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福祉医療費助成制度

診療報酬明細書記載事例

【概 要】

※香川県における福祉医療費助成制度については、平成２６年４月１日現在、乳幼児医療

費について併用レセプトを用いた現物支給を県下全市町で実施しているが、平成２６年８

月診療分から乳幼児医療同様に、ひとり親家庭等医療または重度心身障害者医療について

現物支給を行う市町の概要について以下に記載する。

◎高松市

1.助成対象公費

・乳幼児医療（80370018） 拡張分（81370017）

・母子（ひとり親）医療（83370015）

・重度心身障害者医療（86370012）

2.導入範囲

・医科・歯科・調剤・訪問看護

3.助成範囲

・保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

＊７割給付の場合３割分［02：長］の場合は 10,000 円［16：長］の場合は 20,000 円

＊入院時食事（生活）療養費標準負担額は助成対象外

4.受給者負担

・なし

5.対象医療機関

・香川県内医療機関（県外医療機関受診分は現物給付対象外）

◎丸亀市

1.助成対象公費

・乳幼児医療（80370026）

・母子（ひとり親）医療（83370023）

2.導入範囲

・医科・歯科・調剤・訪問看護

3.助成範囲

・保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

＊７割給付の場合３割分［02：長］の場合は 10,000 円［16：長］の場合は 20,000 円

＊入院時食事（生活）療養費標準負担額は助成対象外

4.受給者負担

・なし

5.対象医療機関

・香川県内医療機関（県外医療機関受診分は現物給付対象外）

◎善通寺市

1.助成対象公費

・乳幼児医療（80370042）

・母子（ひとり親）医療（83370049）

2.導入範囲

・医科・歯科・調剤・訪問看護

3.助成範囲

・保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

＊７割給付の場合３割分［02：長］の場合は 10,000 円［16：長］の場合は 20,000 円

＊入院時食事（生活）療養費標準負担額は助成対象外

4.受給者負担

・なし

5.対象医療機関

・香川県内医療機関（県外医療機関受診分は現物給付対象外）

◎直島町

1.助成対象公費

・乳幼児医療（80370687）

・母子（ひとり親）医療（83370684）

・母子（ひとり親）医療（84370683）

・重度心身障害者医療（86370681）

・重度心身障害者医療（87370680）

2.導入範囲

・医科・歯科・調剤・訪問看護

3.助成範囲

・保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

＊７割給付の場合３割分［02：長］の場合は 10,000 円［16：長］の場合は 20,000 円

＊入院時食事（生活）療養費標準負担額は助成対象外

4.受給者負担

・母子（ひとり親）（非課税世帯） なし

・母子（ひとり親）医療 入院

1000 円 外来 500 円

・重度心身障害者医療（非課税世帯） なし

・重度心身障害者医療 入院

1000 円 外来 500 円

5.対象医療機関

・香川県内医療機関（県外医療機関受診分は現物給付対象外）

◎宇多津町

1.助成対象公費

・乳幼児医療（80370737）

・母子（ひとり親）医療（83370734）

・重度心身障害者医療（86370731）

2.導入範囲

・医科・歯科・調剤・訪問看護

3.助成範囲

・保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

＊７割給付の場合３割分［02：長］の場合は 10,000 円［16：長］の場合は 20,000 円

＊入院時食事（生活）療養費標準負担額は助成対象外

4.受給者負担

・なし

5.対象医療機関

・香川県内医療機関（県外医療機関受診分は現物給付対象外）

事例１（７０歳未満・入院外）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ８ 保険者 医 科 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 公費負 担者番 号　 ② 付 割 合 ⑦ （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8

＊

3 7

番 号 － 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 公 中止 診 療 実 日 治ゆ 死亡 病 傷 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：７割

数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費

3,000

3,000

点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 減額　割（円）免除・支払猶予 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

3,000

※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 給 付

×0.7

国保

×0.3

重心・母子（ひとり親）

30,000円

21,000円

9,000円

国保

21,000円

重心・母子(ひとり親)

9,000円

事例2（70歳未満・入院外・長期高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ８ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 公費負 担者番 号　 ② 付 割 合 ⑦ （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8

＊

3 7

番 号 － 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 公 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日

02　長

傷 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：02

種別：２併

給付割合：7割

数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 療 養 の

5,000

減額　割（円）免除・支払猶予

5,000

点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

給 付

5,000

※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点

×0.7

国保

長期高額療養費

×0.3

5,000円

15,000円

35,000円

50,000円

重心・母子（ひとり親）

マル長公費負担限度額

国保

長期高額療養費

10,000円

35,000円

5,000円

重心・母子(ひとり親)

10,000円

事例3（法別51併用・70歳未満・入院外）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ８ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関

2

公費負 担者番 号　 ②

8

＊

3 7

公費負 担者番 号　 ①

5 1 3

付 割 合 ⑦ （ ）

7 6 0

番 号 － 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 公 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病

18　一般

始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：18

種別：３併

給付割合：７割

数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

2,750

13,000

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 療 養 の 給 付

13,000

減額　割（円）免除・支払猶予

6,000

点 点 一 部 負 担 金 額

国保連合会での計算

×0.7

［療養の給付］

国保

特疾（51）

18 000円

15,250円

60,000円

42,000円

×0.3

重心・母子（ひとり親）

×0.7

国保

18,000円

2,750円

49,000円

130,000円

重心・母子（ひとり親）

×0.3

国保

特疾（51）

70,000円

21,000円

91,000円

15 250円

特疾（51）

重心・母子(ひとり親)

23,750円

15,250円

事例4（70歳未満一般所得者・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ 8 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

付 割 合 ⑦ 番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：2併

給付割合：７割

※ 決 定 点 円 請 求 点 一 部 負 担 金 額 日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 療 養 の 給 付

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予

30,000

点 点 一 部 負 担 金 額

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

210,000円

国保

300,000円

高額療養費

×0.3

重心・母子（ひとり親）

公費負担限度額 80,100円+（300,000円―267,000円）×1％ （連合会にて保険の所得区分に応じて費用算定）

80,430円

,

9,570円

90,000円

国保

高額療養費

重心・母子(ひとり親)

210,000円

9,570円

80,430円

事例5（法別15併用・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 医 科 ８高外一 ０高外７ 保険者 給 付 １０ ９ 8 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 付 割 合 ⑦

7

公費負 担者番 号　 ①

1

公費負 担者番 号　 ②

8

＊

3

5 3

7

氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：３併

給付割合：７割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

10,000

30,000

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給 付

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予

30,000

点 ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

210,000円

国保

高額療養費

×0.3

更生（15）

9,570円

90,000円

300,000円

70,430円

公費負担限度額 80,100円+（300,000円―267,000円）×1％

重心・母子（ひとり親）

国保

高額療養費

更生（15）

9,570円

70,430円

80,430円

10,000円

210,000円

重心・母子(ひとり親)

10,000円

事例6（法別15併用・70歳未満・入院外・長期高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 医 科 ８高外一 ０高外７ 保険者 給 付 １０ ９ 8 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 付 割 合 ⑦

7

公費負 担者番 号　 ①

1

公費負 担者番 号　 ②

8

＊

3

5 3

7

氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始

02　長

傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：02

種別：３併

給付割合：７割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

5,000

30,000

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給 付

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予

30,000

点 ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

210,000円

国保

長期高額療養費

×0.3

更生（15）

80,000円

90,000円

300,000円

5,000円

マル長公費負担限度額

重心・母子（ひとり親）

国保

長期高額療養費

更生（15）

80,000円

5,000円

10,000円

5,000円

210,000円

重心・母子(ひとり親)

5,000円

事例7（70歳未満・入院外・患者負担限度額未満）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ 8 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 付 割 合 ⑦ 公費負 担者番 号　 ①

8

＊

_{3 7}

番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：７割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 療 養 の 給

155

減額　割（円）免除・支払猶予

155

点

₄₆₅

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

※重心・母子（ひとり親）医療への請求額は発生しませんが、公費負担番号の記載が必要です。

［療養の給付］

※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 給 付

×0.7

国保

×0.3

患者

1,085円

1,550円

465円

国保

患者

1,085円

465円

事例8（70歳未満・入院外・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 医 科 ８高外一 ０高外７ 保険者 給 付 １０ ９ 8 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 付 割 合 ⑦

7

公費負 担者番 号　 ①

8

公費負 担者番 号　 ②

＊

₃

氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：７割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 療 養 の 給

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予

3,000

点 ※公費負担点数 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額

500

※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 費 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0 7

国保

付

21 000円

×0.7

国保

重心・母子（ひとり親）

×0.3

患者

500円

21,000円

30,000円

8,500円

9,000円

患者

国保

患者

重心・母子(ひとり親)

21,000円

500円

8,500円

500円

事例9（70歳未満・入院外・長期高額療養費・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ８ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 付 割 合 ⑦ （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8

＊

_{3 7}

番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 病

02　長

傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：02

種別：２併

給付割合：7割

名 日 数 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② ※　 高 額 療 養 費　 円 点 保 　 険

500

※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 療 養 の 給 付

5,000

減額　割（円）免除・支払猶予

5,000

　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

35,000円

国保

長期高額療養費

×0.3

重心・母子（ひとり親）

15,000円

9,500円

5,000円

10,000円

50,000円

マル長公費負担限度額

患者

国保

長期高額療養費

患者

500円

500円

5,000円

35,000円

重心・母子(ひとり親)

9,500円

事例10（法別51併用・70歳未満・入院外・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ８ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ②

8

＊

3 7

2

付 割 合 ⑦ （ ） 公費負 担者番 号　 ①

5 1 3 7 6 0

番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ①

18　一般

傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 数 病 始 公 日 ②

特記事項：18

種別：３併

給付割合：７割

※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 保 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 療

13 000

数 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

点

2,750

13,000

　 険 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円

500

養 の 給 付

13,000

減額　割（円）免除・支払猶予

6,000

国保連合会での計算

×0.7

［療養の給付］

国保

特疾（51）

×0.3

重心・母子（ひとり親）

2,750円

42,000円

60,000円

15,250円

18,000円

×0.7

国保

130,000円

49,000円

70,000円

患者

×0.3

重心・母子（ひとり親）

国保

特疾（51）

20,500円

500円

15,250円

91,000円

21,000円

患者

500円

事例11（法別51併用・70歳未満・入院外・高額療養費・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ 8 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ②

8

＊

3 7

2

公費負 担者番 号　 ①

5 1 3

付 割 合 ⑦

7 6 0

番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 中止

18　一般

診 療 実 日 傷 治ゆ 死亡 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：１８

種別：３併

給付割合：７割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円

500

療 養 の 給 付

30,000

80,430

減額　割（円）免除・支払猶予

30,000

_11,000

30,000

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 点

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

210,000円

国保

高額療養費

×0.3

特疾（51）

90,000円

9,570円

300,000円

80,430円

69,430円

公費負担限度額

患者

80,100円+（300,000円―267,000円）×1％

国保

高額療養費

特疾（51）

患者

重心・母子（ひとり親）

9,570円

210,000円

80,430円

500円

11,000円

10,500円

500円

69,430円

患者

重心・母子(ひとり親)

10,500円

500円

事例12（法別51併用・70歳未満・入院・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 1　本 入 3 六 入 5　家 入 医 科 7高入一 9高入７ 保険者 給 付 １０ ９ 8 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 － 番 号 付 割 合 ⑦

7 6

2

公費負 担者番 号　 ①

5

公費負 担者番 号　 ②

8 ＊ 3

1 3

7

0

療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 公

18　一般

9

傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：１８

種別：３併

給付割合：７割

（

）

日 数 名

82,930

（

）

※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 保 回 険 公 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ① ① 公 点 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ② ② 療 養 の 給 付

60,000

97,930

減額　割（円）免除・支払猶予

55,000

点

_11,500

60,000

26,500

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 請 求 円 食 事 ・ 生 活 療 養 決 定 円 （標準負担額）円 ② ②

国保連合会での計算

×0.7

［療養の給付］

国保

高額療養費

385,000円

550,000円

82,070円

高額療養費

×0.3

特疾（51）

公費負担限度額

重心・母子（ひとり親）

80,100円+（550,000円―267,000円）×1％

×0.7

国保

600,000円

35,000円

11,500円

165,000円

,

円

82,930円

71,430円

国保

重心・母子（ひとり親）

×0.3

国保

高額療養費

特疾（

）

35,000円

420,000円

15,000円

50,000円

円

82,070円

特疾（51）

重心・母子(ひとり親)

26,500円

71,430円

事例13（法別51併用・70歳未満・入院・高額療養費・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 1　本 入 3 六 入 5　家 入 医 科 7高入一 9高入７ 保険者 給 付 １０ ９ 8 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 付 割 合 ⑦

7 6

2

公費負 担者番 号　 ①

5

公費負 担者番 号　 ②

8 ＊ 3

1 3

7

0

氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ①

19　低所

9

傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：１９

種別：３併

給付割合：７割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 保 回 険 公 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ① ① 公 点 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ② ②

60,000

一 部 負 担 金 額 減額　割（円）免除・支払猶予 請 求 円 決 定 円 （標準負担額）円 療 養 の 給 付

60,000

35,400

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点

5,500

食 事 ・ 生 活 療 養

60,000

_1,000

点 ② ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

国保

,

420,000円

高額療養費

×0.3

特疾（51）

29,900円

600,000円

144,600円

180,000円

35 400円

公費負担限度額

患者

国保

高額療養費

特疾（51）

重心・母子（ひとり親）

1,000円

5,500円

4,500円

144,600円

29,900円

35,400円

420,000円

患者

重心・母子(ひとり親)

1,000円

4,500円

事例14（法別51併用・70歳未満・入院・高額療養費公①公②双方で発生・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 －

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 1　本 入 3 六 入 5　家 入 医 科 － 7高入一 9高入７ 保険者 給 付 割 １０ ９ 8 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 所在 番 号 割合 ⑦

7 6

2

7

0

公費負 担者番 号　 ①

5

公費負 担者番 号　 ②

8 ＊ 3

1 3

の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 公 帰 費 診 療 実 日 数 病 名

18　一般

9

傷 治ゆ 死亡 中止 帰 費 日 日 ②

特記事項：１８

種別：３併

給付割合：７割

（

）

（

）

数 名

83,430

87 430

（

）

※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 保 回 険 公 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ① ① 公 点 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ② ② 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 減額　割（円）免除・支払猶予

60,000

点

87,430

請 求 円 決 定 円 療 養 の 給 付

100,000

159,360

11,500

100,000

_1,000

食 事 ・ 生 活 療 養 （標準負担額）円

国保連合会での計算

※高額療養費算定基準額は公費負担に係る医療費と保険単独部分に係る医療費を合算した額を基準に算出する。

［療養の給付］

×0.7

国保

高額療養費

420,000円

600,000円

96 570円

高額療養費

×0.3

特疾（51）

公費負担限度額

重心・母子（ひとり親）

80,100円+（600,000円―267,000円）×1％

×0.7

96,570円

11,500円

180,000円

71,930円

1,000,000円

83,430円

国保

高額療養費

国保

高額療養費

×0.3

患者

特疾（51）

280,000円

71,930円

140,640円

44,070円

75,930円

1,000円

400,000円

120,000円

700,000円

患者

（87,430円-11,500円）

重心・母子（ひとり親）

重心・母子(ひとり親)

1,000円

74,930円

86,430円

（事例15・高齢受給者一般・入院外）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 ８高外一 医 科 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 保険者 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 番 号 － 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

付 割 合 7 （ ） 公費負 担者番 号　 ② 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 ※公費負担点数 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予

3,000

点 費 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0 8

24 000円

国保

付

×0.8

国保

指定公費

×0.2

重心・母子（ひとり親）

24,000円

30,000円

6,000円

3,000円

3,000円

国保

指定公費

3,000円

24,000円

重心・母子(ひとり親)

3,000円

（事例16・高齢受給者一般・入院外・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 １０ ９ ⑧ 給 付 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

7 （ ） 付 割 合 番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 ※　 高 額 療 養 費　 円

250

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給

250

減額　割（円）免除・支払猶予

250

点 費 ②

国保連合会での計算

＊重心・母子（ひとり親）医療への請求額は発生しませんが、公費負担番号の記載が必要です。

［療養の給付］

×0 8

2 000円

国保

付

×0.8

国保

指定公費

×0.2

患者

250円

250円

2,000円

2,500円

500円

国保

指定公費

患者

円

250円

2,000円

患者

250円

（事例17・高齢受給者一般・入院外・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 ８高外一 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 医 科 保険者 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 付 割 合 7 （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

公費負 担者番 号　 ② 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 傷 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② ※公費負担点数 点 療 養 の 給 付

400

減額　割（円）免除・支払猶予

400

点

₄₀₀

※ 公 費 負 担 点 数 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ※　 高 額 療 養 費　 円

国保連合会での計算

［療養の給付］

＊重心・母子（ひとり親）医療への請求額は発生しませんが、公費負担番号の記載が必要です。

×0.8

3,200円

国保

指定公費

×0.2

患者

4，000円

800円

400円

400円

国保

指定公費

患者

400円

400円

3,200円

患者

400円

事例18・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ⑧

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 医 科 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 ０高外７ 保険者 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 公費負 担者番 号　 ①

8

付 割 合 7

＊ 3 7

－ 番 号 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 病 診 療 実 日 治ゆ 死亡 中止 傷 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：8割

名 日 数 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 療 養 の 給 付

8,000

8,000

減額　割（円）免除・支払猶予

8,000

点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

64,000円

国保

高額療養費

×0.2

指定公費

負 度

4000円

80,000円

4,000円

16,000円

12,000円

公費負担限度額

重心・母子（ひとり親）

国保

高額療養費

指定公費

4,000円

8,000円

64,000円

4,000円

重心・母子(ひとり親)

8,000円

事例19・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 ０高外７ 保険者 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

付 割 合 7 公費負 担者番 号　 ② 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 病 診 療 実 日 治ゆ 死亡 中止 傷 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：8割

名 日 数 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給 付

14,000

12,000

減額　割（円）免除・支払猶予

14,000

点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

112,000円

国保

高額療養費

×0.2

重心・母子（ひとり親）

公費負担限度額

28,000円

12,000円

140,000円

16,000円

国保

高額療養費

重心・母子(ひとり親)

16,000円

12 000円

112,000円

重心 母子(ひとり親)

12,000円

事例20・高齢受給者一般・入院外・長期高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ⑧ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

付 割 合 7 － 番 号 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病

02　長

始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：02

種別：２併

給付割合：8割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② ※公費負担点数 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 療 養 の 給 付

6,000

6,000

減額　割（円）免除・支払猶予

6,000

点

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

48,000円

国保

長期高額療養費

×0.2

指定公費

マル長公費負担限度額

重心 母子（

とり親）

60，000円

2,000円

12,000円

10,000円

4,000円

円

重心・母子（ひとり親）

国保

長期高額療養費

指定公費

4,000円

48,000円

2,000円

6,000円

重心・母子(ひとり親)

6,000円

(事例21・高齢受給者一般・入院外・長期高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 保険者 医 科 ０高外７ 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ②

8 ＊ 3 7

公費負 担者番 号　 ①

1 5 3 7

番 号 － 付_割 合 7 （ ） 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病

02　長

始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

8,000

※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給 付

8,000

8,000

減額　割（円）免除・支払猶予

6,000

点

国保連合会での計算

×0.8

［療養の給付］

国保

長期高額療養費

12 000円

48,000円

60,000円

2,000円

×0.2

更生医療（15）

マル長公費負担限度額

×0.8

国保

16 000円

80,000円

12,000円

10,000円

国保

長期高額療養費

×0.2

国保

更生医療（15）

16,000円

20,000円

4,000円

10,000円

64,000円

長期高額療養費

6,000円

（事例22・高齢受給者７割・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ８ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 付 割 合 ⑦ （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：7割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 療 養 の 給 付

16,000

44,400

減額　割（円）免除・支払猶予

16,000

点 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.7

112,000円

国保

高額療養費

×0.3

重心・母子（ひとり親）

公費負担限度額

3,600円

44,400円

160,000円

48,000円

国保

高額療養費

重心・母子(ひとり親)

44,400円

3,600円

112,000円

重心 母子(ひとり親)

44,400円

(事例23・法別51併用・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 医 科 保険者 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 ０高外７ 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ②

8 ＊ 3

公費負 担者番 号　 ①

5 1 3

7

7 6 0 2

－ 付_割 合 7 （ ） 番 号 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 中止 死亡 病

18　一般

傷 治ゆ 診 療 実 日 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項： 18

種別：３併

給付割合：８割

名 日 数 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ②

8,000

8,000

減額　割（円）免除・支払猶予

8,000

点

8,000

点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給 付 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　

9,350

※公費負担点数 点 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

国保

80 000円

64,000円

高額療養費

特疾（51）

×0.2

80,000円

2,650円

4,000円

16,000円

指定公費

公費負担限度額

国保

重心

(

と 親)

指定公費

円

12,000円

64,000円

2,650円

1,350円

4,000円

高額療養費

特疾（51）

1,350円

重心・母子（ひとり親）

8,000円

9,350円

重心・母子(ひとり親)

8,000円

事例24（法別51併用・高齢受給者一般・入院・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 －

○

① 社・国 ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 1　本 入 3 六 入 5　家 入 7高入一 医 科 9高入７ 保険者 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 － _割 合 番 号 7 公費負 担者番 号　 ①

5 1 3 7 6 0 2

公費負 担者番 号　 ②

8 ＊ 3 7

の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 公 傷 病

18　一般

治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：１８

種別：３併

給付割合：8割

（

）

（

）

32,000

名 数

44 400

（

）

※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 保 回 険 公 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ① ① 公 点 ※ 点 円 公 回 円 円 円 費 費 ② ②

44,400

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 食 事 ・ 生 活 療 養 減額　割（円）免除・支払猶予

32,000

点

_11,000

請 求 円 決 定 円 （標準負担額）円 療 養 の 給 付

53,000

44,400

53,000

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

国保

高額療養費

320,000円

256,000円

19,600円

特疾（51）

×0.2

公費負担限度額

×0.8

国保

64,000円

33,400円

44,400円

11,000円

重心・母子（ひとり親）

530,000円

168,000円

高額療養費

指定公費

×0.2

国保

指定公費

（44,400円-11,000円）

8,600円

33,400円

12,400円

424,000円

42,000円

210,000円

12,400円

特疾（51）

重心・母子(ひとり親)

32,000円

重心・母子（ひとり親）

21,000円

高額療養費

28,200円

33,400円

（事例25・高齢受給者一般（平成26年4月2日以降に70歳）・入院外）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 給 付 １０ ９ ⑧ 保険者 ０高外７

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 医 科 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 付 割 合 7 （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 療 養 の 給

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予

3,000

点 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 一 部 負 担 金 額 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 公 点 点 円 費 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0 8

24 000円

国保

付 公 費 負 担 点 数 点 公費負担点数 点

×0.8

国保

×0.2

重心・母子（ひとり親）

30,000円

6,000円

24,000円

国保

重心・母子(ひとり親)

24,000円

6,000円

（事例26・高齢受給者一般（平成26年4月2日以降に70歳）・入院外・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 医科

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 ０高外７ 保険者 給 １０ ９ ⑧ 付 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 － 番 号 7 （ ） 付 割 合 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

公費負 担者番 号　 ② 氏 _療機関 の所在 名 _地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 病 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

名 日 数 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円

500

保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ※公費負担点数 点 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給

250

減額　割（円）免除・支払猶予

250

点 ※　 高 額 療 養 費　 円 公 点 点 円 費 ②

国保連合会での計算

＊重心・母子（ひとり親）医療への請求額は発生しませんが、公費負担番号の記載が必要です。

［療養の給付］

×0 8

国保

公 費 負 担 点 数 点 公費負担点数 点

2 000円

付

×0.8

国保

×0.2

患者

2,000円

2,500円

500円

国保

患者

500円

2,000円

（事例27・高齢受給者一般（平成26年4月2日以降に70歳）・入院外・患者負担あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 １０ ９ ⑧ 給 付 医 科 保険者

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 ０高外７ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 公費負 担者番 号　 ② 7 （ ） 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

付 割 合 番 号 － 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 病 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 傷 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：８割

名 日 数 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② ※　 高 額 療 養 費　 円 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ※公費負担点数 点 療 養 の 給 付

400

減額　割（円）免除・支払猶予

400

点

₅₀₀

※ 公 費 負 担 点 数 点

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

3,200円

国保

重心・母子（ひとり親）

×0.2

患者

300円

500円

4，000円

800円

国保

患者

重心・母子(ひとり親)

300円

500円

3,200円

重心 母子(ひとり親)

300円

事例28・高齢受給者一般（平成26年4月2日以降に70歳）・入院外・高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 ０高外７ 保険者

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 医 科 給 付 １０ ９ ⑧ － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 番 号 － 公費負 担者番 号　 ①

8 ＊ 3 7

付 割 合 7 公費負 担者番 号　 ② 氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 診 療 実 日 治ゆ 死亡 中止 傷 病 始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：

種別：２併

給付割合：8割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 療 養 の 給

8,000

12,000

減額　割（円）免除・支払猶予

8,000

点 ※公費負担点数 点 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 費 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0 8

国保

付

64 000円

×0.8

国保

高額療養費

×0.2

80,000円

4,000円

16,000円

64,000円

重心・母子（ひとり親）

公費負担限度額

国保

高額療養費

重心・母子(ひとり親)

12,000円

12 000円

64,000円

4,000円

重心 母子(ひとり親)

12,000円

事例29・高齢受給者一般（平成26年4月2日以降に70歳）・入院外・長期高額療養費あり）

診 療 報 酬 明 細 書

都道府 医療機関コード 1 （医科入院外） 県番号 平 成 ２６ 年 ８ 月分 医科

○

_{① 社・国} ２ 公 費 ３ 後 期 ４ 退 職 1 単独 ２ ２ 併 ３ ３ 併 2　本 外 ４ 六 外 ６ 家 外 ８高外一 ０高外７ 給 付 １０ ９ ⑧ 保険者 － 公費負担 医療の受 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 _療機関 番 号 － 付_割 合 7 公費負 担者番 号　 ② 公費負 担者番 号　 ①

8

＊ 3

7

氏 _療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 職務上の事由 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （　　　　　　　　床） 診 保 （１） （１） 年 月 日 転 日 療 険 （２） （２） 年 月 日 公 開 費 日 （３） （３） 年 月 日 ① 始 傷 治ゆ 死亡 中止 診 療 実 日 病

02　長

始 公 帰 費 日 日 ②

特記事項：02

種別：２併

給付割合：8割

日 数 名 ※ 　　　決　　　　　　　定 点 円 公 ※ 点 円 費 ① 公 点 ※ 点 円 費 ② 療 養 の 給 付

6,000

10,000

減額　割（円）免除・支払猶予

6,000

点 ※公費負担点数 点 保 　 険 　　請　　　　　　　求　　 点 一 部 負 担 金 額 ※　 高 額 療 養 費　 円 ※ 公 費 負 担 点 数 点 ②

国保連合会での計算

［療養の給付］

×0.8

48,000円

国保

長期高額療養費

×0.2

重心・母子（ひとり親）

ル長公費負担限度額

60，000円

2,000円

12,000円

10,000円

マル長公費負担限度額

国保

長期高額療養費

重心・母子(ひとり親)

2,000円

10,000円

48,000円

重心 母子(ひとり親)

10,000円