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東邦大学医療センター佐倉病院 市民公開講座

「頭痛なんか怖くない ２」

_{小 児 の 頭 痛}

東邦大学佐倉病院小児科学講座

舘野 昭彦・小島泰子（小児神経外来）

東山 ふき子（臨床心理士）

外来受診動機は？

•急性の場合

髄膜炎ではないでしょうか？

脳炎・脳症ではないでしょうか？

•慢性または再発性の場合

（子どもに頭痛があるのですか？）

脳腫瘍ではないでしょうか？

この場合、頭部単純ＣＴを施行するだけで納得して帰られます。 果たして、これでよいのでしょうか？

急性の頭痛の原因には？ 特徴は？

• 一番多いのは、風邪やインフルエンザなどの急性感染症 による頭痛です。 （最も多い） • 急性副鼻腔炎（蓄膿症）の場合には、眼球奥の拍動性の 頭痛を生じ、片頭痛と診断されることがあります。 （少ない） • 中枢神経系の感染症で最も多いのは、ウィルス性髄膜炎 です。オタフクかぜによる髄膜炎は多いのですが、良性 です。細菌性髄膜炎はワクチンの普及により稀ですが、 緊急を要する疾患です。 （少ない）

慢性の頭痛の原因には？ 特徴は？

• 成人と同様な疾病が存在します。緊張型頭痛、片頭痛、 起立性調節障害に伴う頭痛、心因性頭痛などです。

（多い）

• 脳腫瘍の頭痛には、early morning headache がみられる ことがあります。多くの場合、３か月以内に他の症状が 出現します。けいれん発作（てんかん発作）などです。 （少ない）

• 小児特有の頭痛として、てんかん性頭痛があります。 （少ない）

一次性頭痛と二次性頭痛はどう鑑別するのか

Ｉ．二次性頭痛を疑うのは、 １．突然の頭痛 ２．今まで経験したことのない頭痛 ３．いつもと様子の異なる頭痛 ４．頻度と程度が増していく頭痛 ５．50歳以降に初発の頭痛 ６．神経脱落症状を有する頭痛（重要、系統だった神経診察を行う） ７．癌や免疫不全の状態を有する患者の頭痛 ８．精神症状を有する患者の頭痛 ９．発熱・項部硬直・髄膜刺激症状を有する頭痛である。（グレードＡ） II. 小児の二次性頭痛にはどんなものが多いか 感染症が多く、次いで頭部外傷である。 頭痛外来では、頭部外傷に伴う頭痛 > 頭部以外の感染症に伴う頭痛？ 救急外来での頭痛は、神経疾患以外の感染症 > 頭部外傷。 リスクがあるときは、頭部CTを検査すべきである。 （グレード B） 4

小児の頭痛の診療に際して

てんかん性頭痛 epileptic headache

てんかん代理症 convulsive equivalent headache

診断基準 I 主要症状（全て満たすことが望ましい） (1) 反復性頭痛発作 (2) 突然に出現 (3) 脳波異常（てんかん波，発作時の徐群発） (4) 抗けいれん剤が有効 参考症状（1つ以上認めること） (1) 頭痛発作の誘因なし (2) 数分～数時間の持続 (3) 発作後の睡眠または嗜眠あり (4) 嘔気・嘔吐あり 5

小児の頭痛の診療に際して

てんかん性頭痛 epileptic headache

てんかん代理症 convulsive equivalent headache

診断基準 II (The Practice of Pediatric Neurology)

(1) 反復性発作性頭痛 (2) 突然に出現 (3) てんかん波の存在 (4) 抗けいれん剤が有効 (5) 頭痛発作の誘因なし (6) 数分～数時間の持続 (7) 片頭痛の家族歴なし (8) 発作後の嗜眠，傾眠あり (9) 嘔気・嘔吐あり (10)頭全体または前側頭部痛 6

• 記入は、両親かそれに代わる養育者が行い、記入には約20～30分かかる。 • 質問紙の構成は二部に分かれており、子どもの活動や交友関係、家族関係などの 生活状況などから社会的な能力を問う質問と、問題行動を問う質問118項目から成 る。 • 問題行動は、現在から過去6か月以内の子どもの状態を、 0；あてはまらない、 1；ややまたは時々あてはまる、 2；よくあてはまる、 の3段階で評価を行う。 • それぞれの尺度は、男女、年齢範囲別に標準化され、「正常域」「境界域」「臨床域」 の３つに評価され、T得点で示される。 T得点 正常域 境界域 臨床域 総得点、 内向・外向尺度 33～60 60～63 63～100 問題行動尺度 50～67 67～70 70～100 • 「境界域」を含めた「臨床域」と は、特殊教育プログラムを含め たメンタルヘルス・サービスを 受ける必要があるかどうか、の 指標となる。

Child Behavior Checklist

(CBCL）/4-18

CBCL/4-18 問題行動尺度（全118項目）

問題行動尺度 項目数 項目内容 上位尺度 Ⅰひきこもり尺度 ₉ 「ひきこもる」、「しゃべろうとしない」、 など Ⅱ身体的訴え尺度 ₉ 「めまい」、「頭痛」、「腹痛」など Ⅲ不安/抑うつ尺度 ₈ 「落ち込んでいる」、「自分に価値 がない」、「心配する」、など Ⅳ社会性の問題尺度 ₈ 「行動が幼い」、「仲良くできない」、 など Ⅴ思考の問題尺度 ₇ 「強迫観念」、「強迫行為」、など Ⅵ注意の問題尺度 ₁₁ 「注意が続かない」、「落ち着きがな い」、「衝動的」、など Ⅶ非行的行動尺度 ₁₃ 「うそをつく」、「家出をする」、など Ⅷ攻撃的行動尺度 ₂₀ 「言うことをきかない」、「けんかを する」、「ものを壊す」、など 内向尺度 外向尺度

小児における慢性反復性頭痛の分類と頻度

(東山・舘野, 2000） 診断名 (％) 平均年齢 年齢範囲 片頭痛 21 11.0 7－15 筋収縮性頭痛 35 10.5 7－15 起立性調節障害(ＯＤ)に 伴う緊張型頭痛 16 13.1 10－15 心理・社会的なストレス に伴う緊張型頭痛 14 11.8 7－15 分類不能な頭痛 14 6.4 4－9

頭痛診断のフローチャート

CBCL所見(＋) 心理･社会的ｽﾄﾚｽ(＋) CBCL所見(－) 心理･社会的ｽﾄﾚｽ(－) 分類不能な頭痛 心理･社会的な ｽﾄﾚｽに伴う 緊張型頭痛 頭部筋群の異常(―) 頭部筋群の異常(＋) _{筋収縮性頭痛} 起立性調節障害の 診断基準(－) 起立性調節障害の 診断基準（＋） 起立性調節障害 (ＯＤ)に伴う 緊張型頭痛 拍動性 非拍動性 片頭痛 （急性感染症による頭痛を除外） 慢性反復性頭痛

慢性頭痛の簡易診断アルゴリズム

頭痛患者 危険な頭痛の除外 Q1 日常生活への支障は？ 片頭痛、慢性連日性頭痛 反復性緊張型頭痛 軽度～中等度の片頭痛 Q2 1か月の間に何日頭痛があるか？ 慢性連日性頭痛 片頭痛 Q3 週に何日鎮痛剤を 服用するか？ Q4 片側の可逆性の感覚障害や 同名性の視野異常があるか 薬物乱用性頭痛なし 薬物乱用性頭痛 前兆のある片頭痛 前兆のない片頭痛 群発頭痛 その他の三叉神経 自律神経性頭痛の鑑別 16日以上 15日以下 大きい 少ない 3日未満 3日以上 ある ない 症候性頭痛の鑑別 11

21年間に小児科臨床心理士が介入した頭痛患者 3 6 4 12 15 8 3 5 4 1 3 2 2 1 3 5 4 7 2 2 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 人数 うち面接人数 チェックリスト開始 頭痛スタディ開始 患者総数は₁₄₈₁名、うち頭痛患者は147名

慢性連日性頭痛の事例 13歳の女子

【主 訴】頭痛発作、朝起きられない 【現病歴】半年前ころから頭痛発作が出現。性状は拍動性であり、眼 球奥が痛いこともある。頭痛発作は数時間以上持続し、睡眠をとら ないと治らないこともある。出現時間は朝が多く、視覚過敏を伴う ことがある。 最近、朝起きられずに、乗り物に酔いやすい。不登校状態になって いる。 【家族歴】母親に片頭痛あり。 【現 症】全身状態は良好。貧血なし。胸腹部異常なし。神経学的診 察において異常を認めない。 【検査】 1. 起立試験：起立性調節障害を思わせるデータが得られた。 2. 頭部単純CT：異常なし。

慢性連日性頭痛の事例 13歳の女子

【鑑別診断】 1. 慢性頭痛・片頭痛 2. 起立性調節障害による頭痛 3. 神経症・不適応状態 【治 療】 1. ミグシス、バルプロ酸投与→無効（片頭痛の否定） 2. リズミック投与→無効（起立性調節性障害の否定） 3. SSRI投与後、都内の心療内科へ紹介 【転院後の診断】 1. 抑うつ状態

ま と め

• 大学の頭痛外来には、慢性連日性頭痛が増えている。 • 慢性頭痛の診断は、時に難しく、児童心理学的なアプロ ーチが必要である。 • 小児における画像検査（頭部CT、MRI）は、第一段階 の検査であり、これで診断が完結するわけではない。多 くは、不要である。

ご清聴有難うございました。