患者の看護師への怒り対応モデルの開発

患者の看護師への怒り対応モデルの開発

著者

中川 典子

学位名

博士（看護学）

学位授与機関

神戸市看護大学

学位授与番号

24505甲第9号

学位記番号

甲第9号

URL

http://id.nii.ac.jp/1189/00000203/

1 目 次 第 1 章 序 論 ... 4 第 1 節 本 研 究 の 背 景 と 必 要 性 ... 4 1． 本 研 究 の 背 景 ... 4 2． 暴 力 ・ 攻 撃 に 結 び つ き や す い 「 怒 り 」 ... 4 3． 怒 り の 表 出 方 法 に よ っ て 影 響 さ れ る 利 点 と 欠 点 ... 5 4． 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 へ と つ な げ る た め に ... 6 第 2 節 研 究 の 目 的 ・ 目 標 と 意 義 ... 6 1． 研 究 目 的 ... 6 2． 研 究 目 標 ... 6 3． 研 究 の 意 義 ... 7 第 2 章 文 献 検 討 ... 9 第 1 節 院 内 暴 力 を め ぐ る 近 年 の 研 究 の 概 要 ... 9 1． 院 内 暴 力 に 関 す る 実 態 調 査 ... 9 2． 院 内 暴 力 の 発 生 要 因 ... 11 3． 患 者 の 暴 力 、 怒 り な ど に 対 す る 対 応 ... 13 第 2 節 暴 力 と 攻 撃 の 関 係 ... 16 1． 暴 力 と 攻 撃 ... 16 2． 攻 撃 の 心 理 学 的 説 明 ... 17 第 3 節 怒 り ... 20 1． 攻 撃 を 喚 起 す る 陰 性 感 情 ：「 怒 り 」 ... 20 2． 怒 り の 喚 起 ... 21 3． 怒 り の 表 出 ... 23 4． 怒 り の 表 出 に 影 響 を 及 ぼ す 要 因 ... 24 5． 怒 り の 表 出 を 抑 制 す る 弊 害 ... 25 6． 怒 り の 鎮 静 ... 25 第 4 節 苦 情 ・ ク レ ー ム ... 27 第 5 節 患 者 の 満 足 ・ 不 満 足 ... 28 第 6 節 怒 り と 健 康 ... 29 第 7 節 文 献 検 討 の ま と め ... 30 第 3 章 研 究 方 法 ... 32 第 1 節 研 究 デ ザ イ ン ... 32 1． 本 研 究 に お け る 研 究 デ ザ イ ン ... 32 2． 本 研 究 で 使 用 す る 研 究 デ ザ イ ン に つ い て ... 32 第 2 節 概 念 枠 組 み ... 34 第 3 節 本 研 究 の 構 成 ... 38 第 4 節 用 語 の 定 義 ... 40

2 第 5 節 研 究 方 法 ... 40 1． 患 者 の 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る 量 的 調 査 （ Phase1 -1） ... 40 2． 患 者 の 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る 質 的 調 査 (Phase1 -2) ... 45 3．患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る モ デ ル の 作 成（ Phase2） ... 51 4． 患 者 の 怒 り に 対 す る 熟 練 看 護 師 の 対 応 の 探 究 （ Phase3 ） ... 53 5．患 者 の 看 護 師 へ の 怒 り の 発 生 を 予 防 す る 対 応 や 患 者 が 感 じ た 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 に つ な が る よ う な 表 出 を 促 す 看 護 師 の 対 応 に つ い て の 検 討 （ Phase4） ... 57 第 4 章 結 果 ... 58 第 1 節 患 者 の 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る 量 的 調 査 ... 58 1． 研 究 参 加 者 の 概 要 ... 58 2． 看 護 師 に 対 し て 腹 立 た し い と 感 じ た り 怒 り を 感 じ た り し た 体 験 の 概 要 ... 58 3． 怒 り を 体 験 し た 状 況 ... 62 4． 怒 り 体 験 の 状 況 や 看 護 師 の 気 づ き の 有 無 が 体 験 時 の 怒 り に 及 ぼ す 影 響 ... 65 5． 怒 り の 程 度 が 身 体 の 変 化 や 選 択 行 動 に 及 ぼ す 影 響 ... 68 6． 選 択 さ れ た 行 動 に よ る 結 果 ... 69 7． 怒 り の 終 息 に 影 響 を 及 ぼ す 要 因 ... 71 8． 怒 り の 体 験 の 過 程 ... 73 9． 怒 り の 体 験 の 特 徴 ... 73 第 2 節 患 者 の 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る 質 的 調 査 . ... 74 1． 参 加 者 の 概 要 ... 74 2． 個 別 の ケ ー ス 分 析 の 結 果 ... 75 3． ケ ー ス 間 分 析 ... 103 4． 怒 り の 過 程 に お け る 認 知 の 特 徴 ... 104 5． 患 者 が 望 む 看 護 師 の 対 応 ... 108 第 3 節 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る モ デ ル の 作 成 （ Phase2） ... 112 1． 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り の 特 徴 （ 質 問 紙 調 査 結 果 ） ... 112 2． 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り の 特 徴 と 看 護 師 の 関 わ り の 特 徴 （ 面 接 調 査 結 果 ） .. 112 3． 質 問 紙 調 査 の 結 果 と 面 接 調 査 の 結 果 の 統 合 ... 113 4． 怒 り 体 験 の 過 程 に お け る 一 般 化 可 能 な 部 分 と 個 別 的 な 特 徴 の 検 討 ... 123 5． 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 に 関 す る 仮 説 モ デ ル の 修 正 ... 126 6． 修 正 モ デ ル に よ る 各 ケ ー ス の 怒 り 体 験 の 説 明 ... 128 7． 面 接 調 査 参 加 者 な ら び に 医 療 従 事 者 に よ る 修 正 モ デ ル の 確 認 ... 130 第 4 節 患 者 の 怒 り に 対 す る 熟 練 看 護 師 の 対 応 の 探 究 （ Phase3） ... 131 1． 患 者 の 怒 り に 対 す る 看 護 師 の 対 応 に 関 す る 仮 説 モ デ ル の 修 正 ... 131 2． 参 加 者 の 概 要 ... 133 3． 個 別 ケ ー ス 分 析 の 結 果 ... 133 4． ケ ー ス 間 分 析 ... 170 5． 熟 練 看 護 師 の 患 者 ・ 家 族 の 怒 り に 対 す る 対 応 の 構 造 ・ 過 程 ... 171

3 第 5 節 患 者 の 看 護 師 へ の 怒 り の 発 生 を 予 防 す る 対 応 や 患 者 が 感 じ た 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 に つ な が る よ う な 表 出 を 促 す 看 護 師 の 対 応 に つ い て の 検 討 （ Phase4） ... 180 1． 患 者 の 怒 り に 対 す る 看 護 師 の 対 応 に 関 す る 仮 説 モ デ ル の 検 討 １ ... 180 2． 患 者 の 怒 り に 対 す る 看 護 師 の 対 応 に 関 す る 仮 説 モ デ ル の 検 討 2 ... 182 3． 患 者 の 怒 り に 対 す る 看 護 師 の 対 応 に 関 す る 仮 説 モ デ ル の 検 討 3 ... 186 4 ． 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り へ 適 切 に 対 応 す る た め の 看 護 師 の 対 応 モ デ ル の 作 成 （ Phase5） ... 192 第 5 章 考 察 ... 198 第 1 節 患 者 の 怒 り に 対 す る 建 設 的 な 対 応 ... 198 1． 怒 り の 発 生 を 予 防 す る ... 198 2． 発 生 し た 患 者 の 怒 り を 生 産 的 な 意 見 と し て 表 出 す る よ う 促 す ... 202 3． 患 者 の 怒 り の 鎮 静 化 を 促 し 、 終 息 さ せ る ... 207 第 2 節 研 究 成 果 の 意 義 と 限 界 ... 214 1． 患 者 の 怒 り の 過 程 ... 214 2． 熟 練 看 護 師 の 患 者 の 怒 り へ の 対 応 ... 215 3． 患 者 の 怒 り に 対 す る 看 護 師 の 対 応 モ デ ル の 臨 床 現 場 に お け る 適 用 の 可 能 性 ... 215 4． 臨 床 現 場 に お け る モ デ ル の 適 用 の 限 界 ... 217 第 3 節 研 究 方 法 論 の 適 切 性 ... 217 1． 並 列 的 ト ラ イ ア ン ギ ュ レ ー シ ョ ン 戦 略 に つ い て ... 217 2． 複 数 ケ ー ス ス タ デ ィ ・ リ サ ー チ に つ い て ... 218 第 4 節 本 研 究 に お け る 限 界 と 今 後 の 課 題 ... 218 第 6 章 結 論 ... 220 謝 辞 ... 222 引 用 文 献 ... 223 図 表 の リ ス ト ... 230 添 付 資 料 ... 232

4 第 1 章 序 論 第 1 節 本 研 究 の 背 景 と 必 要 性 1． 本 研 究 の 背 景 病 院 で 発 生 す る 患 者 か ら の 暴 力 は 、 精 神 科 な ど の 特 定 の 部 署 だ け で は な く 一 般 病 棟 で も 頻 発 し て い る (ICN，1999/日 本 看 護 協 会 ，2004)。こ れ ま で 患 者 の 暴 力 に つ い て は 、疾 患 や 症 状 に よ る も の と と ら え 表 面 化 し な い 傾 向 に あ っ た 。し か し 、近 年 で は ICN の ガ イ ド ラ イ ン や 日 本 看 護 協 会 か ら 保 健 医 療 福 祉 施 設 に お け る 暴 力 指 針 が 提 示 さ れ ( 日 本 看 護 協 会 , 2004)、 院 内 暴 力 対 策 を 講 じ る 施 設 が 増 加 し て い る 。 院 内 暴 力 に 関 す る 先 行 研 究 を み る と 、 暴 力 行 為 者 （ 患 者 ） の 要 因 と し て 、 ア ル コ ー ル 依 存 症 、 認 知 症 、 統 合 失 調 症 、 せ ん 妄 状 態 、 飲 酒 に よ る 酩 酊 状 態 な ど 認 知 機 能 に 問 題 が あ る も の 、 暴 力 行 為 の 前 歴 、 ス ト レ ス （ 慢 性 的 な 痛 み 、 行 動 制 限 、 時 間 の 長 さ ） な ど が あ る と さ れ て い る (三 木 , 2011)。 こ の う ち ク レ ー マ ー や 暴 力 を 用 い る 注 意 人 物 に つ い て は 、 情 報 の 共 有 や 警 察 OB の 活 用 、 監 視 カ メ ラ の 設 置 、 暴 力 発 生 時 の 対 応 マ ニ ュ ア ル の 作 成 と 周 知 な ど 組 織 的 な 対 応 が 有 効 で あ る こ と が 示 さ れ て い る (三 木 , 2011)。 ま た 、 認 知 症 の 患 者 に つ い て は 、 看 護 者 の ケ ア の 提 供 の 仕 方 や ケ ア を 提 供 す る 環 境 へ の 配 慮 に よ り 、 暴 力 あ る い は 暴 言 を 減 ら す こ と が で き る 可 能 性 が 示 唆 さ れ て 入 る (高 , 山 本 , 岡 本 他 , 2010)。 さ ら に 、 精 神 科 領 域 に お け る 包 括 的 暴 力 防 止 プ ロ グ ラ ム (CVPPP)で は 、 患 者 の 暴 力 を 通 常 の 状 態 に 何 ら か の 刺 激 が 加 わ り 攻 撃 性 が エ ス カ レ ー ト し て い く 過 程 と と ら え 、 そ の 過 程 に 応 じ た リ ス ク ア セ ス メ ン ト や 介 入 が 示 さ れ て い た (包 括 的 暴 力 防 止 プ ロ グ ラ ム 認 定 委 員 会 , 2005)。 こ れ ら の 先 行 研 究 を み る と 、 看 護 者 が 患 者 の 暴 力 に 対 応 す る た め に は 、 患 者 が 暴 力 に 至 る 過 程 を 理 解 し 、 そ の 過 程 に 応 じ て 対 応 す る こ と が 重 要 で あ る と 考 え ら れ る 。 し か し 、 精 神 科 領 域 以 外 に お け る 患 者 の 暴 言 や ク レ ー ム な ど へ の 対 応 に 関 す る 文 献 を み る と 、 ベ テ ラ ン 看 護 師 の ク レ ー ム 対 応 の 技 能 に つ い て 検 討 し た も の (水 口 , 片 岡 , 西 森 , 2011)や 、患 者 の 暴 言 に 対 す る 看 護 師 の 対 応 と 患 者 の 態 度 の 変 化 を 検 討 し た も の (天 野 冨 田 , 2011)、高 齢 者 の 攻 撃 行 動 へ の 対 処 に つ い て 検 討 し た も の (鈴 木 , 永 田 , 大 城 他 , 2008)な ど 数 件 が 見 出 さ れ る の み で あ っ た 。 精 神 科 領 域 で は 、 患 者 が 暴 力 に 至 る 過 程 や 過 程 に 応 じ た 対 応 が 暴 力 の 予 防 に 有 効 と さ れ て い る が 、 認 知 機 能 に 問 題 の な い 一 般 的 な 入 院 患 者 が 暴 力 に 至 る 心 理 過 程 や そ の 過 程 に 応 じ た 看 護 師 の 対 応 に つ い て は 明 ら か に さ れ て い な か っ た 。 2． 暴 力 ・ 攻 撃 に 結 び つ き や す い 「 怒 り 」 院 内 暴 力 を 引 き 起 こ し た と 考 え ら れ る 要 因 に つ い て 検 討 し た 先 行 研 究 を 見 る と 、「 待 ち 時 間 の 長 さ 」(Presley Robinson, 2002)や 「 行 動 制 限 」 (安 永 , 2005)な ど 外 的 要 因 か ら 生 じ る 陰 性 感 情 に 起 因 す る も の が あ げ ら れ て い る 。 陰 性 感 情 の 中 で も 暴 力 や 攻 撃 に 結 び つ き や す い の は「 怒 り 」と さ れ て い る 。「 怒 り 」は 、日 常 生 活 に お い て 他 者 と の 間 に 摩 擦 や 葛 藤 が 生 じ た 経 験 か ら 生 ず る と 考 え ら れ お り 、身 近 で 親 密 な 相 手 に 感 じ や す い こ と (大 渕 小 倉 , 1985) が 報 告 さ れ て い た 。 こ れ ら の こ と か ら 、 患 者 に 最 も 身 近 で 親 密 な 存 在 で あ り 患 者 と 接 す る

5 機 会 の 多 い 看 護 師 は 、 そ の 関 わ り の 中 で 患 者 が 怒 り を 感 じ 、 場 合 に よ っ て は そ の 怒 り が 看 護 師 に 対 す る 攻 撃 と し て 表 出 さ れ る こ と が 多 い と 考 え ら れ る 。 し か し 、 怒 り を 感 じ て も 全 て が 「 攻 撃 」 に つ な が る わ け で は な く 、 人 は 怒 り を 感 じ て も 表 出 行 動 を 選 択 す る と 考 え ら れ て い る (大 渕 小 倉 , 1985)。怒 り の 表 出 行 動 に つ い て 大 渕 ら は 、 直 接 的 な 攻 撃 の 実 行 率 は そ の 願 望 率 よ り 低 い こ と か ら 、 直 接 的 な 攻 撃 行 動 は 抑 制 さ れ や す い こ と を 見 出 し た (大 渕 小 倉 , 1985)。同 様 に 木 野 は 、日 本 人 が 怒 り を 感 じ た と き に 実 際 に と る 行 動 は 、「 い つ も と 変 わ ら な い 行 動 」が 多 い と 報 告 し て い た (木 野 , 2000)。こ れ ら の 先 行 研 究 か ら 、 一 般 的 に 怒 り が 喚 起 さ れ て も 攻 撃 行 動 に 結 び つ く こ と は 少 な い こ と が 示 唆 さ れ る 。 ま た 怒 り は 、「 損 害 の 程 度 」「 加 害 者 の 意 図 性 」「 事 態 の 予 測 性 」の 順 で 怒 り を 喚 起 さ せ や す い こ と (Ben-Zur Breznitz, 1991)も 報 告 さ れ て い る 。 つ ま り 怒 り は 、 対 人 葛 藤 な ど の 経 験 に よ り 即 時 に 行 動 と し て 表 出 さ れ る だ け で な く 、 状 況 や 対 象 、 予 測 さ れ る 結 果 に 対 す る 認 知 ・ 判 断 の 影 響 を 受 け 表 出 さ れ た り 表 出 さ れ な か っ た り す る と 考 え ら れ る 。 こ れ ら の こ と か ら 、 患 者 が 看 護 師 に 対 し て 怒 り を 感 じ た と し て も 、 怒 り が 表 出 さ れ る ま で の 過 程 の 中 で 看 護 師 が 患 者 の 認 知 ・ 判 断 に 働 き か け る こ と に よ り 、 攻 撃 行 動 と し て の 表 出 を 未 然 に 防 ぐ こ と が 可 能 で あ る こ と が 示 唆 さ れ る 。 以 上 か ら 、 患 者 の 怒 り に 起 因 す る 攻 撃 行 動 を 予 防 す る た め に は 、 看 護 師 は 患 者 の 怒 り か ら そ の 表 出 に 至 る 過 程 を 理 解 し 、 そ の 過 程 に 応 じ た 働 き か け を 行 う こ と が 重 要 で あ る と 考 え る 。 3． 怒 り の 表 出 方 法 に よ っ て 影 響 さ れ る 利 点 と 欠 点 怒 り の 表 出 行 動 の ひ と つ で あ る 苦 情 や ク レ ー ム は 、 経 営 面 か ら み る と 重 要 な 情 報 源 だ と 位 置 づ け ら れ て い る 。 ア メ リ カ の マ ー ケ テ ィ ン グ ・ リ サ ー チ 会 社 を 経 営 す る ジ ョ ン ・ グ ッ ド マ ン が 考 案 し た 「 グ ッ ド マ ン の 法 則 」 に よ る と 、 顧 客 の う ち 不 満 を 感 じ て も 実 際 に 苦 情 や ク レ ー ム を 言 う 人 は 、 不 満 を 感 じ て い る 人 の 4%で あ り 、 ク レ ー ム を 申 し 立 て な い 人 の 再 来 店 率 は 10%程 度 で あ る こ と 、 ク レ ー ム の 申 し 立 て を 行 な っ た 人 の う ち 、 そ の 解 決 が 迅 速 で 満 足 に つ な が っ た 場 合 は 82％ の 人 が サ ー ビ ス を 再 利 用 す る こ と 、ク レ ー ム へ の 対 応 に 不 満 を 抱 い た 顧 客 の 非 好 意 的 な 口 コ ミ の 影 響 は 、 満 足 し た 顧 客 の 好 意 的 な 口 コ ミ に 比 較 し て 、 二 倍 も 強 く 影 響 を 与 え る と い う 。 こ の た め 経 営 指 標 と し て 、 患 者 や 家 族 か ら の 苦 情 や ク レ ー ム が 重 視 さ れ る よ う に な っ て き た (濱 川 , 2005)。す な わ ち 、怒 り と い う 陰 性 感 情 は 、 そ の 表 出 方 法 と 受 け 手 の 対 応 に よ っ て は 、 サ ー ビ ス の 利 用 者 側 と 経 営 者 側 の 双 方 に と っ て 建 設 的 な 問 題 解 決 へ と つ な が る き っ か け と な る 。 一 方 、 怒 り が 暴 力 や 暴 言 の よ う な 直 接 的 攻 撃 行 動 と し て 表 出 さ れ て し ま う と 、 看 護 師 は 暴 力 行 為 者 で あ る 患 者 に 対 し て 関 わ り た く な い な ど の 陰 性 感 情 を 持 つ こ と (隠 塚 , 古 賀 , 武 本 他 , 2004; 萩 原 , 2007)、暴 力 を 振 る っ た 患 者 に 対 し 共 感 的 に 関 わ ら な い な ど の 回 避 的 な 対 処 を 行 う こ と (小 宮（ 大 屋 ）, 鈴 木 , 石 野（ 横 井 ）他 , 2005; 吉 野 , 北 川 , 福 田 , 2010)が 明 ら か に な っ て い る 。つ ま り 患 者 が 怒 り を 直 接 的 攻 撃 行 動 と し て 表 出 す る と 、そ の 後 の 患 者・ 看 護 師 関 係 や 提 供 さ れ る 看 護 ケ ア の 質 に 悪 影 響 を 及 ぼ す 。 こ の こ と か ら 、 患 者 が 感 じ た 怒 り を 患 者 満 足 や 看 護 ケ ア の 質 の 向 上 に つ な が る 建 設 的 な 問 題 解 決 の 糸 口 と す る た め に は 、

6 看 護 師 は 患 者 が 怒 り を 直 接 的 攻 撃 行 動 以 外 の 形 で 表 出 で き る よ う 促 す こ と が 必 要 で あ る 。 4． 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 へ と つ な げ る た め に こ れ ま で 述 べ て き た よ う に 、 患 者 の 怒 り か ら 発 生 す る 院 内 暴 力 の 予 防 や 、 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 の 糸 口 と す る た め に は 、 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り が ど の よ う に 喚 起 さ れ 、 そ の 怒 り が ど の よ う に 処 理 さ れ る の か 、 ま た 患 者 の 怒 り の 喚 起 と 怒 り を 処 理 す る 過 程 に お い て 、 看 護 師 は ど の よ う に 対 応 す る こ と が 望 ま し い の か を 明 ら か に す る こ と が 必 要 不 可 欠 で あ る 。 具 体 的 に は 、 看 護 師 に 対 す る 患 者 の 怒 り が 生 じ る き っ か け と な っ た 事 象 は 何 か 、 怒 り が な ぜ 喚 起 さ れ た の か 、 喚 起 さ れ た 怒 り に よ っ て 患 者 は ど の よ う な 行 動 を な ぜ と っ た の か 、 そ の 行 動 に よ っ て そ の 後 ど の よ う な 結 果 に つ な が っ た の か 、 ま た そ の 時 々 に 看 護 師 は ど の よ う な 対 応 を し て い た の か と い う 視 点 か ら 検 討 す る こ と が 必 要 で あ る 。 こ れ に よ り 、 患 者 の 怒 り の 特 徴 や 影 響 要 因 、 患 者 が 怒 り を 体 験 し た 時 の 看 護 師 の 対 応 の 特 徴 な ど を 明 ら か に す る こ と が で き る と 考 え る 。 次 に 、 患 者 の 看 護 師 へ の 怒 り の 発 生 を 予 防 す る 対 応 や 患 者 の 怒 り に 対 す る 看 護 師 の 望 ま し い 対 応 を 明 ら か に す る た め に は 、 患 者 の 怒 り に 対 し て 熟 練 看 護 師 が 臨 床 現 場 で ど の よ う に 対 応 し て い る の か を 明 ら か に す る 必 要 が あ る と 考 え る 。 こ れ ら を 通 し て 、 患 者 の 怒 り を 患 者 と 看 護 師 の 双 方 に と っ て 建 設 的 な 問 題 解 決 へ と つ な げ る よ う な 対 応 を 見 出 す こ と が で き る と 考 え る 。 第 2 節 研 究 の 目 的 ・ 目 標 と 意 義 1． 研 究 目 的 本 研 究 の 目 的 は 、 ま ず 患 者 が 看 護 師 に 対 し て 感 じ る 怒 り の 特 徴 や 傾 向 、 患 者 が 怒 り を 体 験 し た 時 の 看 護 師 の 対 応 の 傾 向 、 患 者 が 看 護 師 に 望 む 対 応 な ど を 明 ら か に す る と と も に 、 患 者 の 怒 り に 対 す る 熟 練 看 護 師 の 対 応 の 過 程 や 構 造 を 明 ら か に す る 。 そ し て こ れ ら の 結 果 を も と に 、 患 者 の 看 護 師 へ の 怒 り の 発 生 を 予 防 す る 対 応 や 患 者 の 感 じ た 怒 り を 問 題 解 決 に つ な が る 形 で 表 出 さ れ る よ う 促 す 対 応 を 検 討 し 、 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り へ 適 切 に 対 応 す る た め の 看 護 師 の 対 応 モ デ ル を 作 成 す る こ と で あ る 。 2． 研 究 目 標 1） 患 者 が 看 護 師 と の 関 わ り の 中 で 、 ど の よ う な 嫌 悪 事 象 に よ っ て 怒 り が 喚 起 さ れ る の か 、 怒 り の 喚 起 に は ど の よ う な 要 因 が 影 響 し て い る の か 、 喚 起 さ れ た 怒 り は ど の よ う に 処 理 さ れ る の か 、 そ の 過 程 に は 何 が 影 響 し て い る の か 、 怒 り は ど の よ う に 表 出 さ れ る の か 、 ま た 怒 り を 感 じ て い る 患 者 に 対 す る 看 護 師 の 対 応 に つ い て 患 者 は ど の よ う に と ら え て い る の か 、 患 者 は 看 護 師 に ど の よ う な 対 応 を 望 む の か に つ い て 、 特 徴 や 傾 向 を 明 ら か に す る 。 2） 1） と 同 時 に 、 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り の 喚 起 と 怒 り の 処 理 過 程 の エ ピ ソ ー ド を よ り

7 詳 細 に 理 解 す る た め に 、個 々 人 の 怒 り 体 験 の 過 程 、怒 り 体 験 時 や そ の 後 の 看 護 師 の 対 応 、 患 者 が 望 む 看 護 師 の 対 応 な ど に つ い て 明 ら か に す る 。 3）患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り の 喚 起 と 処 理 過 程 に 関 す る モ デ ル を 作 成 す る と と も に 、発 生 頻 度 の 高 い 怒 り や 攻 撃 的 行 動 に 結 び つ い た り 抑 制 さ れ て し ま う 怒 り な ど の 特 徴 や 傾 向 、 患 者 が 怒 り を 体 験 し た 時 の 看 護 師 の 対 応 の 傾 向 な ど を 明 ら か に す る 。 4) 熟 練 看 護 師 の 患 者 の 怒 り に 対 す る 対 応 の 構 造 ・ 過 程 を 明 ら か に す る 。 5) 以 上 を 統 合 し 、患 者 の 看 護 師 へ の 怒 り の 発 生 を 予 防 す る 対 応 や 患 者 が 感 じ た 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 に つ な が る よ う な 表 出 を 促 す 対 応 を 検 討 し 、 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り へ 適 切 に 対 応 す る た め の 看 護 師 の 対 応 モ デ ル を 作 成 す る 。 3． 研 究 の 意 義 一 般 病 院 で 発 生 す る 看 護 師 に 対 す る 患 者 か ら の 暴 力 に は 、 認 知 症 や せ ん 妄 状 態 な ど 認 知 機 能 に 問 題 が あ る も の 、 利 益 を 得 る 手 段 と し て 意 図 的 に 暴 力 を 用 い る も の 、 待 ち 時 間 の 長 さ な ど な ん ら か の 嫌 悪 事 象 の 体 験 に よ り 喚 起 さ れ た 怒 り が 攻 撃 行 動 と し て 表 出 さ れ る も の な ど が あ る 。 こ の う ち 、 認 知 症 や せ ん 妄 状 態 に あ る 患 者 の 対 応 や 意 図 的 に 暴 力 を 用 い る 患 者 へ の 対 応 に つ い て は 、 先 行 研 究 や 実 践 報 告 な ど か ら 知 見 を 得 る こ と が で き た 。 さ ら に 精 神 科 領 域 の 先 行 研 究 で は 、 患 者 の 暴 力 に 対 し て 予 防 的 に 対 応 す る た め に は 、 患 者 が 攻 撃 に 至 る 過 程 を 理 解 し 、 そ の 過 程 に 応 じ て 対 応 す る こ と が 重 要 で あ る こ と が 示 さ れ て い た 。 ま た 心 理 学 領 域 の 先 行 研 究 か ら 、 陰 性 感 情 の 喚 起 か ら 攻 撃 に 至 る 過 程 や 陰 性 感 情 の 中 で 最 も 攻 撃 に 結 び つ き や す い 感 情 は 「 怒 り 」 で あ る こ と 、 怒 り が 攻 撃 と し て 表 出 さ れ る ま で に は 認 知 ・ 判 断 の 処 理 が 行 わ れ る 過 程 が 存 在 す る こ と な ど の 知 見 を 得 る こ と が で き た 。 し か し 先 行 研 究 に お い て 、 精 神 疾 患 や 認 知 機 能 に 問 題 の な い 患 者 に 焦 点 を 当 て 、 怒 り の 発 生 状 況 や 発 生 要 因 、 攻 撃 に 至 る 心 理 過 程 に つ い て 明 ら か に し た も の は 見 出 せ な か っ た 。 看 護 師 に 対 す る 患 者 の 攻 撃 を 予 防 す る た め に は 、 認 知 症 や 精 神 疾 患 以 外 の 患 者 に つ い て も 、 看 護 師 と の 関 わ り の 中 で 患 者 が 感 じ た 怒 り が 攻 撃 に 至 る 過 程 を 理 解 す る こ と が 必 要 と 考 え る 。 患 者 の 怒 り の 過 程 を 理 解 し 、 そ の 過 程 に 応 じ た 対 応 を 検 討 す る こ と で 、 患 者 の 怒 り を 察 知 し 攻 撃 を 未 然 に 防 ぐ よ う な 対 応 を 見 出 す こ と が で き る と 考 え る 。 そ こ で 本 研 究 で は 、 ま ず 先 行 研 究 で は 取 り 上 げ ら れ て い な か っ た 精 神 疾 患 や 認 知 症 以 外 の 患 者 に 焦 点 を 当 て 、 心 理 学 領 域 の 知 見 を 参 考 に 、 怒 り が 発 生 す る 状 況 や 発 生 要 因 、 怒 り が 攻 撃 に 至 る 心 理 過 程 を 明 ら か に す る 。 次 に 、 熟 練 看 護 師 の 患 者 の 怒 り に 対 す る 対 応 を も と に 、 患 者 の 看 護 師 へ の 怒 り の 発 生 を 予 防 す る 対 応 や 患 者 の 感 じ た 怒 り に 対 し て 看 護 師 は ど の よ う に 対 応 す る こ と が 望 ま し い の か を 明 ら か に す る 。 そ し て 、 患 者 の 怒 り の 過 程 と 熟 練 看 護 師 の 患 者 の 怒 り に 対 す る 対 応 の 知 見 か ら 、 患 者 の 看 護 師 に 対 す る 怒 り へ 適 切 に 対 応 す る た め の 看 護 師 の 対 応 モ デ ル を 作 成 す る 。 こ の モ デ ル が 活 用 さ れ る こ と に よ り 、 臨 床 現 場 に お け る 患 者 の 怒 り の 原 因 や 患 者 が 怒 り を ど の よ う に 処 理 を し て い る の か と い う 過 程 の 理 解 に つ な が り 、 嫌 悪 事 象 の 発 生 予 防 、 患 者 の 怒 り の 早 期 把 握 、 早 期 対 応 の 手 掛 か り と な る と と も に 、 患 者 の 怒 り の 過 程 を ふ ま え て 客 観 的 に ア セ ス メ ン ト す る こ と が で き る よ う に な る と 考 え る 。 そ し て 、 看 護 師 は 患 者 の 怒 り の 発 生 予 防 や 感 じ た 怒 り を 非 攻 撃 的 行 動 と し て 表 出 で き る よ う 促 し 、 患 者 の 怒 り を 建 設 的 な 問 題 解 決 へ と つ な げ る こ と が で き る と 考 え

8 る 。 看 護 師 が 患 者 の 怒 り を 回 避 す る こ と な く 問 題 の 解 決 に つ な げ ら れ る よ う な 対 応 を 行 う こ と に よ り 、 当 事 者 で あ る 患 者 の 納 得 を 得 る こ と や 問 題 の 改 善 が 他 の 患 者 の 満 足 に 結 び つ く と と も に 、 看 護 師 に と っ て は 看 護 ケ ア の 質 の 評 価 や 向 上 に つ な が る と 考 え る 。

9 第 2 章 文 献 検 討 院 内 暴 力 を め ぐ る 研 究 を 概 観 し 、 次 に 院 内 暴 力 を 攻 撃 行 動 と と ら え 、 攻 撃 の 動 機 づ け と な る 怒 り の 概 念 、 怒 り が 表 出 さ れ る ま で の 心 理 プ ロ セ ス 、 さ ら に 怒 り の 表 出 行 動 の ひ と つ で あ る 苦 情 ・ ク レ ー ム に つ い て 整 理 し て い く 。 第 1 節 院 内 暴 力 を め ぐ る 近 年 の 研 究 の 概 要 1． 院 内 暴 力 に 関 す る 実 態 調 査 1） 院 内 暴 力 の 発 生 頻 度 一 般 病 院 に 勤 務 す る 看 護 師 が 患 者 か ら 受 け る 暴 力 に 対 し て 研 究 的 に 取 り 組 ま れ る よ う に な っ た の は 最 近 の こ と で あ る (槙 平 , 丸 山 , 井 上 , 他 , 2012)。 研 究 報 告 の 内 容 を み る と 、 暴 力 被 害 の 実 態 調 査 が 最 も 多 い 。 実 態 調 査 か ら 看 護 師 が 受 け る 身 体 的 暴 力 と 言 語 的 暴 力 の 発 生 状 況 を み る と 、 調 査 対 象 者 数 が 最 も 多 い 日 本 看 護 協 会 の 調 査 で は 看 護 師 の 約 30％ が 経 験 し て い た と 報 告 し て い た (日 本 看 護 協 会 , 2004)。 そ の 他 の 研 究 者 の 報 告 を み る と 、 研 究 者 に よ っ て 暴 力 の 定 義 、 調 査 参 加 者 、 暴 力 加 害 者 の 範 囲 や 経 験 率 の 算 出 方 法 、 暴 力 体 験 の 期 間 な ど の 調 査 方 法 な ど が 異 な っ て い た が 、 精 神 科 も 含 め た 暴 力 被 害 （ 身 体 的 暴 力 、 暴 言 な ど の 言 語 的 暴 力 、 セ ク シ ャ ル ハ ラ ス メ ン ト な ど ） の 経 験 率 は 33.2～ 96％ で あ り 、看 護 師 あ る い は 医 療 従 事 者 が 受 け る 暴 力 被 害 は 高 い 傾 向 に あ っ た（ 表 2-1）。 ICN に よ る と 、ペ ン シ ル ベ ニ ア 州 で 1990 年 に 実 施 さ れ た 研 究 で は 回 答 の あ っ た 救 命 救 急 室 勤 務 の 看 護 師 の う ち 36％ が 過 去 12 カ 月 間 で 少 な く と も 1 度 は 身 体 的 暴 行 を 受 け て い た こ と 、 一 方 保 護 観 察 官 お よ び 監 察 官 で 同 期 間 に 身 体 的 暴 行 を 受 け て い た の は 6％ だ っ た こ と (ICN，1999/日 本 看 護 協 会 ，2004)、日 本 国 内 の 医 療 機 関 を 対 象 と し た 調 査 に お い て も 院 内 暴 力 の 被 害 に あ う 医 療 従 事 者 の 中 で 看 護 師 が 最 も 多 か っ た と い う 報 告 (河 野 , 2012; 瀬 戸 , 藤 田 , 飯 田 他 , 2010)や 若 い 看 護 職 が 身 体 的 暴 力 を 受 け や す い 傾 向 に あ る と い う 報 告 (小 野 玉 井 , 2011 )も あ る 。 こ れ ら の こ と か ら 、 看 護 職 員 に 対 す る 暴 力 は 他 の 専 門 職 と 比 較 し て も 重 大 な 問 題 と な っ て い る 。 2） 暴 力 被 害 を 受 け た 看 護 師 へ の 影 響 暴 力 被 害 を 受 け た 看 護 師 へ の 影 響 と し て 、 身 体 的 暴 力 や 精 神 的 暴 力 （ 威 嚇 、 さ げ す み な ど ）を 受 け た 精 神 的 ダ メ ー ジ で 日 常 生 活 が 困 難 に な っ た 者 が そ れ ぞ れ 7.7％ 、11.8％ い た と い う 報 告 (児 玉 , 門 内 , 那 良 他 , 2008)や 、暴 力 を 受 け た 時 に 感 じ る「 怖 い 」と い う 感 情 は 後 で よ み が え る こ と (奥 山 , 歌 川 , 村 井 , 2011)、時 間 の 経 過 と と も に「 身 の 危 険 を 感 じ る 」ま で に 増 大 す る こ と (目 片 , 中 山 , 山 中 , 2007)、暴 力 を 受 け た 後 に 患 者 に 対 し て 関 わ り た く な い な ど の 陰 性 感 情 を 持 つ こ と (隠 塚 , 古 賀 , 武 本 他 , 2004; 萩 原 , 2007)、 暴 力 を 振 る っ た 患 者 に 対 し 看 護 師 は 共 感 的 に 関 わ ら な い な ど の 回 避 的 な 対 処 を 行 っ た り (小 宮 （ 大 屋 ） , 鈴 木 , 石 野 （ 横 井 ） 他 , 20 05 ; 吉 野 , 北 川 , 福 田 , 2 0 10 )、 戸 惑 い を 感 じ た り し て い る こ と

10 表 2－1 看護師に対する院内暴力の実態調査：（2003～2012 年） 文献 対象 調査内容 日本看護協会, 2004 保健医療福祉施設に勤務する職員 1218 名 過去 1 年間の身体的暴力の発生状況をみる と、約3 割が「受けたことがある」と回答 栗田, 2006 大学病院 2 施設 1205 名回収 832 （99.5％） 過去 1 年に患者から暴言・暴力を受けた経 験がある67.6％（身体的暴力 58.6％、言葉 の暴力25.9％、セクハラ 14.0％） 水田, 西林, 西口他, 2006 和歌山県看護協会会員で就業している 看護職者の約20％（1000 人）。回収率 85.2％。対象 852 人 過去1 年間に暴力を受けた経験あり 33.2％ （身体的暴力20．4％、言葉の暴力 21.7％、 セクハラ 11．4％）。加害者は身体的暴力 96％が患者、言葉の暴力患者 68.1％、医師 26.5％、看護職者 17.3％。 児玉, 門内, 那良他, 2008 県内の保健医療福祉機関に勤務する看 護協会員のうち 2485 人抽出。回答 2088 人（84.0％） 暴力を受けたことのある者、身体的暴力 32.9％、精神的暴力 13.8％ 三浦, 田中, 野水他, 2008 過去5 年間に患者・家族から受けた暴 力行為について、単独施設780 名、回 収726 名 93％ 暴力を受けたことがある610 名（86.9％） 山下, あべ松, 東, 2008 鹿児島医療センター全職員 493 名、回 収343 名（69.7%） 89 名（25.9%）に過去 1 年間の院内暴力の 体験あり、被害を受けた職種では看護師が、 受けた被害は精神的暴力が最も多かった。 三浦, 田中, 野水他, 2008 総合病院1 施設の看護職員 780 名。有 効回答数631、回収率 86.9% 過去 5 年間に患者・家族から暴力を受けた 者610 名（84%） 小林, 日坂, 山本他, 2009 近畿 12 施設 7852 名、回収 2851 （36.3％）有効回答 2824、 過去 1 年間に受けた暴力被害、暴力被害を 受けたのは1955 人（69.2％） 田辺, 2009 岩手県内22 病院の精神科看護師 1852 名、 902 名の有効回答。 看護師が患者からの暴力を受けた割合は、 言葉の暴力94.9%、身体的暴力 94.2%、セ クシャルハラスメント78.5% 瀬戸, 藤田, 飯田, 他, 2010 社団法人全日本病院協会 2248 施設対 象。有効回答1106（49.2%） 過去1 年間に 576 病院（52.1%）で 6882 件 の院内暴力。精神的暴力 49.9%、身体的暴 力33.6%、セクハラ 13.6%、その他 2.8%。 被害を受けた職種：看護師 88.6%、事務職 30.9%、医師 25.5%、その他の職種 22.3% 長谷川, 藤田, 瀬戸, 他, 2010 ベッド数約 1000 床の教育病院の前看 護師対象、有効回答788（79.9%） 過去 1 年間に受けた被害：身体的暴力 19.8%、言葉の暴力 33.6%1、セクハラ 0.2%、 小野 玉井, 2011 単独施設、看護師・助産師433 人 院内暴力を受けた経験がある人 60%、暴言 等の精神的な被害が身体的暴力より高い、 若い看護職が身体的暴力を受けやすい傾向 和田 佐々木, 2011 A 県内の総合病院に勤務する看護職 200 名 過去1 年間に 79.0%の看護職が患者や家族 から,26.0%の看護職が看護師・医師等のス タッフから何らかの暴力被害を体験してい た 酒井 野中, 2013 東海地方B 県下の精神科病院 13 施設 に勤務する看護師 714 名(内訳:男性 205 名,女性 509 名) 被暴力体験のある者は 655 名(91.7%),精神 科勤務経験が短い被暴力体験者が多い。

11 (草 野 , 影 山 , 吉 野 他 , 2007 )、 暴 力 被 害 を 受 け た 直 後 で は 、 人 格 の 否 定 ・ 安 全 へ の 脅 威 ・ 患 者 と の 信 頼 関 係 の 破 綻 と い っ た 感 情 が 生 じ て い た が 、 時 間 が 経 過 し た 後 で は 、 暴 力 エ ピ ソ ー ド の 意 味 づ け を 行 い 心 の 傷 を い や し て い た (谷 本 , 2006)な ど の 報 告 が あ っ た 。 ま た 最 近 で は 、 院 内 に お け る 職 員 間 暴 力 の 実 態 も 明 ら か に な っ て き て お り (黒 田 三 木 , 2009)、暴 力 を 受 け た 被 害 者 の 心 身 の 被 害 は 重 大 で あ り 離 職 に 至 る ケ ー ス も 少 な く な い こ と が 報 告 さ れ て い る 。 こ の よ う に 院 内 暴 力 は 、 看 護 師 の 労 働 安 全 衛 生 の 面 だ け で な く 看 護 ケ ア の 質 へ の 影 響 も 考 慮 し 、組 織 的 に 取 り 組 ま な け れ ば な ら な い 問 題 と な っ て い る (ICN，1999/日 本 看 護 協 会 ， 2004)。 2． 院 内 暴 力 の 発 生 要 因 次 に 内 外 の 先 行 研 究 か ら 院 内 で 患 者 が 行 為 者 と な る 暴 力 の 要 因 に つ い て 検 討 し た も の を 概 観 す る 。 1） 精 神 科 領 域 に お け る 発 生 要 因 安 永 は 、 精 神 科 閉 鎖 病 棟 に 勤 務 し て い る 看 護 師 269 名 を 対 象 に 行 っ た 質 問 紙 調 査 の 結 果 か ら 、 患 者 か ら 受 け た 暴 力 の 引 き 金 と な っ た も の を 、 看 護 師 の 働 き か け （ 注 意 、 促 し 、 呼 び か け 、 説 明 、 説 得 な ど ）、 行 動 制 限 （ 身 体 的 拘 束 、 保 護 室 、 離 院 や 入 院 拒 否 ）、 患 者 の 問 題 （ 幻 覚 ・ 妄 想 、 け ん か の 仲 裁 、 業 務 ・ 対 応 へ の い ら い ら 、 医 療 者 側 へ の 不 満 、 環 境 変 化 な ど ）、原 因 不 明 の ４ つ に 分 類 し て い た (安 永 , 2006)。ま た 藤 森 ら は 、民 間 の 精 神 病 院 1 施 設 の 暴 力 に 関 す る イ ン シ デ ン ト・ア ク シ デ ン ト レ ポ ー ト 287 件 を 分 析 し 、「 本 人 の 要 求 が す ぐ に 満 た さ れ な い 状 況 」「 ケ ア プ ラ ン や 治 療 方 針 の 変 更 」 な ど 16 項 目 の 暴 力 の 誘 引 環 境 ・ 状 況 と 、「 暴 力 発 生 前 の 精 神 状 態 に つ い て の 観 察 項 目 」 と し て 「 精 神 状 態 が 不 安 定 」「 不 穏 な 言 動 」 な ど 19 項 目 を 示 し て い た (藤 森 , 大 谷 , 小 菅 , 他 , 2005)。 さ ら に 菅 原 は 、 精 神 科 看 護 師 を 対 象 と し た 質 問 紙 調 査 の 結 果 か ら 、 暴 力 が 発 生 す る 前 段 階 に 患 者 と 看 護 師 の 間 の 対 立 場 面 と し て 、「 治 療 や 看 護 を め ぐ る 対 立 」「 入 院 生 活 で の 要 求 を め ぐ る 対 立 」「 病 的 確 信 や 行 動 に よ る 対 立 」と い う 3 つ の カ テ ゴ リ を 見 出 し た (菅 原 , 2010)。 下 里 は 、精 神 科 の 入 院 患 者 に お け る 暴 力 の 発 生 要 因 と し て 、人 の 過 密 な ど の 環 境 ス ト レ ス 、 病 棟 活 動 へ の 誤 っ た 解 釈 な ど の 認 知 的 ス ト レ ス 、 患 者 ・ 看 護 師 関 係 の 問 題 な ど の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ・ ス ト レ ス の 3 つ の 要 因 を あ げ 、 こ れ ら の 要 因 が 相 互 に 関 係 し あ っ た 結 果 、 攻 撃 性 が 発 動 さ れ る と 述 べ て い る (包 括 的 暴 力 防 止 プ ロ グ ラ ム 認 定 委 員 会 , 2005)。 以 上 の 先 行 研 究 か ら 、 患 者 と 看 護 師 の 関 係 や 看 護 師 の 関 わ り が 、 患 者 の 攻 撃 の 誘 引 や 要 因 と な る こ と が 示 唆 さ れ た 。 2） 救 急 部 門 に お け る 発 生 要 因 小 出 は 、救 急 外 来 に 勤 務 し て い る 看 護 師 11 名 へ の 質 問 紙 調 査 の 結 果 か ら 、暴 力 を 振 る っ た 患 者 の 背 景 と し て 精 神 疾 患 、 ア ル コ ー ル 摂 取 、 以 前 に も 暴 力 を ふ る っ て い た な ど の 傾 向

12 が 示 さ れ た と し て い た (小 出 , 2007)。

Crilly は 、オ ー ス ト ラ リ ア の ク ィ ー ン ズ ラ ン ド で 2 つ の 公 立 救 急 部 門 に お い て 71 人 の 看 護 師 を 対 象 に し た 調 査 で 、暴 力 を ふ る っ た 患 者 は「 ア ル コ ー ル 」「 薬 物 」の 影 響 下 に あ っ た と こ と 、「 精 神 疾 患 」 と 結 び 付 け ら れ る 行 動 を 示 し た こ と が 分 か っ た と し て い た (Crilly, Chabo yer, Creedy, 2004 )。 ま た Lyneham は 、 オ ー ス ト ラ リ ア の ニ ュ ー サ ウ ス ウ ェ ー ル ズ の 救 急 部 門 で 勤 務 す る 看 護 師 に 面 接 調 査 と 質 問 紙 調 査 を 行 っ た 結 果 、 薬 物 、 ア ル コ ー ル 、 待 ち 時 間 が 最 も 重 要 な 暴 力 発 生 の 要 因 で あ っ た と 報 告 し て い た (Lindsay Anderson, 2000 ) 。 Presle y ら は 、 1998 年 に テ キ サ ス 、 オ ー ス テ ィ ン の 6 つ の 病 院 で 行 な っ た 研 究 で 得 ら れ た デ ー タ か ら 、 救 急 部 門 に お け る 暴 力 を 発 生 し や す く す る 要 因 と し て 、 長 い 待 ち 時 間 、 待 つ 環 境 の 不 快 感 、 リ フ レ ッ シ ュ メ ン ト へ の ア ク セ ス の 欠 如 な ど を 示 し て い た (Presley Robinson, 2002)。 こ れ ら の 文 献 か ら 救 急 部 門 に お い て は 、 精 神 疾 患 や ア ル コ ー ル ・ 薬 物 以 外 に 、 待 ち 時 間 や 待 つ 環 境 の 不 快 感 な ど が 攻 撃 の 要 因 と な っ て い る こ と が 示 唆 さ れ た 。 し か し 、 こ れ ら の 要 因 が 攻 撃 に 結 び つ く 過 程 を 明 ら か に し た も の で は な か っ た 。 3） 部 門 を 限 定 し て い な い 調 査 に お い て 検 討 さ れ た 発 生 要 因 三 木 ら は 、 患 者 暴 力 へ の 対 処 法 に 関 す る 看 護 協 会 の 研 修 会 へ 参 加 し た 看 護 師 104 名 に 職 場 で 起 こ っ た 暴 力 の う ち 最 も 困 っ た 事 例 を 一 つ 提 示 さ せ た 。 そ の 結 果 、 暴 力 に 及 ん だ 患 者 の 疾 患 及 び 状 態 は 認 知 症 が 最 も 多 く 、 ほ か に 不 穏 状 態 、 術 後 せ ん 妄 状 態 、 が ん 末 期 状 態 、 ア ル コ ー ル 依 存 症 な ど で あ っ た と 報 告 し て い た (三 木 小 日 山 , 2007)。ま た 三 木 は 、病 院 で 発 生 す る 患 者 か ら 職 員 へ の 暴 力 に つ い て 、 暴 力 行 為 者 の 要 因 と し て ① ア ル コ ー ル 依 存 症 、 薬 物 中 毒 、 ② 認 知 症 、 脳 血 管 障 害 、 統 合 失 調 症 、 ③ 不 穏 状 態 、 せ ん 妄 状 態 、 不 安 状 態 、 癌 末 期 状 態 、④ ス ト レ ス（ 慢 性 的 な 痛 み 、行 動 制 限 、待 ち 時 間 の 長 さ ）、⑤ 飲 酒 に よ る 酩 酊 状 態 、 ⑥ 暴 力 行 為 の 前 歴 を あ げ て い た 。 さ ら に 暴 力 被 害 者 の 要 因 と し て 、 ① 女 性 、 若 年 者 、 新 人 、 ② 暴 力 に 無 抵 抗 あ る い は 暴 力 に 過 剰 に 怯 え る 、 ③ コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 の 未 熟 、 ④ 挑 発 に 乗 っ て し ま う あ る い は キ レ や す い 性 格 、 ⑤ 正 義 感 が 強 す ぎ て 1 人 で 対 応 し よ う と す る 、⑥ 患 者 の パ ー ソ ナ ル ス ペ ー ス に 不 用 意 に 侵 入 す る 、⑦ 暴 力 の リ ス ク を 把 握 で き な い 、 ⑧ 暴 力 の ト レ ー ニ ン グ を 受 け て い な い を あ げ て い た (三 木 , 2011)。 清 水 ら は 、過 去 に 患 者 か ら の 暴 力 被 害 に あ っ た 病 院 に 勤 務 す る 看 護 師 15 名 に 暴 力 被 害 の 内 容 や そ の 時 の 状 況 な ど に つ い て イ ン タ ビ ュ ー し 、 暴 力 の 要 因 と 考 え ら れ る も の と し て 、 「 暴 力 行 為 の 前 歴 」「 病 気 に よ る 苦 痛 」「 入 院 に よ る ス ト レ ス 」「 看 護 師 業 務 へ の 認 識 の 不 足 」 か ら 構 成 さ れ る『 暴 力 行 為 者 で あ る 患 者 が 持 つ 背 景 』、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 未 熟 さ な ど「 看 護 師 そ の も の に 起 因 」 す る も の と 患 者 の 意 に 反 し て も 行 わ な け れ ば な ら な い と い う 「 看 護 業 務 の 状 況 に 起 因 」 す る も の か ら 構 成 さ れ る 『 暴 力 対 象 者 の 看 護 師 が 持 つ 背 景 』、「 人 的 環 境 」「 物 的 環 境 」か ら 構 成 さ れ る『 病 棟 環 境 が 持 つ 要 因 』を 挙 げ 、入 院・疾 病 に よ る ス ト レ ス や 医 療 従 事 者 と の 対 人 関 係 の 中 で 発 生 す る 暴 力 以 外 に 、 暴 力 行 為 に よ り 利 益 を 得 た 経 験 か ら 患 者 が 暴 力 行 為 に 及 ぶ こ と を 示 唆 し て い た (清 水 , 作 田 , 坂 口 他 , 2008)。 さ ら に 清 水 ら は 、 看 護 師 が 患 者 か ら 受 け る 暴 力 の 特 徴 と 要 因 を 明 ら か に す る た め 、 過 去 に 看 護 師 に 対 し て 暴 力 行 為 に 及 ん だ 患 者 10 名 に 半 構 成 的 面 接 を 実 施 し た 。そ の 結 果 、暴 力

13 の 原 因 と し て は 「 待 た せ る 」「 痛 み を 我 慢 さ せ ら れ た 」「 言 う こ と を 聞 か な い 」 な ど 、 患 者 の 要 求 を 聞 か な い 看 護 師 の 対 応 に 問 題 が あ っ た こ と 、 入 院 に よ る 生 活 の 制 約 な ど も 1 要 因 で あ っ た と 述 べ て い た (清 水 , 瀬 川 , 種 田 , 他 , 2010)。 こ れ ら の 先 行 文 献 か ら 、 院 内 暴 力 は 、 認 知 症 や せ ん 妄 状 態 ・ 飲 酒 な ど に よ る 認 知 機 能 の 問 題 や 暴 力 行 為 の 前 歴 な ど の 患 者 の 個 人 要 因 、 入 院 や 疾 患 か ら く る ス ト レ ス な ど の 状 況 要 因 、 看 護 師 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 の 未 熟 さ な ど 暴 力 被 害 者 で あ る 看 護 師 側 の 要 因 、 患 者 の 期 待 と 看 護 師 の 認 識 や 対 応 の ず れ に よ る 対 人 葛 藤 や 欲 求 不 満 な ど の 知 覚 に 起 因 し て 発 生 す る も の と 推 察 で き る 。 し か し こ れ ら の 調 査 は 、 実 際 に 暴 力 行 為 に 及 ん だ 患 者 を 対 象 に 調 査 す る こ と は 困 難 な こ と も あ り 、 1 文 献 を 除 き 患 者 が 暴 力 を 起 こ し た 原 因 や 要 因 に つ い て 被 害 に あ っ た 看 護 師 を 対 象 に 調 査 し た も の で あ っ た 。 こ の た め 、 こ れ ら の 要 因 が な ぜ 暴 力 や 攻 撃 に 至 っ た の か 、 そ の 過 程 は 明 ら か に さ れ て い な か っ た 。 3． 患 者 の 暴 力 、 怒 り な ど に 対 す る 対 応 1） 組 織 的 な 対 応 院 内 暴 力 に 対 す る 組 織 的 な 取 り 組 み に 関 す る 研 究 で は 、暴 力 被 害 を 受 け た 看 護 師 へ の サ ポ ー ト 体 制 に 関 す る も の (大 迫 , 鍋 田 , 瀬 野 他 , 2004)、院 内 暴 力 対 策 の 取 り 組 み を 報 告 し た も の (浦 川 木 村 , 2012; 河 野 , 2012)、 暴 力 防 止 教 育 プ ロ グ ラ ム の 作 成 や 実 施 の 効 果 (古 屋 , 千 野 , 新 田 , 2012; 三 木 小 日 山 , 2007; 森 岡 三 木 , 2011; 富 永 , 三 木 , 五 十 嵐 , 2008)や マ ニ ュ ア ル 作 成 (大 橋 , 太 田 , 久 米 他 , 2007)、患 者 暴 力 や 二 次 被 害 に 対 す る 看 護 管 理 者 の 認 識 を 調 査 し た も の (三 木 , 金 子 , 石 橋 , 2011)、 看 護 師 ・ 介 護 職 員 へ の 性 的 暴 力 対 応 指 針 の 作 成 (小 柳 , 内 藤 , 窪 田 他 , 2010 )な ど が あ っ た 。 ま た 、 ク レ ー マ ー や 暴 力 を 用 い る 注 意 人 物 に 関 す る 情 報 の 共 有 や 警 察 OB の 活 用 、 監 視 カ メ ラ の 設 置 、 発 生 時 の 対 応 マ ニ ュ ア ル の 作 成 と 周 知 な ど 組 織 的 な 対 応 が 有 効 で あ る こ と が 示 さ れ て い た (三 木 , 2011)。 医 療 機 関 で 組 織 的 に 暴 力 対 策 を 行 う た め に は 、あ ら ゆ る 暴 力（ 患 者 医 療 者 間 暴 力 、患 者 間 暴 力 、 職 員 間 暴 力 ） を 容 認 し な い 「 文 化 」 を 醸 成 し 、 医 療 機 関 の ト ッ プ で あ る 院 長 や 理 事 長 が 職 員 を 守 る と い う 強 い 意 識 を 持 ち 、 組 織 的 に 対 応 す る こ と が 必 要 で あ る こ と が 示 さ れ て い た 。 2） 看 護 師 の 対 応 (1) 精 神 科 領 域 に お け る 看 護 師 の 対 応 患 者 の 暴 力 に 対 す る 看 護 師 の 対 応 に 関 す る 研 究 の 多 く は 、 精 神 科 領 域 の も の で あ っ た 。 岡 田 は 、精 神 科 看 護 師 20 名 に 対 し 半 構 成 的 面 接 を 行 い 、入 院 患 者 の 暴 力 に 対 す る 介 入 技 術 に つ い て 質 的 に 分 析 し た 。 そ の 結 果 、 精 神 科 看 護 の 介 入 技 術 が 適 応 さ れ る 臨 床 場 面 と し て 、「 基 本 的 ケ ア の 実 践 」「 救 急・急 性 期 ケ ア の 原 則 」「 攻 撃 場 面 の 収 拾 」の 3 つ に 区 分 し て い た 。 こ の う ち 「 基 本 的 ケ ア の 実 践 」 に お け る 介 入 技 術 で は 、 人 間 と し て 尊 重 す る な ど の 援 助 態 度 、 患 者 理 解 と 信 頼 関 係 、 言 語 的 ・ 身 体 的 な 接 近 法 、 距 離 感 、 相 互 作 用 を あ げ て い

14 た 。「 救 急・急 性 期 ケ ア の 原 則 」で は 、警 戒 、リ ス ク の 回 避 、傾 聴 、情 報 伝 達 と 人 的 資 源 の 確 保 、 介 入 の 専 門 性 、 ア プ ロ ー チ の 多 様 性 、 対 象 の 安 全 確 保 と 保 護 、 援 助 者 の 安 全 確 保 、 安 全 と 危 険 度 の 判 定 、 場 面 理 解 に つ い て の 認 知 、 攻 撃 へ の 転 化 要 因 の 特 定 を あ げ て い た 。 さ ら に 「 攻 撃 場 面 の 収 拾 」 と し て 、 ハ イ リ ス ク へ の 備 え 、 場 面 の コ ン ト ロ ー ル 、 攻 撃 パ タ ー ン の 理 解 、援 助 者 の 沈 静 、「 場 の 読 み 」と 状 況 判 断 、脱 エ ス カ レ ー シ ョ ン の 方 策 、状 況 推 移 に よ る 判 断 、「 逃 げ 場 」の 確 保 、状 況 の「 落 と し ど こ ろ 」の 模 索 、中 立 的・非 評 価 的 態 度 、 攻 撃 行 動 の 機 能 的 理 解 、 暴 力 の 機 能 的 理 解 を あ げ て い た 。 そ し て 、 救 急 ・ 急 性 期 場 面 に 適 用 さ れ る 介 入 技 術 は 、「 基 本 的 ケ ア の 実 践 」の 延 長 上 に 展 開 さ れ る 高 度 な 介 入 技 術 で あ る こ と を 見 出 し た (岡 田 , 2007)。 ま た 、 精 神 科 閉 鎖 病 棟 に お い て 患 者 の 変 化 に い ち 早 く 気 付 く た め に 看 護 師 の 違 和 感 や 一 体 感 を 大 事 に し て 状 況 を 小 刻 み に 判 断 し 行 動 す る こ と が 重 要 で あ る こ と を 見 出 し た も の (安 永 , 2005 )、暴 力 に つ な が り そ う な 威 嚇 状 態 に あ る 患 者 に 対 し 看 護 師 は 基 本 的 な コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 を 活 用 し て い る こ と や い つ も と 違 う と い う 感 覚 を 持 っ て 対 処 し て い る こ と を 見 出 し た も の (山 田 , 渥 美 , 野 澤 他 , 2010)、患 者 の 暴 力 に 直 面 し た 看 護 師 の 経 験 に 焦 点 を 当 て 暴 力 を 回 避 す る ヒ ン ト を 検 討 し た も の (岡 田 , 2012)な ど が あ っ た 。 ま た 、 下 里 ら は 精 神 科 医 療 の 中 で 発 生 す る 患 者 か ら の 暴 力 に 対 応 す る た め に 「 包 括 的 暴 力 防 止 プ ロ グ ラ ム CVPPP」を 提 案 し て い る 。こ れ は 包 括 的 に 暴 力 を 予 防 、防 止 す る た め の プ ロ グ ラ ム で あ り 、 患 者 が 暴 力 を 起 こ さ な い 普 段 の 状 態 か ら 攻 撃 性 に 対 す る リ ス ク ア セ ス メ ン ト を 行 う と 述 べ て い る 。そ し て 、怒 り や 攻 撃 性 を 鎮 め る た め の デ ィ エ ス カ レ ー シ ョ ン 、 暴 力 行 為 に 対 し て チ ー ム で 身 体 的 介 入 を は か る チ ー ム テ ク ニ ク ス 、 突 発 的 に 襲 わ れ た 際 に 適 切 に 逃 げ る た め の ブ レ イ ク ア ウ ェ イ 、 暴 力 が お さ ま っ た 後 の ア フ タ ー ケ ア と し て の デ ィ ブ リ ー フ ィ ン グ と い う 5 つ の 要 素 で 構 成 さ れ て い た 。CVPPP で は 、攻 撃 を 通 常 の 状 態 に 何 ら か の 刺 激 が 加 わ り 攻 撃 性 が エ ス カ レ ー ト し て い く 過 程 と と ら え 、 過 程 に 応 じ た 介 入 が 示 さ れ て い た (包 括 的 暴 力 防 止 プ ロ グ ラ ム 認 定 委 員 会 , 2005)。 そ の 他 精 神 看 護 領 域 で は 、 精 神 疾 患 を 有 す る 患 者 の 暴 力 行 動 の リ ス ク ア セ ス メ ン ト に 関 す る ツ ー ル の 作 成 や そ の ツ ー ル の 実 践 へ の 適 用 性 の 検 討 や 実 践 報 告 な ど も み ら れ た (川 野 , 1997; 松 尾 , 2006; 齋 藤 , 坂 上 , 田 中 他 , 2007; 下 里 松 尾 , 2004; 新 福 , 2005)。 こ れ ら の 文 献 か ら 、 看 護 師 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 や 看 護 師 の い つ も と 違 う と い う 経 験 に 基 づ く 対 応 の 効 果 、 日 常 的 な 援 助 場 面 に お け る 患 者 ・ 看 護 師 関 係 を 見 直 す こ と が 暴 力 へ の 進 展 を 防 止 す る 重 要 な 活 動 に な る こ と 、 病 状 変 化 や そ の 可 能 性 を 見 極 め る こ と が で き れ ば 突 発 的 な 攻 撃 の 回 避 に つ な が る こ と 、 患 者 の 攻 撃 性 が エ ス カ レ ー ト し て い く 過 程 を と ら え た ア セ ス メ ン ト や 介 入 が 暴 力 防 止 に は 有 効 で あ る こ と な ど が 示 唆 さ れ た 。 (2) 精 神 科 領 域 以 外 に お け る 看 護 師 の 対 応 精 神 科 領 域 以 外 に お け る 患 者 の 暴 言 や ク レ ー ム な ど の 対 応 に 関 す る 文 献 を み る と 、 ベ テ ラ ン 看 護 師 の ク レ ー ム 対 応 の 技 能 に つ い て 検 討 し た も の や 患 者 の 暴 言 に 対 す る 看 護 師 の 対 応 と 患 者 の 態 度 の 変 化 を 検 討 し た も の (天 野 冨 田 , 2011)、高 齢 者 の 攻 撃 行 動 に 対 す る 対 処 に つ い て 検 討 し た も の (高 , 山 本 , 岡 本 他 , 2010)、院 内 暴 力 に 対 す る 看 護 師 の 状 況 判 断 と 対 処 行 動 を 検 討 し た も の (仲 宗 根 池 田 , 2012)、院 内 暴 力 に 対 す る 看 護 師 長 の セ ー フ テ ィ マ ネ ジ メ ン ト に つ い て 検 討 し た も の (粟 納 , 名 越 , 南 , 2013)な ど が み ら れ た 。

15 水 口 ら は 、 ベ テ ラ ン 看 護 師 4 名 に 対 し 、 患 者 の ク レ ー ム に 対 し て ど の よ う な 対 応 を し て い る の か 半 構 成 的 面 接 を 行 い 検 討 し た 。 そ の 結 果 、 ベ テ ラ ン 看 護 師 の ク レ ー ム 対 応 の 技 能 と し て 、[傾 聴 す る ][受 容・共 感 す る ][言 葉 づ か い ・態 度 に 注 意 す る ][謝 罪 す る ][ク レ ー ム の 内 容 ・ 原 因 を 確 認 す る ][軌 道 修 正 す る ][自 分 か ら 行 動 す る ]と い う 「 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 を 駆 使 す る 」 こ と 、 [最 初 の 対 応 を 重 要 視 す る ][相 手 に 合 わ せ て 対 応 す る ][迅 速 に 対 応 す る ][話 す と き の 環 境 を 整 え る ]と い う「 患 者・家 族 と の 関 係 性 を 構 築 す る 」こ と 、[ク レ ー ム を 貴 重 な 意 見 と 思 い 対 応 す る ][患 者 を 十 分 に 理 解 す る ][信 頼 関 係 を 作 る ][プ ラ イ バ シ ー を 保 護 す る ]と い う「 ク レ ー ム 対 応 の た め の 場 を 作 る 」こ と 、[直 観・経 験 で 判 断 す る ][客 観 的・ 冷 静 に 対 応・判 断 を す る ][自 分 で 判 断 し 、解 決 す る ]と い う「 判 断 す る 」、「 次 の 策 を 考 え る 」、 「 医 療 ス タ ッ フ 間 で 協 力 す る 」、「 患 者 に 解 決 方 法 を 伝 え る 」 と い う 7 つ の 技 能 が 明 ら か に な っ た と 報 告 し て い た (水 口 , 片 岡 , 西 森 , 2011)。 ま た 天 野 ら は 、 患 者 の 暴 言 に 対 す る 看 護 師 の 対 応 と 患 者 の 態 度 の 変 化 を 明 ら か に す る こ と を 目 的 に 、暴 言 を 最 後 ま で 聴 い た 看 護 師 52 人 に 対 し 、患 者 の 態 度 に 変 化 が あ っ た か 否 か に つ い て 質 問 紙 調 査 を 行 っ た 。そ の 結 果 、患 者 の 暴 言 を 最 後 ま で 看 護 師 が 聴 く こ と に よ り 、 患 者 の 怒 り は お さ ま り 患 者 自 身 の 気 持 ち を 看 護 師 に 話 す よ う に な っ た が 、 一 部 の 患 者 の 態 度 は 変 化 せ ず 悪 化 し た こ と 、 ベ テ ラ ン 看 護 師 は コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 を 用 い て ク レ ー ム 状 況 を 全 体 的 に 把 握 し 、 患 者 が 何 を 求 め て い る の か 理 解 し た う え で 問 題 を 解 決 し よ う と し て い た と 報 告 し て い た (天 野 冨 田 , 2011)。 鈴 木 ら は 、 高 齢 者 に よ る 怒 り や 攻 撃 的 行 動 に 焦 点 を あ て 、 熟 練 看 護 師 に よ る ケ ア 場 面 の 参 加 観 察 お よ び 看 護 師 へ の 面 接 調 査 を 実 施 す る こ と に よ り 、QOL を 尊 重 し 、か つ 高 齢 者 と 看 護 師 双 方 の 安 全 お よ び 安 心 感 を 保 持 す る 上 で の 効 果 的 ケ ア 技 術 と は 何 か を 検 討 し た 。 そ の 結 果 、 き め 細 や か な 継 続 的 観 察 、 な じ み の 関 係 づ く り 、 本 人 の 願 い や ニ ー ズ の 把 握 、 ケ ア の 目 的 や 意 図 の わ か り や す い 説 明 、 ケ ア チ ー ム 間 で の ケ ア 理 念 の 共 有 、 攻 撃 的 言 動 に 関 す る 情 報 の ス タ ッ フ 間 で の 共 有 な ど 21 項 目 の 効 果 的 ケ ア 技 術 を 抽 出 し て い た (鈴 木 , 永 田 , 大 城 他 , 2008)。 高 ら は 、高 齢 者 施 設 で 働 く 看 護 師 と 介 護 職 員 14 人 を 対 象 に 認 知 症 高 齢 者 の 攻 撃 行 動 に 対 す る 対 処 方 法 に つ い て グ ル ー プ イ ン タ ビ ュ ー を 行 っ た 。 そ の 結 果 、 攻 撃 行 動 を 起 こ さ な い た め に ケ ア 提 供 者 が 体 得 し て い る 技 術 と し て 、 認 知 症 高 齢 者 と の つ な が り を 構 築 す る 、 認 知 症 高 齢 者 と の つ な が り を 保 つ 、 認 知 症 高 齢 者 と つ な が る た め の 理 解 の 3 つ を あ げ て い た (高 , 山 本 , 岡 本 他 , 2010)。 仲 宗 根 ら は 、 患 者 か ら の 暴 力 を 体 験 し た 看 護 師 16 名 か ら 得 ら れ た 23 事 例 （ 精 神 科 領 域 の 患 者 も 含 む ） を 暴 力 の 発 生 状 況 に 着 眼 し 、 看 護 師 の 状 況 判 断 と 対 処 行 動 に つ い て 分 析 し た 。 そ の 結 果 、 各 群 の 特 徴 を 捉 え た 対 応 策 と し て 、 1 群 ;看 護 師 の 言 動 や 対 応 が 誘 因 で 発 生 し た 暴 力 で は 、 看 護 師 の 言 動 が 刺 激 と な る た め 、 患 者 へ の ア サ ー テ ィ ブ な 対 応 の 訓 練 プ ロ グ ラ ム が 必 要 で あ る こ と 、 2 群 ;患 者 の 危 険 行 為 の 制 止 時 に 発 生 す る 暴 力 で は 、組 織 的 な 対 応 マ ニ ュ ア ル が 必 要 で あ る こ と 、 3 群 ;処 置 や ケ ア 等 の 介 入 時 に 発 生 す る 暴 力 で は 、暴 力 を 容 認 す る 傾 向 に あ る 看 護 師 の 認 識 を 改 め る 必 要 が あ る こ と 、 4 群 ;性 的 暴 力 で は 毅 然 と し た 態 度 を 示 せ る よ う に チ ー ム 全 体 で 支 え る 必 要 が あ る と 示 唆 し て い た (仲 宗 根 池 田 , 2012 )。 こ れ ら の 文 献 か ら 、 患 者 の 暴 力 や 怒 り に 適 切 に 対 応 す る た め に 、 看 護 師 に は 状 況 に 応 じ た コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 能 力 、 患 者 の 状 況 を 全 体 的 に 把 握 し 理 解 す る 能 力 や 患 者 と の 信 頼 関

16 係 を 形 成 す る 能 力 、 看 護 チ ー ム 内 で の ケ ア 理 念 や 患 者 の 攻 撃 的 言 動 に 関 す る 情 報 な ど の 共 有 が 、 組 織 に は ア サ ー テ ィ ブ な 対 応 の 訓 練 プ ロ グ ラ ム の 提 供 や 組 織 的 な 対 応 マ ニ ュ ア ル の 作 成 な ど が 必 要 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た 。 し か し 、 一 般 病 院 に 入 院 し て い る せ ん 妄 状 態 や 認 知 症 以 外 の 一 般 の 患 者 に 焦 点 を 当 て 、 発 生 状 況 や 発 生 要 因 、 暴 力 に 至 る 心 理 過 程 に つ い て 検 討 し た も の は ほ と ん ど な か っ た 。 第 2 節 暴 力 と 攻 撃 の 関 係 次 に 、 一 般 の 患 者 が 引 き 起 こ す 暴 力 を 理 解 す る 手 掛 か り と し て 、 心 理 学 領 域 に お け る 暴 力 や 怒 り に 関 す る 文 献 を 検 討 す る 。 1． 暴 力 と 攻 撃 心 理 学 領 域 で は 、「 暴 力 」は「 破 壊 、処 罰 、支 配 す る 目 的 で 、人 や そ の 人 の 持 ち 物 に 対 し て 激 し い 身 体 的 な 力 を 行 使 す る こ と 」 (湯 川 , 2005)と さ れ 、「 攻 撃 」の 下 位 分 類 で あ る 極 端 な 身 体 的 攻 撃 の 形 態 の こ と を 指 し て い る (Krahe, B.， 2001/秦 ， 湯 川 ， 2004)。 ま た 「 攻 撃 」 と は 、「 ど ん な 形 で あ れ 、危 害 を 避 け よ う と す る 生 活 体 に 対 し て 、危 害 を 加 え よ う と な さ れ る 行 動 」 と 定 義 さ れ る 一 種 の 社 会 的 行 動 で あ る 。 そ し て 攻 撃 に は 、 攻 撃 者 の 心 理 的 機 能 の 違 い に よ り 、 敵 意 的 攻 撃 と 道 具 的 攻 撃 が あ る 。 攻 撃 行 動 の 一 次 的 動 機 が 、 敵 意 的 攻 撃 で は 否 定 的 感 情 の 表 現 と し て 相 手 に 危 害 を 加 え る こ と に あ る の に 対 し 、 道 具 的 行 動 で は 攻 撃 行 動 を 手 段 と し て 意 図 し た 目 標 に 到 達 す る こ と を 目 的 と し て い る 。 こ れ に よ る と 、 攻 撃 は そ の 心 理 プ ロ セ ス の 違 い か ら 、 陰 性 感 情 の 喚 起 に よ っ て 相 手 に 危 害 を 加 え る こ と を 目 的 に 引 き 起 こ さ れ る も の と 、 目 的 を 達 す る た め の 手 段 と し て 意 図 的 に 起 こ さ れ る も の に 大 き く 分 け ら れ る (Krahe， 2001/秦 ， 湯 川 ， 2004)。 こ れ を 、 第 1 節 で と り あ げ た 院 内 暴 力 を 引 き 起 こ し た と 考 え ら れ る 要 因 と 照 ら し 合 わ せ て み る と 、 院 内 暴 力 の 発 生 は 、 精 神 疾 患 や 認 知 症 、 脳 血 管 障 害 な ど の 疾 患 に よ る 認 知 機 能 の 障 害 に よ る も の 、「 長 い 待 ち 時 間 」 や 「 待 つ 環 境 の 不 快 感 」「 行 動 制 限 」 な ど 嫌 悪 事 象 （ aversive events）か ら 生 じ る 陰 性 感 情（ negative affect）に 起 因 す る も の 、清 水 ら が 示 唆 し た 暴 力 行 為 に よ り 利 益 を 得 た 経 験 か ら 暴 力 行 為 に 及 ぶ (清 水 , 作 田 , 坂 口 他 , 2008)と い う 、 目 的 を 達 す る た め の 手 段 と し て 意 図 的 に 起 こ す も の に 分 け る こ と が で き る 。 一 般 に 病 院 で 発 生 す る 暴 力 も 、 認 知 機 能 の 障 害 に よ る も の 、 陰 性 感 情 の 喚 起 が 引 き 金 と な っ て い る も の 、目 的 を 達 す る た め の 手 段 と し て 意 図 的 に 起 こ す も の が あ る と 考 え ら れ る 。 こ の う ち 病 院 で は 、 入 院 生 活 に よ る 様 々 な ス ト レ ス か ら 陰 性 感 情 が 喚 起 さ れ 、 そ れ が 暴 力 行 為 の 引 き 金 に な り や す い と 推 察 さ れ る 。 し か し 、 陰 性 感 情 を 喚 起 す る 嫌 悪 事 象 が あ っ た か ら と い っ て 、そ の す べ て が「 攻 撃 」や「 暴 力 」に 結 び つ く わ け で は な い (大 渕 小 倉 , 1984)。 そ こ で 次 に 、 攻 撃 行 動 を 心 理 学 的 に 説 明 す る 理 論 を 概 観 す る 。

17 2． 攻 撃 の 心 理 学 的 説 明

1） 情 動 発 散 説

欲 求 不 満 － 攻 撃 仮 説 （ frustration aggression hypothesis ） の 初 期 の 理 論 で は 、 攻 撃 は 欲 求 不 満 状 態 を 終 結 さ せ よ う と す る 動 因 の 結 果 と し て 説 明 さ れ た 。 し か し 、 欲 求 不 満 が す べ て 攻 撃 的 な 反 応 を 示 す わ け で は な い こ と か ら 、 欲 求 不 満 が 結 果 と し て 攻 撃 的 な 反 応 を 生 む か ど う か は 、 変 数 の 影 響 に 左 右 さ れ る と 考 え ら れ た 。 つ ま り 欲 求 不 満 を も た ら す 出 来 事 と 攻 撃 的 な 反 応 を 結 ぶ 重 要 な 媒 介 変 数 と し て の 状 況 的 な 手 が か り（ 例 え ば 武 器 の 存 在 な ど ）を 、 ど う 認 知 的 に 評 価 す る か に 強 調 点 が 置 か れ る よ う に な っ た (Carlson, Marcus-Newhall, Miller, 1990)。 ま た Berkowitz は 、 怒 り の 形 を し た 陰 性 感 情 が 欲 求 不 満 と 攻 撃 を 結 ぶ 重 要 な 媒 介 変 数 に な る と い う 認 知 的 新 連 合 モ デ ル （ Cognitive Neoassociation Model） を 提 唱 し た (Berkowitz, 1989)。こ れ に よ る と 、フ ラ ス ト レ ー シ ョ ン 、刺 激 、大 き い 騒 音 、心 地 悪 い 温 度 と 不 快 な に お い の よ う な 嫌 悪 事 象 が 陰 性 感 情 を 引 き 起 こ し 、 攻 撃 と 逃 走 の 両 方 に 結 び 付 け ら れ る 種 々 の 考 え 、 思 い 出 、 生 理 的 反 応 な ど を 促 進 す る と い う 。 ま た 、 攻 撃 連 想 は 怒 り の 基 本 的 な 感 情 を 高 揚 さ せ る の に 対 し て 、 逃 走 連 想 は 恐 れ の 基 本 的 な 感 情 を 高 揚 さ せ 、 さ ら に 嫌 悪 事 象 に 存 在 し て い る 合 図 が 事 象 に よ っ て 引 き 起 こ さ れ た 認 知 的 、 感 情 的 な 反 応 と 結 び 付 け ら れ る と 想 定 し た 。 こ の 理 論 に よ る と 、 攻 撃 は 嫌 悪 事 象 に よ っ て 引 き 起 こ さ れ る 感 情 の 処 理 に よ っ て 促 進 も 抑 制 も さ れ う る と と ら え ら れ る 。

ま た 、 覚 醒 転 移 理 論 （ Excitation Transfer Theory） で は 、 あ る 個 人 が あ る 刺 激 に 対 し て 攻 撃 的 な 反 応 を 示 す か ど う か は 、 嫌 悪 事 象 に よ っ て 喚 起 さ れ た 生 理 的 覚 醒 （ 興 奮 ） の 強 さ と そ の 覚 醒 を ど の よ う に 解 釈 す る か に よ っ て 怒 り が 喚 起 さ れ る か 喚 起 さ れ な い か が 決 ま る と い う (Krahe， 2001/秦 ， 湯 川 ， 2004)。 2） 社 会 的 機 能 説 社 会 的 認 知 ア プ ロ ー チ で は 、 社 会 的 情 報 処 理 の 違 い を 攻 撃 の 個 人 差 と し て 捉 え 、 攻 撃 行 動 の 実 行 に 向 か わ せ る 認 知 的 ス キ ー マ の 発 達 （ ス キ ー マ ： 人 が 経 験 に よ っ て 身 に つ け る 体 験 的 知 識 の ま と ま り ） と 、 攻 撃 的 な 個 人 と 被 攻 撃 的 な 個 人 を 分 け る 特 徴 的 な 社 会 的 情 報 処 理 の 仕 方 の 2 つ の 問 題 が 探 求 さ れ て き た 。状 況 や 出 来 事 に 適 用 さ れ る 認 知 的 ス キ ー マ は「 ス ク リ プ ト（ scripts）」と 呼 ば れ 、ス ク リ プ ト は「 あ る 特 定 の 文 脈 に お け る 出 来 事 の 適 切 な 連 鎖 」 を 示 す 知 識 構 造 か ら な る 。 こ う し た 知 識 構 造 は 、 状 況 の 経 験 を 通 し て 直 接 的 ・ 代 理 的 （ メ デ ィ ア を 介 す る な ど ） に 獲 得 さ れ 、 特 に 攻 撃 行 動 は 、 早 期 の 社 会 化 の 過 程 で 獲 得 さ れ た 行 動 レ パ ー ト リ ー に 左 右 さ れ る (Huesmann, 1988a; Huesmann, 1988b) 。

学 習 理 論（ Social Learning Theory）で は 、攻 撃 行 動 は 他 の 形 態 の 社 会 行 動 の 大 半 と 同 様 、 学 習 過 程 を 通 し て 獲 得 さ れ る と い う こ と を 強 調 し た (Bandura, 2001)。道 具 的 条 件 づ け（ 強 化 と 罰 を 通 し た 学 習 ） と モ デ リ ン グ （ モ デ ル の 観 察 ） を 通 し た 学 習 の 両 方 は 、 攻 撃 行 動 の 獲 得 と 実 行 に 関 す る 有 力 な メ カ ニ ズ ム と さ れ て き た 。 こ の 理 論 で は 、 攻 撃 行 動 に 対 し て 報 酬 が 与 え ら れ た り 、 観 察 し た モ デ ル の 攻 撃 行 動 の 結 果 が よ い ほ ど 、 攻 撃 行 動 が 獲 得 さ れ る

18 可 能 性 は 高 く な る と 説 明 さ れ て い た 。

社 会 的 相 互 作 用 主 義 モ デ ル（ Social Interaction Theory）で は 、攻 撃 よ り も 広 い 概 念 で あ る 強 制 行 為 を 用 い 、そ の 道 具 的 機 能 に 注 目 し た (Krahe，2001/秦 ，湯 川 ，2004)。強 制 行 為（ coercive action） は 、 相 手 に 危 害 を 加 え た り 、 気 の 進 ま な い 相 手 か ら 応 諾 を 得 た り す る 重 要 な 戦 略 と し て 、 肉 体 的 な 力 ば か り で な く 脅 迫 も 罰 も 含 む 。 行 為 者 は 、 他 者 に 影 響 を 与 え る 社 会 的 影 響 行 動 の 戦 略 の 一 つ と し て 、 損 失 と 利 益 、 さ ま ざ ま な 見 込 み 、 態 度 や 価 値 な ど を 考 慮 し て 、 強 制 行 為 を 選 択 す る か し な い か を 意 思 決 定 す る と 考 え る 。 し か し 、 こ の よ う に 常 に 制 御 的 に 行 動 を 選 択 す る と い う 説 明 は 現 実 的 で は な い と い う 批 判 も 受 け て い る (湯 川 , 2005)。 3） 攻 撃 の 二 過 程 モ デ ル 大 渕 は 、 人 が 攻 撃 的 な 気 持 ち を 喚 起 さ れ る に は 、 常 に 挑 発 的 な 事 象 が 先 行 し て い る こ と を 確 認 し 、情 動 発 散 説（ 欲 求 不 満 説 、不 快 情 動 説 ）、社 会 的 機 能 説（ 学 習 理 論 、社 会 的 認 知 説 ） を 統 合 し た 二 過 程 モ デ ル （ 図 2-1） を 提 案 し た (大 渕 , 1993)。 こ の モ デ ル で は 、 対 人 葛 藤 や 欲 求 不 満 な ど の 葛 藤 事 象 を 知 覚 し た 場 合 に 2 つ の 処 理 過 程 が 働 く と 仮 定 す る 。 一 方 の 過 程 は 、 帰 属 、 判 断 、 予 測 な ど を 含 む 高 次 の 認 知 処 理 に よ っ て 喚 起 さ れ 、 反 応 過 程 が 制 御 的 に 営 ま れ る 戦 略 的 攻 撃 動 機 で あ り 、 も う 一 方 は 、 不 快 情 動 が 連 想 的 ・ 反 射 的 に 生 み 出 す 衝 動 的 な 攻 撃 動 機 で あ る 。 こ の 説 で は 、 衝 撃 的 な 攻 撃 動 機 は 、 人 が 不 快 な 経 験 を し た と き 、 ほ と ん ど 常 に 固 体 内 に 生 ず る と 仮 定 さ れ る 。 し か し 、 そ れ が い つ も 行 動 に 表 れ る わ け で は な く 、 多 く の 場 合 、 制 御 的 な 認 知 処 理 過 程 が 同 時 に 活 性 化 さ れ て い る た め 、 衝 動 的 反 応 が 抑 制 さ れ る と さ れ て い た 。 図 2-1 攻 撃 の 二 過 程 モ デ ル （ 大 渕 、 1993、 p323 よ り 引 用 ） 4） 攻 撃 の 一 般 モ デ ル Anderson は 、 こ れ ま で の 攻 撃 理 論 を 統 一 し た モ デ ル と し て 攻 撃 の 一 般 モ デ ル （ General Aggression Model） を 提 唱 し た （ 図 2-2）。 こ の モ デ ル は 、 攻 撃 行 動 が 生 起 す る ま で の 段 階 と し て 、 入 力―経 路 ―結 果 の ３ つ の 段 階 を 想 定 し て い た 。 入 力 （ Inputs） に は 、 個 人 要 因 と 状 況 的 要 因 が あ る 。 個 人 要 因 は 、 怒 り や 敵 意 に 関 す る 特 性 や 信 念（ 自 己 効 力 感 な ど ）、態 度（ も の の 見 方 、暴 力 に 対 す る 肯 定 的 な 態 度 は 攻 撃 行 動 に 結 び つ き や す い ）、価 値 、長 期 的 目 標 、ス ク リ プ ト な ど が 含 ま れ る 。状 況 的 要 因 は 、攻 撃 挑 発 事 象 知 覚 制 御 的 認 知 処 理 戦 略 的 攻 撃 動 機 衝 動 的 攻 撃 動 機 自 動 的 認 知 処 理 不 快 情 動 攻 撃 反 応