原
著
妊娠中の職業性ストレスと早産・Small for gestational ageの関連：
観察研究の系統的レビュー
Association of occupational stress during pregnancy with premature birth
and small for gestational age: A systematic review of observational studies
高 畑 ひより（Hiyori TAKAHATA）
＊1, 2白 石 三 恵（Mie SHIRAISHI）
＊3抄 録 目 的
早産やSmall for gestational age（SGA），低出生体重のリスク因子の一つに，妊娠中の心理的ストレス がある。近年，就労妊婦が増加する中で，職業性ストレスによる妊娠転帰への影響が注目されている。 本レビューは，妊娠中の職業性ストレスと早産・SGA・低出生体重との関連を，定量的統合により明 らかにすることを目的とした。 対象と方法 2019年12月までに発表された和文・英文文献を対象に，「早産」「出生体重」「職業性ストレス」などの 各データベースに応じた検索語を用いた電子データベース検索（医中誌，CiNii，MEDLINE，CINAHL， Scopus，PsycINFO）およびハンドサーチを行った。包含・除外基準に基づくスクリーニングを行い，レ ビュー包含論文を選定後，論文の質を評価した。定量的統合には，DerSimonian-Laird法を用いた。 結 果 11論文をレビューに包含した。妊娠中の職業性ストレスにより，9編中2編の論文で早産リスクの増 加，6編中2編の論文でSGAリスクの増加，2編中1編の論文で低出生体重リスクの増加が報告されてい た。同一尺度で職業性ストレスを測定していた論文の定量的統合の結果，職業性ストレスが最も高い 「高job strain群」では，その他の群に比べて，有意に早産とSGAのリスクが高かった［オッズ比（95%信 頼区間）：早産=1.2（1.0-1.3），SGA=1.2（1.0-1.4）］。職業性ストレスと早産の関連についての研究間の 異質性は，サブグループ解析の結果，調査地域の違いにより生じた可能性が示された。 結 論 妊娠中の職業性ストレスが高い場合，早産や SGA のリスクの増加につながる可能性が示唆された。 早産・SGAの予防に向け，職業性ストレス軽減のための職場環境や業務内容の調整に関する検討が必 要である。
キーワード：妊娠，職業性ストレス，早産，出生体重，Small for Gestational Age
2018年12月6日受付 2020年2月24日採用 2020年6月9日早期公開
＊1前 大阪大学医学部保健学科（Division of Health Sciences, Osaka University）
＊2大阪大学医学部附属病院（Osaka University Hospital）
Abstract Purpose
Psychological stress during pregnancy can be considered as a predictor of premature birth, small for gestational age (SGA), and low birth weight (LBW). Owing to a rise in the number of working pregnant women in recent years, there has been increased focus on the possible effects of occupational stress on pregnancy outcomes. The aim of this review and meta-analysis was to investigate the associations of occupational stress during pregnancy with premature birth, SGA, and LBW.
Methods
A search through 6 databases (Ichushi-Web, CiNii, MEDLINE, CINAHL, Scopus, and PsycINFO) was conducted with“premature birth,” “birth weight,” and “occupational stress” as keywords for identifying relevant publications in Japanese and in English. The search covered the period between the beginning of each database and December 2019. The identified articles were screened based on the inclusion and exclusion criteria. We used DerSimonian-Laird method to integrate the results of articles included in the review.
Results
A total of eleven articles were included in this review. High occupational stress during pregnancy significantly correlated with a higher rate of premature birth in 2 out of 9 articles, with a higher rate of SGA in 2 out of 6 articles, and with a higher rate of LBW in 1 out of 2 articles. Meta-analyses showed that the rates of premature birth (odds ratio [OR]=1.2, 95% confidence interval [CI]=1.0-1.3) and SGA (OR=1.2, 95%CI=1.0-1.4) were significantly higher in women with the highest level of occupational stress, than in those with lower stress levels. Subgroup analyses in-dicated that moderate heterogeneity in the relationship between occupational stress and premature birth was partly explained by research regions.
Conclusion
The findings suggest that high occupational stress during pregnancy is associated with higher rates of premature birth and SGA. Improving the work environment and controlling workload may be required to prevent premature birth and SGA.
Key words: pregnancy, occupational stress, premature birth, birth weight, small for gestational age
Ⅰ．緒 言
本邦では2017年までの20年間で，早産率は5.0%か ら5.7%に，低出生体重児率は7.8%から9.4%に上昇し た（厚生労働省，2018）。世界的には先進諸国の早産 率は 8-11% であり，日本は比較的低い水準ではある （Chawanpaiboon, et al. 2019）。一方で，低出生体重児 率は先進諸国では 5-8% であり，近年は減少傾向にあ るのに対し，日本では増加している（Blencowe, et al. 2019）。早産児や低出生体重児，Small for gestational age（SGA）児では，短期的には，呼吸窮迫症候群，脳 室内出血，新生児壊死性腸炎，感染症などの合併症の リスクが高いことが問題となる（Ward, et al. 2003）。 長期的には，早産児では成人期の心臓血管系の疾患の リスクが高いこと（Kerkhof, et al. 2012），低出生体重 児や SGA 児では神経学的障害を合併しない児であっ ても，学童期に行動障害や学習障害などの頻度が高い こと（Heinonen, et al. 2010；Sucksdorff, et al. 2015）な どが指摘されている。このように，妊娠転帰が不良で あった場合，出生直後だけでなく，その後も長い期間 にわたって児と家族に影響を及ぼすことがある。 従って，予防可能な要因による早産や SGA，低出生 体重は回避すべきである。 先行研究では，早産のリスク因子として，母体年齢 35歳以上（Adjusted Odds Ratio [AOR]=1.6），40歳以上 （AOR=2.1，Kyozuka, et al. 2018），妊娠前のやせ（Body mass index [BMI] <18.5kg/ m2， Risk Ratio [RR]= 1.4，Tamura, et al. 2018），妊娠中の喫煙（RR =1.2-1.4，Savitz, et al. 2010），コーヒー 3 杯/日以上の摂取 （RR=1.2，Savitz, et al. 2010）が挙げられている。また， SGAや低出生体重のリスク因子として，母体年齢19歳 以下（AOR=1.1-1.3，Ganchimeg, et al. 2013），35 歳以 上（AOR=1.5-1.7），40歳以上（AOR=1.7-2.1，Kyozuka, et al. 2018），妊娠前のやせ（BMI <18.5kg/m2 ，RR= 1.8，Tamura, et al. 2018）が報告されている。さらに， 近年では早産や SGA，低出生体重に関連する改善可 能な要因として，妊娠中の心理的ストレス（Diego, et al. 2006； Glynn, et al. 2008； Loomans, et al. 2013；Staneva, et al. 2015）が注目されている。心理的ストレ スには，ライフイベントに関連したストレスや妊娠 に関連したストレス，不安などが含まれる（Diego, et al. 2006； Glynn, et al. 2008； Loomans, et al. 2013； Staneva, et al. 2015）。心理的ストレスにより生じる交 感神経の活性化や鉱質コルチコイド分泌において，子 宮収縮作用があるプロスタグランジンE2が中心的な役 割を担うことが早産への影響の背景にあると考えられ ている（Furuyashiki, et al. 2011）。また，心理的ストレ スを感じると，視床下部―下垂体―副腎系が活性化さ れ，コルチゾールが放出される（Sandman, et al. 1997； 田中他，2011）が，コルチゾールは血管収縮作用を有す るため，胎児に十分な酸素や栄養が送られなくなり， 胎児成長に影響を及ぼすと言われている。 近年，本邦では女性の社会進出が進み，第1子妊娠 中には 72.2% が，第 2 子妊娠中には 41.7% が就労して いる（国立社会保障・人口問題研究所，2017）。就労 妊婦を対象とした研究では，職業性ストレスが高い場 合には，職業性ストレスが低い女性や非就労女性に比 べて交感神経の活性化を示すカテコールアミンの分泌 が多いこと（Katz, et al. 1991）や，早産・低出生体重 のリスクが高くなること（Mutambudzi, et al. 2011）が 指摘されているが，職業性ストレスと妊娠転帰との関 連について一貫した結果は得られていない。職業性ス トレスとは，仕事上の要求・圧力によって自分の知識 ・能力と合致しない仕事に立ち向かわなければならな い人々が持つであろう反応と定義されており，周囲の 協力や調整により，軽減が期待できる要因である （Vollebregt, et al. 2008）。労働状況を含む概念である 職業性ストレスと早産，SGA，低出生体重の関連につ いて，系統的レビューによって明らかにすることによ り，妊娠転帰の向上に向けた職場環境や労働状況の改 善への介入の必要性が検討可能となる。従って，本レ ビューでは，就労妊婦における職業性ストレスと早 産，SGA，低出生体重との関連を，メタアナリシスに より明らかにすることを目的とした。
Ⅱ．方 法
１．文献検索 医 学 中 央 雑 誌（医 中 誌）Web 版（1955～）， CiNii （1888～）， Ovid MEDLINE （1946～）， CINAHL （1937～），Scopus（1788～），PsycINFO（1840～）の電 子データベースおよびハンドサーチによる文献検索を 行い，和文・英文文献を検索対象とした。検索対象期 間は，各データベースの収録開始年から 2019 年12 月 までとし，図書館司書に検索式を確認後，文献検索を 実施した。ハンドサーチでは，検索された文献の引用 文献リストおよびGoogle Scholarを用いて，論文包含 基準および除外基準を満たす論文を抽出した。検索語 および検索式は表1に示した。本レビュープロトコル は，The International prospective register of systematic reviews（PROSPERO）へ 登 録 し た（登 録 番 号 ： CRD42019141043）。 ２．論文の包含基準 １）対象者 対象が20歳以上の就労妊婦である論文を含めた。 ２）曝露 曝露は，職業性ストレスを測定する尺度において， 職業性ストレスが高いこととした。職業性ストレスと は，仕事上の要求・圧力によって，自分の知識・能力 と合致しない仕事に立ち向かわなければならない 人々が持つであろう反応である。妥当性・信頼性が検 証された尺度を用いて職業性ストレスを測定した論文 のみを本レビューの対象とした。 ３）比較 職業性ストレスを測定する尺度において，職業性ス トレスが低いこととした。 ４）アウトカム プライマリーアウトカムは，早産，SGA，低出生体 重とした。早産とは妊娠22週0日から妊娠36週6日ま での出産，SGA とは出生体重が在胎週数ごとの調査 地域の出生時体格標準値と比較して 10 パーセンタイ ル未満である状態，低出生体重とは出生体重が2500g 未満である。セカンダリーアウトカムは，在胎週数， 出生体重とした。 ５）研究デザイン 観察研究（コホート研究，症例対照研究，横断研 究）を包含することとした。 ３．論文の除外基準 次の 1）-5）に該当するものを除外した：1）会議録 ・ Commentary，2）レビュー論文，3）灰色文献，4） 職業性ストレスが妥当性のある尺度で測定されていな い論文，5）ハイリスク妊婦のみを対象としている論 文。４．論文スクリーニング 論文の包含基準・除外基準に基づき，著者 2 名 （H.T, M.S）がタイトルおよび抄録のスクリーニング を 行 い， そ の 後， 本 文 ス ク リ ー ニ ン グ に よ り レ ビュー包含論文を決定した。 ５．論文の質の評価 レビュー包含論文のバイアスリスクの評価には， Kim, et al.（2013）によって開発された domain-based の評価ツールである Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies（RoBANS）を用いた。評価項 目は，参加者の選択，交絡因子，曝露の測定，アウト カム評価のブラインド，不完全なアウトカムデータ， 選択的なアウトカム報告の6項目である。各評価項目 について，著者2 名（H.T, M.S）が個別に評価を行い， 2名の評価が異なった場合には，第 3 者による評価を 加え，判定することとした。 ６．統計分析 妊娠中の職業性ストレスとプライマリーアウトカムと の関連に関しては，同じ尺度を用いて妊娠中の職業性ス トレスを評価している論文を対象とし，DerSimonian-Laird法を用いて定量的統合を行った。有意水準は5% とし，分析には Review Manager（version5.3）を用い た。本レビューでは，研究デザインや曝露の測定時期 などが研究間で異なることが想定され，臨床的および 表1 データベースの検索語および検索式 データベース 検索語および検索式 医学中央雑誌 #1 妊婦/TA OR 妊娠/TA #2 早産/TH OR 在胎月齢/TH OR 出生体重/TH OR 低出生体重児/TH OR子宮内発育遅延児/TH #3 職業性ストレス/TH
#4 ストレス/TH AND (仕事/TA OR 職場/TA OR 職業/TA)
#5 #1 AND #2 AND (#3 OR #4)
CiNii #1 (妊娠 OR 妊婦) AND ストレス AND (仕事 OR 労働 OR 職場)
MEDLINE #1 (pregnancy OR pregnant women).mp.
#2 exp Premature Birth / OR exp Gestational Age / OR exp Birth Weight / OR exp Infant, Low Birth Weight / OR exp Infant, Small for Gestational Age
#3 ( job strain OR job stress).mp.
#4 ((workplace adj2 stress) OR ( job adj2 stress)).mp. #5 exp Occupational Stress /
#6 (exp work / OR exp workplace /) AND exp stress, psychological / #7 #3 OR #4 OR #5 OR #6
#8 #1 AND #2 AND #7
CINAHL #1 pregnancy OR pregnant women
#2 (MH“Childbirth, Premature”) OR (MH “Gestational Age”) OR (MH “Birth Weight”) OR (MH “Infant, Low Birth
Weight+”) OR (MH “Infant, Small for Gestational Age”)
#3 job strain OR job stress #4 workplace AND stress
#5 (MH“Stress, Occupational+”)
#6 ((MH“Work”) OR (MH “Work Environment+”)) AND (MH “Stress, Psychological+”)
#7 #3 OR #4 OR #5 OR #6 #8 #1 AND #2 AND #7
Scopus #1 (KEY (pregnancy) OR KEY (pregnant AND women)) AND (KEY (premature AND birth) OR KEY (gestational AND
age) OR KEY (birth AND weight) OR KEY (low AND birth AND weight) OR KEY (small AND for AND gestational AND age)) AND (KEY ( job AND strain) OR KEY ( job AND stress) OR KEY (workplace AND stress) OR KEY (occupational AND stress) OR (KEY (psychosocial AND stress) AND (KEY (work) OR KEY (workplace) OR KEY ( job))))
PsycINFO #1 DE“Pregnancy”
#2 DE “Premature Birth” OR DE “Birth Weight” OR TX gestational age OR TX low birth weight OR TX small for
gestational age
#3 DE“Occupational Stress” OR DE “Compassion Fatigue”
#4 DE“Psychological Stress”
#5 DE“Social Stress”
#6 DE“Psychosocial Factors” AND DE “Stress”
#7 TX work OR TX workplace OR TX job #8 (#4 OR #5 OR #6) AND #7 #9 #1 AND #2 AND (#3 OR #8)
統計学的異質性は避けられないことから，変量効果モ デルを用いてオッズ比を算出することとした。定量的 統 合 に お け る 統 計 学 的 異 質 性 は， Higgins, et al. （2008）を参考に，I2 統計量および Cochran's Q テスト を用いて検討した。一般に，I2 =0-40%は小さな異質 性，I2 =40-60%は中程度の異質性，I2=50-90%は大き な異質性，I2 =75-100%は非常に大きな異質性とされ ている。I2 >50%または Cochran's Q テストが p<0.10 である場合には，異質性ありと判断することとした。 また，異質性ありと評価した場合は，異質性の原因探 索のためサブグループ解析を行うこととした。出版バ イアスは，Begg's test と Egger's test を用いて評価し （Begg, et al. 1994；Egger, et al. 1997），p<0.05の場合 に，出版バイアスありと判定することとした。Begg's testと Egger's test の分析には，Comprehensive Meta-Analysis Version 3（Biostat, Inc.）を用いた。
Ⅲ．結 果
１．論文の選考過程および選考結果 論文の選考過程および選考結果を図1に示した。電 子データベース検索により151件，ハンドサーチによ り1件の計152件の論文が抽出され，26件の重複論文 を除外した。126件の論文に対し，選択基準および除 外基準に基づいてタイトル・抄録スクリーニングを行 い，就労妊婦だけで統計分析を行っていない論文 1 件，職業性ストレスによる妊娠転帰への影響について 検討されていない論文 55 件，アウトカムが早産， SGA，低出生体重，在胎週数，出生体重でない論文 17件，会議録・ Commentary 21 件，レビュー論文 17 件を除外した。その後，15 件の論文に対して本文ス クリーニングを行い，職業性ストレスが妥当性のある 尺度で測定されていない論文2件，ハイリスク妊婦の みを対象としている論文 2 件を除外した。最終的に， 11件 の 論 文 を レ ビ ュ ー の 対 象 と し た。 11 件 の レ ビ ュ ー 包 含 論 文（Arafa, et al. 2007； Brandt, et al. 1992；Brett, et al. 1997；Cerón-Mireles, et al. 1996； Croteau et al. 2007；Henriksen, et al. 1994；Larsen, et al. 2013；Lee, et al. 2011；Lee, et al. 2017；Meyer, et al. 2007；Vrijkotte, et al. 2009）の概要は表 2 に示し， RoBANSによる各論文の質の評価は表3に示した。職 業性ストレスの尺度には，8 編の論文（Brandt, et al. 1992； Cerón-Mireles, et al. 1996； Croteau et al. 2007； Henriksen, et al. 1994； Larsen, et al. 2013； Lee, et al. 2011；Meyer, et al. 2007；Vrijkotte, et al. 2009）では Job Content Questionnaire（JCQ）が，Lee,㔜」ㄽᩥ26௳㝖እ 㔜」ㄽᩥ㝖እᚋࠉ126௳ 䝍䜲䝖䝹䞉ᢒ㘓䝇䜽䝸䞊䝙䞁䜾ᚋ䚷15௳ ᭱⤊᥇ᢥㄽᩥ䚷11௳ ࢹ࣮ࢱ࣮࣋ࢫ᳨⣴151௳ 㸦་Ꮫ୰ኸ㞧ㄅ: 7௳, CiNii: 25௳, MEDLINE: 21௳, ….CINAHL: 22௳, Scopus: 65௳, PsycINFO: 11௳㸧
ࣁࣥࢻࢧ࣮ࢳࡼࡾࠊ1௳㏣ຍ 䝍䜲䝖䝹䞉ᢒ㘓䝇䜽䝸䞊䝙䞁䜾䛻䜘䜚䚸111௳㝖እ 1) ᑵປዷ፬䛰䛡䛷⤫ィศᯒ䜢⾜䛳䛶䛔䛺䛔 1௳ 2 )⫋ᴗᛶ䝇䝖䝺䝇䛻䜘䜛ዷፎ㌿ᖐ䜈䛾ᙳ㡪䛻䛴䛔䛶 ᳨ウ䛥䜜䛶䛔䛺䛔 55௳ 3) 䜰䜴䝖䜹䝮䛜ᅾ⫾㐌ᩘ䚸᪩⏘⋡䚸ฟ⏕య㔜䚸SGA ⋡䜎䛯䛿పฟ⏕య㔜ඣ⋡䛷䛺䛔 17௳ 4) ㆟㘓䞉Commentary 21௳ 5) 䝺䝡䝳䞊ㄽᩥ 17௳ ᮏᩥ䝇䜽䝸䞊䝙䞁䜾䛻䜘䜚䚸4௳㝖እ 1) ⫋ᴗᛶ䝇䝖䝺䝇䛜ጇᙜᛶ䛾䛒䜛ᑻᗘ䛷 ᐃ䛥䜜䛶 䛔䛺䛔 2௳ 2) 䝝䜲䝸䝇䜽ዷ፬䛾䜏䜢ᑐ㇟䛸䛧䛶䛔䜛 2௳ 図1 論文の選考過程
表 2 包 含 論 文 の 概 要 著 者 ， 年 研 究 デザイン 対 象 者 ／ 調 査 国 職 業 性 ストレスの 尺 度 アウトカム 主 な 結 果 Brandt, et al. (1992) コホート 内 症 例 対 照 研 究 就 労 女 性 24362 人 デンマーク Job Content Questionnaire 早 産 ， 低 出 生 体 重 ， 流 産 ， 死 産 /乳 児 死 亡 ， 先 天奇 形 ， LFD 高 い 職 業 性 スト レス と 低 出 生 体 重 ， 流 産 ， 死 産 /乳 児 死 亡 のリ スク の 高 さに は 有 意 な 関 連 が 見 られて いた （ それ ぞれ OR(95%CI)=1 .8 (1.0-3.3) ， 1.7 (1.2-2.3) ， 2.5 (1.1-5.8) ）。 一 方 ， 高 い 職 業 性 ストレスと 早 産 ， 先 天奇 形 ， LFD には 有 意 な 関 連 は 見 られなかった。 Henriksen, et al. (1994) 前 向 きコホート 研 究 妊 娠 中 週 30 時 間 以上 働 いていた 3503 人 の 女 性 デンマーク Job Content Questionnaire 早 産 ， SGA 早 産 の 割 合 は Passive （ 低 要 求 度 /低 コントロール ）群 で 10.4% ， 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コ ントロ ール ） 群 で 8.8% ， Active （ 高 要 求 度 /高 コ ントロ ール ） 群 で 8.3% ， Relaxed （ 低 要 求 度 /高 コントロール ） 群 で 7.0% ， SGA の 割 合 は Passive 群 で 4.3% ， 高 strain 群 で 4.1% ， Active 群 で 3.6% ， Relaxed 群 で 2.9% であり ， 職 業 性 ストレスと 早 産 ・ SGA に 有 意 な 関 連 は 見 られなかった。 Ceron-Mireles, et al. (1996) 横 断 研 究 妊 娠 中 3 か 月 以上 勤 務 した 女 性 2623 人 メキシコ Job Content Questionnaire 早 産 ， SGA 早 産 の 割 合 は ， 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コントロール ） 群 で 13.3% ， それ 以 外 の 群 で 11.4% であ り ， SGA の 割 合 は ， 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コ ントロ ール ） 群 で 12.8% ， それ 以 外 の 群 で 10.4% であった 。 職 業 性 ストレスと 早 産 ・ SGA に 有 意 な 関 連 は 見 られな かった。 Brett, et al. (1997) 症 例 対 照 研 究 妊 娠 中 1 か 月 以上 働 いていた 女 性 831 人 アメリカ 合 衆 国 Job Content Survey instrument (Job Con-tent Questionnaire) 早 産 低 い 職 業 性 ストレ スと 比 較 して ， 高 い 職 業 性 ス トレス と 早 産 の リスク に 有 意 な 関 連 は 見 られなかった。 Arafa, et al. (2007) 横 断 研 究 就 労 妊 婦 730 人 エジプト psychological job demand questionnaire 早 産 ， SGA ， 周 産 期 死 亡 職 業 性 スト レス が 高 い 2 群（ 高 strain 群 ・ Passive 群 ）は ， 低 い 2 群（ Active 群 ・ Relaxed 群 ） と 比 較 して ， 有 意 に SGA 率 が 高 かっ た （ OR(95%CI)=3.6 (1.7-7.7) ）。 一 方 ， 職 業 性 ストレスと 早 産 ・ 周 産 期 死 亡 には 有 意 な 関 連 は 見 られなかった。 Croteau, et al. (2007) 症 例 対 照 研 究 就 労 妊 婦 5755 人 カナダ Job Content Questionnaire 早 産 サポー ト が 低 いまた は 中 等 度 の 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コント ロ ー ル ） 群 では ， 低 strain （ 低 要 求 度 /高 コントロール ） 群 に 比 べて 早 産 のリスクが 有 意 に 高 かった （ AOR(95%C I)=1.7(1.1-2.5) ）。 Meyer, et al. (2007) 後 ろ 向 きコホート 研 究 就 労 妊 婦 26408 人 アメリカ 合 衆 国 Job Content Questionnaire O*NET 早 産 ， 低 出 生 体 重 Relaxed （ 低 要 求 度 /高 コントロール ） 群 と 比 較 して ， 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コントロー ル ）群 では 早 産 のリス クが 高 かった （ AOR(95%CI)= 1.2(1.0-1.4) ）。 一 方 ， 職 業 性 ストレ スと 低 出 生 体 重 には 有 意 な 関 連 は 見 られなかった。 Vrijkotte, et al. (2009) 前 向 きコホート 研 究 妊 婦 7135 人 (うち 就 労 者 4457 人 ) オランダ Job Content Questionnaire 出 生 体 重 ， SGA Relaxed （ 低 要 求 度 /高 コントロール ） 群 と 比 較 して ， 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コントロー ル ） 群 では 出 生 体 重 が 減 少 していた （ -72g ）。 SGA の 割 合 は 高 strain 群 で 16.0% ， Relaxed 群 で 9.6% であ り ， 高 い 職 業 性 ストレ スは 児 の SGA のリスクの 高 さと 有 意 に 関 連 していた （ AOR(95%CI)=2.0(1 .2-3.2) ）。 Lee, et al. (2011) 前 向 きコホート 研 究 就 労 妊 婦 310 人 韓 国 Job Content Questionnaire 在 胎 週 数 ， 出 生 体 重 Passive （ 低 要 求 度 /低 コント ロール ） 群 の 女 性 は ， Relaxed （ 低 要 求 度 /高 コントロ ール ） 群 よりも 有 意 に 体 重 の 少 ない 児 を 出 産 する 傾 向 があっ た（ − 129g ）。 職 業 性 ストレ スと 在 胎 週 数 に 有 意 な 関 連 は 見 られなかった。 Larsen, et al. (2013) 前 向 きコホート 研 究 就 労 妊 婦 48890 人 デンマーク Job Content Questionnaire 早 産 ， SGA ， LGA 早 産 の 割 合 は 高 strain （ 高 要 求 度 /低 コントロール ） 群 で 4.9% ， Relaxed （ 低 要 求 度 /高 コ ン トロー ル ） 群 で 4.8% ， SGA の 割 合 は 高 strain 群 で 9.8% ， Relaxed 群 で 9.1% であ り ， 職 業 性 ストレス と 早 産 ・ SGA に 有 意 な 関 連 は 見 られな かった 。 一 方 ， 高 strain 群 で は ， 低 strain 群 と 比 較 して LGA のリ スク が 有 意 に 低 かっ た （ AOR(95%CI)=0.8 (0.7-0.9) ）。 Lee, et al. (2017) 症 例 対 照 研 究 妊 娠 中 1 か 月 以上 就 労 した 女 性 5926 人 （ 早 産 ）/5830 人 （ SGA ） アメリカ 合 衆 国 O*NET 早 産 ， SGA 仕事 上 の 心 理 社 会 的 スト レス （「 対 人 スト レス」 「 仕事 の 自 動 化 」「 過 失 の 重 大 性 」） と 早 産 ・ SGA に 有 意 な 関 連 は 見 られなか った 。「 仕事 の 自 動 化 」 の 小 項 目 「 繰 り 返 しの 動 作 」 は SGA （ AOR(95%CI)=1.6 (1.2-2.1) ） と ，「 対 人 ストレス 」 の 小 項 目 「 身 体 的 に 攻 撃 的 な 人 と 接 する」 は 早 産（ AOR(95%CI)=1.4(1 .1-1,8) ）と 有 意 な 関 連 が 見 られていた。 AOR, Adjusted Odds Ratio; BMI, Body Mass Index; CI, Confidence Interval; LFD, Light-For-Date birth weight; LGA, Large for Gestational Age; SGA, Smal l for Gestational Age
et al.（2017）の 論 文 で は O*NET が， Arafa, et al. （2007）の 論 文 で は psychological job demand ques-tionnaireが，Brett, et al.（1997）の論文では Job Con-tent Survey instrumentが使用されていた。JCQ では， 仕事上での要求される水準（job demand）と裁量度 （job control）により，対象者は高job strain（高要求度/ 低コントロール）群，Active（高要求度/高コントロー ル）群，Passive（低要求度/低コントロール）群，低job strain（低要求度/高コントロール）群の4群に分類され る。先行研究を参考に，高 job strain 群が最も心理的 負荷が強いと判定した（Karasek, 1979）。 ２．妊娠中の職業性ストレスと妊娠転帰 妊娠中の職業性ストレスと早産，SGA，低出生体 重，在胎週数，出生体重の関連について，それぞれの 妊娠転帰を調査していた論文の概要および定量的統合 の結果を以下に示す。 １）早産
9編の論文（Arafa, et al. 2007；Brandt, et al. 1992； Brett, et al. 1997；Cerón-Mireles, et al. 1996；Croteau et al. 2007； Henriksen, et al. 1994； Larsen, et al. 2013；Lee, et al. 2017；Meyer, et al. 2007）が妊娠中 の職業性ストレスと早産の関連を調査し，2編の論文 （Croteau et al. 2007；Meyer, et al. 2007）では，高 job strain（高要求度/低コントロール）群は，低 job strain （低要求度/高コントロール）群と比較して早産のリス クが有意に高かった（それぞれ AOR (95% confidence interval [95%CI])=1.7 (1.1-2.5)； 1.2 (1.0-1.4)）。 一 方， 7編の論文では，職業性ストレスと早産に有意な関 連は見られなかった（Arafa, et al. 2007，χ2 =2.43，p= 0.48； Brandt, et al. 1992 ， AOR (95%CI)=1.0 (0.8-1.4)；Brett, et al. 1997，AOR (95%CI)=1.3 (0.9-1.8)； Cerón-Mireles, et al. 1996， AOR (95%CI)=1.2 (0.9-1.5)；Henriksen, et al. 1994，AOR (95%CI)=1.3 (0.7-2.2)； Larsen, et al. 2013 ， AOR (95%CI)=1.0 (0.8-1.2)；Lee, et al. 2017，AOR (95%CI)=1.1 (0.9-1.5)）。
JCQを用いて妊娠中の職業性ストレスを評価してい た 5 編の論文（Ceron-Mireles, et al. 1996；Croteau et al. 2007；Henriksen, et al. 1994；Larsen, et al. 2013； Meyer, et al. 2007）の結果を統合した（図 2）。その結 果，妊娠中の職業性ストレスが高い群（高 job strain 群）は，他の 3 群（Active 群，Passive 群，低 job strain 群）に比べて，有意に早産のリスクが高かった（odds ratio[OR]=1.2， 95%CI=1.0-1.3）。 Begg's test お よ び Egger's testの結果，出版バイアスは見られなかった （Begg's test: p=0.81，Egger's test: p=0.47）。しかし
ながら，統計学的異質性が見られたため（I2 =54%， Cochran's Qテスト p=0.07），サブグループ解析とし て，研究デザイン別および調査地域別に定量的統合を 行った（図 3，図 4）。研究デザイン別では，コホート 研究3件の統合で職業性ストレスと早産との関連は見 ら れ な か っ た が（OR(95%CI)=1.16 (0.93-1.44) ， I2 = 76%，Cochran's Qテストp=0.02），症例対照研究と横 断研究の統合では有意な関連が見られた（OR(95%CI)= 1.16(1.02-1.32)，I2 =0%，Cochran's Q テスト p=0.87）。 しかしながら，研究デザイン別のサブグループによる 表3 論文の質の評価 参加者の選択 交絡因子 曝露の測定 アウトカム評価のブラインド アウトカムデータ不完全な アウトカム報告選択的な
Brandt, et al. (1992) Low High High Low Low Low
Henriksen, et al. (1994) Low Low Low Low Low Low
Cerón-Mireles, et al. (1996) Low Low High Low Low Low
Brett, et al. (1997) Low Low High Low Low Low
Arafa, et al. (2007) Low Low High Low Low Low
Croteau, et al. (2007) Low Low High Low Low Low
Meyer, et al. (2007) Low Low High Low Low Low
Vrijkotte, et al. (2009) Low Low Low Low Low Low
Lee, et al. (2011) Low Low Low Low Low Low
Larsen, et al. (2013) Low Low Low Low Low Low
Lee, et al. (2017) Low Low High Low Low Low
論文の質の評価には，Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies（Kim, et al. 2013）を用いた。
Low：low risk of bias，High：high risk of bias
［交絡因子］Brandt, et al. (1992)：妊婦の年齢の調整が行われていなかったため，High risk of biasと判定した。
［曝露の測定］Brandt, et al. (1992)；Ceron-Mireles, et al. (1996)；Brett, et al. (1997)；Arafa, et al. (2007)；Croteau, et al. (2007)；Meyer,
et al. (2007)；Lee, et al. (2017)：妊娠中の職業性ストレスについて出産後に調査を行っているため想起バイアスがあると考え，High
違 い は 有 意 で は な か っ た（Test for subgroup differ-ences，p=0.96，I2=0%）。調査地域別のサブグループ 解析では，北欧で行われた研究2件の統合で職業性スト レスと早産との関連が見られなかった（OR(95%CI)= 1.02 (0.85-1.18)， I2=0%， Cochran's Q テス ト p=0.59） が，北米で行われた研究を統合した結果，有意な関 連が見られた（OR(95%CI)=1.25(1.14-1.38)，I2 =18%， Cochrane's Qテスト p=0.30）。調査地域別のサブグ ループによる違いは有意であった（Test for subgroup differences，p=0.02，I2=81%）。
２）SGA
6編の論文（Arafa, et al. 2007；Cerón-Mireles, et al. 1996； Henriksen, et al. 1994； Larsen, et al. 2013； Lee, et al. 2017；Vrijkotte, et al. 2009）が職業性スト レスとSGA の関連を調査していた。6編中2編の論文 （Arafa, et al. 2007；Vrijkotte, et al. 2009）で，妊娠中 の職業性ストレスが高い群において SGA のリスクが 有意に高かった。Arafa, et al.（2007）では，職業性ス トレスが高い2群（高strain 群・Passive群）は，低い2 群（Active群・Relaxed群）と比較して，有意にSGA率
図2 妊娠中の職業性ストレスと早産との関連（High job strain vs. Others）
DerSimonian-Laird法。CI, Confidence Interval
Job Content Questionnaireを用いて職業性ストレスを評価した論文のみを統合した。Job Content Questionnaire で分類された高 job
strain群（高要求度/低コントロール）とその他の3群（Others：Active群，Passive群，低job strain群）を比較した。Active群は高要求
度/高コントロール，Passive群は低要求度/低コントロール，低job strain 群は低要求度/高コントロールである。
図3 妊娠中の職業性ストレスと早産との関連：研究デザイン別のサブグループ解析
DerSimonian-Laird法。CI, Confidence Interval
Job Content Questionnaireを用いて職業性ストレスを評価した論文を研究デザイン（コホート研究，症例対照研究・横断研究）で分類 し統合した。Job Content Questionnaire で分類された高job strain 群（高要求度/低コントロール）とその他の3群（Others：Active群，
Passive群，低job strain群）を比較した。Active群は高要求度/高コントロール，Passive群は低要求度/低コントロール，低job strain群
が 高 く（OR(95%CI)=3.6 (1.7-7.7)）， Vrijkotte, et al. （2009）の論文では，高 job strain（高要求度/低コント ロール）群のSGAのリスクが，低job strain（低要求度/ 高コントロール）群と比較して有意に高かった（AOR (95%CI)=2.0 (1.2-3.2)）。一方で，4 編の論文では妊娠 中の職業性ストレスと SGA に有意な関連は見られな か っ た（Cerón-Mireles, et al. 1996； RR(95%CI)=1.2 (1.0-1.6)； Henriksen, et al. 1994 ， AOR (95%CI)=1.1 (0.7-1.6)； Larsen, et al. 2013 ， AOR(95%CI)=1.0 (0.9-1.1)；Lee, et al. 2017，AOR(95%CI)=1.1 (0.8-1.4)）。
JCQを用いて妊娠中の職業性ストレスのレベルを分 類している 4 編の論文（Ceron-Mireles, et al. 1996； Henriksen, et al. 1994；Larsen, et al. 2013；Vrijkotte et al. 2009）を統合した結果（図5），妊娠中の職業性スト レスが高い群（高job strain群）は，他の3群（Active群， Passive群，低job strain群）に比べて，有意にSGAのリ スクが高かった（OR(95%CI)=1.2 (1.0-1.4)）。統計学的 異質性は，I2
=48%，Cochran's Qテストp=0.12であり， 問題となる異質性は見られないと判断した。Begg's testおよびEgger's testの結果，出版バイアスは見られ な か っ た（Begg's test： p=0.08 ， Egger's test： p= 0.41）。
３）低出生体重
2編の論文（Brandt, et al. 1992；Meyer, et al. 2007）
が妊娠中の職業性ストレスと低出生体重の関連を調査 し，1編の論文（Brandt, et al. 1992）では，高job strain （高要求度/低コントロール）群の低出生体重のリスク が，低job strain（低要求度/高コントロール）群と比較 して有意に高かった（AOR (95%CI)=1.8 (1.0-3.3)）。一 方，Meyer, et al.（2007）の論文では，妊娠中の職業 性ストレスと低出生体重に有意な関連は見られな か っ た（AOR (95%CI)=1.1 (0.9-1.3)）。 Brandt, et al. （1992）では低出生体重児数が示されていなかったた め，2編の論文の統合を行うことができなかった。 ４）在胎週数 1編の論文（Lee, et al. 2011）が妊娠中の職業性スト レスと在胎週数の関連を調査していたが，それらに有 意な関連は見られなかった（b=−0.060，p=0.811）。 ５）出生体重
2編の論文（Lee, et al. 2011；Vrijkotte, et al. 2009） が妊娠中の職業性ストレスと出生体重の関連を調査 し，妊娠中の職業性ストレスが高い群では有意に出生 体 重 が 少 な か っ た と 報 告 し て い た。 Lee， et al. （2011）の論文では，Passive（低要求度/低コントロー ル）群の出生体重が，低job strain（低要求度/高コント ロール）群と比較して有意に低く（−129g），Vrijkotte, et al.（2009）の論文では，高job strain（高要求度/低コ ントロール）群の出生体重が，低job strain（低要求度/ 図4 妊娠中の職業性ストレスと早産との関連：調査地域別のサブグループ解析
DerSimonian-Laird法。CI, Confidence Interval
Job Content Questionnaireを用いて職業性ストレスを評価した論文を，調査地域（北欧・北米）で分類し統合した。Job Content
Ques-tionnaireで分類された高job strain群（高要求度/低コントロール）とその他の3群（Others：Active群，Passive群，低job strain群）を比較
高 コ ン ト ロ ー ル）群 と 比 較 し て 有 意 に 低 か っ た （−72g）。交絡の影響を排除するために，Vrijkotte, et al.（2009）の論文では対象者から早産児を除き，Lee, et al.（2011）の論文では交絡因子として在胎週数を考 慮していた。これら2編の論文では職業性ストレスの レベルによる出生体重の値が明示されていなかったた め，定量的統合を行うことができなかった。
Ⅳ．考 察
妊娠期の職業性ストレスによる早産や SGA への影 響を調査した論文 11 件をレビューした結果，職業性 ストレスが高い場合，早産と SGA のリスクが増加す る可能性が定量的統合により示された。ただし，早産 については，調査地域の違いが結果に影響した可能性 が示唆されたため，調査地域における医学的・社会的 背景を踏まえた上での研究の蓄積が必要である。 妊娠期の職業性ストレスと早産との関連については， その背景として，心理的ストレスによってプロスタグ ランジンE2の分泌が増加することにより（Furuyashiki, et al. 2011），職業性ストレスが高い妊婦では子宮収縮 が生じやすくなり，早産のリスクが上昇する可能性が 考えられる。定量的統合のサブグループ解析では，職 業性ストレスと早産との関連は，調査地域により異な る可能性が示唆された。デンマークで調査された論文 2件（Henriksen, et al. 1994；Larsen, et al. 2013）の統 合では職業性ストレスと早産との関連が見られなかっ たが，デンマークでは女性の社会進出の推進に伴い， 妊娠中の就労を取り巻く環境が他国に比べて良好であ ることがその理由として先行研究では推察されている （Bidstrup et al. 2015）。妊娠中の就労状況の調整や配慮 の有無などの社会的背景の違いは，対象集団における 職業性ストレス評価尺度JCQのカットオフポイントの 差に反映される。JCQは，調査対象者の中央値で仕事 の要求度と裁量度のレベルが分類される尺度である。 各レビュー包含論文にはJCQの中央値は示されていな かったが，この中央値は調査地域によって大きく異な ることが推察され，調査地域における職業性ストレス レベルの分布の違いは妊娠アウトカムとの関連に影響 すると考えられる。妊娠中の就労状況が良好である国 では，就労による早産リスクへの影響を考慮する必要 性は低いが，社会全体として妊娠中の就労状況への配 慮が十分でない状況にある国では，仕事の要求度と裁 量度のバランスを調整することで早産リスクを軽減で きる可能性を示したことは，本レビューの重要な結果 である。レビュー包含論文の調査地域は限られていた ため，今後様々な地域における研究が蓄積された時に さらなる検討が必要である。 妊娠中の職業性ストレスは，胎児発育不全の指標で あるSGAのリスクにも関連していることが示された。 一般に，心理的ストレスを感じると，コルチゾールが 放出される（Sandman, et al. 1997；田中他，2011）。職 業性ストレスが高い場合も，コルチゾールの血管収縮 作用により，胎児成長に必要な酸素や栄養が母体から 胎児に送られなくなり，SGA リスクが上昇する可能 性が考えられた。定量的統合では職業性ストレスと SGAの有意な関連が示されたが，統計学的異質性の 基準以下であったものの，研究間の中等度の異質性を 有していた。職業性ストレスと早産との関連と同様 に，SGA との関連においても調査地域別で結果の相 違がある可能性もあり，今後の研究の蓄積および関連 のさらなる検討が必要である。図5 妊娠中の職業性ストレスとSmall for gestational ageとの関連（High job strain vs. Others）
DerSimonian-Laird法。CI, Confidence Interval
Job Content Questionnaireを用いて職業性ストレスを評価した論文のみを統合した。Job Content Questionnaire で分類された高 job
strain群（高要求度/低コントロール）とその他の3群（Others：Active群，Passive群，低job strain群）を比較した。Active群は高要求 度/高コントロール，Passive群は低要求度/低コントロール，低job strain 群は低要求度/高コントロールである。
出生体重については，調査した 2編の論文（Lee, et al. 2011；Vrijkotte, et al. 2009）で，早産を除外したり 在胎週数で調整をしても，妊娠中の職業性ストレスが 高い場合，児の出生体重の減少のリスクがあることが 示されていた。しかしながら，Lee, et al.（2011）の論 文では，高job strain（高要求度/低コントロール）群で はなく，Passive（低要求度/低コントロール）群が低 job strain（低要求度/高コントロール）群に比べて出生 体重が有意に少なかったことを報告しており，高 job strain群が出生体重の減少に影響するという他の論文 結果との相違が見られていた。今後は，どのような職 業性ストレスが出生体重の減少にどの程度影響するの かについてのより詳細な検討も必要である。 在胎週数について調査した論文（Lee, et al. 2011） では，妊娠初期の職業性ストレスと在胎週数に有意な 関連は見られなかった。妊娠初期の職業性ストレスが 妊 娠 中 期 以 降 も 持 続 し て い る と は 限 ら な い た め （Meyer, et al. 2016），妊娠22週以降に起こる早産への 影響を検討することは困難であることが考えられる。 心理的ストレスにより生じるプロスタグランジン E2 による子宮収縮作用が早産の背景にあるとするなら ば，妊娠中の職業性ストレスと在胎週数の関連におい ては，妊娠中期以降の職業性ストレスを測定した研究 に基づく検討が望ましいと考える。 職業性ストレスは，仕事の要求量と自分の能力や裁 量度との不一致によって生じる。そのため，妊婦の職 業性ストレスを軽減するためには，仕事内容が個々の 妊婦の知識・能力と合致しているのか，自分でコント ロールが可能かという視点で，個別に対応していく必 要がある。新川ら（2009）によると，妊婦の 90% 以上 が易疲労感，全身倦怠感を感じており，妊娠前に行え ていた仕事が困難になると指摘されている。また，妊 娠初期には嘔気，肩こり，めまい，立ちくらみ，妊娠 後期には骨盤痛，腰背部痛の発症率が高い（新川他， 2009）など，妊娠週数により妊婦が感じる症状は異な るため，職業性ストレスは日々変化していくと考えら れる（Meyer, et al. 2016）。従って，定期的に仕事内容 や妊婦自身の体調について，妊婦と業務調整に関わる 上司が話す機会を設け，それぞれの妊婦に合わせた業 務内容の調整を行うことも必要だろう。職業や仕事の 内容によっては，職場におけるストレッサーを低減す ることが困難である場合も考えられるが，低減が困難 であっても，仕事の裁量度（job control）を高め，職場 環境や業務を自身でコントロールすることができるよ うにすることで，妊婦の職業性ストレスによる妊娠転 帰への影響を減少させることができる可能性もある。 Lee, et al.（2017）の論文では，妊娠中の職業性ストレ スにつながると考えられる具体的な項目での分析も 行っており，「身体的に攻撃的な人と接する」と早産， 「繰り返しの動作」と SGA に有意な関連があるとされ ていた。このように，妊婦への具体的な対応を考える 上では，どのような状況が妊娠転帰に影響を及ぼして いるかを詳細に明らかにすることも，今後は必要であ る。 本レビューは，以下の 3 つの限界がある。第 1 に， 包含論文で使用された職業性ストレスの尺度や対象者 の分類方法が異なっていたため，定量的統合が可能で ある論文が少なかったことである。第2に，定量的統 合を行った際に各研究の粗データを投入したことであ る。論文によって論文内での調整済みオッズ比の示し 方が異なったことがその理由であるが，調整されてい ない粗データを統合したことを考慮して結果を解釈す る必要がある。第3に，和文・英文で発表された論文 のみを対象としたため，他言語で発表された論文は含 まれなかったことである。国によって，女性の就業状 況や産科医療システム等の社会的背景が異なるため， 今後はより広く論文を検索した上での検討が必要であ る。 本レビューは，和文で書かれた論文も検索対象とし たが，日本で調査された論文は検出されなかった。本 邦でも女性の社会進出が進んでいるため，国や地域に よる就労妊婦の状況や保健政策，社会政策の違いを踏 まえた上で職業性ストレスと妊娠転帰の関連性につい て研究を行う必要があると考える。
Ⅴ．結 論
データベース検索および論文スクリーニングにより 採用された 11 編の論文のレビューを行った結果，妊 娠中の職業性ストレスが高い場合，早産や SGA のリ スクが高いことが示された。ただし，職業性ストレス と早産との関連については，調査地域によって関連の 有無が異なることが示唆された。早産や SGA の予防 のために，今後は，職業性ストレス軽減のための職場 環境や業務内容の調整に関する検討が必要である。 謝 辞 大阪大学生命科学図書館司書の赤井規晃様には，論文検索に際し，多くのご助言をいただきました。心よ り御礼申し上げます。また，統計分析に関するご助言 をいただきました奈良県立医科大学准教授・周藤俊治 先生に深く御礼申し上げます。 利益相反 論文内容に関し開示すべき利益相反の事項はない。 文 献
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