイドライン（2012 年改訂版 2020 年 1 月 6 日更 新版） ．https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2012_ nohara_h.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 9）忽那俊樹，木村雅彦：循環器リハビリテーションの理論と 技術（改訂第 2 版） 運動中の生体反応のモニタリング． 増田 卓，松永篤彦（編） ，メジカルビュー，東京，2020， pp. 267‒273. 10）日本循環器学会：慢性心不全治療ガイドライン（2010 年改 訂版） ．https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2010_ matsuzaki_h.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 11）松永篤彦，内山 覚，他：心大血管疾患理学療法診療ガイ ドライン．日本理学療法士協会：理学療法診療ガイドライ ン第 1 版（2011）．http://www.japanpt.or.jp/upload/jspt/ obj/files/guideline/17_CVD.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 12）舟見敬成，松永篤彦，他：心大血管疾患理学療法診療ガ イドライン第 1 版ダイジェスト版（Q&A） ．http://www. japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/guideline/GuidelineQandA-Digest2.pdf（2020 年 6 月 1 日引用） 13）日本心血管理学療法学会：回復期以降における心血管リハ ビリテーションの実態．日本理学療法士協会 2018‒2019 年 度職能に資するエビデンス研究． 14）European Society of cardiology: ESC Clinical Practice Guidelines: CVD Prevention in Clinical Practice. 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