高齢者の胃ろう造設決定プロセスにおいて看護師が重要ととらえる情報〜急性期病院の退院支援を中心として〜
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(2) Ⅰ．序論 厚生労働省は、退院困難な要因の一つに胃ろう等の経管栄養を含む医療処置をあげ、退 院 支 援 の 明 確 な 対 象 と 位 置 づ け て い る（ 厚 生 労 働 省 ，2016）。退 院 支 援 と は 、個 々 の 患 者 ・ 家族の療養生活上のニーズに応じて、退院後の療養生活を安定させるために、患者・家族 へ の 教 育 ・ 支 援 や 諸 サ ー ビ ス の 適 切 な 活 用 を 促 進 す る こ と を い う （ 藤 澤 ， 2012） 。 我 が 国 に お け る 65歳 以 上 の 高 齢 者 の う ち 、 胃 ろ う を 造 設 し て い る 高 齢 者 の 現 状 は 、 75歳 以 上 が 約 8割 を 占 め 、寝 た き り 状 態 で 、判 断 能 力 が 低 下 し て い る も の が 多 い（ 医 療 経 済 研 究 機 構 ， 2013； 公 益 社 団 法 人 全 国 国 民 保 険 診 療 施 設 協 議 会 ， 2013） 。 ま た 、 高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 術 は 2011年 か ら 減 少 し て い る が 、 胃 ろ う カ テ ー テ ル 交 換 件 数 は そ の 間 横 ば い で あ り 、 胃 ろ う 患 者 の 生 命 予 後 の 延 長 予 測 が 指 摘 さ れ て い る （ 石 崎 ， 2016） 。 胃 ろ う 造 設 後 の 介 護 負担については、胃瘻の管理や、気が休まらない心理状況などの介護負担や管理トラブル が 指 摘 さ れ て い る （ 片 桐 ら ， 2015； 吉 松 ， 中 谷 ， 2013） 。 胃 ろ う は 約 9割 が 一 般 病 床 を 有 し て い る 病 院 で 造 設 さ れ 、 そ の う ち の 4割 は 一 般 病 床 の み し か 持 た な い 急 性 期 病 院 で あ る 。入 院 目 的 の 8割 は 脳 血 管 疾 患 や 誤 嚥 性 肺 炎 な ど 胃 ろ う 造 設 目 的 以 外 の 疾 患 で 入 院 し 、 造 設 に 至 っ て い る 現 状 が あ る （ 医 療 経 済 研 究 機 構 ， 2013） 。 胃 ろ う 造 設 が 提 案 さ れ て か ら 造 設 す る ま で の 決 定 期 間 は 、約 半 数 が 1週 間 以 内 と い う 報 告 も あ る（ 医 療 経 済 研 究 機 構 ，2013）。ま た 、家 族 が 胃 ろ う 造 設 検 討 時 に 困 っ て い た こ と と し て 、 本人の気持ちが分からなかった、じっくり検討する時間的余裕がなかったなどがあげられ て い る （ 医 療 経 済 研 究 機 構 ， 2013） こ と か ら 倫 理 的 問 題 も 含 ま れ て い る 。 こ の よ う に 、 高 齢者の胃ろう造設は、ひとたび造設すると延命が予測され、介護負担等の諸問題が生じる にも関わらず、一般病床に入院中の短期間に、本人の気持ちが不明瞭な中で家族が決定し ている場合が少なくない。 一 方 、 終 末 期 の 人 工 的 水 分 ・ 栄 養 補 給 （ Artificial Hydration and Nutrition： 以 下 AHN とし、胃ろう造設も含むものとする）の意思決定のあり方については、延命措置という生 命倫理の問題にも及んでいることから、導入を中心とした意思決定のあり方を検討するガ イドライン（以下. ガイドラインとする）が提示されている（社団法人日本老年医学会，. 2012a）。ガ イ ド ラ イ ン で は 、意 思 決 定 に 必 要 な 情 報 項 目 が 示 さ れ て お り 、本 人・家 族 や 看 護師をはじめとする医療や介護・福祉従事者の間で情報が共有でき意思決定する仕組みと なっている。しかし、急性期病院における高齢者の胃ろうは、主疾患に付随する摂食・嚥 下障害等の理由で、短期間という制約を受け、かつ本人の意思が不明瞭ななかで家族が代 理決定をし、造設されているにも関わらず、看護師の支援内容は十分に明らかではない。 胃ろう造設決定には、病院内の職種だけでなく、訪問看護師のサポートの必要性が指摘 されている。この背景には、高齢者本人に対して意向を十分確認せずに、家族が代理決定 し て い る 現 状 や 、家 族 が 決 定 し た こ と に 重 責 感 を 感 じ て い る こ と な ど の 問 題 が あ る（ 吉 野 ， 迫 田 ，川 根 ，松 本 ，2005）。胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス へ の 支 援 に は 、高 齢 者 、家 族 、病 院 、 地域の社会資源などの要素が相互に関与するが、そこに焦点を当てた研究は少ない。 2.
(3) 看護師には、これらの要素をふまえたアセスメントが求められる。そのためには、胃ろ う造設決定プロセスへの支援を導き出す情報が何かを認識していることが前提となる。 そこで、本研究では、看護過程におけるアセスメントのための情報収集に焦点をあて、 高齢者の胃ろう造設決定プロセスにおいて看護師が重要と捉える情報を明らかにすること を目的とする。 本研究の意義として、胃ろう造設決定プロセスにおいて、看護師が高齢者や家族が最善 の決定ができるよう支援するためのアセスメントに重要な情報項目が提示できる。情報項 目の提示は、看護師経験の少ない新人看護師等の教育の一助となる。 ［用語の定義］ 1）“ 胃 ろ う 造 設 決 定 ”と は 、先 行 研 究 に お い て 、摂 食・嚥 下 機 能 障 害 を 有 す る 高 齢 者 の 栄 養 支 援 に つ い て 広 く 検 討 さ れ て い る こ と （ 医 療 経 済 研 究 機 構 ， 2014； 鈴 木 ， 2012； 会 田 ， 2012） か ら 胃 ろ う を 造 る 、 造 ら な い と い う 限 定 し た も の で は な く 、 経 腸 栄 養 法 や 静 脈 栄 養 法 な ど の AHNな ど の 他 の 栄 養 手 段 （ 栄 養 摂 取 方 法 ） を 決 定 す る こ と を 含 む 。 2）胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス と は 、経 口 摂 取 で き な く な っ た 高 齢 者 が 、胃 ろ う や 、他 の 栄 養 摂取方法を決定するまでの過程を指す。 3）看 護 師 と は 、厚 生 労 働 省 の 観 点 を 踏 ま え 、退 院 支 援（ 退 院 調 整 ）看 護 師 だ け で な く 、外 来、病棟看護師、在宅側の看護師も含む。. Ⅱ．方法 1． 胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス の 構 成 要 素 胃ろう造設決定プロセスは、高齢者や家族、地域、病院の各要素が相互作用している （ Yura＆ Walsh， 1983/1986， pp95-105） こ と か ら 、 シ ス テ ム と し て 捉 え る こ と が 必 要 で あ る 。 胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス は 、 先 行 研 究 （ デ イ ビ ッ ド P， 1986/1994， pp94-104； 手 島 ， 1997；千 葉 ，2005；本 多 ，溝 尻 ，2002；社 団 法 人 日 本 老 年 医 学 会 ，2012a）を 参 考 に 急 性 期 病院の退院支援を中心として、高齢者の胃ろう造設決定プロセスで看護師がアセスメント する際の要素を抽出し、高齢者のニーズに関すること、家族のニーズに関すること、地域 の資源に関すること、システムの機能に関することの四つの枠組みで構成した。 2． 研 究 デ ザ イ ン 本 研 究 で は 、デ ル フ ァ イ 法 を 用 い 、三 つ の 段 階 で 遂 行 し た（ 図 １ ）。デ ル フ ァ イ 法 と は 、 研究領域の専門家を対象として、集団の合意が得られるまで複数回、質問紙調査を繰り返 す方法で、根拠があいまいである場合に何らかの見解をまとめるのに最も適している方法 で あ る （ 麻 原 ら ， 2010） 。 基 本 的 に 匿 名 で 扱 わ れ る た め 、 ブ レ ー ン ス ト ー ミ ン グ な ど で 生 じる、有力な人物の意見に全体の意見が引きずられてしまうような問題を避けることがで 3.
(4) きたり、全体の回答をもう一度フィードバックすることで回答者同士の相互作用を促すこ とができたりする。また、回答者は主観判断で意思を決定するが、統計的に判断を引き出 すこともできる。以上のことから、デルファイ法は人間の価値観に関わるような意見の整 理 に 極 め て 適 し た 方 法 で あ る（ 川 口 ，2002，pp93-95）。高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス において看護師が重要と捉える情報項目に関しては、先行研究で十分に検証がなされてい ないことから、専門家（高齢者の胃ろう造設決定プロセスに関連する領域の専門看護師） の 判 断 や コ ン セ ン サ ス を 得 る 手 法 と し て 有 効 な 方 法 と 判 断 し た （ Hasson et al., 2000）。 3． 予 備 調 査 ： 一 次 調 査 （ 試 案 の 作 成 、 情 報 項 目 収 集 と 精 選 、 分 類 ） 1） 調 査 対 象 者 看護ケアの質の向上を図るために卓越した専門的能力を持つ実践者である専門看護師を 対象とした。その理由は、高齢者の胃ろう造設決定プロセスにおいて看護師が重要と捉え る情報に関しては、未だ明確な指標がないこと、倫理的な問題が関連すること、意思決定 支援をすることに看護師が困難を感じているからである。対象者の要件は、臨床現場で退 院支援看護師として活動した経験があり、退院支援に関する書籍への投稿や研修会の講師 等をしている専門看護師とした。専門看護師の教育課程に携わる大学教員へ研究の主旨を 伝え、機縁法で依頼した。 2） 調 査 期 間 平 成 27年 6月 2日 ～ 平 成 28年 1月 11日 3） 調 査 内 容 対象者には、「高齢者の胃ろう造設決定を支援する際に、何を重要な情報をとして捉え ているか」、「高齢者に関しては、何を重要な情報として捉えているか」、「家族に関し ては、何を重要な情報として捉えているか」、「地域の資源においては、何を重要な情報 として捉えているか」、「システムの機能においては、何を重要な情報として捉えている か」について、個別に半構成的インタビューを行った。インタビュー内容は録音し、逐語 録を作成した。基本属性としては、専門看護師の分野、専門看護師としての経験年数、書 籍への投稿や研修の講師の経験の有無の情報を得た。 4） 分 析 退院準備や退院計画に関する文献に記載されている項目を抽出し、内容を分析し、高齢 者のニーズに関すること、家族のニーズに関すること、地域の資源に関すること、システ ムの機能に関することの四つの枠組みに分類した。そのうえで、以下の手続きを踏み質的 帰納的に分析した。 まず、①逐語録を通読し、退院支援において看護師が高齢者の胃ろう造設決定を支援す る際に重要と捉える情報の四つの枠組みを踏まえ、類似点・相違点を概括した。②結果を 代表する幾つかの基本的考えを文章あるいは段落ごとに作成した（エクセルでコード・ノ ー ト を 作 成 し た ）。③ 情 報 単 位 に は 、可 能 な 限 り イ ン タ ビ ュ ー 対 象 者 か ら の 直 接 引 用 を 含 め 4.
(5) 一次調査 専門看護師4名に インタビューを実施し、質的帰納的 分析による情報項目を抽出する. 高齢者の 胃ろう造設決定プロセスにおいて 看護師が重要と捉える情報項目の抽出 をする. 抽出した項目と先行文献との 整合性を図り、 質的研究者よりスーパーバイズを受け、 情報項目の精選をする. 二次調査 データー分析 合意判断基準 各項目の非常に重要・重要の 合計が８０％以上かつ中央値≧４ 標準偏差1.5以上. 情報項目の精選と内容的妥当性の検討 専門看護師4名と、 訪問看護認定看護師1名と実施する. 二次調査 第2ラウンド 調査票を回収する. 二次調査 第1ラウンド 専門看護師 計283名に 調査票の配布する. 二次調査 第2ラウンド 同意のあった専門看護師に 二次調査の結果の フィードバックと調査票の配布する. 二次調査 第1ラウンド 調査票を回収する. 質的研究者と訪問看護認定看護師と 新規項目の追加を検討する. 合意判断基準 各項目の非常に重要・重要の 合計が８０％以上かつ中央値≧４ 標準偏差1.5以上. データ分析とコメントのサマライズ. 枠が点線の部分が、二次調査の範囲. 第1ラウンド. 枠が二重線の部分が、三次調査の範囲. 第2ラウンド. 図１ デル ファイプロセス. 5.
(6) た。④コード（情報項目）の捉え方が間違っていないか、それ以外の意味がないか、反復 するものはないかなど文脈の中で意味を分析した。⑤分析の結果については、質的研究者 とともに検討を行い妥当性の確保に努めた。 さらに情報項目を分類して内容を同じく情報項目をまとめ、中項目を作成した。この作 業を、研究者と質的研究者で討議し、項目の精選を行った。その後、一次調査の対象者で あ る 専 門 看 護 師 4名 お よ び 訪 問 看 護 認 定 看 護 師 1名 （ 高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 に 関 し て は 、 在 宅 側の意見を確認するために訪問看護認定看護師も加え検討した）に、抽出された情報項目 の内容的妥当性を検証するために意見募集を行い、情報項目の精選をした。 5） 結 果 （ 1） イ ン タ ビ ュ ー 対 象 者 の 属 性 専門看護師の分野は、老人看護が 3 名、在宅看護が 1 名で、専門看護師平均経験年数は 3.3 年 で あ っ た 。 そ れ ぞ れ 、 一 般 病 院 に お け る 病 棟 お よ び 退 院 支 援 部 門 で の 退 院 支 援 の 経 験や、退院支援についての書籍への投稿や研修講師、講演などの経験があった。 （ 2） 情 報 項 目 分析結果から得られた情報の大項目は【 専門看護師のコメントは「. 】、中項目は[. ]、 情 報 項 目 は ≪ 項 目 №. ≫. 」で示した。. 一 次 調 査 で 抽 出 さ れ た 情 報 項 目 は 、【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】、【 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】、【 地 域 の 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】、【 シ ス テ ム の 機 能 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の 4の 大 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】に 関 し て は 、[高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 14の 情 報 項 目 、 [高 齢 者 の 意 思 で 決 定 す る 能 力 を 確 認 す る た め の 項 目 ]は 4の 情 報 項 目 、 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ] は 12の 情 報 項 目 が あ り 、3の 中 項 目 で 計 30の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。【 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】 に 関 し て は 、 [家 族 の 全 体 像 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 10の 情 報 項 目 、[家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 8の 情 報 項 目 が あ り 、2の 中 項 目 で 計 18の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。【 地 域 の 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】に 関 し て は [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し を 支 え る た め の 社 会 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 7の 情 報 項 目 が あ り 、 1の 中 項 目 で 計 7の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。 【 シ ス テ ム の 機 能 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】に 関 し て は 、[決 定 支 援 の 評 価 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ] は 2の 情 報 項 目 が あ り 、1の 中 項 目 で 計 2の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス に お い て 看 護 師 が 重 要 と 捉 え る 情 報 は 、 計 57の 情 報 項 目 が 抽 出 さ れ た 。 なお本研究の項目に含まれる“確認”とは、判断、認定するための情報を指す。 4． 本 調 査 ： 二 次 調 査 （ 情 報 項 目 の 募 集 、 重 要 度 の 確 認 ） 1） 第 1ラ ウ ン ド （ 情 報 項 目 の 募 集 、 重 要 度 の 確 認 ） （ 1） 調 査 対 象 者 6.
(7) 調 査 対 象 者 は 、日 本 看 護 協 会 の ホ ー ム ペ ー ジ に 掲 載 さ れ て い る 専 門 看 護 師 で（ 平 成 28年 1 月 19日 現 在 ）、研 究 目 的 に 関 連 す る 地 域 看 護 23名 、老 人 看 護 83名 、慢 性 疾 患 看 護 119名 、家 族 支 援 33名 、在 宅 看 護 専 門 看 護 師 25名 の 計 283名 を 対 象 に し た 。研 究 目 的 に 即 し 小 児 専 門 病 院に所属の者と所属の記載のない者は除外した。 （ 2） 調 査 期 間. 平 成 28年 1月 12日 ～ 3月 17日. （ 3） 調 査 内 容 一 次 調 査 で 作 成 し た 57の 情 報 項 目 に 対 し 、ど の 程 度 重 要 と 思 わ れ る か に つ い て 5段 階 の リ ッ カ ー ト ス ケ ー ル （ 5： 非 常 に 重 要 、 4： 重 要 、 3： ど ち ら で も な い 、 2： そ れ ほ ど 重 要 で は な い 、1：重 要 で は な い ）で 尋 ね 、自 由 記 載 欄 で 追 加 項 目 や 意 見 を 募 集 し た 。対 象 者 の 基 本 属性として、性別、看護師としての実務経験年数、専門看護師の分野、専門看護師として の経験年数の情報を得た。 （ 4） 分 析 情 報 項 目 の 採 用 基 準 の 合 意 判 断 基 準 は 、先 行 研 究 を 参 考 に し 、各 情 報 項 目 に 非 常 に 重 要・ 重 要 と 印 を つ け た も の が 80％ 以 上 （ Kenny et al.， 2006） か つ 中 央 値 ≧ 4、 標 準 偏 差 が 1.5 未 満 の と き に 合 意 が 得 ら れ た も の と し た （ Du Plessis et al.， 2007） 。 分 析 除 外 要 件 と し て、「どちらでもない」を全て選択しているものは除外した。集計結果と自由意見を参考 にし、質的研究者と訪問看護認定看護師とともに、新規項目の検討と追加を行い、調査票 を作り直した。 2） 第 2ラ ウ ン ド （ 重 要 度 の 確 認 ） （ 1） 調 査 対 象 者 第 1ラ ウ ン ド の 対 象 者 283名 の 専 門 看 護 師 の 内 、 研 究 同 意 を 得 た 82名 を 対 象 と し た 。 （ 2） 調 査 期 間. 平 成 28年 3月 18日 ～ 平 成 28年 4月 22日. （ 3） 調 査 内 容 各情報項目の重要度別に占める回答割合を付記した調査票を提示し、追加項目を加えた 63の 情 報 項 目 に 対 し 、 5段 階 の リ ッ カ ー ト ス ケ ー ル で 重 要 度 を み た 。 （ 4） 分 析 各情報項目については二次調査と同様の合意レベルの基準を設けた。 3） 中 項 目 の 順 位 づ け 高齢者と家族のニーズを確認するための情報は、高齢者の胃ろう造設決定プロセスの中 心となると考え、中項目の優先順位付けした。これらは、看護者の倫理綱領（日本看護協 会 ，2003）第 1条 の「 看 護 者 は 、人 間 の 生 命 、人 間 と し て の 尊 厳 及 び 権 利 を 尊 重 す る 。」に 基づいた視点である。 （ 1） 調 査 対 象 第 1ラ ウ ン ド の 対 象 者 （ 2） 調 査 内 容 第 1ラ ウ ン ド の 際 に 、【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】と【 家 族 の ニ ー ズ を 7.
(8) 確認するための情報項目】、それぞれの中項目の重要と捉える優先順位と順位付けした理 由を調査した。 （ 3） 分 析 各中項目の順位づけのパターンを抽出し、パターンに対して専門看護師が、選択した頻 度を比較した。また、各中項目の中で、１番を選択した頻度をそれぞれの中項目ごとに比 較した。 5． 倫 理 的 配 慮 本研究の実施にあたって、一次調査および二次調査において、三重県立看護大学研究倫 理 審 査 会 の 承 認 を 得 て 実 施 し た（ 一 次 調 査：通 知 書 番 号 15103） （ 二 次：通 知 書 番 号 152602）。 一次調査では、機縁法で選定した専門看護師に電話で研究協力の内諾を得た後、研究者か ら看護管理者と専門看護師に趣旨と方法を記載した依頼書を事前に郵送し、口頭と書面で 説 明 を 行 っ た 。 同 意 す る 場 合 は 、 1週 間 以 内 に 研 究 者 用 の 同 意 書 の 返 送 を お 願 い し た 。 二次調査では、看護管理者と専門看護師に趣旨と方法を記載した依頼書を郵送し、専門 看 護 師 か ら の 同 意 書 の 返 信 と 回 答 の 返 送 を 持 っ て 同 意 を 得 た と 判 断 し た 。第 2ラ ウ ン ド へ の 協 力 は 、第 1ラ ウ ン ド の 時 に 、協 力 の 同 意 の 有 無 を 確 認 し 、同 意 を 得 た も の に 、調 査 票 を 送 付した。. Ⅲ．結果 1． 第 1ラ ウ ン ド 1） 回 収 状 況 と 基 本 的 属 性 （ 表 1） 第 1ラ ウ ン ド の 回 収 数 は 99（ 回 収 率 34.9％ ）で 、性 別 は 、男 性 6名（ 6.1％ ）、女 性 93名（ 93.9％ ） だ っ た 。 地 域 看 護 専 門 看 護 師 6名 （ 6.1％ ） 、 老 人 看 護 専 門 看 護 師 23名 （ 23.2％ ） 、 慢 性 疾 患 看 護 専 門 看 護 師 41名 （ 41.4％ ） 、 家 族 支 援 専 門 看 護 師 19名 （ 19.2％ ） 、 在 宅 看 護 専 門 看 護 師 10名（ 10.1％ ）の 99名（ 2分 野 取 得 1名 は 在 宅 看 護 分 野 に 含 め た ）か ら の 回 収 が あ っ た 。 看 護 師 と し て の 実 務 平 均 経 験 年 数 は 18.1年（ 標 準 偏 差 SD：6.3）専 門 看 護 師 平 均 経 験 年 数 3.4 年 （ SD:2.8） だ っ た 。 2） 抽 出 さ れ た 情 報 項 目 （ 表 2） 57項 目 中 、 合 意 基 準 を 満 た し た の は 56項 目 だ っ た 。 【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情報項目】の［高齢者が経口摂取できなくなった理由を確認するための情報項目］の《基 礎 疾 患 以 外 の 新 た な 病 気 の 発 症 の 有 無 の 確 認 》が 、非 常 に 重 要・重 要 の 合 計 が 80%に 満 た ず 、 こ の 1項 目 が 削 除 項 目 と な っ た 。追 加 項 目 に 対 す る 意 見 を も と に 訪 問 看 護 認 定 看 護 師 、質 的 研 究 者 と 検 討 を 行 い 7項 目 が 追 加 と な っ た 。 【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】 の［高齢者が経口摂取できなくなった理由を確認するための情報項目］には、《（摂食・ 嚥 下 障 害 が ）今 回 だ け で な く 、同 じ よ う な こ と が こ れ ま で に も あ っ た か の 確 認 》の 1項 目 が 8.
(9) 表１ 対象者の属性 第1ラウンド. 性別. *. 専門分野. 第2ラウンド. n=99. （％）. ｎ=63. （％）. 男性. 6. (6.1). 5. (7.9). 女性. 93. (93.9). 58. (92.1). 地域看護. 6. (6.1). 4. (6.3). 老人看護. 23. (23.2). 18. (28.6). 慢性疾患看護. 41. (41.4). 20. (31.7). 家族支援. 19. (19.2). 14. (22.2). 在宅看護. 10. (10.1). 7. (11.1). 18.1. (6.3). 3.4. (2.8). 実務平均経験年数（SD) 専門看護師平均経験年数（SD). 18.0 2.8. (6.3) (2.5). *専門分野については1名のみ複数回答があり、現行の就労状況に基づき在宅看護に統合した 追加となった。【家族のニーズを確認するための情報項目】の［家族の全体像を確認する ための情報項目］には、《本人を含む家族史の確認》、《家族の介護への意思、介護能力 の確認》、《家族のコーピング、ストレス耐性の確認》、《家族の経済的な背景の確認》 の 4項 目 が 追 加 と な っ た 。［ 家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ］に は 、《 家 族 の 判 断 能 力 》の 1項 目 が 追 加 と な っ た 。【 シ ス テ ム の 機 能 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の［ 決 定 支 援 の 評 価 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ］に《 事 例 を 振 り 返 り 評 価 し 、 資 源 や シ ス テ ム を 検 討 す る 場 が あ る か の 確 認 》の 1項 目 が 追 加 と な っ た 。大 項 目 4、中 項 目 7 は 変 わ ら ず 、 計 63の 情 報 項 目 と な っ た 。 3） 情 報 項 目 へ の 意 見 【高齢者のニーズを確認するための情報項目】について [高 齢 者 が 意 思 決 定 で き る 能 力 が あ る か の 確 認 ]の 《 18意 思 を 伝 え る こ と が で き る か の 確 認》に対し「とても大切で本人がどうしたいのかは必ず確認しています」「認知症で食べ られなくなってからの確認は現実として難しいと思うが、それよりもそうなる前の意思表 示 が 可 能 だ っ た 段 階 で の 本 人 の 生 活 信 条 が 確 認 さ れ る こ と が 望 ま し い 」と の 意 見 が あ っ た 。 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]で は 、 《 23高 齢 者 が本音を言えているのかを確認》への意見は複数名あり、本音を言えることは良いと思う が、他者を気遣いながらのその中での意思決定もあると思うから、“本音”という言葉の 捉え方かもしれない」、「（高齢者は）本音を言いたくない場合もあり、家族に委ねたい と 考 え る 場 合 も あ り 、そ の 時 の 状 況 で は 言 え な く て も 良 い 場 合 も あ る 」等 の 意 見 が あ っ た 。 9.
(10) 表2-1 高齢者の胃ろう造設決定プロセスにおいて看護師が重要と捉える情報 第1ラウンド. 第2ラウンド. n ＝99 M SD. n ＝63 M SD. 1 経口摂取ができなくなる基礎疾患の確認 ＜脳血管障害、認知症、高次脳機能障害、神経難病など＞. 5. 0.51. 5 0.35. 2 経口摂取ができなくなることに影響する既往の確認＜肺炎（誤嚥性肺炎）、窒息、低栄養、脱水など ＞. 5. 0.87. 5 0.43. 経口摂取できなくなることに影響する薬剤の確認＜パーキンソン病治療薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗不安薬、催眠薬、 3 抗てんかん薬など＞. 5. 0.66. 5 0.56. 4 身体の調子（体調を含む）状態の確認＜身体の状態が食事をうけつけない活動性の低下した状態(活動不耐)など＞. 5. 0.48. 5 0.35. 5 摂食・嚥下機能の確認＜先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食道期のどこに問題があるか＞. 5. 0.69. 5 0.45. 6 認知機能の確認＜目でみて食べ物だと認知できるかなど＞. 5. 0.50. 5 0.41. 7 食べられなくなってからの時期の確認＜いつから食べれれないか、急性発症か慢性発症かなど＞. 5. 0.63. 5 0.51. 8 食べられなくなった経緯の確認 ＜食べられなくなるきっかけは何かなど＞. 5. 0.58. 5 0.53. 9 意欲の確認＜精神的なショック、抑うつ状態などで食べられないのかなど＞. 5. 0.77. 5 0.42. 10 経口摂取の可能性の確認＜食事形態の工夫、姿勢の工夫、生活のリズムの調整など＞. 5. 0.5. 5 0.36. 11 言語聴覚士（ST:Speech-Language-Hearing Therapist ）の評価の確認＜トレーニングによる改善の評価など＞. 5. 0.91. 5 0.72. 12 病院側の医療・ケアチーム＊が捉えている経口摂取できなくなった理由の確認＜専門的な見解など＞. 5. 0.63. 4 0.55. 4. 0.68. 4 0.59. ―. ―. 4 0.69. 15 病態や予後に対しての理解の確認＜医師が説明した病態や予後の説明に対して、どう理解しているかなど＞. 5. 0.63. 5 0.33. 16 栄養の手段に対しての理解の確認＜胃ろう、高カロリー輸液等の情報をどこまで持っているかなど＞. 5. 0.70. 5 0.49. 17 自分の選択がもたらし得る結果を理解しているかの確認＜今後の生活をどのようにイメージしているのかなど＞. 5. 0.73. 5 0.27. 意思を伝えることができるかの確認＜何度か聞くと確認できる、不快なことは嫌と言える等、高齢者に残っている意思表示 18 の能力は何かなど＞. 5. 0.81. 5 0.25. 19 これまでどのような暮らしをしてきたかの確認＜これまでどのように暮らしてきたのか、どのように生きてきたのかなど＞. 5. 0.56. 5 0.32. 20 望む暮らしとは何かの確認＜これからどのような暮らしをたいのか、どのように生きたいのかなど＞. 5. 0.37. 5 0.21. 21 経口摂取できなくなったときの望みの確認＜身体に管を入れることはしたくない、ご飯を最後まで食べたいなど＞. 5. 0.37. 5 0.18. 社会資源を受けることに対する思いの確認＜外の人を受け入れたくない、サービスを入れたくないなどの高齢者の思いは 22 ないかなど＞. 5. 0.58. 5 0.49. 23 本音を言えているかの確認＜家族への遠慮や気遣いで本音が言えていないのではないかなど＞. 5. 0.72. 5 0.35. 24 栄養手段の医学的適応の確認＜栄養手段のメリット、デメリット、どの方法が適切かなど＞. 5. 0.71. 5 0.46. 望む暮らしに胃ろうが有効か（他に選択肢はないか）の確認＜栄養を整えることで高齢者が望む暮らしがどれくらい維持 25 できるかなど＞. 5. 0.67. 5 0.27. 26 セルフケア能力の確認＜食事の準備、排泄等、何ができて何ができないかなど＞. 5. 0.64. 5 0.66. 27 認知能力の確認＜説明したことを理解し、実践できるかなど＞. 5. 0.66. 5 0.38. 5. 0.48. 5 0.36. 5. 0.64. 5 0.49. 5. 0.58. 5 0.46. 高齢者のニーズを確認するための情報項目 高齢者が経口摂取できなくなった理由を確認するための情報項目. 13. 居宅側の医療・介護チーム＊が捉えている経口摂取ができなくなった理由の確認＜経口摂取ができなくなったエピソード など＞. 14 今回だけでなくこれまでにも同じようなことがあったかの確認＜過去の嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査の結果など＞. 高齢者の意思で決定する能力を確認するための情報項目. 高齢者が望む暮らしにかなった治療法かを確認するための情報項目. 生活上の支障はどうかの確認＜胃ろうを造設することで療養場所が変わる、高齢者が望む暮らしができない等はないかな. 28 ど＞. 病院側の医療・ケアチームが捉えている高齢者に関することの確認＜高齢者の胃ろうへの思いや今後の生き方に対する. 29 話など＞ 30. 居宅側の医療・介護チームが捉えている高齢者に関することの確認 ＜高齢者の暮らしぶり、高齢者が日頃から胃ろうの ことや今後の生き方に対してどう話していたかなど＞. M: 中央値 SD: 標準偏差. 10.
(11) 表2-2 高齢者の胃ろう造設決定プロ セスにおいて看護師が重要と捉える情報 第1ラウンド. 第2ラウンド. n ＝99 M SD. n ＝63 M SD. 31 家族構成の確認. 4. 0.67. 4. 0.70. 32 家族の関係性の確認＜高齢者と家族の関係性、家族同士の関係性、同居か別居かなど＞. 5. 0.55. 5. 0.49. 33 家族のコミュニケーションパターンの確認＜高齢者と家族、家族同士のパターンなど＞. 4. 0.63. 4. 0.59. 34 家族のバランスの確認＜影響力がある人は誰か、キーパーソンとなるのは誰か,客観的に捉えられる家族は誰かなど＞. 5. 0.55. 5. 0.53. 35 家族の役割の確認＜これまで誰が何の役割を担ってきたか、今後誰が何の役割を担うのかなど＞. 5. 0.53. 5. 0.47. 36 家族の負担の確認＜家族の役割が変わることによる負担はどうかなど＞. 5. 0.52. 5. 0.37. 37 家族のいのちに対する考え方の確認＜自然のままがいい、少しでも延命処置をして長生きしてほしいなど＞. 5. 0.59. 5. 0.64. 38 家族の胃ろうに対する考え方の確認＜身体に穴を開けさせたくないなど＞. 5. 0.56. 5. 0.40. 家族の社会資源を受けることに対する思いの確認＜外の人を受け入れたくない、サービスを入れたくないなどの家族の思 39 いはないかなど＞. 4. 0.66. 5. 0.56. 40 居宅側の医療・介護チームからみた家族の全体像の確認＜家族の暮らしぶりなど＞. 4. 0.67. 4. 0.58. 41 本人を含む家族史の確認. ―. ―. 4. 0.67. 42 家族の介護への意思、介護能力の確認＜家族の時間的拘束、介護への意欲、技術、体力、健康状態など＞. ―. ―. 5. 0.44. 43 家族のコーピング、ストレス耐性の確認＜家族の危機を乗り越えてきたパターンなど＞. ―. ―. 4. 0.69. 44 家族の経済的な背景の確認 ＜主な収入源、家計のやりくりなど＞. ―. ―. 5. 0.49. 45 家族が栄養摂取方法の情報を持っているかの確認＜医師からの説明をどのように捉えているのかなど＞. 5. 0.51. 5. 0.30. 家族が現状の理解と今後の見通しを立てているかの確認＜予後を家族は理解しているのか、家族が胃ろうをつける状況を 46 どう意味づけて捉えているかなど＞. 5. 0.42. 5. 0.27. 家族が高齢者を大切に思っているか、どう捉えているのかの確認＜高齢者に非常に関心を寄せているのか、関係性の中 47 でどういうことが反映されての決定なのかなど＞. 5. 0.57. 5. 0.46. 5. 0.45. 5. 0.27. 49 どういう話し合いがあったかなど＞. 5. 0.40. 5. 0.25. 50 家族が高齢者の本音を聴き出せているかの確認 ＜家族と高齢者は本音をいえる関係かなど＞. 5. 0.54. 5. 0.51. 家族からみて高齢者にとって一番最善の選択は何だと考えているかの確認＜胃ろうのメリット、デメリットをふまえてどうし 51 たいのかなど＞. 5. 0.49. 5. 0.21. 52 その栄養方法を選択しようとしている家族の事情は何か＜なぜ、その栄養法を選択しているのかなど＞. 5. 0.47. 5. 0.27. 53 家族の判断能力の確認. ―. ―. 5. 0.38. 4. 0.62. 4. 0.60. 55 度など＞. 4. 0.61. 4. 0.57. 56 これまでのサポートに対する満足度の確認＜これまでのサポートで望む暮らしができていたのかなど＞. 4. 0.63. 4. 0.65. 居宅側の医療、介護チームの見解の確認＜高齢者の暮らしを支えるために必要な社会資源は何か、在宅医、訪問看護 57 師、介護支援専門員が考える最善の栄養方法は何かなど＞. 4. 0.69. 4. 0.54. 58 家族、親戚、近所の人のサポートがあるかの確認＜家族のサポートがあるかなど＞. 5. 0.60. 5. 0.53. これから利用する公的機関や専門職による制度に基づくサービスや支援の確認＜介護支援専門員、訪問看護師との相 59 性、デイサービス等が利用可能かなど＞. 5. 0.64. 5. 0.46. 5. 0.56. 5. 0.50. 5. 0.56. 5. 0.38. 62 師等の意見を取り入れて検討されているか＞. 5. 0.53. 5. 0.43. 63 事例を振り返り評価し、資源やシステムを検討する場があるかの確認. ―. ―. 4. 0.71. 家族のニ ーズを確認するた めの情報項目 家族の全体像を確認するた めの情報項目. 家族が高齢者の意思を代弁できるのかを確認するた めの情報項目. 高齢者に決定能力がある場合、患者と家族が栄養方法について十分話し合われているかの確認＜高齢者と家族で前向. 48 きに話し合いがされているかなど＞. 高齢者の決定能力が低下している場合、家族が高齢者の意向をくみ取っているかの確認＜高齢者は何と言っていたか、. 地域の資源を確認するた めの情報項目 高齢者が望む暮らしを支えるた めの社会資源を確認するた めの情報項目 54 これまでに受けた家族や親戚、近所の人などの支援の確認＜家族のサポートの内容、頻度など＞ これまでに受けた公的機関や専門職による制度に基づくサービスや支援の確認＜介護区分、介護サービスの内容、頻. 介護サービスなどを活用することでの経済的負担はどうかの確認＜緊急時訪問看護加算、外付けの医療サービスの活用. 60 が経済的負担にならないかなど＞. システムの機能を確認するた めの情報項目 決定支援の評価を確認するた めの情報項目 胃ろう造設決定の医学的適応を病院側の医療・ケアチームで検討されているか確認 ＜主治医、言語聴覚士、退院支援. 61 （調整）看護師、病棟看護師等の専門的視点で検討されているか＞. 病院側と居宅側で高齢者・家族の事情をふまえて検討されているか確認 ＜高齢者、家族、介護支援専門員、訪問看護. M: 中央値 SD: 標準偏差. 11.
(12) [高 齢 者 を 支 え る 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]で は 、 [家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]の《 45家 族 が 栄 養 摂 取 方 法 の 情 報 を 持 っ て い る かの確認》に対し、「情報がないことがほとんどですが、医師の話をどれだけ理解してい る か は 確 認 し ま す 」 等 の 意 見 が あ っ た 。 ま た 、 《 47家 族 が 高 齢 者 を 大 切 に 思 っ て い る か 、 どう捉えているかの確認》に対しては、「表面的にはわかりにくいし、家族のライフヒス トリーが現在の関係性に与える影響は個人差がある」などの意見があった。 【システムの機能を確認するための情報項目】について [決 定 支 援 の 評 価 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]に 関 し て は 、 「 望 ま し い が 十 分 さ れ て い る とは考えられない」「医師がどんどん進めていくケースがある」、「医療のかかわりや、 地域医療へつなぐシステムに課題がないか検討する場があるかを考えることは非常に重要 である」の意見があった。 2． 第 2ラ ウ ン ド 第 1ラ ウ ン ド で 合 意 基 準 を 満 た し た 56項 目 に 、 7項 目 を 追 加 し 、 63項 目 で 三 次 調 査 を 実 施 した。 1） 回 収 状 況 と 基 本 的 属 性 （ 表 1） 第 2ラ ウ ン ド の 回 収 数 は 、63（ 回 収 率 62.6%）で 性 別 は 男 性 5名（ 7.9%）、女 性 58名（ 92.1%） だ っ た 。地 域 看 護 専 門 看 護 師 4名（ 6.3%）、老 人 看 護 専 門 看 護 師 18名（ 28.6％ ）、慢 性 疾 患 専 門 看 護 師 20名 （ 31.7%） 、 家 族 支 援 専 門 看 護 師 14名 （ 22.2%） 、 在 宅 看 護 専 門 看 護 師 7名 （ 11.1 ％ ）の 回 収 が あ っ た 。実 務 平 均 経 験 年 数 は 18.0年（ SD:6.3）で 、専 門 看 護 師 平 均 経 験 年 数 は 2.8年 （ SD:2.5） だ っ た 。 2） 情 報 項 目 （ 表 2） 第 2ラ ウ ン ド で は 、 63項 目 が 合 意 基 準 を 満 た し た 。 （ 1） 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る 情 報 項 目 [高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、《 1経 口 摂 取 が で き な く な る 基 礎 疾 患 の 確 認 》 、 《 10経 口 摂 取 の 可 能 性 の 確 認 》 な ど の 14の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い た 。 [高 齢 者 の 意 思 で 決 定 す る 能 力 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 《 15病 態 や 予 後 に 対 し て の 理 解 の 確 認 》、《 16栄 養 手 段 に 対 し て の 理 解 の 確 認 》な ど の 4の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い た 。 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 項 目 ]は 、 《 20 望 む 暮 ら し と は 何 か の 確 認 》 、 《 21経 口 摂 取 で き な く な っ た と き の 望 み の 確 認 》 、 《 23本 音 を 言 え え て い る か の 確 認 》 な ど の 12の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い た 。 （ 2） 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 [家 族 の 全 体 像 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 《 32家 族 の 関 係 性 の 確 認 》 、 《 33家 族 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン パ タ ー ン の 確 認 》な ど の 14の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い た 。[家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]と し て《 48高 齢 者 に 決 定 能 力 が あ る 場 合 、 患 者 と 家 族 が 栄 養 方 法 に つ い て 十 分 話 し 合 わ れ て い る か の 確 認 》 、 《 49高 齢 者 の 決 12.
(13) 定 能 力 が 低 下 し て い る 場 合 、家 族 が 高 齢 者 の 意 向 を く み 取 っ て い る か の 確 認 》な ど の 9の 情 報項目で構成されていた。 （ 3） 地 域 の 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し を 支 え る た め の 社 会 資 源 を 確 認 す る 情 報 項 目 ]は 、 《 57居 宅 側 の 医 療 、 介 護 チ ー ム の 見 解 の 確 認 》 、 《 58家 族 、 親 戚 、 近 所 の 人 の サ ポ ー ト が あ る か の 確 認 》 などの７の情報項目で構成されていた。 （ 4） シ ス テ ム の 機 能 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 [決 定 支 援 を 評 価 す る 情 報 項 目 ]は 、 《 61胃 瘻 造 設 決 定 の 医 学 的 適 応 を 病 院 側 の 医 療 ・ ケ ア チ ー ム で 検 討 さ れ て い る か の 確 認 》 、 《 63事 例 を 振 り 返 り 評 価 し 、 資 源 や シ ス テ ム を 検 討 す る 場 が あ る か の 確 認 》 な ど の 3の 情 報 項 目 で 構 成 さ れ て い た 。 3． 中 項 目 の 優 先 順 位 【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の 3の 中 項 目 と【 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の 2の 中 項 目 そ れ ぞ れ に 対 し て 、重 要 と 捉 え る 優 先 順 位 と そ の 理 由 を 調 査 し た （ 表 3， 4） 。 優 先 順 位 が 一 番 高 い も の を 、 第 1選 択 、 そ の 次 に 重 要 な も の を 第 2選 択 、 第 3選 択 と し た 。 【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の 優 先 順 位 は 、Aパ タ ー ン は 、第 1選 択 が [高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 ]第 2選 択 が. [高 齢 者 の 意 思 で 決 定 す る 能 力 ]第 3選. 択 が [望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]で 、 専 門 看 護 師 が 25.3％ と 一 番 多 く こ の パ タ ー ン を 選 ん で い た 。次 に 多 か っ た の が 、[高 齢 者 の 意 思 で 決 定 す る 能 力 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]、[望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ] [高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ] の Cパ タ ー ン で 24.2％ だ っ た 。［ 高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ］を 第 1選 択 に し た 割 合 は 、Aパ タ ー ン の 25.3と ％ と Bパ タ ー ン の 15.2％ を 合 わ せ て 、40.5％ と い う 結 果 と なった。理由として「高齢者の疾患は症状が多彩で、なぜ経口摂取ができないかの原因を 見つけるとまったくケアが違っていたということもある」などがあった。 【 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の 優 先 順 位 は 、[家 族 の 全 体 像 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]と [家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]の ど ち ら も 第 1選 択 し た も の は 同 割 合 で 46.5%だ っ た 。 理 由 と し て は 、 [家 族 の 全 体 像 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]を 第 1選 択 し た 専 門 看 護 師 か ら は 、 「 こ の よ う な 状 況 を 家 族 全 体 と し て どのように受け止め、向き合おうとしているのか、その家族についてまずは情報を集め、 共 に 考 え て い く 方 策 を 考 え た い と 思 う か ら で す 。」な ど が あ っ た 。[家 族 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ］を 第 1選 択 と し た 専 門 看 護 師 か ら は 、「 高 齢 者 の 意 思 を 代弁できるか確認していく中で、家族の全体像を把握できる情報をえることができる場合 が多いため」などがあった。ただ、【高齢者のニーズを確認する情報項目】、【家族のニ ーズを確認する情報項目】のどちらの中項目に対しても「どれも重要で順位づけはできな 13.
(14) い」や「普段、私自身が実践している順位をつけた」などの意見があった。. 表2 高齢者のニーズを確認するための情報の中項目の優先順位. Aパターン. 第1選択 経口摂取不可の理由. 第2選択 意思決定能力. 第3選択 望む暮らしの治療法. 割合（％） 25.3. Bパターン Cパターン Dパターン Eパターン Fパターン. 経口摂取不可の理由 意思決定能力 意思決定能力 望む暮らしの治療法 望む暮らしの治療法. 望む暮らしの治療法 望む暮らしの治療法 経口摂取不可の理由 意思決定能力 経口摂取不可の理由. 意思決定能力 経口摂取不可の理由 望む暮らしの治療法 経口摂取不可の理由 意思決定能力. 15.2 24.2 10.1 15.2 4.0. 無回答. ―. ―. ―. 6.0. 表3 家族のニ ーズを 確認する た めの情報の中項目の優先順位 第1選択. 第2選択. 割合（％）. Gパ タ ーン. 家族の全体像. 家族が代弁でき る か. 46.5. H パ タ ーン 無回答. 家族が代弁でき る か ―. 家族の全体像 ―. 46.5 7.0. Ⅳ．考察 本研究のねらいは、高齢者の胃ろう造設決定プロセスにおいて看護師が重要と捉える情 報項目を提示することである。このねらいを達成するためにデルファイ法を用い、【高齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】項 目 の 3の 中 項 目 と 30の 情 報 項 目 、【 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】の 2の 中 項 目 と 23の 情 報 項 目 、【 地 域 の 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】項 目 の 1の 中 項 目 と 7の 情 報 項 目 、 【システムの機能を確認するための情報項目】 項 目 の 1の 中 項 目 と 、 3の 情 報 項 目 を 明 ら か に し た 。 先 行 研 究 で 指 摘 さ れ て い る も の と 、第 2ラ ウ ン ド で 専 門 看 護 師 が 非 常 に 重 要 と 合 意 し た 情 報項目及び、意見が多かった情報項目を中心に考察する。 1.高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 こ こ で 示 さ れ た 30の 情 報 項 目 （ 以 下 項 目 ） は 、 高 齢 者 の 望 む 暮 ら し の 実 現 に む け た 支 援 を可能にするために経口摂取の可能性が残されているか、高齢者の意思決定能力があるか をアセスメントするための項目である。 一 つ 目 の 中 項 目 [高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 高齢者が経口摂取できなくなった要因を疾患、心身状況などアセスメントし、経口摂取の 14.
(15) 可能性を探るために必要な項目である。 専門看護師はこの項目を優先順位の一番とし、「本当に不可逆的に経口摂取が難しいの かのアセスメントは、最善の選択をするうえで重要である」としている。高齢者は、加齢 や 薬 剤 の 影 響 、 脱 水 や 低 栄 養 な ど で も 経 口 摂 取 困 難 と な る （ 中 島 ， 石 垣 ， 2010） 。 高 齢 者 に 対 す る 適 切 な 医 療 提 供 の 指 針（ 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金（ 長 寿 科 学 総 合 研 究 事 業 ）「 高 齢 者 に 対 す る 適 切 な 医 療 提 供 に 関 す る 研 究 」 研 究 班 ， 2014） で は 、 適 切 な 医 療 の 前 提 と し て高齢者の多病と多様性を指摘していることからも、本研究での結果は、先行研究の見解 と一致した。 《 10経 口 摂 取 の 可 能 性 の 確 認 》 は 、 食 事 形 態 の 工 夫 や 、 姿 勢 の 工 夫 、 生 活 リ ズ ム の 調 整 など、適切なケアを実践することで、経口摂取の可能性を検討する項目である。認知症高 齢者の中でも、アルツハイマー病と血管性認知症高齢者の食行動の障害に違いがあること （ 枝 広 ， 平 野 ， 山 田 ， 千 葉 ， 渡 邊 ， 2013） や 、 食 事 開 始 に 適 切 な 介 入 を す る こ と で 自 立 摂 取できなかった高齢者ができるようになったという報告（地方独立行政法人東京都健康長 寿 医 療 セ ン タ ー 研 究 所 ， 2012） と も 一 致 す る 。 専門看護師は、高齢者の生活背景や多病の理解をふまえ、生活援助やケアを通して経口 摂取の可能性が残されていないのかを確認するために重要と合意したと考える。一方、急 性期病院における高齢者は、脳血管疾患や誤嚥性肺炎などで入院し、胃ろう造設に至って いる現状がある。［経口摂取できなくなった理由を確認する情報項目］は、短期間に胃ろ う造設決定を余儀なくされている急性期病院において、不必要な胃ろう造設を避けるため に重要である。 二 つ 目 の 中 項 目 [高 齢 者 の 意 思 で 決 定 す る 能 力 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 高 齢 者 の 意思決定能力をアセスメントし、高齢者が他者に自身の意思を伝えることができるのかを 確認するために必要な項目である。 この中項目を優先順位一番とした専門看護師は、「意思決定できるもの事の理解、判断 があるのかをアセスメントしなければ他のどの項目を理解しても患者の希望に沿った選択 にはならないと考えるからです。患者にとっての善行をまずは考えていきます」と述べて い る 。項 目 の《 15病 態 や 予 後 に 対 し て の 理 解 の 確 認 》《 16栄 養 手 段 に 対 し て の 理 解 の 確 認 》 《 17自 分 の 選 択 が も た ら し 得 る 結 果 を 理 解 し て い る か の 確 認 》 《 18意 思 を 伝 え る こ と が で き る か の 確 認 》 に つ い て は 、 バ ー ナ ー ド ・ ロ ウ （ 2000/2003， pp94-104） が 提 唱 し て い る 、 患者の意思決定能力を評価する基準「選択する能力とその内容を相手に伝える能力がある こと、意思決定に必要な医学情報を理解でき、それを自分自身の問題として把握する能力 があること、決定内容が患者の価値観や治療目標に一致していること」に合致した。 神 経 難 病 の 胃 ろ う 造 設 は 、本 人 の 意 思 が 明 確 で あ る た め 、診 断 時 点 か ら 、段 階 に 応 じ て 、 本人の納得を前提に、意思を何度も確認し、胃ろう造設決定を実施する（山居，永田，小 倉 ， 中 山 ， 村 嶋 ， 2012） 。 し か し 、 高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 の 場 合 は 、 本 人 の 意 思 が 不 明 瞭 な 場 合 が 多 く （ 公 益 社 団 法 人 全 国 国 民 保 険 診 療 施 設 協 議 会 ， 2013） 、 本 人 の 意 思 が な い が し 15.
(16) ろにされている現状がある。専門看護師は、高齢者の意思を他者に伝えることができるか を詳細に確認することが、高齢者の意思を尊重することにつながるために重要と合意した と考える。 三 つ 目 の 中 項 目 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 高齢者自身の食べることや生きることの価値観をアセスメントし、高齢者が望む暮らしに かなった治療法かを確認するために必要な項目である。 例 え ば 、 《 19こ れ ま で ど の よ う な 暮 ら し を し て き た か の 確 認 》 や 《 20望 む 暮 ら し と は 何 か の 確 認 》 、 《 21経 口 摂 取 で き な く な っ た 時 の 望 み の 確 認 》 、 《 22社 会 資 源 を 受 け る こ と に 対 す る 思 い の 確 認 》 、 《 23本 音 を 言 え て い る か の 確 認 》 な ど 、 自 分 の 意 思 を 伝 え る こ と が困難となった高齢者の生活史やこれまでの言動から高齢者の食べることや生きることに 関 す る 価 値 観 を ア セ ス メ ン ト す る た め の 項 目 と 、《 24栄 養 手 段 の 医 学 的 適 応 の 確 認 》、《 25 望む暮らしに胃ろうが有効か》など、高齢者の望む暮らしにかなった治療法かをアセスメ ントするために必要な項目で構成される。 専 門 看 護 師 は 《 23本 音 を 言 え て い る か の 確 認 》 に 対 し て 、 「 本 音 を 言 い た く な い 場 合 も あり、家族に委ねたいと考える場合もあり、その時の状況で言えなくてもよい」や「家族 への配慮も高齢者の意思と捉えている」と意見を述べている。これは、欧米型が、他者に 影響されない自律した意思決定であるが、日本では家族に影響され、迷惑をかけたくない な ど の 家 族 へ の 配 慮 を す る 自 己 決 定 が 特 徴 的 で あ る（ 袖 井 ，1998）と い う 指 摘 と 合 致 す る 。 専門看護師は、高齢者の生活史やこれまでの言動から望む暮らしを探り、高齢者の真の 望みにかなった治療法かどうかをアセスメントするために重要と合意したと考える。 【高齢者のニーズを確認する情報項目】を構成している項目が、他の大項目よりも項目 数が一番多いのは、看護師が、何よりも高齢者の意思を尊重することを軸にして、胃ろう 造設決定プロセスを支援していることを証明している。高齢者の胃ろう造設決定プロセス では、高齢者の意思確認ができない中、短期間での決定になるため、高齢者を擁護する倫 理的調整の役割を看護師が担っているために専門看護師が重要と合意したと考える。 2． 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 こ こ で 示 さ れ た 23の 項 目 は 、 家 族 の 全 体 像 を 捉 え 、 家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の かどうかをアセスメントするための項目である。 一 つ 目 の 中 項 目 [家 族 の 全 体 像 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 家 族 の 全 体 像 を ア セ ス メ ントし、高齢者の胃ろう造設決定に関して、家族が決定にどう参画するかを確認するため に必要な項目である。 この中項目を優先順位一番とした専門看護師は、「このような状況を家族全体としてど のように受け止め、向き合おうとしているのか、その家族について情報を集めるとともに 方 策 を 考 え た い 」 と 意 見 し て い る 。 そ の 情 報 と し て 、 例 え ば 、 《 32家 族 の 関 係 性 の 確 認 》 《 34家 族 の バ ラ ン ス の 確 認 》 、 《 35家 族 の 役 割 の 確 認 》 、 《 36家 族 の 負 担 の 確 認 》 、 《 37 16.
(17) 家 族 の い の ち に 対 す る 考 え 方 の 確 認 》 、 《 38家 族 の 胃 ろ う に 対 す る 考 え 方 の 確 認 》 、 《 39 家族の社会資源を受けることに対する考え方の確認》などがある。これらの項目は家族ア セ ス メ ン ト の 家 族 機 能 面 の 項 目 で あ る 影 響 力 と 支 配 力 や 役 割 の 変 化 等 と （ 森 山 ， 2001） 一 致した。 在宅認知高齢者の胃ろう造設を代理決定した家族には、胃ろう造設への葛藤や、重責感 な ど が あ る （ 相 場 ， 小 泉 ， 2011； 吉 野 ら ， 2005） 。 ガ イ ド ラ イ ン で は 、 患 者 本 人 の 治 療 方 針の決定であっても、家族の生活を大きく左右する決定については、たとえ患者本人の治 療 選 択 で あ っ て も 、 家 族 も 当 事 者 で あ る と し て い る （ 社 団 法 人 日 本 老 年 医 学 会 ， 2012b） 。 また、退院支援で看護職が感じる困難に、家族の介護力や、経済的な問題が指摘されて い る （ 藤 村 ら ， 2015） 。 退 院 支 援 に お い て 胃 ろ う 造 設 決 定 を 支 援 す る 際 に は 、 家 族 機 能 だ け で な く 、退 院 後 の 療 養 環 境 が 整 え ら れ る の か ど う か が 、高 齢 者 や そ の 家 族 の QOLを 左 右 す る た め 、 《 42家 族 の 介 護 へ の 意 思 、 介 護 能 力 の 確 認 》 、 《 44家 族 の 経 済 的 な 背 景 の 確 認 》 なども看護師が高齢者の胃ろう造設決定を支援する際の重要な項目である。 専門看護師は、決定プロセスに家族がどう向き合い決定するのか、家族の 心身や生活に どう影響するのかをアセスメントするために重要と合意したと考える。 二 つ 目 の 中 項 目 [家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]は 、 家族が高齢者のおかれている現状を理解し、高齢者の今後の見通しをたてるなど、高齢者 の意思を尊重した判断や高齢者の意思を代弁できるのかどうかをアセスメントするために 必 要 な 項 目 で あ る 。例 え ば 、《 45家 族 が 栄 養 摂 取 方 法 の 情 報 を 持 っ て い る か の 確 認 》、《 46 家 族 が 現 状 の 理 解 と 今 後 の 見 通 し を 立 て て い る か の 確 認 》 、 《 48高 齢 者 に 決 定 能 力 が あ る 場 合 、 患 者 と 家 族 が 栄 養 方 法 に つ い て 十 分 話 し 合 わ れ て い る か の 確 認 》 、 《 49高 齢 者 の 決 定 能 力 が 低 下 し て い る 場 合 、家 族 が 高 齢 者 の 意 向 を く み 取 っ て い る か の 確 認 》な ど で あ る 。 医師は家族に胃ろう造設について説明したつもりでも、家族は説明を理解できなかった 点 が あ っ た と 回 答 し て い る 現 状 （ 医 療 経 済 研 究 機 構 ， 2013） や 、 胃 ろ う を 代 理 決 定 し た 家 族 介 護 者 の 在 宅 介 護 の 体 験 で 医 療 者 の 説 明 と 違 う と い う 思 い （ 倉 田 ， 山 下 ， 2011） な ど か ら 、 《 45家 族 が 栄 養 摂 取 方 法 の 情 報 を 持 っ て い る か の 確 認 》 や 《 46家 族 が 現 状 の 理 解 と 今 後の見通しを立てているかの確認》を行う必要がある。また、日本では、高齢者の意思よ り も 家 族 の 意 向 で AHNの 導 入 な ど の 話 が 進 む こ と を 指 摘 し て い る （ 会 田 ， 2011） 。 し か し 、 高齢者の意思決定は、高齢者が決定する能力を持っていたとしても、それを実行に移すこ とは難しいが、自分に代わって他者が決定することを認めることによって、高齢者は決定 の 参 加 者 と し て の 地 位 を 獲 得 す る と の 指 摘 が あ る （ 袖 井 ， 1998） 。 専門看護師は、家族が高齢者の望む暮らしをくみ取って決定できるのかを見極めること が、高齢者の意思を尊重することにつながるために重要と合意したと考える。 3． 地 域 の 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 こ こ で 示 さ れ た 7の 項 目 は 、高 齢 者 の 望 む 暮 ら し を 支 え る た め に 必 要 な 社 会 資 源 を ア セ ス 17.
(18) メントとし、高齢者の望む暮らしの実現可能性をアセスメントするための項目である。胃 ろう造設後の療養生活をフォーマルやインフォーマルなサポートで支えることができるの かどうかを確認するこの項目には、これまでに地域や家族から受けたサポートを確認する 項目と、これからのサポートに対しての項目がある。専門看護師は、「これまでとこれか らでは、必要なサポートが変わる」と述べている。 例 え ば 《 58家 族 、 親 戚 、 近 所 の 人 の サ ポ ー ト が あ る か の 確 認 》 、 《 59こ れ ら か ら 利 用 す る 公 的 機 関 や 専 門 職 に よ る 制 度 に 基 づ く サ ー ビ ス や 支 援 の 確 認 》 、 《 60介 護 サ ー ビ ス な ど を活用することでの経済的負担はどうかの確認》などである。 胃ろう造設後の家族の胃ろうへの肯定感には、家族が胃ろう管理に必要な知識を得て安 定した介護を行う行動ができていること、トラブルがないこと、訪問看護の介入が関係し て い る と い う 報 告 が あ る （ 吉 松 ら ， 2013） 。 ま た 、 看 護 師 は 高 齢 者 を 医 学 的 モ デ ル で み て し ま い （ 袖 山 ， 志 田 ， 小 林 ， 北 谷 ， 2012） 、 地 域 で 生 活 し て い る こ と を 捉 え る こ と は 苦 手 とする。胃ろう造設決定をした時点で最善の選択であっても、その後の療養でトラブルが あると安定した暮らしにつながらない。 専門看護師は、既存の資源を活用することで、高齢者の安定した暮らしの拡大が図れる だけでなく、高齢者の真の望みを表現することにもつながるために重要と合意したと考え る。 4． シ ス テ ム の 機 能 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 こ こ で 示 さ れ た 3の 項 目 は 、高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 決 定 支 援 を 病 院 側 の 医 療・ケ ア チ ー ム と 居宅側の医療・介護チームの支援プロセスとその結果を評価し、アセスメントするための 項目である。 例 え ば 《 61胃 ろ う 造 設 決 定 の 医 学 的 適 応 を 病 院 側 の 医 療 ・ ケ ア チ ー ム で 検 討 さ れ て い る か の 確 認 》 、 《 62病 院 側 と 居 宅 側 で 高 齢 者 ・ 家 族 の 事 情 を ふ ま え て 検 討 さ れ て い る か の 確 認 》な ど で あ る 。ガ イ ド ラ イ ン の 中 で も 、高 齢 者 本 人 を 中 心 に し て 、家 族 及 び 医 療・介 護 ・ 福 祉 従 事 者 等 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 通 し て AHNの 導 入 、中 止 に つ い て 合 意 決 定 す る こ と を 推 奨 し て い る 。先 行 研 究 で は 、摂 食 嚥 下 困 難 と な っ た 高 齢 者 に AHNの 導 入 が 検 討 さ れ る 際 に 多 職 種 で 話 し 合 い を す る 病 棟 が 、半 数 以 上 あ っ た が 、AHN検 討 に お い て 、医 師 と 本 人 、家 族 の方向性の違い、入所施設の方針、抑制の問題などに看護師は困難を感じている（社団法 人日本老年医学会. 2012b）。ま た 、専 門 看 護 師 の 意 見 で も 、「 医 師 が ど ん ど ん 進 め て い く. ケースがある」、「（検討は）望ましいが十分に実施されているとは考えられない」など が あ り 、《 62病 院 側 と 居 宅 側 で 、高 齢 者・家 族 の 事 情 を ふ ま え て 検 討 さ れ て い る か の 確 認 》 す る シ ス テ ム は 整 い つ つ あ る が 、 十 分 検 討 さ れ て い な い 現 状 が う か が え る 。 《 63事 例 を 振 り返り評価し、資源やシステムを検討する場があるかの確認》の項目への専門看護師の意 見には、「医療のかかわりや、地域医療へつなぐシステムに課題がないか検討する場があ るかを考えることは非常に重要である」というものもある。 18.
(19) 専門看護師は、チームで支援プロセスとその結果を評価することは、判断の妥当性の確 保や、看護師の困難感の軽減につながるために重要と合意したと考える。 5． 高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 決 定 支 援 プ ロ セ ス （ 図 2） 高齢者の胃ろう造設決定支援プロセスとは、看護師が高齢者の胃ろう造設決定プロセス に適切な支援をアセスメントする際の優先順位を指す。情報項目の項目数、中項目の優先 順位、専門看護師の語りから、【高齢者のニーズを確認するための情報項目】を一番優先 順位が高いと捉え、次に【家族のニーズを確認するための情報項目】、【地域の資源を確 認するための情報項目】、【システムの機能を確認するための情報項目】という決定支援 プロセスをたどっていることが明らかになった。 【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】で は 、看 護 師 が 、医 学 的 視 点 や 生 活 援 助 、 ケアを通して、［高齢者が経口摂取できなくなった理由］を第１優先に考えていた。【家 族のニーズを確認するための情報項目】では、家族の関係性や影響力などの［家族の全体 像を確認する情報項目］をとらえた上で、［家族が高齢者の意思を代弁できるかを確認す るための情報項目］を優先する場合と、［家族が高齢者の意思を代弁できるのかを確認す る情報項目］を優先し、［家族の全体像を確認する情報項目］を捉える場合があった。 このように、高齢者の胃ろう造設決定プロセスにおいて看護師は重要な情報を捉えて、 支援を検討することが明らかとなった。これらから、看護師は、持てる力を発揮して、高 齢者を軸として、決定支援を行っていくことが重要であると考える。 “高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン”では、現場の医療・介護・福 祉 従 事 者 が AHN導 入 を め ぐ っ て 適 切 な 対 応 が で き る こ と を 目 的 に 策 定 さ れ た 。 本研究の高齢者の胃ろう造設決定支援プロセスは、医療専門職の看護師に焦点を当て、 看護師としてアセスメントに必要な情報項目を列挙し、優先順位を付けたものである。. 高 齢 者 の ニ ー ズ 第 1 選 択 項 目. 家 族 の ニ ー ズ. 地 域 の 資 源. 高齢者が経口摂取できなく なった理由. 家族の全体像 家族が高齢者の意思を 代弁できるのか. 図２ 高齢者の胃ろう造設決定支援プロセス. 19. シ ス テ ム の 機 能.
(20) 6． 本 研 究 の 意 義 と 今 後 の 課 題 高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス に お い て 専 門 看 護 師 が 重 要 と 捉 え る 情 報 と し て 、 63項 目 が 明 ら か に な っ た 。ま た 、専 門 看 護 師 は 、高 齢 者 の ニ ー ズ 、家 族 の ニ ー ズ 、地 域 の 資 源 、 シ ス テ ム の 機 能 の 優 先 順 位 で 決 定 支 援 プ ロ セ ス を た ど っ て い る こ と が 明 確 と な っ た 。一 方 、 胃 ろ う 造 設 が 提 案 さ れ て か ら 造 設 す る ま で の 決 定 期 間 が 、約 半 数 が 1週 間 以 内 と い う 報 告 か ら 、急 性 期 病 棟 の 看 護 師 が 限 ら れ た 時 間 の 中 で 、63項 目 の 情 報 を 収 集 し ア セ ス メ ン ト す る ことには困難が予測される。今後、臨床現場でこれらの項目を精査し、新人看護師などで もわかりやすい具体的な表現に活用を促進する工夫などが課題である。. Ⅴ．結論 1．高 齢 者 の 胃 ろ う 造 設 決 定 プ ロ セ ス に お い て 看 護 師 が 重 要 と 捉 え る 情 報 に は 、【 高 齢 者 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】と し て 、[高 齢 者 が 経 口 摂 取 で き な く な っ た 理 由 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]、 [高 齢 者 の 意 思 で 決 定 す る 能 力 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]、 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し に か な っ た 治 療 法 か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]と 、【 家 族 の ニ ー ズ を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】と し て 、[家 族 の 全 体 像 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]、[家 族 が 高 齢 者 の 意 思 を 代 弁 で き る の か を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]と 、【 地 域 の 資 源 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】 と し て 、 [高 齢 者 が 望 む 暮 ら し を 支 え る た め の 社 会 資 源 を 確 認 す る 情 報 項 目 ]と 、 【 シ ス テ ム の 機 能 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 】と し て 、[決 定 支 援 の 評 価 を 確 認 す る た め の 情 報 項 目 ]が あ っ た 。こ れ ら は 、高 齢 者 や 家 族 に と っ て 最 善 の 決 定 が で き る よ う 支 援 す る た めのアセスメントに重要な情報項目として捉られていた。. 謝辞 本研究は公益社団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団によって実施しました。専門看護. 師 の 方 々 へ の イ ン タ ビ ュ ー や 調 査 の 中 で 私 は 、専 門 看 護 師 の 方 々 の 卓 越 し た 看 護 実 践 能 力 、 看護への真摯な態度や強い熱意、看護の発展への責任感に感動いたしました。研究者とし てだけでなく、臨床の看護者としても、とてもよい経験をさせていただくことができまし た。ご協力いただきました地域看護、老人看護、慢性疾患看護、家族支援、在宅看護専門 看護師の皆様に心より深くお礼申しあげます。. 20.
(21) [引 用 文 献 ] 相 場 健 一 ， 小 泉 美 佐 子 ． （ 2011） ． 重 度 認 知 症 高 齢 者 の 代 理 意 思 決 定 に お い て 胃 瘻 造 設 を 選 択 し た 家 族 が た ど る 心 理 的 プ ロ セ ス ． 日 本 老 年 看 護 学 会 誌 ， 16（ 1） ， 75－ 83． 会 田 薫 子 ． （ 2011） ． 延 命 医 療 と 臨 床 現 場. 人工呼吸器と胃ろうの医療倫理学．東京大学. 出版会． 会 田 薫 子 ． （ 2012） ． 胃 ろ う の 適 応 と 臨 床 倫 理 ‐ 一 人 ひ と り の 最 善 を 探 る 意 思 決 定 の た め に -． 日 本 老 年 医 学 会 雑 誌 ， 49， 130-139． 麻 原 き よ み ，大 森 順 子 ，小 林 真 朝 ，平 野 優 子 ，鈴 木 良 美 ，荒 木 田 美 香 子 ，．．．村 島 幸 代 ． （ 2010）．保 健 教 育 機 関 卒 業 時 に お け る 技 術 項 目 と 到 達 度 ，日 本 公 衆 衛 生 雑 誌 ，57（ 3）， 184－ 194. バ ー ナ ー ド・ロ ウ ．（ 2000/2003）；北 野 喜 良 ，中 澤 英 之 ，小 宮 良 輔（ 監 訳 ）．医 療 の 倫 理 ジレンマ. 解 決 へ の 手 引 き ― 患 者 の 心 を 理 解 す る た め に ． 西 村 書 店 ， pp94-104．. デ イ ビ ッ ト P.マ ク ス リ ー ．（ 1989/1994）．野 中 猛 ，加 瀬 裕 子 ．（ 監 訳 ）．ケ ー ス マ ネ ー ジ メント入門．中央法規． Du Plessis ， E.Human SP. （ 2007 ） ． The art of Delphi technique:highlighting its scientificmerit.Health SA Gesundheit12（ 4） ， 13-23. 枝 広 あ や こ ， 平 野 浩 彦 ， 山 田 律 子 ， 千 葉 由 美 ， 渡 邊 裕 ． （ 2013） ． ア ル ツ ハ イ マ ー 病 と 血 管性認知症高齢者の食行動の比較に関する調査報告：第一報―食行動変化について―． 日 本 老 年 学 会 雑 誌 ， 50， 651-660． 藤村史穂子，上林美穂子，蘇武彩加，田口美喜子，岩渕光子，松川久美子，．．．兼田昭 子 ． （ 2015） ． 退 院 支 援 ・ 退 院 調 整 に か か わ る 医 療 機 関 の 看 護 職 が 感 じ る 困 難 と そ の 対 処 ， 岩 手 県 立 大 学 看 護 学 部 紀 要 ， 17（ 1） ， 1－ 12． 藤 澤 ま こ と ．（ 2012）．医 療 機 関 の 退 院 支 援 質 向 上 に 向 け た 看 護 の あ り 方 に 関 す る 研 究（ 第 1部 ）－ 医 療 機 関 の 看 護 職 が 取 り 組 む 退 院 支 援 の 課 題 の 明 確 化 ― ．岐 阜 県 立 看 護 大 学 紀 要 ， 12（ 1） ， 57－ 65． Hasson， F. Kenney， S. & Mckenna， H.（ 2000） ． Research guidelines for the Delphi survey. technique. Journal of Advanced Nursing. 32（ 4） ， 1008-1015．. H.Yura， M.Walsh．（ 1983/1986）．岩 井 郁 子 ，伊 奈 侊 子 ，木 下 幸 代 ，黒 江 ゆ り 子（ 共 訳 ）． 看 護 過 程 ‐ ナ ー シ ン グ・プ ロ セ ス. ア セ ス メ ン ト・計 画 立 案・実 施・評 価. 第 2版 ．医 学. 書 院 ， pp95-105. 本 多 知 行 ， 溝 尻 源 太 郎 （ 編 ） ． （ 2002） ． 医 師 ・ 歯 科 医 師 の た め の 摂 食 ・ 嚥 下 障 害 ハ ン ド ブック. 第 2版 ． 医 歯 薬 出 版 ．. 石 崎 達 郎 ． （ 2016） ． レ セ プ ト 情 報 か ら み た 高 齢 者 医 療 ， 日 本 老 年 医 学 会 雑 誌 ， 53（ 1） ， 4-9． 医 療 経 済 研 究 機 構 ． （ 2013） ． 平 成 24年 度 老 人 保 健 事 業 推 進 等 補 助 金 等事業. 胃ろう及び造設後の転帰等に関する調査研究事業報告書． 21. 老人保健健康増進.
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