第85巻 第1号) 平成27年2月
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(東女医大誌 夏 16~21予後不良であった肺炎球菌性髄膜炎の
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剖検例
tf::. Eヨ 報 l東京女子医科大学医学部救急医学(指導:矢口有乃教授) 2東京女子医科大学医学部病理学(第二) 3東京女子医科大学病院感染症科 4東京女子医科大学医学部血液内科学 知幸l 有乃 マサル 勝l・原田 由児3，4.矢口
レ オン ナ ミ キ ア ベ 玲 恩1.並木みずほ1・阿部 ケ ン タ オ ダ ヒテ・アキ ヒ ラ イ 健 太2・小田 秀明2・平井 ノ リ コ ナ ガイ倫子
1.永 井 ムネカズ ウ ト 宗和1.宇都 け 藤 イ 田 引 藤 州 引 武 平成27年2月2日) (受理An Autospy Case of Meningitis due toStreptocoCCUS pneumoniae Noriko SAITO¥ Reon NAGAI¥ Mizuho NAMIKI¥ Masaru ABE¥
Tomoyuki HARADA¥ Munekazu TAKEDA¥ Kenta UT02 t Hideaki ODA2
t Yuji HIRAp 4
and Arino YAGUCHr
1 Department of Critical Care and Emergency Medicine， Tokyo Women's Medical University School of Medicine 2 Department of Pathology， Tokyo Women's Medical University School of Medicine
3 Department ofInfectious Diseases， Tokyo Women's Medical University Hospital
4 Department of Hematology， Tokyo Women's Medical University School of Medicine
The patient was a 42-year-old woman. While being treated for otitis media， she exhibited impaired conscious -ness and was taken to her previous doctor's clinic. where she was diagnosed with pneumococcal meningitis. Cerebral herniation was observed， and she was transferred to the intensive care unit of our hospita，lwhere ceftriaxone sodium hydrate and vancomycin hydrochloride were administered and drainage for hydrocephalus was performed. Mucoid typeStreptococcus pneumoniae was detected in the cerebrospinal fluid culture， and favor -able sensitivity to medication was observed. While being treated. cranial CT indicated cerebral infarction find -ings with an expanding trend. Treatment for intracranial pressure control proved difficult， and the patient died from cerebral herniation. Postmortem examination revealed ischemic changes at the low-density areas of cranial CT images， but no obviously vasculitis or thrombosis. Transient ischemia could be happened due to vasospasm causing with inflammation. 管炎や血栓形成などによる脳梗塞が主なところであ るが，今回われわれは血管撃縮による可逆性脳動脈 狭窄が疑われた症例を経験したので報告する. 症 例 患者:52歳女性，アメリカ人. 既往歴:腰椎椎間板ヘルニア. Key W ords: meningitis， Streptococcus pneumoniae. vasospasm 緒 言 成人細菌性髄膜炎において肺炎球菌性髄膜炎は起 因菌としては最も頻度が高く，本邦では 50歳以上の 細菌性髄膜炎の約80%を占める1)また，依然として 予後が不良であり死亡率は 24%とされている2) 脳 血管障害の合併の有無が予後に関与しなかでも血 東京女子医科大学医学部救急医学 図:斎藤倫子 〒162-8666東京都新宿区河田町8-1 E-mail: [email protected]
Biochemistry HC03 13.8 mmol/L AST 18 U/L Urinalysis ALT 20 U/L Color yellow Cerebrospinal fluid LD 294 U/L Coudiness clear Color light yellow yGTP 38 U/L Specific gravity 1.050 Coudiness + CK 46 U/L pH 5.5 Xanthochromia 土 BUN 21.3 mg/dL Protein 2+ Fibrin 士 Cr 0.62 mg/dL Sugar 3+ Specific gravity 1.005 BS 285 mg/dL Occult blood 2+ White cells 693.3/μL CRP 33.00 mg/dL Urobilinogen 土 Lymphocytes 21.3/μL Na 145 mEq/L Ketone Neutrophil 666.7 /μL K 2.6 mEq/L Bilirubin Others 5.3/μL Cl 110 mEq/L Leukocyte Protein 1，247 mg/dL Bacteria ± Glcose 1 mg/dL Streptococcus pneumoniae Antigen in urine 現病歴 :4月上旬にアメリカより渡航し在日の 家族と生活していた 4月下旬，頭痛と左耳痛のた め近医を受診し，中耳炎の診断にて，外来通院中で あった.その間，抗生剤は cefditorenpivoxi l(CDTR-PI)， levofloxacin hydrate (LVFX)， clarithromycin (CAM)と処方が変更されていた.5月中旬，意識障 害にて，前医に救急搬送された髄液検査にて髄液 中細胞数(1，232個/μL)と上昇，尿中の肺炎球菌迅 速検査が陽性であり，細菌性髄膜炎の診断にて入院
ceftriaxone sodium hydrate (CTRX)， vancomycin hydrochloride 何CM)， dexamethasoneが投与開始 となった.翌日，瞳孔不同と意識障害の増悪があり 東京女子医科大学病院へ転院となった 入 院 時 現 症 : 意 識Richmondagitation-sedation scale (RASS) -4 (propofol鎮静下)，体温36.70 C， 血圧130/86mmHg 脈拍126回/min 整，呼吸数 31回/min，瞳孔右4 m m，左2 m m対光反射右消失， 左鈍と瞳孔不同を認めた. 入院時検査所見:血液検査にてWBC29，150/μL， CRP 33.00 m g/ dLの著明な上昇を認め，動脈血液ガ ス分析ではpH7.288， HC03 13.8 mmo
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L， BE -5.0 mmol
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Lと代謝性アシデミアであった.当院での尿 中肺炎球菌迅速検査においても陽性であった.髄液 検査では，髄液圧は30cmH20を超える高髄液圧で + あり，性状は淡黄色で混濁なし細胞数693.3個/μL (Lymphocytes 21.3個， Neutrophi1666.7個)，髄液蛋 白定量1，247m g/ dL， 髄液糖定量1m g/dLであり， 前医の髄液検査結果に比して細胞数の減少が認めら れた (Table1).髄液培養検査ではムコイド型株のS
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が検出された 頭部単純CT:
脳室の拡大と，脳溝の消失を認め た (Fig.1a). 入院後経過 (Fig.2) : ICU入室後，両側瞳孔が6 m mに散大し細菌性髄膜炎に合併した二次性水頭 症による急性頭蓋内圧充進状態が考えられ，緊急に 穿 頭 脳 室 ド レ ナ ー ジ を 施 行 し 右 側 脳 室 前 角 に ド レーンを留置した. ドレーン留置後，瞳孔径は右6
m m左3 m mと左瞳孔径の改善を認めた.抗生剤は 前医からの CTRX4 g/ day， VCM 2 g/ dayに加え，meropenem hydrate (MEPM) 3 g/ day， clindamy-cin (CLDM) 1.8 g/day， aciclovir (ACV) 2.25 g/day
の投与を開始した .yーグロプリン製剤 5g/day， dex-amethasone 9.57 m g/ day， Glyceol@ 400 m L/ dayに
て 治 療 を 行 っ た 第
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病日，腰椎穿刺を行い，髄液採取後にGentacin③の髄腔内注入を施行した.髄液 グラム染色による所見から肺炎球菌を疑うグラム陽
性球菌を認めたことから MEPMとCLDMの投与
Fig. 1 Head plainCT
a. Day 1 The cerebralventricleisextended and the sulcusis disappeared.
b. Day 4 Hydrocephalusis improved， but low densityareas are emerged attheboth
sides of temporallobes.
c. Day 6 The low densityareas oflefttemporallobe became clear. Slty.
d. Day 12 The areas of theboth sides ofcerebellums and the brainstemchanged low den
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35000 i t 1 1 1 1 J T n u n u n u n u n u n u n U R d 噌 止 ceftriaxone4 g vancomycin 2 g meropenem 3 g clindamycin 1.8 g aciclovir 2.25 g immunogloblin 5 g dexamethasone 9.57 mg Glyceol" 400 mL WN//fda '.:.:.:.:.:.:.:.:.:1 E・:・:・:・..・:・:・:・..・:・2 l1111111111111111111111111111111111111111111111111111川 ー圃圃圃・E・E・園田圏直面画面属国園田園田-画面語圏直圃・・E薗圃圃・・・・・・・・・・・・・・・・・・E Fig. 2 The progressafter an admission 日，髄液から検出された肺炎球菌の薬剤感受性検査 において， CTRXのMIC0.25μg/m Lと感受性良好 であったため VCMの投与を中止とした.頭部単純 CTにて，水頭症は改善していたが，両側前頭葉に 低吸収領域が認められ，脳梗塞を合併したと判断 した(
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意識レベルの評価を行うため，鎮静 剤の継続投与を終了したが，意識レベルはGlasgow coma scale(GCS) 3 (E1 V T Ml)であり，改善は認 め ら れ な か っ た 第6
病日，体温39.80 Cの発熱の再 燃， WBC 20，680/μL， CRP 11.96 m g/ dLと再上昇を 認め， VCM 2 g/dayを再開した.頭部造影CTを施 行し膿蕩を疑う所見はなかったが，両側前頭葉の 低吸収域領域の明瞭化を認め，造影効果の乏しさか ら，血管炎による脳梗塞の散在と診断した(
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脳浮腫の所見が強く Glyceol@の投与を継続した.以 後，解熱傾向と血液検査の所見上，炎症反応の改善Fig. 3 Macrophotographof the brain
The weight was 1.230g. The uncal herniationandcentral herniation duetothe high intra -cranial pressurewereshown by red open circles. を認めたが，意識レベルは改善しなかった.第10 病日に施行した髄液検査では細胞数395個/μL(L 25個， N286個)，髄液蛋白定量45mg/dL，髄液糖 定量73mg/dLと 炎 症 所 見 は 改 善 を 認 め た 第 11 病日の頭部単純
CT
では，両側前大脳動脈領域の低 吸収域の増大を認めた(Fig.1d). 脳浮腫の程度は改 善を認められず， Glyceol@投与，および脳室ドレナー ジの留置は継続となった.翌第 12病日に両側瞳孔 散 大 ， 対 光 反 射 消 失 し 血 圧200/120mmHg，心拍 数161/minと上昇し 頭部単純CT
では両側小脳， 脳幹部が低吸収領域に変化し 脳浮腫が進行してい た同日，収縮期血圧が80mmHg台 へ 低 下 し 自 発 呼 吸 が 停 止 し た 著 し い 尿 量 増 加(800mL/hr)を認 め，脳浮腫進行による尿崩症が生じたと考えられた. 以後，徐々に血圧低下傾向を示し第13病日に死亡 した. 剖検所見:脳圧克進による鈎ヘルニアおよび中心 性ヘルニアを認めた(Fig.3).髄膜内には，比較的広 範囲にマクロファージやリンパ球がみられたが，活 動性のある髄膜炎の所見はなく 髄膜内の中 小動 脈に，血管炎や血栓の所見も認められなかった(Fig. 4a) .検索した範囲の前大脳動脈，中大脳動脈では， 動脈硬化病変や，血管炎の所見は認められなかった. 灰白質には，好酸性の胞体や核濃縮を示し，壊死・ 変'性に陥った神経細胞や 神経細胞の脱落が認めら れ，梗塞に類似した虚血性変化がみられた (Fig.4 bc) .虚血'性変化は前頭葉において強かったが，細胞 成分が比較的保たれている領域もみられたマクロ ファージ浸潤のみられる肉芽組織様部位は，基底核 およびその近傍に散在しており，少なくともCT
画 像でみられた低吸収領域部位とは一致していなかっ た(Fig.4d). 以上から，典型的な梗塞病変とは考え にくく，ヘルニア，浮腫，血管撃縮等により，血管 支配領域と一致しない不均ーな虚血所見の分布と なったことが予測された.直接死因として，脳圧充 進に伴う脳ヘルニアとして矛盾しないものであっ た. 菌遺伝子解析:gPISP (penicillin-intermediatere -sistant S.pneumoniae， pbp2x遺 伝 子 ・ 単 独 変 異 株)，爽膜血清型3
型であった 考 察 救急搬送時にすでに意識障害を認めており，当院 転院時には脳ヘルニアを呈していた.入院時の意識 障害の程度が予後と相関するとの報告はされてい る2)-4) 治療介入が遅れた点は本症例の予後に関して の一因であったと思われる.髄液培養からはムコイa
b C d I E Fig. 4 Microphotographs of the brain by hematoxylin-eosin staining1 and II were shown with low-power fields (x 100) and high-power fields (x 400)， respec
-tively.
a. The meninges at the parietallobedoes not reveal activeinflammation.No vasculitis or thrombosis exist in the artery.
b. The grey matter at the right frontal lobe， which corresponds to the low density area of
CT in Fig.lb.
c. The grey matter at thelefttemporallobe， which corresponds to the normal density area of CT in Fig.1 b.
Both b and c show ischemic neurons with eosinphilic cytoplasm and pyknotic nucleus. However， degenerative changes are more prominent in b.
脈系が2
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8%，静脈系が9.2%と報告されている3) 発症の機序としては 髄膜炎の炎症波及による血管 炎や，何らかのケミカルメデイエーターによる血管 内皮障害や血管撃縮，凝固機能克進による血栓形成 などさまざまな機序があげられている6) 本症例では 頭部CT
上では脳梗塞の合併と考えていた低吸収領 域は経時的変化を辿ったものの，病理解剖の結果で は，CT
上の低吸収領域にみられた部分と非低吸収 領域部分の組織像の両方において脳浮腫とヘルニア に伴う虚血性変化が認められた低吸収域にみられ た前頭葉においては，虚血性変化がより強く血管撃 縮が存在していたことが予測できる. 細菌性髄膜炎に併発する血管炎の診断において は，脳血管造影検査やMRA
などで脳動脈狭窄など の所見を呈する報告があり 血管炎による循環障害 が重視されているが，病理学的検証は少ないト9) し か しMRA
における脳動脈狭窄が可逆性変化を示 した報告もみられ その機序として，血管撃縮のよ うな病態があることが想定されている10) 本症例で はMRA
を施行できておらず，脳動脈の可逆性な狭 窄を示したかは不明である.剖検結果では頭部CT
上で低吸収領域を示した部位の脳動脈の狭窄は認め ず，組織学的検査においても血栓形成や活動的な血 管炎などの器質的な血管障害はみあたらなかった. 以上の見解からCT
上の低吸収領域においては，血 管撃縮による可逆的脳動脈の狭窄が存在した可能性 が考えられ，さらに，脳浮腫による脳全体の虚血状 態，およびヘルニアに伴う変性，壊死が加わったも のと考えられた. 必要と考えられた 開示すべき利益相反状態はない. 文 献 1)日本神経治療学会治療ガイドライン.細菌性髄膜炎 の診療ガイドライン.神経治療 24: 69，71-132， 2007 2) Kastenbauer S， Pfister HW: Pneumococcal menin -gitis in adults: spectrum of complications and prog -nostic factors in a series of 87cases. Brain 126: 1015 -1025，20033) Durand ML， Calderwood SB， Weber DJ et al: Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N EnglJ Med 328: 21-28，1993 4) 下畑享良，柳川香織，田中恵子ほか:予後不良で あった細菌性髄膜炎症例の検討.臨床神経 50: 137-140，2010 5)厚生労働省新興・再興感染症研究事業 (H22一新興一 一般-013):重症型のレンサ球菌・肺炎球菌感染症 に対するサーベイランスの構築と病因解析，その診 断・治療に関する研究.http://strep.umin.jp/inde x.html(参照平成25年1月28日) 6) 宮里幹也，大井長和，杉本精一郎ほか:副鼻腔炎を focusとする重症細菌性髄膜炎に脳血管障害を併発 した 2成 人 例 脳 血 管 障 害 の 発 症 機 序 と 治 療 に つ いて.臨神経 36 : 1083-1088， 1996 7) Pfister H W， Borasio GD， Dir・naglU et al: Cerev -rovascular compications of bacterial meningitis in adults. Neurology 42: 1497-1504， 1992 8) 高田浩次，小島進，林琢也ほか:脳梗塞を併発 した成人細菌性髄膜炎の3例.脳と神経 58 : 329 -334，2006 9)横須賀公彦，石井錬ニ，関原嘉信ほか:多発性脳梗 塞を併発した成人髄膜炎2剖検例の検討.Neurol Surg 33: 481-486， 2005 10)土井宏，石村洋平，遠藤雅直ほか:MR angiogra -phyで可逆性脳動脈狭窄を確認しえた成人肺炎球 菌髄膜炎に伴う多発脳梗塞の l例.脳卒中 31 : 342-345，2009
