♪ 軟部組織損傷 サブノート ♪ ♪ ≪分娩麻痺≫ p176・整形 p141 ・分娩時による腕神経叢麻痺．骨盤位分娩や巨大児に多い 『分 類』 ・上位型(エルプ麻痺)：多い(節後損傷が多い) ウェイター・チップ・ポジション ・下位型(クルンプケ麻痺) ・全型：節前損傷が多い ≪副神経麻痺≫ p175 ・胸鎖乳突筋・僧帽筋(上・中部) ≪長胸神経麻痺≫ p176・運動学 p76 ・前鋸筋 ・翼状肩甲 ・壁つきテスト ≪胸背部の軟部組織損傷≫ p177 ①脊椎性疼痛：立位で脊椎の奥深いところに感じる痛みで，臥床によって軽快 ＊持続性で安静にしても軽快せず，夜間痛がある場合は悪性腫瘍を疑う ②傍脊椎性の疼痛：脊柱起立筋群に生じる疼痛．部位がはっきりしない ③神経根性の疼痛 ≪腰部の軟部組織損傷≫ p179 ①関節性 a．椎間関節：比較的限局した腰部痛発作が主体．特に起床時．伸展で疼痛増強． 前弯の増強が原因となる b．椎体間関節：境界が判然としない両側性腰部鈍痛が主体．下肢への関連痛あり． 前屈位や坐位で疼痛増強 ②靭帯性 a．椎間靭帯：前屈を制御する靭帯の変性．腰前屈位での荷重ストレスにより断裂 b．仙腸靭帯：寛骨に捻れが生じ，仙腸関節を中心とした靭帯に損傷が起きる ③筋・筋膜性 a．腰 部：疼痛は多裂筋，腰腸肋筋に多い．皮下組織および脂肪組織の 無菌性炎症性病変．筋膜の自由神経終末を刺激し疼痛が出現 b．殿 部：梨状筋損傷が多い．一側の腰部や下肢痛 c．大腿後面部：ハムストリングの損傷 脊椎分離すべり症・腰部脊柱管狭窄・腰椎椎間板ヘルニア など ウェイター・チップ・ポジションの肢位 ＊肘伸展，前腕回内，手関節尺屈・掌屈，手指屈曲
≪椎間板ヘルニア≫ ＊椎間板組織が後方線維輪を破って脱出し，脊髄や神経根を圧迫する 『頸椎椎間板ヘルニア』 ・好発年齢：30~50歳の男性に多い(40歳代) ・好発部位：C5/C6 → C6/C7 → C4/C5 の順 ・主な症状：肩こり，頸部痛，肩甲部・背部の疼痛，不快感など ・テスト法：スパーリングテスト．ジャクソンテスト ＊神経根症(末梢神経障害)と脊髄症(中枢神経障害)の鑑別＊ 『腰椎椎間板ヘルニア』 ・好発年齢：20~40 才代に多い ・好発部位：L4∼L5 次にL5~S1．L1~L2 可動域が広いとこ ・L4~L5 間のヘルニアで障害されやすい神経はL5 神経 ・テスト法：ケンプテスト，SLRテスト(ラセーグ徴候)，FNSテスト ＊神経根障害の高位診断＊ 障害神経根 筋 深部腱反射 感覚障害 L4 大腿四頭筋 膝蓋腱反射 下腿内側 L5 前脛骨筋・長母趾伸筋 なし 足背∼母趾 S1 腓腹筋・(ヒラメ筋) アキレス腱反射 足部外側 神経根症 脊髄症 感 覚 上 肢 主に片側性 放散痛，しびれ感，感覚鈍麻など 主に両側性 放散痛，しびれ感，感覚鈍麻など 下肢・体幹 正 常 感覚異常(胸部以下，広範) 運 動 上 肢 限局性の脱力や筋萎縮 巧緻運動障害 (食事・更衣・書文) 下 肢 正 常 歩行障害 (つまずきやすい，速歩困難) 深部腱反射 減 弱 亢 進 膀 胱 正 常 頻尿・排尿困難
♪ 軟部組織損傷 サブノート ♪ ♪ 腰椎椎間板ヘルニア 頸椎椎間板ヘルニア ≪胸郭出口症候群≫ p177 整形p138~ ・腕神経叢と鎖骨下動脈が，下記のいずれかで圧迫される疾患 ①斜角筋症候群：前斜角筋と中斜角筋の間 ②肋鎖症候群：鎖骨と第1 肋骨の間の肋鎖間隙 ③小胸筋症候群(過外転症候群)：小胸筋の肩甲骨烏口突起停止部の後方 ④頸肋症候群：頸椎に肋骨が遺残したもの ＊これらを総称して胸郭出口症候群 『主な症状』 ・上肢痛，上肢のしびれ，頸肩腕痛など 『主な検査法』p431 ・脈管圧迫テスト：アドソンテスト，アレンテスト，エデンテスト，ライトテスト ・神経刺激テスト：モーリーテスト，ルーステスト ＃ 頸肩腕症候群：自覚症状はあるが，検査などで病因を確定できないもの
♪ 胸郭出口症候群の脈管圧迫テスト ♪
＊患側の橈骨動脈を触知・観察①アドソンテスト
1. 頸椎を伸展(後屈) 2. 患側へ回旋 3. 深吸息を加える ↓ 斜角筋三角狭窄 or 肋鎖間隙狭窄②ライトテスト
上肢を過外転させる ↓ 小胸筋と胸壁間狭窄 or 肋鎖間隙狭窄③エデンテスト(気を付け姿勢テスト)
肩を後下方に引き降ろす ↓ 肋骨と鎖骨間の狭窄 or 頚肋症候群④アレンテスト
肩関節90°外転・外旋し，頸椎を健側に回旋 ↓ 斜角筋三角狭窄♪ 軟部組織損傷 サブノート ♪ ♪
♪ 頸椎・腰椎ヘルニア 検査法 ♪
【椎間孔圧迫検査】
①スパーリングテスト
頸椎を患側へ側屈させ圧迫②ジャクソンテスト
(Head compression test)頸椎を患側へ側屈・前後屈させ圧迫
③ケンプテスト
腰椎を患側へ回旋・背屈
【神経伸長検査】
①ジャクソンテスト
(Shoulder depression test・肩引き下げテスト)頸椎を健側へ側屈
②SLR (straight leg raising) テスト
【肩甲骨の運動】 《上肢帯の筋》
①
鎖骨下筋
②
小胸筋
③
前鋸筋
♪ 軟部組織損傷 サブノート ♪ ♪ 《挙上と下制》 『挙 上』 ・僧帽筋上部④ ・肩甲挙筋⑤ ・菱形筋⑥ 『下 制』 ・鎖骨下筋① ・小胸筋② ・僧帽筋下部④ 《外転と内転》 『外 転』 ・小胸筋② ・前鋸筋③ 『内 転』 ・僧帽筋中部④ ・菱形筋⑥ 僧帽筋上部と下部は△ 《上方回旋と下方回旋》 僧帽筋上部④ 肩甲挙筋⑤ 小菱形筋⑥ 大菱形筋⑥ 小胸筋② 前鋸筋③ 僧帽筋下部④
【肩関節複合体】 『狭義の関節』 1．肩甲上腕関節 2．胸鎖関節 3．肩鎖関節 『広義の関節』 4．肩峰下関節 5．肩甲胸郭関節 更に 6．肋椎関節 7．胸肋関節 8．椎間関節 《肩甲上腕関節》 ＊安定性が悪いため，靭帯や筋腱で補強している ・運動範囲が広い．反面，安定性が悪く靭帯や筋腱で補強している ・肩甲骨関節窩 + 上腕骨頭：球関節 ・関節唇 ：関節面を広くし，骨頭との適合性をよくする ・関節包：著しく緩い．肩甲骨関節窩∼上腕骨解剖頸を包む ＊滑液包(関節包の一部に相当) 関節上腕靱帯により補強 ・肩峰下滑液包，肩甲下滑液包，上腕二頭筋腱滑液包など 烏口下滑液包，三角筋下滑液包 『肩関節の主な靭帯』 ①烏口上腕靱帯 関節の上面を補強． 屈曲，伸展の制御 ②関節上腕靱帯 Z 字状に関節前面を補強． 外旋，外転の制御 ③烏口肩峰靱帯 肩甲上腕関節の運動には直接関与しない
♪ 軟部組織損傷 サブノート ♪ ♪ 『肩甲骨面』：肩甲骨は前額面に対して，前方に約30°傾く 『上腕骨後捻』：上腕骨骨頭は前額面に対して，後方に約30°傾く 《肩峰下関節》 ＊機能的関節 上 部：烏口肩峰アーチ ＊烏口突起∼烏口肩峰靱帯∼肩峰 中 間：肩峰下滑液包 ＊関節腔の役割 下 部：腱板 ＋ 大・小結節 《肩甲胸郭関節》 ・胸郭上を肩甲骨が滑るように動く
【肩部および上腕部の損傷】 ≪腱板断裂≫ ・主に棘上筋 の損傷 ・断裂部位は大結節から1.5cm 近位部 に多い ＊critical portion：棘上筋腱が大結節に付着する部位で，腱板完全断裂の好発部位 「発生機序」 1．直達外力：転倒して肩を強打 2．介達外力：手をついた際，大結節が肩峰に衝突 挙上位で物をとろうとした時 3．overuse：投球動作など 4．退行性変性など 中高年の場合，発生機序が不明なことも多い 「症 状」 ・受傷時に鋭い疼痛 ・大結節部 の圧痛 ・完全断裂では陥凹 を触知 肩関節90°屈曲位で上腕内外旋 ・運動痛：特に外転60∼120° ・機能障害：特に外転 棘下筋の筋腹に圧痛 ・夜間痛：肩関節前方の疼痛 ・陳旧例では，棘上筋や棘下筋の筋萎縮，肩関節の拘縮 「検査法」
・ペインフルアークサイン ：painful arc sign(有痛弧徴候)
・クレピタス ：軋轢音(挙上時雑音)
・インピンジメント徴候 ：impingement sign(Neer) ・ドロップアームサイン ：drop arm sign(腕落下徴候) 「治療法」 ・ゼロポジション(肩甲骨面で約 140°外転)での固定が理想 ・日常生活に支障のない程度までの外転位固定 ・可動域訓練，腱板筋力訓練 ＊ゼロポジション ・肩甲棘と上腕骨の長軸が一致し，肩周辺の筋収縮力が均等になるポジション ・肩関節外転約 140°
♪ 軟部組織損傷 サブノート ♪ ♪ ＊腱板疎部損傷＊ 不安定群と拘縮群に分類される 腱板疎部：烏口突起外側の棘上筋腱と肩甲下筋腱との間隙 肩関節の腱板における抵抗減弱部 投球動作やスパイク動作の繰り返しにより損傷を受けやすい 肩峰下関節での動きとインピンジメント
『腱板損傷 資料』
不安定群：平均23 歳に多発。疼痛 外転外旋位の運動痛著明 肩関節下方への緩みは内旋位のみ X 線：挙上位でのすべり(slipping) 拘縮群：平均35 歳。可動域制限≪上腕二頭筋長頭腱損傷≫ 「発生機序」 ・長頭腱の変性に介達外力が加わり発生 ・重量物の挙上(肩関節屈曲・外転・外旋，肘関節屈曲・回外) 「分 類」 1．結節間溝部での断裂 ・非常に多い．40 歳以上の肉体労働者(男) 腱板損傷に伴うものも 2．筋腱移行部での断裂 ・若年者のスポーツ時に発生することあり 「断裂の急性症状」 ・受傷時の異常雑音(断裂音)と激痛 ・二頭筋筋腹の遠位移動と膨隆 (肘関節屈曲時に著明) ・腫脹，皮下出血斑 ・結節間溝部 の圧痛 ・肘関節の屈曲，回外力の低下 「検査法」 ・ヤーガソンテスト ・スピードテスト
