Microsoft Word - 中耳炎３例２_H12_

感 音 難 聴 を 併 発 し た 急 性 中 耳 炎 ３ 症 例

白 戸 耳 鼻 咽 喉 科 め ま い ク リ ニ ッ ク 白 戸 勝

Three Cases of Acute Otitis Media Associated with Sensorineural Hearing Loss

Masaru Shirato

Shirato ENT Clinic (Hakodate)

は じ め に 急 性 中 耳 炎 は 、 耳 鼻 咽 喉 科 日 常 診 療 に お い て 最 も 頻 度 の 高 い 疾 患 の 一 つ で あ る 。 そ の 聴 力 像 は 伝 音 難 聴 を 示 す こ と が 一 般 的 で あ る 。 し か し 、 骨 導 聴 力 低 下 や 眩 暈 な ど を 合 併 す る 例 が 少 な か ら ず 報 告 さ れ て い る 。 最 近 当 科 で 経 験 し た 感 音 難 聴 を 併 発 し た 急 性 中 耳 炎 ３ 症 例 を 報 告 す る 。 症 例 呈 示 １ ． 症 例 １ 症 例 １ ： 50 歳 男 性 初 診 ： 平 成 11 年 3 月 1 日 主 訴 ： 右 耳 鳴 現 病 歴：平 成 11 年 ２ 月 22 日 頃 よ り 風 邪 気 味 で 鼻 水 が 多 く 、頻 回 に 鼻 を か ん で い た 。２ 月 27 日 夜 に 突 然 、 右 耳 鳴 （ キ ー ン 、 ザ ー ） が 出 現 し た 。 既 往 歴 ： 特 記 す べ き も の は な い 。 経 過：初 診 時 、右 鼓 膜 は 発 赤 し 、軽 度 の 腫 脹 を 認 め た 。 鼓 膜 穿 孔 は 認 め ら れ な か っ た 。図 １ は 初 診 時 の 聴 力 像 で あ る 。水 平 型 に 近 い 混 合 難 聴 を 呈 し 、４ 分 法 平 均 で 、右 気 導 聴 力 は 50dB、 右 骨 導 聴 力 は 33dB で あ っ た 。 図 ２ は 同 日 の 耳 部 Ｘ 線 所 見 で あ る 。 患 側 の 鼓 室 、 乳 突 洞 、 乳 突 蜂 巣 に び ま ん 性 陰 影 を 認 め た 。 抗 生 剤 等 の 内 服 治 療 を 開 始 し た が 、 鼓 膜 所 見 、 聴 力 像 と も に あ ま り 変 化 が な く 、 3 月 4 日 に 鼓 膜 切 開 を 施 行 し た 。 中 耳 腔 に は 漿 液

性 分 泌 物 を 少 量 認 め 、中 耳 粘 膜 は 中 等 度 浮 腫 状 で あ っ た 。3 月 8 日 か ら は ス テ ロ イ ド 剤（ プ レ ド ニ ソ ロ ン 漸 減 ） の 内 服 を ２ 週 間 併 せ て 行 っ た 。 図 ３ は 、 そ の 臨 床 経 過 で あ る 。 発 症 後 1.5 カ 月 で 右 耳 の 難 聴 は 完 治 し た 。 ２ ． 症 例 ２ 症 例 ２ ： 38 歳 男 性 初 診 ： 平 成 11 年 5 月 6 日 主 訴 ： 右 耳 痛 現 病 歴 ： 平 成 11 年 5 月 1 日 よ り 右 耳 痛 が 出 現 し 、 何 と な く 聞 こ え が 悪 い 感 じ が あ っ た 。 当 初 、 発 熱 、 咽 頭 痛 が あ っ た 。 既 往 歴 ： 特 記 す べ き も の は な い 。 経 過：初 診 時 、右 鼓 膜 は 発 赤 膨 隆 し 、下 象 限 か ら の 漿 液 性 耳 漏 を 認 め た 。鼓 膜 穿 孔 は 明 確 に は 認 め ら れ な か っ た 。図 ４ は 初 診 時 の 聴 力 像 で あ る 。高 音 漸 傾 型 の 高 度 の 混 合 難 聴 を 呈 し 、右 気 導 聴 力 71dB、右 骨 導 聴 力 50dB で あ っ た 。 図 ５ は 同 日 の 耳 部 Ｘ 線 所 見 で あ る 。 患 側 の 鼓 室 、 乳 突 洞 、 乳 突 蜂 巣 に び ま ん 性 陰 影 を 認 め た 。抗 生 剤 等 の 内 服 治 療 を 開 始 し た が 、鼓 膜 所 見 、聴 力 像 と も に あ ま り 変 化 が な く 、5 月 8 日 に 鼓 膜 切 開 を 施 行 し た 。 鼓 膜 の 肥 厚 が 著 明 で 、 分 泌 物 は ほ と ん ど 認 め ず 、 中 耳 粘 膜 は 中

等 度 浮 腫 状 で あ っ た 。5 月 11 日 か ら は ス テ ロ イ ド 剤（ プ レ ド ニ ソ ロ ン 漸 減 ）の 内 服 を ２ 週 間 併 せ て 行 っ た 。 図 ６ は 、 そ の 臨 床 経 過 で あ る 。 発 症 後 １ カ 月 で 右 耳 の 難 聴 は 完 治 し た 。 ３ ． 症 例 ３ 症 例 ３ ： 45 歳 男 性 初 診 ： 平 成 12 年 3 月 23 日 主 訴 ： 右 耳 痛 現 病 歴：平 成 12 年 3 月 19 日 よ り 風 邪 気 味 で 微 熱 と 鼻 閉 あ り 。 3 月 22 日 よ り 右 耳 痛 が 出 現 し 、 翌 日 当 科 を 受 診 し た 。 既 往 歴 ： 特 記 す べ き も の は な い 。 経 過：初 診 時 、右 鼓 膜 は び ま ん 性 に 発 赤 し て い た が 、腫 脹 は み ら れ な か っ た 。抗 生 剤 等 の 内 服 治 療 を 開 始 し た 。耳 痛 は 徐 々 に 軽 減 し た が 、右 耳 の モ ワ ー ッ と し た 感 じ と 聞 こ え が 悪 い 感 じ が 続 い て い た 。図 ７ に 4 月 1 日（ 受 診 10 日 目 ） の 聴 力 像 を 示 し た 。 高 音 漸 傾 型 の 中 等 度 の 混 合 難 聴 を 認 め た 。同 日 、鼓 膜 切 開 を 施 行 し た 。 分 泌 物 は 極 く 少 量 で あ っ た が 、中 耳 粘 膜 は 高 度 浮 腫 状 で あ っ た 。ス テ ロ イ ド 剤 （ プ レ ド ニ ソ ロ ン 漸 減 ） の 内 服 を 10 日 間 併 せ て 行 っ た 。図 ８ は 、そ の 臨 床 経 過 で あ る 。 発 症 後 ３ 週 間 で 右 耳 の 難 聴 は 完 治 し た 。 考 案 感 音 難 聴 を 伴 う 急 性 中 耳 炎 の 存 在 は 以 前 よ り 知 ら れ て お り 、 本 邦 で は 切 替 ら の 報 告1 ) を は じ め と し て 多 く の 報 告 が み ら れ る 。 感 音 難 聴 発 症 の 機 序 と し て は 、 1)中 耳 炎 の 内 耳 波 及 に よ る 内 耳 障 害 、 2)鼓 室 内 貯 留 液 も し く は 肉 芽 増 生 に 伴 う ア ブ ミ 骨 可 動 制 限2 )、 3)圧 変 化 に よ る 外 リ ン パ 瘻3 )、 4)ウ ィ ル ス 性 内 耳 炎 な ど が あ げ ら れ る 。 こ の な か で 最 も 頻 度 の 高 い 原 因 と し て あ げ ら れ る の は 中 耳 に 生 じ た 炎 症 が 内 耳 に 波 及 し 、 内 耳 障 害 が 起 こ る こ と で あ ろ う 。 Morizonoら4 )_{は 、 肺 炎 球 菌 を チ ン チ ラ の 中 耳 腔 内 に 投 与 し 、 急 性 中 耳 炎 の モ デ ル を 作 製} し た 。 そ の 結 果 、 中 耳 腔 内 の 高 度 の 炎 症 産 物 が 内 耳 へ と 透 過 し 、 外 リ ン パ の 組 成 に 変 化 を き た し た と 報 告 し た 。 さ ら に 、 電 気 生 理 学 的 お よ び 病 理 組 織 学 的 に 感 音 難 聴 を き た し た こ と を 証 明 し た 。 ま た 、 飯 野 ら5 )は エ ン ド ト キ シ ン を 中 耳 腔 内 に 投 与 し 、 そ の 内 耳 へ の 影 響 を 実 験 的 に 検 討 し た 。 そ の 結 果 、 投 与 数 時 間 後 か ら 正 円 窓 直 下 に 無 構 造 の 沈 殿 物 が 出 現 し 、 徐 々 に 外 リ ン パ 腔 に 広 が る の を 認 め て い る 。

今 回 経 験 し た 症 例 で は 、 鼓 膜 切 開 の 所 見 か ら 中 耳 腔 内 の 浮 腫 が 著 明 で あ っ た 。 ア ブ ミ 骨 可 動 制 限 も 考 え ら れ る が 、 主 に 高 音 域 の 障 害 は 理 解 し が た い 。 ま た 、 骨 導 聴 力 の 低 下 は 全 例 治 癒 し て お り 、 感 覚 細 胞 の 高 度 な 障 害 が 主 た る 原 因 で あ っ た と は 考 え に く い 。 従 っ て 、 今 回 経 験 し た 症 例 は 、 炎 症 に よ る ２ 次 産 物 が 卵 円 窓 あ る い は 正 円 窓 な ど を 経 由 し て 外 リ ン パ の 組 成 に 影 響 を 与 え 、 骨 導 聴 力 の 低 下 を き た し た も の と 考 え た い 。 中 耳 よ り 内 耳 に 炎 症 が 直 接 波 及 す る 経 路 に つ い て は 前 庭 窓 、蝸 牛 窓 、microfissure の い ず れ か 、 も し く は こ れ ら の 複 数 が 考 え ら れ る 。 野 中 ら6 )は 急 性 中 耳 炎 に よ る 内 耳 障 害 45 例 を 検 討 し て 、 12 例 が 高 音 域 の 周 波 数 の 障 害 が 主 体 で あ っ た と 報 告 し て い る 。 こ の こ と は 、 蝸 牛 障 害 の 原 因 が 蝸 牛 窓 と 関 連 性 が あ る こ と を 示 唆 し て い る 。 Paparellaら7 )_{は 、 中 耳 炎 に 伴 う 感 音 性 難 聴 ３ 症 例 の 側 頭 骨 病 理 検 索 を 行 っ て い る 。 全 例} に 、 正 円 窓 よ り 浸 潤 し た と 思 わ れ る 炎 症 細 胞 を 蝸 牛 基 底 回 転 に 認 め た と 報 告 し て い る 。 こ の 側 頭 骨 病 理 所 見 と 高 音 域 主 体 の 骨 導 聴 力 の 低 下 、 眩 暈 を 伴 う 症 例 が 少 な く と も 病 初 期 に は 少 数 で あ る こ と か ら 、 蝸 牛 窓 が 炎 症 の 内 耳 へ の 波 及 に 重 要 で あ る と 考 え ら れ る 。 今 回 の 症 例 で は 、 鼓 膜 の 水 疱 は 全 例 に お い て 認 め ら れ な か っ た が 、 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ス ル に よ る と 思 わ れ る 水 疱 性 鼓 膜 炎 に 伴 う 感 音 難 聴 の 報 告 も あ る 。 そ の 臨 床 診 断 は 必 ず し も 容 易 で は な い が 、 一 応 念 頭 に お く べ き も の と 考 え る 。 中 耳 炎 が 内 耳 に 波 及 す る 要 因 に は 種 々 の も の が あ る 。 宿 主 側 の 問 題 と し て は 、 中 耳 か ら 内 耳 へ 炎 症 の 波 及 を 容 易 に す る 構 造 上 の 問 題8 )の 有 無 や 、 免 疫 学 的 問 題 な ど が あ げ ら れ よ う 。 ま た 病 原 菌 の 問 題 と し て は 、 抗 生 剤 に 対 す る 耐 性 の 有 無 な ど が 重 要 で あ る 。 ま た こ れ に 関 連 し て 、 適 切 な 治 療 の 選 択 が 行 わ れ た か 否 か な ど も 重 要 な 問 題 と し て 挙 げ ら れ る 。 今 回 経 験 し た 症 例 は 幸 い に し て 予 後 良 好 で あ っ た 。 こ の 理 由 と し て は 、 成 人 で あ っ た た め 、 初 診 時 よ り 十 分 な 聴 力 検 査 を 施 行 で き た こ と が あ げ ら れ る 。 そ の 結 果 、 骨 導 聴 力 低 下 に 対 し 、早 期 に ス テ ロ イ ド 剤 の 投 与 な ど が 開 始 で き た こ と も 有 利 な 点 で あ っ た と 思 わ れ る 。 ス テ ロ イ ド 剤 使 用 に つ い て は 、 中 耳 あ る い は 内 耳 の 炎 症 そ の も の の 抑 制 や 、 炎 症 に よ る 浮 腫 の 改 善 、 そ れ に 伴 う 局 所 微 少 循 環 の 改 善 が 想 定 さ れ 、 さ ら に は 炎 症 に よ る 二 次 的 産 物 の 生 成 や 内 耳 へ の 遊 離 を 抑 え る 意 味 で も 有 用 で は な い か と 考 え る 。 中 耳 炎 が 遷 延 す れ ば 、 当 然 、 内 耳 へ の 波 及 の 確 率 が 増 す も の と 考 え ら れ る 。 比 較 的 早 期 に 起 炎 菌 を 想 定 し 、 よ り 適 切 な 抗 生 剤 が 使 用 さ れ な い と 、 内 耳 へ の 炎 症 波 及 が よ り 高 度 に な り 不 可 逆 的 な 変 化 を 来 す 可 能 性 が 高 く な る で あ ろ う 。 抗 生 剤 の 発 達 に よ り 、 昔 に 比 べ て 保 存 的 に 治 療 を 行 う 傾 向 が あ り 、こ の こ と が 耐 性 菌 の 出 現 を 助 長 し て い る と の 指 摘 も あ る 。 鼓 膜 穿 孔 が 認 め ら れ ず 、 耳 漏 の 認 め ら れ な い 急 性 化 膿 性 中 耳 炎 に 対 す る 鼓 膜 切 開 は 、 早 期 治 癒 の 意 味 か ら だ け で な く 、 耐 性 菌 な ど 起 炎 菌 同 定 の た め に も 重 要 で あ る 。 と く に 聴 力 検 査 の で き な い 小 児 に 対 し て は 、 そ の 治 療 と 細 菌 検 査 の 両 面 に お け る 有 用 性 を 考 慮 し 、 重 症 例 や 遷 延 例 に お い て は 、 従 来 以 上 に 積 極 的 に 行 う 必 要 性 が あ る も の と 考 え る 。 ま と め 感 音 難 聴 を 併 発 し た 急 性 中 耳 炎 ３ 症 例 を 報 告 し た 。 い ず れ も 抗 生 剤 投 与 に 加 え 、 鼓 膜 切 開 施 行 と ス テ ロ イ ド 剤 の 併 用 で 完 治 し た 。

難 聴 や 耳 鳴 を 訴 え る 例 、 あ る い は 重 症 例 、 遷 延 例 に は 、 積 極 な 聴 力 検 査 が 必 要 と 思 わ れ た 。

文 献

1) 切 替 一 郎 、 北 山 嘉 男 ： 中 耳 炎 に 後 発 せ る 感 音 系 難 聴 の 臨 床 的 観 察 ． 日 耳 鼻 56 ： 429-434, 1953．

2) Tonndorf J,Tabor JR ： Closure of the cochlear windows ； its effects upon air- and

bone-conduction. Ann Otol Rhinol Laryngol 71： 5-29, 1962.

3) 山 口 潤 、 八 木 聰 明 、 馬 場 俊 吉 、 他 ： 急 性 中 耳 炎 に み ら れ た 内 耳 障 害 ．Otol Jpn 2：

259-263, 1992.

4) Morizono T,Giebink,Paparella MM,Sikora MA,Shea D： Sensorineural hearing loss in

experimental purulent otitis media due to Streptococcus pneumoniae. Arch Otol Head Neck Surg 111： 794-798, 1985.

5) 飯 野 ゆ き 子 、 杉 田 公 一 、 中 井 淳 仁 、 他 ： 感 音 難 聴 を 伴 っ た 急 性 中 耳 炎 症 例 ． 耳 鼻 臨 床 84： 155-162, 1991.

6) 野 中 学 、渡 辺 健 一 、野 中 玲 子 、他：内 耳 障 害 を 伴 っ た 急 性 中 耳 炎 症 例 の 検 討 ．Otol Jpn

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7) Paparella MM,Morizono T,Le CT,Mancini F,Sipila P,et al： Sensorineural hearing loss in otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 93： 623-629, 1984.