訪 問 看 護 に お け るチ ー ム ケ ア の取 り組 み
岡山中央病院 内科
高 井
研 一,大
田
祥 子
岡山中央病院在宅医療科
池 田
俊 子,宮
里
美 佐
岡山中央病院泌尿器科
金 重
哲 三
訪 問看護 ステー ション鴻仁
川 合
貴 子,春
田
康 美,北
之 迫 晴 美
岡山大学教育学部養護教諭養成課程
高 橋
香代
(平 成8年4月11日 受 稿) Key words:在 宅 医 療,チ ー ム ケ ア,ケ ア マ ネ ジ メ ン ト,訪 問 看 護 緒 言 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 活 動 の 目的 は,患 者 の 自立 した 生 活 を 地 域 で 支 え,そ の 人 ら し い 生 活 を支 援 す る こ とに あ る.そ して そ の 活 動 が 真 に 実 の あ る もの に す る た め に は,一 個 の 人 間 と し て そ の 時 に ひ と ま と ま りの 援 助 が得 られ る こ と が重 要 で あ り,そ こ に 職 種 間 の 連 携 の 必 要 性 が あ る.我 々 は 過 去3年 間 に 亘 る訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン の 活 動 の 中 で,患 者 ニ ー ズ に 適 切 に 答 え て い くた め に い か に 多職 種 間 で 連 携 し コ ミュ ニ ケー シ ョ ン を と っ て チ ー ム ケ ア を支 え て い っ た のか,今 後 い か に チ ー ム ケ ア に と り組 め ば い い のか を検 討 し た.ま た, 2つ の 事 例 の 中 で ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 重 要 性 を 認 識 し,そ の 評 価 を行 っ た の で 併 せ て 報 告 す る. 対 象 と 方 法 1. 対 象 対 象 は こ れ ま で 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 鴻 仁 が 関 わ っ た 患 者114名 で あ る.患 者 の 年 齢,性 別 の 内 訳 は, 60歳 台 男 性4名,女 性1名, 70歳 台 男 性16名,女 性23名, 80歳 台 男 性18名,女 性27名, 90歳 台 男 性7名,女 性18名 で あ る.基 礎 疾 患 は 脳 卒 中 後 遺 症47名,老 人 性 廃 用 症 候 群23名,痴 呆11名,癌21名,喘 息4名,パ ー キ ン ソ ン氏 病 2名,腎 不 全2名 他 で あ る. 表1 訪 問 看 護 ス テー シ ョン患者 にか か わ った職 種 別 頻 度 総 患者 数114名 275276 高 井 研 一:他8名 2. 他 職 種 と の 連 携 上 記 の114名 の 患 者 に お い て 医 師,ス テ ー シ ョ ン ナ ー ス 以 外 の職 種 が 関 っ た 頻 度 を調 査 し,具 体 的 関 わ り方 を検 討 し た. 3. ケ ア マ ネ ジ メ ン トに つ い て の 評 価 チ ー ム ケ ア の ケ ア マ ネ ジ メ ン トに つ い て は こ れ ま で の 取 り組 み の 経 過 と キ ー パ ー ソ ン の 役 割 を考 え る た め2症 例 を呈 示 す る.症 例1は93歳 の 女 性 で 老 人 性 痴 呆,一 部 介 助.症 例2は75歳 の 女 性 で 大 腸 癌 術 後,一 部 介 助 か ら全 介 助 で あ る. 結 果 1. 他 職 種 と の 連 携(表1) 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 患 者114名 の うち,当 院 内 の職 種 と連 携 した 頻 度 は 職 種 別 に み て み る と, 作 業 療 法 士 が45%,ケ ー ス ワ ー カ ー が44%,院 内 訪 問 ナ ー ス44%で あ り,薬 剤 師,栄 養 士 も少 な い が 関 わ っ た.院 外 地 域 で は,ヘ ル パ ー13%, デ ィ ケ ア7%で あ り,介 護 力 を あ げ る 目的 で の 公 共 サ ー ビ ス が 利 用 さ れ て い る. 2. チ ー ム ケ ア の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 表2 チ ー ム ケ アの た め の定 期 的 話 し合 い 表3 症 例 の 概 要 * キ ー パ ー ソ ン 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 開 設 当初 は,他 職 種 と
の連 携 は 問 題 が 発 生 な らび に 発 見 した 後 に 対 応 して い た.問 題 発 生 を予 測 して 専 門 的 な助 言 を 行 っ た り,他 職 種 との 連 携 に お い て も定 期 的 な 話 し合 い の 場 を もつ こ と も な くケ ア マ ネ ジ メ ン トは 全 く不 十 分 で あ っ た.そ の 後 症 例 数 も増 え, ケア マ ネ ジ メ ン トの 必 要 性 を徐 々 に 感 じ る様 に な っ て き た.そ こ で 院 内 で の 十 分 な 連 携 の 必 要 性 を感 じ, 1994年10月 よ り まず 院 内 で の 連 携 の 場 と して チ ー ム 内 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 図 る ため,チ ー ム ケ ア の た め の 定 期 的 な 話 し合 い の 場 を もつ こ と と した.(表2) 1995年4月 か らは チー ム カ ン フ ァ レ ン ス を毎 日,診 療 部 医 師 との 連携 を 図 る ため 訪 問 経 過 ミー テ ィ ン グ週1回, 他 職 種 との 連 携 を 図 る た め 生 活 支 援 カ ン フ ァ レ ンス を 月1回 開 催 す る 様 に な っ た. ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 具 体 例 を 通 して キ ー パ ー ソ ンの 役 割 を検 討 す る ため2つ の 症 例 を呈 示 す る.(表3) 症 例1. (F. N.) 老 人 性 痴 呆 で 問 題 行 動 の あ る高 齢 者 で,自 宅 での 生 活 を 強 く望 ん で い た.こ の 例 は ス テ ー シ ョンナ ー ス が キー パ ー ソ ン に な り,職 種 間 の 連 携 調 整,関 係 者 間 の 調 整 会 議 の セ ッ テ ィ ン グ等 を行 い連 携 が う ま く とれ た.シ ョー トス テ イの 利 用 も含 め て 自宅 で の 生 活 を支 援 す る こ とが で き,問 題行 動 は 落 着 い た. 症 例2. (A. W.) ター ミナ ル ケ ア の 患 者 で あ る.ス テ ー シ ョ ン ナ ー ス が キー パ ー ソ ン と して 対 応 し,職 種 間 連 携 は チ ー ム カ ン フ ァ レ ン ス,訪 問 経 過 ミー テ ィ ン グ,生 活 支 援 カ ン フ ァ レ ン ス を 通 じて 頻 繁 に 行 い,援 助 内 容 を統 一 し た.病 状 の 悪 化 と共 に チ ー ム ナ ー シ ン グ制 か ら キ ー パ ー ソ ン の 受 持 ち 制 に 変 え,投 薬 や 栄 養 上 の 問 題 に つ い て は,薬 剤 師,栄 養 士 が 対 応 し た.末 期 に は 在 宅I. V. H. 管 理 を行 っ た.患 者,家 族 が 望 ん だ ター ミナ ル ケ ア を全 貝 で 支 援 す る こ と が で き た. 表4 ケア 側 の キー パ ー ソ ン と主 な介 護 者 総 患 者 数114名 こ れ ま で の114例 につ い て ケ ア側 の キー パ ー ソ ン と考 え られ る 人 と,主 な 介 護 者 に つ い て 調 査 した.(表4)ケ ア 側 の キ ー パ ー ソ ン は,ス テ ー シ ョ ン ナ ー ス86名(75%),院 内訪 問 ナ ー ス16名 (14%),作 業 療 法 士5名(4%),医 師3名(3 %),開 業 医 ナ ー ス2名(2%),ケ ー ス ワ ー カ ー1名(1%) ,市 の 訪 問 指 導 員1名(1%)で あ っ た.主 な介 護 者 は,嫁36名(32%),娘32名 (28%),妻22名(19%),夫6名(5%),本 人 5名(4%),息 子4名(4%),孫,妹 な ど5 名(4%),友 人 な ど4名(4%)で あ っ た. 考 察 わ が 国 は か つ て な い 高 齢 化 社 会 を 迎 え,寝 た き り老 人 等 の 要 介 護 人 の 増 加 に 対 応 し た在 宅 介 護 シ ス テ ム の 構 築 が 急 務 と な っ て い る.平 成4 年 老 人 訪 問 看 護 制 度 が 制 定 され1),こ れ に よ り在 宅 の 寝 た き り老 人 な ど が 訪 問 看 護 サ ー ビ ス を受 け る機 会 が 拡 大 し,「 生 活 の 質 の 向 上 」に 向 け て 在 宅 医 療 の 推 進 が 図 ら れ て き た.岡 山 中 央 病 院 で は 平 成4年10月 従 来 の 訪 問 看 護 を も とに,「訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン 鴻 仁 」 を開 設 した.最 初 は 岡 山 中 央 病 院 訪 問 看 護 か ら移 行 し た10名 足 らず の 患 者 で 始 ま っ たが,そ の 後 開 業 医 と の 連 携 も 始 ま り,平 成6年10月 に は 患 者 数 も35名 に 増 え た.そ の 間 なか なか 外 出 で き な い 患 者,家 族 の “外 出す る”きっ か け に な れ ば とバ ス 旅 行 を 企 画 した り し て,患 者,家 族,職 員 との コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン作 りな ど行 っ て き た .そ の 後 い くつか の カ ン フ ァ レ ン ス の 中 で 院 内 外 の 多職 種 の 人 々 と連 携 を深 め て い き現 在 訪 問 看 護 患 者 約60名 を か か え る ま で に な っ た.(図1)我 々 の ス テ ー シ ョ ン活 動 は 医 療 依 存 度 の 低 い 患 者 に 看 護 を 展 開 す る こ と で は じ ま っ た が,し か しそ の 経 過 の 中 で 現 実 に は 在 宅 支 援 は 医 療 だ け で も又,医 療 抜 きで も成 り立 た な い と痛 感 し た.在 宅 ケ ア の 実 践 の 中 で は す で に ケ ア チ ー ム の 連 携 を 進 め て い
278 高 井 研 一:他8名 る と こ ろ もあ り2)我々 も院 内 で 昨 年 よ り生 活 支 援 カ ン フ ァ レ ン ス を 開 始 し,多 職 種 との 連 携 を と り始 め た.職 種 別 で み る と作 業 療 法 士 は 単 な る 機 能 訓 練 で な く生 活 全 般 に 亘 る 専 門 的 ケ ア を担 っ て い る た め 患 者 へ の 支 援 内 容 が 拡 が っ た.一 方 ケ ー ス ワー カー も作 業 療 法 士 と 同 じ割 合 の 関 わ り方 を して い る.彼 等 は 福 祉 分 野 で適 切 な 情 報 を提 供 して き た.ま た 薬 剤 師3)や 栄 養 士4)も 新 た な 診 療 報 酬 制 度 の も とに 在 宅 部 門 へ 参 入 し て き て い る.薬 剤 師 ・栄 養 士 とは そ れ まで は 直 接 的 な 関 わ りは な か っ たが,カ ン フ ァ レ ン ス の 設 定 に よ り,専 門 的 情 報 の 提 供 や,訪 問 の 依 頼 が や りや す くな っ た.我 々 の ス テ ー シ ョ ン は 経 営 母 体 が 医 療 法 人 で あ る こ とか ら,院 内 で の 連 携 は 比 較 的 と りや す い が,院 外 の ヘ ル パ ー 等 福 祉 側 と の 連 携 に つ い て は ま だ ま だ 不 十 分 で あ る. 院 外 との 連 携 は 症 例 毎 の,い わ ば 点 と点 の 付 合 い に 終 っ て い て,情 報 の 共 有 化 や 支 援 内 容 の 意 志 統 一 を す る 共 通 の 場 は 設 け て い な い.我 々 の ス テ ー シ ョ ン は 在 宅 支 援 セ ン タ ー や 老 人 保 健 施 設 が 併 設 さ れ て お らず,公 共 サ ー ビ ス,デ イ ケ ア な どの 院 外 の 機 関 との 機 能 的 連 携 を 強 化 し て い く必 要 が あ り,開 業 医 との 連 携 と共 に こ れ か らの 課 題 と した い. 図1 訪 問 看護 ス テー シ ョン 開設 後 の 歩 み さ て,高 崎 は こ こ最 近 の 在 宅 ケ ア の サ ー ビ ス 提 供 シ ス テ ム に 大 き な変 化 が 生 じ,多 様 化 が す す ん で い て,そ の 結 果 サ ー ビ ス や ケ ア の 調 整, ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 必 要 性 が 高 ま っ て きて お り, 患 者 を適 格 に 把 握 し て 必 要 な 援 助 を 組 織 化,実 践 す る こ とに よ り,ケ ー ス の 生 活 を よ り健 全 な もの に マ ネ ー ジ し て い くケ ア マ ネ ジ メ ン トの 担 い 手 が 今 後 必 要 に な っ て く る と述 べ て い る5).今 回 我 々 の 事 例 の 中 で,訪 問 ナ ー ス が キー パ ー ソ ン とな っ て ケ ア マ ネ ジ メ ン トを して き た.第 一 例 は 初 期 に は ケ ア マ ネ ジ メ ン トを行 うキ ー パ ー ソ ン が 存 在 し なか っ た 状 況 で は あ っ た が,訪 問 で の 関 わ りの 中 で ス テ ー シ ョ ンナ ー ス が キー パ ー ソ ン に な り主 に 院 外 との 連 携 を と っ て 患 者 の ニ ー ズ に 答 え る こ とが で き た 症 例 で あ る.ま た 第 二 例 は,チ ー ム ナ ー シ ン グ制 か ら キ ー パ ー ソ ン の 受 持 ち制 に 変 え て,多 職 種 との 連 携 に よ り 安 らか な タ ー ミナ ル ケ ア を 支 援 す る こ とが で き た.や っ と最 近 に な りチ ー ム ケ ア が とれ て き た た め,チ ー ム ケ ア を組 織 化 す るケ ア マ ネ ジ メ ン トが 少 しづ つ で は あ る が 可 能 に な っ て き た様 に 思 わ れ る.今 後 サ ー ビ ス提 供 シ ス テ ム が 複 雑 化 す る な か で,益 々 ケ ア マ ネ ジ メ ン トや 調 整 機 能 の 必 要 性 が 重 要 と な っ て くる.我 々 も こ の3年 間 の ス テ ー シ ョ ン 活 動 の 中 で,今 後 は ケ ア マ ネ ジ メ ン トに 本 格 的 に と り組 む べ き と考 えて い る.
竹 内 は ケ ア マ ネ ジ メ ン トを す す め る た め の 在 宅 ケア の 基 本 を大 き く2つ の 視 点 に 分 け て 考 え て い る.す な わ ち 本 人 を どの 様 に ケ ア し て い くか とい う問 題 と も う1つ は 家 族 を ど の よ う に ケ ア して い くか と い う 問 題 に 整 理 して い る6).家族 の ケ ア と い う問 題 か ら い う と,表4に 示 し た よ う に患 者 の 主 な 介 護 者 が,嫁32%,娘28%,妻19 %と 女 性 が 多 い と い う 点 で あ る.患 者 の 介 護, そ れ に よ る 肉 体 的,精 神 的,さ らに 経 済 的 負 担, そ の 集 約 と し て の ス ト レ ス の 問 題 は最 終 的 に は 家 族 崩 壊 へ とつ な が っ て い くこ と もあ る.今 回 呈 示 し た事 例 に は 女 性 の 問 題 は な か っ た が,今 後 は 介 護 者 の 健 康 管 理 や 協 力 体 制,社 会 資 源 の 活用 の 面 に も配 慮 して い か な け れ ば な らな い と 考 え る.在 宅 ケ ア の 主 人 公 は あ くま で 家 族 で あ っ て,我 々 医 療 者 は 在 宅 ケ ア を よ り よ く機 能 す るた め の 援 助 者 に す ぎ な い7).ま た 医 師 は そ の 中 で も陰 の力 と な っ て 支 え て い く もの と考 え る. 今 後 の 在 宅 ケ ア の 中 で,患 者 ニ ー ズ に 答 え て い くた め に ケ ア チ ー ム を組 織 化 す る こ と,こ れ を ケ ア マ ネ ジ メ ン ト とい うの な ら,ケ ア マ ネ ジ メ ン トの で き る 人 を 中 心 と し た 多 職 種 の 連 携 に よ る チ ー ム ケ ア が,こ れ か らは 大 切 で あ る とい え る. 結 論 過 去3年 間 に 亘 る 我 々 の 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 活 動 の 中 で,職 種 間 連 携 の 必 要 性 を認 識 しそ の 具 体 的 活 動 と し て チ ー ム カ ン フ ァ レ ン ス,訪 問 経 過 ミー テ ィ ン グ,生 活 支 援 カ ン フ ァ レ ン ス を も っ た.そ の 結 果 他 の 人 か ら の 助 言 を得 る こ とで 患 者 ニ ー ズ の 把 握 が 明 確 と な り,ケ ア の 内 容 が 拡 が っ た.在 宅 医 療 の 基 本 は チ ー ム ケ ア で あ る と結 論 した. 稿 を終 え るに 臨み 御校 閲 を賜 わ り ま した,岡 山大 学 医学 部 公 衆衛 生 学 武 田和 久教 授 に 深謝 致 します. また終 始 本研 究 に御 協 力,御 助 言い た だ き ま した訪 問看 護 ス テー シ ョン鴻仁 の ス タ ッフ御 一 同 様,当 院 作 業療 法 室 の皆 様,ケ ー ス ワー カー 室 の 皆様,薬 剤 部,栄 養 部 の皆 様 に御 礼 申 し上 げ ます. 文 献 1) 厚 生 省 老 人 保 健 福 祉 部 老 人 保 健 課 監 修:老 人 訪 問 看 護 制 度 の 概 要;老 人 訪 問 看 護 業 務 の 手 引,社 会 保 険 研 究 所,東 京(1992) pp 11-14. 2) 関 寛 之,今 高 国 夫:地 域 ケ ア チ ー ム の 連 携 の 進 め か た;在 宅 ケ ア 最 前 線,初 山 泰 弘,村 川 浩 一 編,医 歯 薬 出 版 株 式 会 社,東 京(1994) pp 162-167. 3) 西 三 郎:「 訪 問 薬 剤 指 導 」 の め ざ す も の.月 刊 総 合 ケ ア(1994) 4, 20-25. 4) 中 島 正 治:「 訪 問 栄 養 指 導 」 の め ざ す も の.月 刊 総 合 ケ ア(1994) 4, 14-19. 5) 高 崎 絹 子:ケ ー ス マ ネ ジ メ ン トの 概 念 と そ の 背 景.月 刊 総 合 ケ ア(1994) 4, 52-57. 6) 竹 内 孝 仁:ケ ー ス マ ネ ー ジ メ ン ト を す す め る た め の 在 宅 ケ ア の 基 本.月 刊 総 合 ケ ア(1994) 4, 46-51. 7) 鎌 田 ケ イ子:訪 問 看 護 の 役 割 と機 能;老 人 看 護 論,全 国 老 人 ケ ア 研 究 会,東 京(1996) pp 169-175.
280 高 井 研 一:他8名
