業務委託契約書
委 託 業 務 名 やまがた子育て応援パスポート新制度構築支援業務委託 委 託 期 間 契約締結の日から平成27年２月28日まで 業 務 委 託 料 ￥ 円（うち消費税及び地方消費税の額￥ 円） 契 約 保 証 金 契約金額の100分の10に相当する額。ただし、財務規則第135条各号のいずれ かに該当する場合は、契約保証金を免除する。 頭書業務の委託について、委託者 山形県知事 吉村 美栄子 を発注者とし、受託者○○○○ ○○○○を受注者とし、次の条項により委託契約を締結する。 （総則） 第１条 受注者は、「委託仕様書」に基づき、頭書の業務委託料（以下「委託料」という。）をも って、頭書の委託期間の終期（以下、「履行期限」という。）までに、頭書の委託業務（以下「委 託業務」という。）を実施し、その結果（以下「成果品」という。）を発注者に引き渡すものも のとする。 ２ 前項の「委託仕様書」に明記されていない仕様があるときは、発注者、受注者協議して定め る。 （委託料） 第２条 この事業は債務負担行為事業であり、各年度の支払限度額は次のとおりとする。 年度 平成 25 年度 平成 26 年度 支払限度額 #,### 円 と平成 25 年度分の実績額を比較し、いずれか低 い額 #,###円 ２ 委託料の金額に占める新規雇用する失業者に向けられる人件費の割合を 1/２以上とする。 （新規雇用の失業者） 第２条 この委託業務に従事する予定の全労働者は２人以上とし、うち新規に雇用する予定の失 業者は２人以上とする。 ２ 前項に掲げる人数に変更が生じたときは、発注者と受注者が協議のうえ人数を定めるものと する。 （雇用期間） 第４条 新規に雇用する予定の労働者の雇用期間は１年以内とし、雇用契約の更新は不可とする。 ただし、新規雇用する労働者が被災求職者である場合は、２回以上の更新を可能とする。 （募集） 第５条 受注者が労働者を新規に雇用する際の募集方法は、公共職業安定所への求人申込みを原則とし、これにより難い場合でも、募集の公開を図るものとする。 （失業者であることの確認） 第６条 受注者は、労働者を新規に雇用するときは、当該労働者が失業者であることを確認しな ければならない。 （業務遂行上の義務） 第７条 受注者は、委託業務に従事する者（以下「従事者」という。）に、委託業務の遂行に必要 な技術を習得させ、委託業務の遂行に万全を期するものとする。 （従事者の管理） 第８条 受注者は、従事者の氏名を、あらかじめ発注者に通知するものとする。 ２ 受注者は、従事者の管理について、一切の責任を負う。 （秘密の保持等） 第９条 受注者は、委託業務の遂行上直接又は間接的に知り得た秘密を外部に漏らし、又は他の 目的に利用してはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても、同様とする。 （個人情報の保護） 第１０条 受注者は、この契約による事務を行うため個人情報を取り扱う場合は、別記「個人情 報取扱特記事項」を遵守しなければならない。 （監督及び指示並びに調査及び報告） 第１１条 受注者は、この契約に基づく委託業務の実施について、発注者の監督及び指示に従わ なければならない。 ２ 発注者は、必要があるときは、受注者に対し委託業務の実施状況について実地に調査し、又 は報告を求めることができる。 （損害賠償） 第１２条 受注者は、委託業務の処理に関し、故意又は過失により、発注者又は第三者に損害を 与えたときは、その損害を賠償しなければならない。 ２ 前項の規定による賠償額は、発注者、受注者協議により定めるものとする。 （権利及び義務の譲渡禁止） 第１３条 受注者は、この契約によって生ずる権利及び義務を第三者に譲渡し、又は承継させて はならない。ただし、あらかじめ書面により発注者の承認を得たときは、この限りでない。 （再委託の禁止） 第１４条 受注者は、委託業務の全部又は一部を第三者に委託してはならない。ただし、あらか じめ書面により発注者の承認を得たときは、この限りではない。 （契約内容の変更等）
第１５条 発注者は、必要がある場合には、委託業務の内容を変更し、又は委託業務を一時中断 することができる。この場合において、委託料又は履行期限を変更する必要がある場合は、発 注者、受注者協議して書面によりこれを定めるものとする。 ２ 前項の場合において、受注者が損害を受けたときは、発注者は、その損害を賠償しなければ ならない。この場合の賠償額は、発注者、受注者協議して定める。 （契約の解除等） 第１６条 発注者は、受注者が次の各号の一に該当するときは、この契約の一部又は全部を解除 し、支払った委託料の一部又は全部を返還させることができる。 （１） この契約に違反し、又は違反するおそれがあると認めたとき。 （２） 緊急雇用創出事業臨時特例基金事業の目的に明らかに違反していると認められたとき。 （３） この契約の履行について、不正の行為があったとき。 （４） 正当な理由がなく、この契約の履行を怠ったとき。 （５） 故意又は過失により発注者に重大な損害を与えたとき。 （６） 受注者が次のいずれかに該当するとき。 イ 役員等（受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人である場合にはその役員 又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下この号において同じ。） が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号 に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団員」という。）又は暴力団でなくなっ た日から５年を経過しない者（以下この号において「暴力団員等」という。）であると認 められるとき。 ロ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力 団をいう。以下この号において同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していると 認められるとき。 ハ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える 目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等したと認められるとき。 ニ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接 的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められると き。 ホ 役員等が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していると認めら れるとき。 ヘ 下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方がイからホま でのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。 ト 受注者が、イからホまでのいずれかに該当する者を下請契約又は資材、原材料の購入契 約その他の契約の相手方としていた場合（ヘに該当する場合を除く。）に、発注者が受注 者に対して当該契約の解除を求め、受注者がこれに従わなかったとき。 ２ 発注者は、前項各号に規定する場合のほか、特に必要があるときは、この契約を解除するこ とができる。この場合において、受注者が損害を受けたときは、発注者は、その損害額を負担 するものとする。この場合の損害額は発注者、受注者協議して定める。 ３ 第１項第１号から第４号まで又は第６号の規定によりこの契約を解除する場合には、契約保 証金は、発注者に帰属するものとする。ただし、契約保証金が免除されている場合には、受注
者は、発注者に対し解除違約金として契約金額の100分の10に相当する金額を納付しなければな らない。 ４ 第１項第５号の規定によりこの契約を解除する場合には、受注者は、発注者に与えた損害を 賠償しなければならない。この場合の賠償額は発注者、受注者協議して定める。 ５ 発注者は、この契約を解除しようとするときは、その理由を記載した書面により受注者に通 知するものとする。 （事業の中止） 第１７条 受注者において、第５条による募集を行ったにもかかわらず、新規に雇用する失業 者が確保できないために、やむを得ず事業を中止しようとする場合は、受注者は書面により 発注者の承認を受けるものとする。 なお、発注者が承認したときは、発注者は第 12 条の損害賠償及び違約金は請求しないもの とする。 また、その際の委託料については、発注者と受注者において協議して定めるものとする。 （談合等に係る契約解除） 第１８条 前条に定める場合のほか、発注者は、この契約に関して次の各号のいずれかに該当す る場合においては、この契約を解除することができる。 （１） 受注者が私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号。以下 「独占禁止法」という。）第７条第１項若しくは第２項（第８条の２第２項及び第20条第 ２項において準用する場合を含む。）、第８条の２第１項若しくは第３項、第17条の２又 は第20条第１項の規定による命令を受け、当該命令が独占禁止法第49条第７項の規定によ り確定したとき。 （２） 受注者が独占禁止法第７条の２第１項（同条第２項及び第８条の３において読み替えて 準用する場合を含む。）若しくは第４項又は第20条の２から第20条の６までの規定による命 令を受け、当該命令が独占禁止法第50条第５項の規定により確定したとき。 （３） 受注者が独占禁止法第65条、第66条又は第67条第１項の規定による審決（独占禁止法 第66条第３項の規定による原処分の全部を取り消す審決を除く。）を受け、独占禁止法第 77条第１項に規定する期間内に当該審決の取消しの訴えを提起しなかったとき。 （４） 受注者が前号に規定する審決の取消しの訴えを提起し、当該訴えについて棄却又は却下 の判決が確定したとき。 （５） 受注者（法人の場合にあっては、その役員又はその使用人）が刑法（明治40年法律第45 号）第96条の6若しくは第198条又は公職にある者等のあっせん行為による利得等の処罰に 関する法律（平成12年法律第130号）第４条の規定による刑に処せられたとき。 ２ 受注者は、この契約に関して前項各号のいずれかに該当するときは、発注者が契約を解除する か否かを問わず、賠償金として、契約金額の100分の10に相当する額を発注者の指定する期間内 に支払わなければならない。ただし、発注者が特に認める場合は、この限りでない。 ３ この契約の履行後に、受注者が第1 項各号のいずれかに該当することが明らかになった場合に ついても、前項と同様とする。 ４ 第２項の規定は、同項の規定に該当する原因となった違反行為により発注者に生じた実際の損 害額が同項に規定する賠償金の額を超える場合においては、発注者がその超える部分に相当する
額につき賠償を請求することを妨げるものではない。 （事故発生の通知） 第１９条 受注者は、委託業務の処理に関し事故が生じたときは、直ちに発注者に対し通知する とともに、遅滞なくその状況を書面をもって発注者に報告しなければならない。 （実績報告及び額の精算） 第２０条 受注者は、委託業務が完了したときは、速やかに委託業務実績報告書（別紙様式１－２） を作成し、仕様書で定める成果品を添えて発注者に提出するものとする。 ２ 発注者は、前項の委託業務実績報告書を受理したときには、遅滞なく検査しなければならない。 ３ 委託契約額の精算に伴い、発注者が概算払いにより受注者に交付した委託料に残額が生じたと きは、受注者はこれを発注者に返還しなければならない。 ４ 受注者は、業務委託により発生した収入があるとき、これを発注者に返還しなければならない。 ただし、以下の各号によるときは、この限りでない。 （１） 委託業務により発生した収入がある場合であり、かつ、事業費が委託契約額を上回る場合 には、得られた収入から委託契約額を上回る事業費を差し引いた額を返還するものとする。 （２） 委託業務により発生した収入がある場合であり、かつ、事業費が委託契約額を下回る場合 には、事業費から収入を差し引いた額を委託契約額とすることができる。 ５ 委託業務に係る契約期間終了時点において、次の要件を満たす場合には、前項の規定にかわら ず、受注者は発注者に対し、委託業務により発生した収入等について、起業支援型地域雇用創造 事業収入等報告書（別紙様式２）を委託業務の精算以前に報告することによって、委託業務によ り発生した収入の返還を要しないものとする。 （１） 受注者が、自助努力により、委託業務に係る契約期間終了後も業務を継続すること。 （２） 受注者が、委託業務において新規に雇用した失業者のうち、その２分の１以上を委託業 務に係る契約期間終了後も継続して雇用すること。 ６ 精算した実績額が委託料の額を下回る場合には、その実績額を委託契約額とする。 （平成25年度分の実績報告） 第２１条 受注者は、平成25年度終了後速やかに、平成25年度業務の委託業務実績報告書（別紙様 式１－１）を作成し、発注者に提出するものとする。 ２ 前項の規定は、前条第２項の規定を準用する。 （委託料の支払） 第２２条 受注者は、前条の検査に合格したときは、発注者に対し委託料の請求書を提出するもの とする。 ２ 発注者は、前項の規定による請求を受けたときは、その日から起算して30日以内に委託料を 受注者に支払うものとする。 (概算払） 第２２条の２ 前条の規定にかかわらず、委託業務を行うため発注者が必要があると認めるときは、 受注者は、概算払を請求することができる。
２ 発注者は、前項の規定による請求があったときは、請求書を受理した日から起算して15日以内 に支払わなければならない。 （瑕疵担保） 第２３条 成果品に瑕疵があるときは、発注者は、受注者に対して相当の期間を定めてその瑕疵 の修補を請求し、又は修補に代え、若しくは修補とともに損害の賠償を請求することができる。 （履行遅滞違約金） 第２４条 受注者がその責めに帰すべき事由によって、履行期限までに委託業務を完了することが できない場合において、当該履行期限後相当の期間内に完了する見込みがあると認められるとき は、発注者は、受注者から違約金を徴収して当該履行期限を延長することができる。 ２ 前項の違約金の額は、委託料から既成部分又は既成部分相当額を控除した額に対して、遅延日 数に応じ、年3.0％の割合で計算した額とする。 （履行不能の場合の措置） 第２５条 受注者は、天災その他その責めに帰することができない事由により、この契約の全部又 は一部を履行することができないときは、発注者の承認を得て当該部分についての義務を免れる ものとし、発注者は、当該部分についての委託料の支払を免れるものとする。 （関係書類の備付） 第２６条 受注者は、この委託業務に係る収支の内容を証する書類、新規雇用の労働者の状況に関 する書類及び帳簿を備え付け、委託業務の完了する日の属する年度の末日から５年間保管しなけ ればならない。 （疑義についての協議） 第２７条 この契約に定めのない事項及びこの契約に関し疑義の生じた事項については、必要に応 じ、発注者、受注者協議して定めるものとする。 発注者と受注者は、各々対等な立場における合意に基づいて、上記の条項によって業務委託契 約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。 この契約の締結を証するため、本書２通を作成し、発注者、受注者記名押印のうえ、各自１通 を保有する。 平成２６年 月 日 発注者 山形市松波二丁目８番１号 山 形 県 知 事 吉村 美栄子 受注者 ○○市○○丁目○番○号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
別記 個人情報取扱特記事項 （基本的事項） 第１ 受注者は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得る ものをいう。以下同じ。）の保護の重要性を認識し、この契約による事務を行うに当たっては、個 人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。 （秘密の保持） 第２ 受注者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報を他に漏らしてはならない。この契 約が終了し、又は解除された後においても同様とする。 （収集の制限） 第３ 受注者は、この契約による事務を行うために個人情報を収集するときは、その目的を明確にし、 目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。 ２ 受注者は、この契約による事務を行うために個人情報を収集するときは、本人から収集し、本人 以外から収集するときは、本人の同意を得た上で収集しなければならない。ただし、発注者の承諾 があるときは、この限りでない。 （漏えい、滅失及びき損の防止） 第４ 受注者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報について、漏えい、滅失及びき損の 防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。 （目的外利用・提供の禁止） 第５ 受注者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報を当該事務の目的以外の目的に利用 し、又は第三者に提供してはならない。 （複写又は複製の禁止） 第６ 受注者は、発注者の承諾があるときを除き、この契約による事務を行うために発注者から提供 された個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。 （事務従事者への周知） 第７ 受注者は、この契約による事務に従事している者に対し、在職中及び退職後においても当該事 務に関して知り得た個人情報を正当な理由なく他人に知らせ、又は当該事務の目的以外の目的に使 用してはならないこと、山形県個人情報保護条例により罰則が適用される場合があることなど、個 人情報の保護に必要な事項を周知させるものとする。 （再委託の禁止） 第８ 受注者は、発注者の承諾があるときを除き、この契約による事務を第三者に委託してはならな い。 （資料等の返還等） 第９ 受注者は、この契約による事務を行うために、発注者から提供を受け、又は受注者自らが収集 し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、この契約の終了後直ちに発注者に返還し、 又は引き渡すものとする。ただし、発注者が別に指示したときは当該方法によるものとする。 （調査） 第10 発注者は、受注者がこの契約による事務を行うに当たり取り扱っている個人情報の状況につい て、 随時調査することができる。 （事故発生時における報告） 第11 受注者は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったときは、速 やかに発注者に報告し、発注者の指示に従うものとする。
様式１－１ 殿 印 （ 平成25年度事業実績 ） このことについて、委託契約書第 条第 項の規定により、下記のとおり報告します。 記 １ 委託業務名 ２ 委託期間 から 契約期間中 （ までの実績 ） ３ 契約委託料 金 円 （うち消費税額 円) 内 平成25年度限度額 円 A ４ 平成25年度事業実績額 円 B うち 人件費 円 （消費税相当額込み） C うち 新規雇用の失業者人件費 円 （消費税相当額込み） D ５ 平成25年度 請求額平成25年度 請求額平成25年度 請求額平成25年度 請求額 円E（AとBのうち、どちらか低い額) うち 人件費相当 円 F（CとEのうち、どちらか低い額） うち新規雇用の失業者人件費相当 円 G（DとEのうち、どちらか低い額） ６ 委託業務に従事した全労働者数 人 ７ 新規に雇用した労働者数 人 （うち若年者数 ※ 人） ※ 雇用開始時点で40歳未満のもの （うち被災者数 人） ※ 更新した場合には、同一の者を2人と計上すること。 0 0 0 0 平成26年3月31日 0 0 0 平成２５年度山形県緊急雇用創出事業臨時特例基金事業（起業支援型地域雇用創造 事業）業務委託実績報告書 平成 年 月 日 平成 年 月 日 受託者 住 所： 法人名代表者氏名： 平成 年 月 日 0 山形県知事 吉村 美栄子 0 0 0
８ 新規に雇用した労働者について １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し （記載上の注意） 失業者の確認方法 雇用期間 ( 終期は雇用の予定終期とする ) 募集方法 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 失業者 うち若年者うち被災者 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 10 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 事業終了後の雇用 （ 2ヵ年事業の場合、終了年度に記載 ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ・新規に雇用した労働者全員について記入すること。 ・失業者欄：新規に雇用した労働者が失業者である場合（前年度に雇用した失業者を含む） ＝「○」、失業者以外 ＝ 「×」 ・うち若年者欄：新規に雇用した失業者が、雇用開始時点で40歳未満である場合○を記入すること。 ・うち被災者欄：新規に雇用した失業者が、被災者である場合○を記入すること。 ・募集方法欄：新規に労働者を採用した際の募集方法の番号に○をつけ、「4」の場合は、具体的に記入すること。前年度からの継続雇用の場合は、 採用時の募集方法を記入すること。 ハローワーク ＝ 「１」、広報誌 ＝ 「２」、ホームページ ＝ 「３」、その他 ＝ 「４」 ・失業者の確認方法欄：新規に雇用した労働者が失業者であることを確認した方法の番号に○をつけ、「４」の場合は具体的に記入すること。前 年度からの継続雇用の場合は、採用時の確認方法を記入すること。被災者である場合の確認方法については、「４」に具体的に記入 すること。 雇用保険受給資格者証 ＝ 「１」、廃業届 ＝ 「２」、履歴書 ＝ 「３」、その他 ＝ 「４」 ・事業終了後の雇用欄：新規に雇用した労働者について、正規雇用した場合は「１」に○をつけ、期間の定めのない労働契約を締結した日付を記 入すること。継続雇用するが、非正規雇用の場合は「２」、雇用継続しない場合は「３」に○をつけること。
９ 平成25年度 収支決算 ①委託契約に係る平成25年度収支 10 新規雇用の失業者に対する雇用継続に向けた取組み。 11 添付書類 区 分 経 費 の 内 訳 金 額 （円） 概算払いによる 委託料の額（既 受領額）（Ａ） 収 入 の 部 人件費 支 出 の 部 0 小計 人件費以外 小計 0 合計（Ｂ） 0 0 消費税 (1) 新規雇用者に係る人数を確認できる書類（労働者名簿の写し、賃金台帳の写し、 出勤簿の写しなど）及び雇用期間を確認できる書類（労働契約書の写しなど）。 (2) 既存従業員が当該事業に従事したことを確認できる書類（作業日報など）。 （(2)は委託経費として既存従業者の人件費を認めている場合のみ） 0 要返還額（A-B）
様式１－２ 殿 印 このことについて、委託契約書第 条第 項の規定により、下記のとおり報告します。 記 １ 委託業務名 ２ 委託期間 から ３ 契約委託料 金 円 （うち消費税額 円) ４ 事業実績額 金 円 ５ 平成26年度実績額 金 円 内 訳： ６ 委託業務に従事した全労働者数 人 ７ 新規に雇用した労働者数 人 （うち若年者数 ※ 人） ※ 雇用開始時点で40歳未満のもの （うち被災者数 人） ※ 更新した場合には、同一の者を2人と計上すること。 ８ 委託業務の実施状況 （ ※ 新規に雇用した労働者中 正規雇用 人 ） 事業実績額 A 事業実績額 うち人件費 0 0 うち新規雇用の失業者人件費 0 0 平成26年度 実績額 （A-B ） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 平成25年度 実績額 Ｂ 平成２５年度山形県緊急雇用創出事業臨時特例基金事業（起業支援型地域雇用創造 事業）業務委託実績報告書 平成 年 月 日 平成 年 月 日 0 平成 年 月 日 山形県知事 吉村 美栄子 受託者 住 所： 法人名代表者氏名：
９ 新規に雇用した労働者について １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し １ ２ ３ １ ２ ３ １ 正規雇用（ ） ４ （ ） ４ （ ） ２ 非正規雇用 ３ 継続無し （記載上の注意） ・新規に雇用した労働者全員について記入すること。 ・失業者欄：新規に雇用した労働者が失業者である場合（前年度に雇用した失業者を含む） ＝「○」、失業者以外 ＝ 「×」 ・うち若年者欄：新規に雇用した失業者が、雇用開始時点で40歳未満である場合○を記入すること。 ・うち被災者欄：新規に雇用した失業者が、被災者である場合○を記入すること。 ・募集方法欄：新規に労働者を採用した際の募集方法の番号に○をつけ、「4」の場合は、具体的に記入すること。前年度からの継続雇用の場合は、 採用時の募集方法を記入すること。 ハローワーク ＝ 「１」、広報誌 ＝ 「２」、ホームページ ＝ 「３」、その他 ＝ 「４」 ・失業者の確認方法欄：新規に雇用した労働者が失業者であることを確認した方法の番号に○をつけ、「４」の場合は具体的に記入すること。前 年度からの継続雇用の場合は、採用時の確認方法を記入すること。被災者である場合の確認方法については、「４」に具体的に記入 すること。 雇用保険受給資格者証 ＝ 「１」、廃業届 ＝ 「２」、履歴書 ＝ 「３」、その他 ＝ 「４」 ・事業終了後の雇用欄：新規に雇用した労働者について、正規雇用した場合は「１」に○をつけ、期間の定めのない労働契約を締結した日付を記 入すること。継続雇用するが、非正規雇用の場合は「２」、雇用継続しない場合は「３」に○をつけること。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 事業終了後の雇用 （ 2ヵ年事業の場合、終了年度に記載 ） 年 月 日 10 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 9 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 8 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 7 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 6 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 5 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 4 平成25年2月1日 から 平成25年3月31日 まで 3 平成25年2月1日 から 平成25年3月31日 まで 2 平成25年2月1日 から 平成25年3月31日 まで 平成25年2月1日 から 平成25年3月31日 まで 1 雇用期間 ( 終期は雇用の予定終期とする ) 募集方法 失業者の確認方法 うち若年者うち被災者 番号 失業者
10 （仕様書等）に定める成果品 11 収支決算 ①委託契約に係る収支 注１：概算払いにより交付した委託料に残額が生じたときは、これを返還しなければならない。 （（A-B）が０以下となるときは０。） ②委託事業によって生じた収入等 ※2：事業収入が追加経費を上回る場合には、その上回った額を県に返還しなければならない。 （C-Dが0以下となるときは0) 0 0 事業収入 合計（Ｃ） 追加経費 （委託事業に関連し て、委託料以外に負 担した経費） 要返還額（C-D）※注2 0 経 費 の 内 訳 0 0 0 0 差引き 平成26年度 実績報告額 区 分 経 費 の 内 訳 金 額 （円） 内25年度 報告済 支払相当額 0 0 0 合計（Ｄ） 要返還額（A-B） 0 区 分 金 額 （円） 支 出 の 部 収 入 の 部 消費税 0 合計（Ｂ） 0 0 0 小計 0 人件費以外 小計 0 支 出 の 部 人件費 収 入 の 部 概算払いに よる委託料 の額（既受 領額） （Ａ） 0
12 新規雇用の失業者に対する雇用継続に向けた取組み。 13 添付書類 (1) 新規雇用者に係る人数を確認できる書類（労働者名簿の写し、賃金台帳の写し、 出勤簿の写しなど）及び雇用期間を確認できる書類（労働契約書の写しなど）。 (2) 既存従業員が当該事業に従事したことを確認できる書類（作業日報など）。 （(2)は委託経費として既存従業者の人件費を認めている場合のみ）
平成 年 月 日 山形県知事 吉村 美栄子 殿 報告事業主名 印 起業支援型地域雇用創造事業収入等報告書 起業支援型地域雇用創造事業により発生した収入等について以下のとおり報 告します。 また、山形県より委託を受けた事業を自助努力により委託契約期間終了日以 降も継続し、下記の雇用した失業者を自社の従業員として引き続き雇用します。 なお、山形県が継続状況の確認を行う場合には協力します。 記 １．起業支援型地域雇用創造事業の収入額 （ ）円 ２．基金事業に従事した失業者数 （ ）人 ３．２のうち継続雇用する失業者数 （ ）人 ４．継続雇用する失業者数 / 基金事業に従事した失業者数の割合 （ ）％ ※１～３は委託契約期間終了日時点の状況を記載すること。 【添付書類】 ・起業支援型地域雇用創造事業の収入額が確認できる書類（任意） ・基金事業に従事した失業者及び当該失業者のうち継続雇用する失業者の一覧 （任意） ・継続雇用する失業者の雇用契約書又は雇入れ通知書の写し ・継続雇用する失業者に係る雇用保険被保険者資格取得確認通知書の写し 様式２
