埼玉県立がんセンター
緩和ケア処方マニュアル（在宅版） 疼痛
Ver.2.0
本マニュアルの使用にあたっての注意事項
・ 本マニュアルは当センター緩和ケア科において、日常の臨床で行われている薬 の使用方法を紹介したものです。可能な限りエビデンスに基づく使用方法を採 用しておりますが、全ての患者にあてはまるものではありません。使用に際し ては、患者の状態、適応、禁忌、保険適応外使用について留意し、各医師の責 任において処方するようお願いします。 ・ 本マニュアルが地域の先生方において普及することを期待し、できる限りシン プルなものを目指して作成しました。不明な点については、直接、埼玉県立が んセンター緩和ケア科の医師にメールにてご質問ください。 連絡先：埼玉県立がんセンター 緩和ケア科 松尾 直樹 E.mail：matsuo@cancer-c.pref.saitama.jp2009 年 3 月 11 日
埼玉県立がんセンター 緩和ケア科
緩和ケア推進委員会
痛み 目次 Ⅰ.痛みの処方 ... 4 1. 痛み治療の基本 ... 4 2. 第一段階 1）経口投不可能な場合の NSAIDs の処方 ... 5 2）経口投不困難な場合の NSAIDs の処方 ... 5 3）NSAIDs が禁忌で，経口投不可能な場合の処方・・・アセトアミノフェン ...6 3. 第二段階（経口投不可能な場合のみ）：リン酸コデイン ...6 4. 第三段階・・・強オピオイド（オキシコンチンⓇ、オキノームⓇ、MS コンチンⓇ、モルペスⓇ、カディアンⓇ、オプソ Ⓡ 、塩酸モルヒネ、デュロテップパッチⓇ） ... 7 ★ 最低限，医師からの説明が必要なこと ... 7 1）経口投不可能な場合のオピオイドの初回処方：オキシコンチンⓇの処方 ... 11 a. オキシコンチンⓇ10mg/日まで ... 11 b. オキシコンチンⓇ 20mg/日以上 ... 12 増量の仕方 ... 12 臨時追加投不の処方の仕方 ... 12 2）そのほかの副作用対策 副作用が出てしまったら ... 13 a. 眠気が強くでてしまったら・・・ ... 13 b. 予防的制吐剤が処方されておらず、吐き気が出てしまったら・・・ ... 13 c. ルーランⓇを内服していても、吐き気が出てしまったら・・・ ... 14 d. ミオクローヌス（手足のピクつき） ... 14 e. せん妄 3）経口投不困難な場合と早急に疼痛の緩和が必要な場合 ... 15 a. 塩酸モルヒネ持続皮下注 ... 16 b. 塩酸モルヒネ持続静注 ... 18 4）その他のオピオイドの使用方法 ... 19 a. フェンタニルⓇ持続皮下注 ... 19 b. フェンタニルⓇ 持続静注 ...20 c. パビナールⓇ 持続皮下注 ... 21 d. パビナールⓇ 持続静注 ... 22 e. デュロテップⓇMT パッチ ...24 5. 鎮痛補助薬
a. ガバペンⓇ錠 ...25 b. デパケン RⓇ錠、バレリンⓇ錠、バレリンⓇシロップ ... 26 c. メキシチールⓇ ... 26 d. トリプタノールⓇ ... 26 e. セロクラールⓇ ... 27 f. リンデロンⓇ ... 27 2）経口投不困難な場合 or 早急に疼痛コントロールが必要な場合 ... 30 a. ケタラールⓇ ... 30 b. キシロカインⓇ ... 30 付録 ... 32 オピオイド持続皮下注オーダー例... 32 オピオイド持続静注オーダー例 ... 33
Ⅰ.痛みの処方
1. 痛み治療の基本
WHO（世界保健機関）による痛みの 3 段階ラダー
患者さんが痛みを訴えたら、
第一段階・・・まず、禁忌がないかぎりNSAIDsを処方します。1～2 日間、疼痛が軽減する かどうか様子をみます。 第二段階・・・第 1 段階で丌十分であれば、NSAIDs にリン酸コデインを追加処方します。 （NSAIDs は続けます。）1～2 日間、疼痛が軽減するかどうか様子をみます。 第三段階・・・第 1 段階で丌十分であれば、オキシコンチンⓇを処方します。（NSAIDs は続け ます。リン酸コデインは中止します。）第
第
1
1
段階
段階
第
第
2
2
段階
段階
第
第
3
3
段階
段階
非オピオイド鎮痛薬（ 非オピオイド鎮痛薬（NSAIDsNSAIDs）） ロキソニン、ボルタレン ロキソニン、ボルタレン ナイキサン、モービック ナイキサン、モービック ハイペン、ピリナジン ハイペン、ピリナジン 弱オピオイド 弱オピオイド リン酸コデイン、 リン酸コデイン、 少量オキシコンチン 少量オキシコンチン ++ 非オピオイド（ 非オピオイド（NSAIDsNSAIDs）） 強オピオイド 強オピオイド モルヒネ、 モルヒネ、 デュロテップパッチ、 デュロテップパッチ、 オキシコンチン オキシコンチン ++ 非オピオイド（ 非オピオイド（NSAIDsNSAIDs））WHO
WHO
（
（
世界保健機構）
世界保健機構）
がんの痛みの治療法
がんの痛みの治療法
±鎮痛補助薬 抗けいれん薬、抗不整脈薬、ステロイド、抗うつ薬、NMDA受容体拮抗薬2. 第一段階
● NSAIDs（非ステロイド系消炎鎮痛薬）の禁忌がないかぎり、NSAIDs から開始します。 NSAIDs の禁忌 胃・十二指腸潰瘍，アスピリン喘息，高度の腎機能障害 ● 胃・十二指腸潰瘍予防のため、PPI（プロトンポンプ阻害薬）を併用します。 （H2 ブロッカーや粘膜保護剤では不十分なことがあります。） 1）経口投与可能な場合の NSAIDs の処方 処方） ナイキサンⓇ 100 ㎎錠 600 ㎎ 分 3 朝昼夕食後 タケプロン ODⓇ 口腔内崩壊 30 ㎎錠 30 ㎎ 分 1 または オメプラールⓇ 20mg 錠 20mg 分 1 処方） モービックⓇ 10 ㎎錠 10 ㎎ 分 1 朝食後 タケプロン ODⓇ 口腔内崩壊 30 ㎎錠 30 ㎎ 分 1 または オメプラールⓇ 20mg 錠 20mg 分 1 2）経口投与困難な場合の NSAIDs の処方 処方 1） ボルタレンⓇ 坐剤 50～100 ㎎ 分 2 朝夕食後 タケプロン ODⓇ（口腔内崩壊 30 ㎎錠） 30 ㎎ 分 1 処方 2） ロピオンⓇ注（50 ㎎/5ml） 1A 生食 50ml 1 日 2 回 12 時間毎 オメプラールⓇ注（20 ㎎） 1A 生食 50ml 1 日 2 回 12 時間毎3）NSAIDs が禁忌で，経口投与可能な場合の処方・・・アセトアミノフェン 処方 1） ピリナジンⓇ散 2400 ㎎ 分 3 朝昼夕食後 処方 2） カロナールⓇ錠（200 ㎎錠） 2400mg 分 3 朝昼夕食後 ● 胃薬の処方は不要です。 ● 肝機能障害を来たすことがありますので、黄疸のある患者さんでは使用しません。 第一段階では効果が不十分な場合は、第二段階へ進みます。
3. 第二段階（経口投与可能な場合のみ）：リン酸コデイン
● NSAIDs が禁忌でない限り、必ず併用します。 ● 予防的副作用対策（便秘、嘔気）を必ず行います。 ● 副作用（便秘、嘔気、眠気）について説明します。 ● リン酸コデインを定期的に内服していても、途中で痛みが強くなった場合には、臨時追加投与（レ スキュー）で対応します。そのため、臨時追加投与（レスキュー）も必ず処方します。 処方） リン酸コデイン（20 ㎎錠） 60 ㎎ 分 3 朝昼夕食後 ルーランⓇ（8 ㎎錠）4mg 分 1 夕食後（吐き気止めとして） マグミットⓇ（330mg 錠） 3～6 錠 分 3 朝昼夕食後 または 酸化マグネシウム散 1～1.5g 分 3 朝昼夕食後 臨時追加投与）リン酸コデイン（20 ㎎錠） 1 回 20mg 1 時間間隔で 1 日何回でも可 ※アカシジア（じっとしていられない感じ）、錐体外路症状が出たら ルーランⓇは中止する。 これでも効果不十分な場合は，第三段階へ進みます。 下痢したら 1 日だけ 中止と説明しておき ます。4. 第三段階・・・強オピオイド（オキシコンチン
Ⓡ、オキノーム
Ⓡ、MS コンチン
Ⓡ、モルペス
Ⓡ、
カディアン
Ⓡ、オプソ
Ⓡ、塩酸モルヒネ、デュロテップパッチ
Ⓡ）
● レペタンⓇ、ソセゴンⓇは用いずに、躊躇せずにオキシコンチンⓇを使用します。 ● 強オピオイドの初回投与で MS コンチンⓇ、モルペスⓇ、カディアンⓇ、オプソⓇ、塩酸モルヒネⓇ、 デュロテップⓇMT パッチは基本的には使用しません。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、必ず併用します。 ● 予防的副作用対策（便秘、嘔気）を必ず行います。 ● 副作用（便秘，嘔気，眠気）について説明します。★ 最低限，医師からの説明が必要なこと
便秘・・・「今、便秘をしていなくても、必ず便秘になりますので、下剤は予め飲むようにします。 もし、下痢をしたら、1 日下剤を休んで、また再開します。」 嘔気・・・「吐き気が出ることがありますので、あらかじめ、吐き気止めを飲むようにします。吐 き気止めを飲んでおけば、まず吐き気が出ることはありませんから、心配はいりませ ん。」 眠気・・・「最初の 1 週間くらいは眠気が出ますが、段々と眠気はとれてきますので、心配はいり ません。それまでは、眠いときには眠ってもいいですよ。どうしても眠気が嫌なとき には言ってください。眠気をとる方法もあります。」 ● 予防的制吐剤としてプリンペランⓇ、ナウゼリンⓇは無効なので処方しません。 ● オキシコンチンⓇを定期的に内服していても、途中で痛みが強くなった場合いは臨時追加投与（レ スキュー）で対応します。そのため、臨時追加投与（レスキュー）も必ず処方します。 ● オキシコンチンⓇの初回投与時の患者さんへの説明については、当緩和ケア科外来で使用している 次ページのリーフレットを参考にしてください。（印刷して使用可）＜今日から毎日飲む痛み止め＞
今日から痛み止めの
オキシコンチン
を
1 回 １ 錠 1 日 ２ 回 （1 日 10 ミリグラムです）
食事とは関係なく １２ 時間毎に内服します。
時・ 時
※オキシコンチンは息苦しさ、息切れ、セキにも効果的なお薬です。
この痛み止めは効果が出るまでに 1 時間以上はかかります。そのかわり、効果が 12 時間持続
します。
痛くなってから飲むのではおそいので必ず忘れずに飲むようにします。
【定期的にオキシコンチンを飲んでいても、途中で痛くなったら】
・効き目の速い痛み止め リン酸コデイン・オキノーム散 を 1 錠・包 飲むようにしま
す。10 分から 30 分ぐらいで効いてきます。1 時間たっても痛みが十分にとれない場合
は、もう１ 錠・包 飲むようにします。
痛みをガマンしていると痛みがとれにくくなり
ま す の で 、 痛 み 出 し た ら 、 ぎ り ぎ り ま で ガ マ ン せ ず に 早 め に
リン酸コデイン・オキノーム散
を飲むようにしてください。
リン酸コデイン オキノーム散 （速効性） （速効性）・ちょうど定期的に飲む痛み止めと同じ時間に痛みが強くなった場合には、定期的に飲む痛
み止めと効き目の速い痛み止めを同時に飲みます。
例えば、朝 8 時にオキシコンチンを飲む予定だったが、7 時 50 分頃に痛みがでてしま
った場合には、オキシコンチンと リン酸コデイン・オキノーム散 を同時に飲みます。
・リン酸コデイン・オキノーム散 は 1 日に何回飲んでもかまいませんが、1 日に 3 回以
上飲む必要がある場合は、オキシコンチンの量が丌十分ということになりますので、ご連
どちらかに○ どちらかに○ どちらかに○ どちらかに○ どちらかに○ どちらかに○【注意する副作用】
・吐き気・・・吐き気が出ることがあるので、吐き気止めを予め飲んでおきます。
吐き気止め 1 回 錠・包 1 日 回 食後
吐き気止め 1 回 錠・包 1 日 回 食後
※2 週間たっても吐き気がでなければ、吐き気止めを中止することもあります。
・便秘・・・便秘しやすくなりますので、必ず下剤を定期的に飲んでおきます。
下剤 1 回 錠・包・ミリリットル・滴 1 日 回
下剤 1 回 錠・包・ミリリットル・滴 1 日 回
※２日間排便がない場合には、
下剤 を寝る前に 錠・包・滴 追加します。
※下痢をしたり、便がゆるすぎる場合は、下剤を 1 日お休みしてから、再開し
ます。
・眠気・・・最初の何日かは眠気がでますが、通常、3～7 日で眠気はとれてきま
す。どうしても、眠気が丌快だったり、生活に支障がある場合にはご
連絡ください。眠気をとる方法もあります。
【今日 月 日の家に帰ってからのお薬の飲み方】
時に を 錠お飲みください。
時に を 錠お飲みください。
時に を 錠お飲みください。
時に を 錠お飲みください。
明日からは処方されたとおりに定期的にお飲みください。
わからないことがあれば、担当医に電話にてご連絡ください。
経口OX 版 Ver.3.0（07.8.6）表 1. 強オピオイド 一般名 商品名 投与経路 レスキューとし ての使用 効果発現 最大効果 （効果判定） 作用時間 投与間隔 特徴 塩酸モルヒネ製剤 （速放製剤） 塩酸モルヒネ散 オプソⓇ 塩酸モルヒネ錠 経口 可 10 分 30～60 分 3～5 時間 4 時間 腎機能障害時の傾眠、 せん妄、ミオクローヌ ス な ど の副 作 用増 強 に注意が必要。 モルヒネ徐放製剤 MS コンチンⓇ モルペスⓇ 経口 不可 70 分 2～4 時間 8～14 時間 8～12 時間 カディアンⓇ 経口 不可 30～60 分 6～8 時間 24 時間 24 時間 モルヒネ坐剤 アンペックⓇ坐薬 経直腸 原則不可 20 分 1～2 時間 6～10 時間 8 時間 塩酸モルヒネ注 アンペックⓇ注 持続静注・皮下注 可 直ちに 8～12 時間 オキシコドン徐放製剤 オキシコンチンⓇ 経口 不可 60 分 2～4 時間 12 時間 12 時間 特 に 腎 機能 障 害時 の 傾眠、せん妄の副作用 が モ ル ヒネ に 比べ 軽 度。 オキシコドン速放製剤 オキノームⓇ散 経口 可 12 分 1.5～2 時間 4～6 時間 4～6 時間 複方オキシコドン注 パビナールⓇ 持続静注・皮下注 可 直ちに 8～12 時間 フェンタニル貼付薬 デュロテップⓇMT パッチ 経皮 不可 2 時間 24～48 時間 72 時間 72 時間 眠気、便秘、せん妄の 副作用が少ない。 クエン酸フェンタニル注 フェンタニルⓇ注 持続静注・皮下注 可 直ちに 8～12 時間
1）経口投与可能な場合のオピオイドの初回処方：オキシコンチンⓇの処方 a. オキシコンチンⓇ10mg/日まで 処方） オキシコンチンⓇ（5 ㎎錠） 10 ㎎ 分 2 12 時間毎 ルーランⓇ（8 ㎎錠）4mg 分 1 夕食後（吐き気止めとして） マグミットⓇ（330mg 錠） 3～9 錠 分 3 朝昼夕食後 または 酸化マグネシウム散 1～3g 分 3 朝昼夕食後 臨時追加投与）オキノームⓇ散 (2.5mg) 1 回 2.5mg 1 時間間隔で 1 日何回でも可 便秘時頓用）プルゼニドⓇ（12mg 錠） 1 錠 2 日排便なければ追加 ※アカシジア（じっとしていられない感じ）、錐体外路症状が出たら ルーランⓇは中止する。 ● 初回投与時は薬が増えて、患者さんが抵抗感を持つことが多いため、制吐剤は 2 週間位で減量でき ることを伝え、吐き気がなければ、2 週間後にルーランⓇを中止します。中止して吐き気が出るよ うであれば再開します。 ● オキシコンチンⓇ10mg/日まではレスキューはオキノームⓇ散を処方し、それ以上はオプソⓇまたは オキノームⓇ散を処方します。 ● 下剤の必要量は個人差があり、マグネシウムのみでは便秘に対応できないこともあるので、プルゼ ニドⓇまたはラキソベロンⓇ液などを頓用として処方しておきます。 下痢したら 1 日だけ 中止と説明しておき ます。
b. オキシコンチンⓇ 20mg/日以上 処方） オキシコンチンⓇ（10 ㎎錠） 20 ㎎ 分 2 12 時間毎 ルーランⓇ（8 ㎎錠）4mg 分 1 夕食後（吐き気止めとして） マグミットⓇ（330mg 錠） 3～9 錠 分 3 朝昼夕食後 または 酸化マグネシウム散 1～3g 分 3 朝昼夕食後 臨時追加投与）オプソⓇ（5 ㎎包） 1 回 5mg 1 時間間隔で 1 日何回でも可 または オキノームⓇ散 (5mg) 1 回 5mg 1 時間間隔で 1 日何回でも可 ※アカシジア（じっとしていられない感じ）、錐体外路症状が出たら ルーランⓇは中止します。 増量の仕方 ● オキシコンチンⓇを処方後、2 日程度、経過観察して、痛みの緩和が不十分で、強い眠気がなけれ ば、3 割ずつ増量していきます。 ● 定時のオキシコンチンⓇを増量したら、臨時追加投与（レスキュー）の増量も行います。 処方）オキシコンチンⓇ 10 ㎎ 分 2 → 20 ㎎ 分 2 → 30 ㎎ 分 2 → 40 ㎎ 分 2→ 50～60 ㎎ 分 2 → 80～90 ㎎ 分 2 → 以降、3 割ずつ増量 臨時追加投与の処方の仕方 ● オキシコンチンⓇの 1 日投与量の 1/4～1/6 の mg 数のオプソⓇまたはオキノームⓇ散を１回のレスキ ュー量とします。 ● 1 日何回でも服用して良いのですが、1 日 3 回以上必要であれば、オキシコンチンⓇ増量が必要と 考えます。 例） オキシコンチンⓇ 120mg/日を使用中の患者さんの場合 オプソⓇ（10mg）を 2 包（20mg）～3 包（30mg） または オキノームⓇ散（5mg）を 4 包（20mg）～6 包（30mg） が 1 回の臨時追加投与量（レスキュー量）です。 下痢したら 1 日だけ 中止と説明しておき ます。 （レスキュー）
2）そのほかの副作用対策 副作用が出てしまったら a. 眠気が強くでてしまったら・・・ ● 「最初の 1 週間くらいは眠気が出ますが、慣れてきますので、それまでは眠いときには眠ってもい いですよ。」とあらかじめ説明します。 ● 実際、全身衰弱が日にち単位で進んでいるような患者でなければ、眠気は日々改善してくることが 多いようです。 ● 眠気が不快かどうか尋ねます。不快というよりは「こんなに眠っていていいのか」という不安の場 合があります。 慣れるので心配ないことを伝えます。 ● どうしても不快な場合、全身衰弱があり、眠気がなれてこない場合には下記を処方をします。 処方） ベタナミンⓇ（10 ㎎錠） 20 ㎎ 分 1 朝食後 不十分な場合、30mg 分 1 朝食後 に増量。 ※ベタナミンⓇの禁忌：甲状腺機能亢進症，狭心症，頻拍性不整脈，痙攣が制御しき れていない脳転移症例（痙攣が誘発されやすい）、緑内障 ● ベタナミンⓇは必ず毎日内服する必要はなく、今日は身体を休めていた方が良いという日には飲ま なくても良いように患者さんへ伝えておきます。 ● 即効性があり。効果持続時間には個人差がありますが、3 時間程度です。午後以降は不眠の原因に なるので投与しないようにします。 ● 保険適用）軽症うつ病・抑うつ神経症（30mg/日まで）、ナルコレプシーなど（100mg/日まで） b. 予防的制吐剤が処方されておらず、吐き気が出てしまったら・・・ ● 一度、嘔気・嘔吐が出てしまうと、内服自体が困難となることもあるので、まずは下記の頓用方法 で嘔気・嘔吐が消失した後に、制吐剤を定期的に内服してもらいます。 内服が可能な程度の軽度の嘔気であれば 処方 1） ルーランⓇ（8 ㎎錠）4mg 分 1 夕食後（吐き気止めとして） 内服が困難な場合 処方 2） リントンⓇ注 0.2ml（1mg） アタラックスⓇP 注 0.2ml（10mg） 計 0.4ml 単回皮下注
c. ルーランⓇを内服していても、吐き気が出てしまったら・・・ ● トラベルミン®を 1 錠追加してみます。1 錠追加しても不十分であれば、2 錠 分 2 朝夕食後とし てみます。内服が困難な場合は、皮下注射で一旦、嘔気・嘔吐を落ち着かせた後に、ルーランⓇ、 トラベルミンⓇを定期的に内服してもらいます。 内服が可能な程度の軽度の嘔気であれば 処方 1） ルーランⓇ(8 ㎎錠） 4mg 分 1 夕食後 同時に内服してもらいます。 トラベルミンⓇ 1 錠 分 1 夕食後 内服が困難な場合 処方 2） リントンⓇ注 0.2ml（1mg） アタラックスⓇP 注 0.2ml（10mg） 計 0.4ml 単回皮下注 d. ミオクローヌス（手足のピクつき） ● オピオイド、特にモルヒネを投与している患者に生じる一瞬、手足がピクッと不随意に動く痙攣を ミオクローヌスといいます。患者さん本人が自覚していないこともありますが、睡眠中などに出現 し、睡眠の妨げになるような場合には対応します。 処方） ランドセンⓇ(0.5mg 錠）0.5mg 分 1 就寝前 ● モルヒネを投与している患者の場合、オキシコドン（オキシコンチンⓇ、パビナールⓇ注）やフェ ンタニル（デュロテップⓇMT パッチ、フェンタニルⓇ注）に変更するとミオクローヌスが消失する ことがあります。この場合、次の換算方法で換算します。 ● イレウス、サブイレウスの患者さんでは、モルヒネからフェンタニル（デュロテップⓇMT パッチ、 フェンタニルⓇ注）に変更することで、腸蠕動回復による疝痛や腸穿孔を来たすことがあるので、 オキシコドン（オキシコンチンⓇ、パビナールⓇ注）に変更します。 換算方法） 経口モルヒネ 60mg ＝ モルヒネ持続皮下注・持続静注 30mg（3ml） ＝ オキシコンチンⓇ40mg ＝ パビナールⓇ持続皮下注・持続静注 4.5ml ＝ デュロテップⓇMT パッチ 4.2mg ＝ フェンタニルⓇ0.6mg（12ml）（持続投与の場合＝0.5ml/時間）
e. せん妄 ● 他の原因を除外します。高 Ca 血症、肝性脳症、尿毒症、高血糖・低血糖、感染、環境変化、脳腫 瘍、低酸素血症、他の薬剤（睡眠薬、抗ヒスタミン薬、ステロイドなど） ● 投与開始直後あるいは増量後にせん妄が出現する場合は、オピオイドを 1 日 3 割ずつ減量します。 減量後に疼痛が再燃する場合は、モルヒネを使用中であればオキシコドン（オキシコンチンⓇ、パ ビナールⓇ注）またはフェンタニル（デュロテップⓇMT パッチ、フェンタニルⓇ注）へ変更します。 ● イレウス、サブイレウスの患者さんでは、モルヒネからフェンタニル（デュロテップⓇMT パッチ、 フェンタニルⓇ）に変更することで、腸蠕動回復による疝痛や腸穿孔を来たすことがあるので、オ キシコドン（オキシコンチンⓇ、パビナールⓇ注）に変更します。 ● 呼吸困難のある患者さんでは、フェンタニル（デュロテップⓇMT パッチ、フェンタニルⓇ注）の呼 吸困難に対する効果は弱いので、オキシコドン（オキシコンチンⓇ、パビナールⓇ注に変更します。 換算方法） 経口モルヒネ 60mg ＝ モルヒネ持続皮下注・持続静注 30mg（3ml） ＝ オキシコンチンⓇ40mg ＝ パビナールⓇ持続皮下注・持続静注 4.5ml ＝ デュロテップⓇMT パッチ 4.2mg ＝ フェンタニルⓇ0.6mg（12ml）（持続投与の場合＝0.5ml/時間） 3）経口投与困難な場合と早急に疼痛の緩和が必要な場合 重要 ● 副作用対策なしでのアンペックⓇ坐薬、デュロテップⓇMT パッチはうまくいかないこ とが多いです。 アンペックⓇ坐薬でも、デュロテップⓇMT パッチでも予防的な吐き気対策は必要です。 一度、入院の上、オピオイドの持続皮下注または持続静注でコントロールした後に、 アンペックⓇ坐薬、デュロテップⓇMT パッチに切り替えて在宅療養に移行するように します。 ● 経口投与可能であっても、早急に疼痛コントロールが必要な場合には、持続皮下注、 持続静注でコントロールし、適切な鎮痛量が得られた時点で内服に切り替えるように します。いつまでも内服にこだわっていると、疼痛コントロールに時間がかかる場合 があります。 ● 中心静脈ルートがある場合は持続静注、それ以外は持続皮下注を用います。 ● 点滴ボトルへのオピオイドの混注は誤投与の危険性があるので、できるかぎり避けます。できるだ け小型の持続注入ポンプ（テルモ ST531、デルテック 5800 など）を用います。
4) 非経口オピオイドの選択の方法
a. 経口オピオイドを導入していない場合
b. 経口オピオイドを導入していない場合
● 嘔気予防としてリントンⓇ、アタラックスⓇP を混注します。パーキンソン病などがあれば、リン トンⓇは慎重に使用します。開始 1～2 週間後に嘔気がなければ、リントンⓇは中止（錐体外路症状 を防ぐため）とアタラックスⓇP は中止（せん妄を防ぐため）します。 ● 持続皮下注の 1 回のレスキュー量は 1 時間分を早送りします。1 時間量で効かない場合には 1.5～ 2 時間分を早送りしてみます。 ● レスキューの最大量は皮下からの吸収の点で 1ml/回まで。それ以上ではレスキュー時に刺入部の 疼痛を生じることがあります。 ● 増量は 12～24 時間毎に鎮痛効果を評価し、不十分であれば、3～5 割ずつ増量します。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、可能であれば、非経口投与（ロピオンⓇ注 or ボルタレンⓇ坐剤）で 継続して併用します。 ① 塩酸モルヒネ尐量持続皮下注（ 6～48mg/日 ） 塩酸モルヒネ 5ml（50 ㎎） リントンⓇ 1ml（5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 1ml（50mg）（吐き気止めとして） 生食 3ml 計 10ml 開始量） レート 0.05ml/時間 レスキュー 0.05～0.1ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒レート 0.1ml/時間 レスキュー 0.1～0.2ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。0.4ml/時間（48mg/日）まで増量。 ② 中～高用量持続皮下注（ 54～173 ㎎/日 ） 塩酸モルヒネ 9ml（90 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg）（吐き気止めとして） 計 10ml 開始量） レート 0.25ml/時間 レスキュー 0.25～0.5ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。0.8ml/時間（173mg/日）まで増量。
b. 塩酸モルヒネ持続静注 ● できるかぎり末梢静脈からの投与は避け、中心静脈ルートから確実に投与するようにします。 ● 点滴ボトルへの混注はできるかぎり避けます。できるだけ小型の持続注入ポンプ（テルモ ST531、 デルテック 5800）を用います。 ● 嘔気予防としてリントンⓇ、アタラックスⓇP を混注します。パーキンソン病などがあれば、リン トンⓇは慎重に使用します。開始 1～2 週間後に嘔気がなければ、リントンⓇは中止（錐体外路症状 を防ぐため）とアタラックスⓇP は中止（せん妄を防ぐため）します。 ● 持続静注の 1 回のレスキュー量は 1 時間分を早送りします。1 時間量で効かない場合には 1.5～2 時間分を早送りしてみます。 ● 増量は 12～24 時間毎に鎮痛効果を評価し、不十分であれば、3～5 割ずつ増量します。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、可能であれば、非経口投与（ロピオンⓇ注 or ボルタレンⓇ坐剤）で 継続して併用します。 ● 24 時間点滴を行っていない場合、中心静脈カテーテル閉塞防止のため、生食を加えて 0.8ml/時間 以上の投与速度とします。（※当センターで使用している CV ポートでは 0.5ml/時間でも閉塞せず 使用できています。）ヘパリン生食はリントンⓇ、アタラックスⓇP と析出するため使用しません。 ① 尐量モルヒネ持続静注（ モルヒネ 7.7～31 ㎎/日 ） 塩酸モルヒネ 2ml（20 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg）（吐き気止めとして） 生食 47ml 計 50ml 開始量） レート 0.8ml/時間 （7.7mg/日） レスキュー 0.8～1.6ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。3.2ml/時間（31mg/日）まで増量。 ② 中等量以上のモルヒネ持続静注（ モルヒネ 38 ㎎/日～ ） 塩酸モルヒネ 10ml（100 ㎎） リントンⓇ 1ml（5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 1ml（50mg）（吐き気止めとして） 生食 38ml 計 50ml 開始量） レート 0.8ml/時間 （38mg/日） レスキュー 0.8～1.6ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。
4）その他のオピオイドの使用方法 各オピオイドの換算方法 換算方法） 経口モルヒネ 60mg ＝ モルヒネ持続皮下注・持続静注 30mg（3ml） ＝ オキシコンチンⓇ40mg ＝ パビナールⓇ持続皮下注・持続静注 4.5ml ＝ デュロテップⓇMT パッチ 4.2mg ＝ フェンタニルⓇ0.6mg（12ml）（持続投与の場合＝0.5ml/時間） a. フェンタニルⓇ持続皮下注 ● モルヒネ、オキシコドンに比べ、眠気、嘔気・嘔吐、便秘、ミオクローヌス、せん妄の副作用が 尐ないオピオイドです。特に、腎障害の影響を受けにくい特徴があります。 ● 呼吸困難感（息苦しさ）に対する効果はモルヒネ、オキシコドンに比べ弱いといわれています。 ● モルヒネから変更する場合、モルヒネ 1ml（10mg）＝フェンタニルⓇ4ml（0.2mg）と換算しますが、 一気に変更するとモルヒネ減量による退薬症状がでるため、1 日 3 割ずつ変更していきます。3 割 モルヒネを減量したら、その 3 割分のモルヒネを等換算のフェンタニルに変更します。このため、 モルヒネ持続注入から変更する場合は一時的に、シリンジポンプが 2 台必要になります。 ● 持続皮下注の最大投与量は皮下からの吸収の点で 1ml/時間までです。それ以上であれば、持続静 注へ変更します。 ● 嘔気予防としてリントンⓇ、アタラックスⓇP を混注します。パーキンソン病などがあれば、リン トンⓇは慎重に使用します。開始 1～2 週間後に嘔気がなければ、リントンⓇは中止（錐体外路症状 を防ぐため）とアタラックスⓇP は中止（せん妄を防ぐため）します。 ● 持続皮下注の 1 回のレスキュー量は 1 時間分を早送りします。1 時間量で効かない場合には 1.5～ 2 時間分をレスキューしてみます。 ● レスキューの最大量は皮下からの吸収の点で 1ml/回までです。それ以上ではレスキュー時に刺入 部の疼痛を生じることがあります。 ● 増量は 12～24 時間毎に鎮痛効果を評価し、不十分であれば、3～5 割ずつ増量します。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、可能であれば、非経口投与（ロピオンⓇ注 or ボルタレンⓇ坐剤）で 継続して併用します。
初回投与例 フェンタニルⓇ 8ml（0.4 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg）（吐き気止めとして） 計 10ml 開始量） レート 0.2ml/時間 （0.2mg/日） レスキュー 0.2～0.4ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日になるように混合比 を調整していきます。 b. フェンタニルⓇ 持続静注 ● モルヒネ、オキシコドンに比べ、眠気、嘔気・嘔吐、便秘、ミオクローヌス、せん妄の副作用が 尐ないオピオイドです。特に、腎障害の影響を受けにくい特徴があります。 ● 呼吸困難感（息苦しさ）に対する効果はモルヒネ、オキシコドンに比べ弱いといわれています。 ● モルヒネから変更する場合、モルヒネ 1ml（10mg）＝フェンタニルⓇ4ml（0.2mg）と換算しますが、 一気に変更するとモルヒネ減量による退薬症状がでるため、1 日 3 割ずつ変更していきます。3 割 モルヒネを減量したら、その 3 割分のモルヒネを等換算のフェンタニルに変更します。このため、 モルヒネ持続注入から変更する場合は一時的に、シリンジポンプが 2 台必要になります。 ● 嘔気予防としてリントンⓇ、アタラックスⓇP を混注します。パーキンソン病などがあれば、リン トンⓇは慎重に使用します。開始 1～2 週間後に嘔気がなければ、リントンⓇは中止（錐体外路症状 を防ぐため）とアタラックスⓇP は中止（せん妄を防ぐため）します。 ● できるかぎり末梢静脈からの投与は避け、中心静脈ルートから確実に投与します。 ● 点滴ボトルへの混注は誤投与の危険性がありますので、できるかぎり避けます。できるだけ小型 の持続注入ポンプ（テルモ ST531、デルテック 5800）を用います。 ● 持続静注の 1 回のレスキュー量は 1 時間分を早送りします。1 時間量で効かない場合には 1.5～2 時間分をレスキューしてみます。 ● 増量は 12～24 時間毎に鎮痛効果を評価し、不十分であれば、3～5 割ずつ増量します。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、可能であれば、非経口投与（ロピオンⓇ注 or ボルタレンⓇ坐剤）で 継続して併用します。 ● 24 時間点滴を行っていない場合、中心静脈カテーテル閉塞防止のため、生食を加えて 0.8ml/時間 以上の投与速度とします。（※当センターで使用している CV ポートでは 0.5ml/時間でも閉塞せず 使用できています。）ヘパリン生食はリントンⓇ、アタラックスⓇP と析出するため使用しません。
初回投与例 フェンタニルⓇ 10ml（0.5 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg）（吐き気止めとして） 生食 39 ml 計 50ml 開始量） レート 1.0ml/時間 （0.24mg/日） レスキュー 1.0～2.0ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば生食で希釈せず使用可能。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日になるように混合比 を調整していきます。 c. パビナールⓇ 持続皮下注 ● パビナールⓇ1A（1ml）中にオキシコドン 8mg、ヒドロコタルニン 2mg 含む。オキシコドンの注射液 と考えて良いです。 ● モルヒネに比べ、眠気、嘔気・嘔吐、便秘、ミオクローヌス、せん妄の副作用が尐なく、フェン タニルよりは眠気、便秘は強いオピオイドです。腎障害の影響を受けにくいという特徴がありま す。 ● 呼吸困難感（息苦しさ）に対する効果は不明ですが、恐らく、フェンタニルよりは有効と考えら れています。 ● モルヒネから変更する場合、モルヒネ 1ml＝パビナールⓇ1.5ml で換算。モルヒネから一気に変更 することが可能です。 ● 持続皮下注の最大投与量は皮下からの吸収の点で 1ml/時間までです。それ以上であれば、持続静 注へ変更します。 ● 嘔気予防としてリントンⓇ、アタラックスⓇP を混注します。パーキンソン病などがあれば、リン トンⓇは慎重に使用します。開始 1～2 週間後に嘔気がなければ、リントンⓇは中止（錐体外路症状 を防ぐため）とアタラックスⓇP は中止（せん妄を防ぐため）します。 ● 持続皮下注の 1 回のレスキュー量は 1 時間分を早送りします。1 時間量で効かない場合には 1.5～ 2 時間分をレスキューしてみます。 ● レスキューの最大量は皮下からの吸収の点で 1ml/回までです。それ以上ではレスキュー時に刺入 部の疼痛を生じることがあります。 ● 増量は 12～24 時間毎に鎮痛効果を評価し、不十分であれば、3～5 割ずつ増量します。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、可能であれば、非経口投与（ロピオンⓇ注 or ボルタレンⓇ坐剤）で 継続して併用します。
初回投与例 パビナールⓇ 8ml リントンⓇ 1ml（5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 1ml（50mg）（吐き気止めとして） 計 10ml 開始量） レート 0.05ml/時間 レスキュー 0.1～0.2ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日になるように混合比 を調整していきます。 d. パビナールⓇ 持続静注 ● パビナールⓇ1A（1ml）中にオキシコドン 8mg、ヒドロコタルニン 2mg 含む。オキシコドンの注射液 と考えて良いです。 ● モルヒネに比べ、眠気、嘔気・嘔吐、便秘、ミオクローヌス、せん妄の副作用が尐なく、フェン タニルよりは眠気、便秘は強いオピオイドです。腎障害の影響を受けにくいという特徴がありま す。 ● 呼吸困難感（息苦しさ）に対する効果は不明ですが、恐らく、フェンタニルよりは有効と考えら れています。 ● モルヒネから変更する場合、モルヒネ 1ml＝パビナールⓇ1.5ml で換算。モルヒネから一気に変更 することが可能です。 ● 嘔気予防としてリントンⓇ、アタラックスⓇP を混注します。パーキンソン病などがあれば、リン トンⓇは慎重に使用します。開始 1～2 週間後に嘔気がなければ、リントンⓇは中止（錐体外路症状 を防ぐため）とアタラックスⓇP は中止（せん妄を防ぐため）します。 ● できるかぎり末梢静脈からの投与は避け、中心静脈ルートから確実に投与します。 ● 点滴ボトルへの混注は誤投与の危険性がありますので、できるかぎり避けます。できるだけ小型 の持続注入ポンプ（テルモ ST531、デルテック 5800）を用います。 ● 持続静注の 1 回のレスキュー量は 1 時間分を早送りします。1 時間量で効かない場合には 1.5～2 時間分をレスキューしてみます。 ● 増量は 12～24 時間毎に鎮痛効果を評価し、不十分であれば、3～5 割ずつ増量します。 ● NSAIDs が禁忌でない限り、可能であれば、非経口投与（ロピオンⓇ注 or ボルタレンⓇ坐剤）で 継続して併用します。 ● 24 時間点滴を行っていない場合、中心静脈カテーテル閉塞防止のため、生食を加えて 0.8ml/時間 以上の投与速度とします。（※当センターで使用している CV ポートでは 0.5ml/時間でも閉塞せず 使用できています。）ヘパリン生食はリントンⓇ、アタラックスⓇP と析出するため使用しません。
初回投与例 パビナールⓇ 3ml リントンⓇ 0.5ml（2.5mg）（吐き気止めとして） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg）（吐き気止めとして） 生食 46ml 計 50ml 開始量） レート 0.8ml/時間 レスキュー 0.8～1.6ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日になるように混合比 を調整していく。
e. デュロテップⓇMT パッチ ● 基本的にはオキシコンチンⓇ、MS コンチンⓇ、モルヒネ持続皮下・静注、アンペックⓇ座薬、フェ ンタニルⓇ持続皮下注・静注等から切り替えて使用します。 ● オキシコンチンⓇ、モルヒネに比べ、嘔気、便秘の副作用は尐ないですが、予防的副作用対策は必 要です。 ● 微調整が難しく、疼痛コントロールが難しい患者さんには向きません。また、オキシコドン、モ ルヒネで疼痛コントロールが不十分な患者さんの場合、デュロテップⓇMT パッチに変更しても疼 痛がうまくコントロールされることは尐ないと考えられます。 ● レスキューはデュロテップⓇMT パッチ 2.1 ㎎＝経口モルヒネ 30mg と換算し、その 1/6 の mg 数の 経口モルヒネ（オプソⓇ）5mg あるいはオキノームⓇ2.5～5mg をレスキューとします。以降、デュ ロテップⓇMT パッチ 4.2 ㎎貼付中の場合はレスキューは経口モルヒネ 10mg あるいはオキノームⓇ 5mg、デュロテップⓇMT パッチ 8.4 ㎎貼付中の場合はレスキューは経口モルヒネ 20mg あるいはオ キノームⓇ10～15mg です。 ● 72 時間毎（3 日毎）の貼り換えで 3 日目に痛みが強くなる場合には、48 時間毎（2 日毎）に貼り換 えると有効なことがあります。（保険適応外） 処方） デュロテップⓇMT パッチ 2.1 ㎎貼付 72 時間毎はりかえ ルーランⓇ（8 ㎎錠）4mg 分 1 夕食後（吐き気止めとして） マグミットⓇ（330mg 錠） 3～9 錠 分 3 朝昼夕食後 or 酸化マグネシウム散 1～3g 分 3 朝昼夕食後 臨時追加投与）オプソⓇ 10 ㎎包 1 回 10mg or オキノームⓇ 2.5～5mg 1 時間間隔で 1 日何回でも可 ※アカシジア（じっとしていられない感じ）、錐体外路症状が出たら ルーランⓇは中止します。 下痢したら 1 日だけ 中止と説明しておき ます。
5. 鎮痛補助薬 ● どんなとき使用するか。次のいずれかがあり、オピオイドを増やしても眠気のみが強くなり、痛 みが緩和しないとき、オピオイドと併用します。 ● 患者の訴える痛みの性質（神経障害性疼痛） 「ビリビリ」「ピリピリ」「ジーン」「しびれる」「電気が走る」「つっぱる」「刺される」 「締め付けられる」 ● 痛い部分に触れてみる（なでてみる）と、皮膚表面の異常感覚を訴えることがあります。 ● 画像診断 頭頚部癌、Pancoast 腫瘍、肺癌胸壁・肋骨浸潤、 頚部リンパ節（上肢のしびれ）・鼠径リンパ節（下肢前面のしびれ）・腋下リンパ節転移 胸椎転移（帯状に締め付けられる）、腰椎転移（下肢のしびれ） 胃癌等の腹腔リンパ節転移、膵癌（モルヒネの効かない腹痛、背部痛） 直腸癌、子宮癌、卵巣癌による会陰部痛、臀部痛、下肢痛 ● 必ず有効か否かを判定し、無効なものを漫然と投与しないようにします。 ● ほとんどが適応外使用になりますので、保険病名に注意する必要があります。 1）経口投与可能な場合 次の順番に処方してみます。 a. ガバペンⓇ錠 処方） ガバペンⓇ 200mg 分 1 夕食後（または就寝前） 2 日後に効果判定し、眠気が強くなければ 400mg 分 1 夕食後（または就寝前）へ増量。 さらに 2 日後に効果判定し、眠気が強くなければ 800mg 分 2 朝夕食後へ増量。 最大 2400mg まで増量可能。 ● ガバペンⓇ錠は錠剤が大きく、衰弱していると飲みにくいことがあります。 ● 副作用として眠気、ふらつき、頭痛、複視が出る場合あり注意が必要です。通常の開始量は 600mg 分 3 ですが、衰弱した患者や腎機能障害のある患者では尐量から慎重に開始します。 ● 眠気が強すぎる場合はベタナミンⓇ25mg 分 1 朝。 ● 保険適用）他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の部分発作（二次性全般化 発作を含む）に対する抗てんかん薬との併用療法 ※保険適用上、バレリンⓇなどの他の抗てんかん薬との併用が必要となっていますので注意してく
b. デパケン RⓇ錠、バレリンⓇ錠、バレリンⓇシロップ 処方） バレリンⓇ 600mg 分 3 朝昼夕食後 or デパケンⓇR 錠 600mg 分 2 朝夕食後 2 日後に効果判定し、眠気が強くなければ 900mg/日へ増量。 最大 1200mg まで増量可能。 ● バレリンⓇ錠、デパケンⓇR 錠は錠剤が大きく、衰弱していると飲みにくいことがあります。その場 合は、バレリンⓇシロップにします。 ● 副作用として眠気、ふらつき、肝機能障害が出る場合あり注意が必要です。 ● 眠気が強すぎる場合はリタリンⓇ10mg 分 1 朝。 ● 保険適用）てんかん、躁病 c. メキシチールⓇ 処方） メキシチールⓇ 150mg 分 3 朝昼夕食後 2 日後に効果判定し、無効であれば 300mg/日へ増量。 ● 副作用に重篤なものはありません。眠気もありません。嘔気が出る場合があります。 ● 保険適用）頻脈性不整脈（心室性）、糖尿病性神経障害 d. トリプタノールⓇ 処方） トリプタノールⓇ 10mg 分 1 就寝前 7 日後に効果判定し、眠気が強くなければ 20mg/日へ増量。 ● 効果発現までに、4 日程度はかかります。徐々に効果が出現します。 ● 副作用として眠気、口渇、排尿障害などあり。これらの症状が強い場合にはノリトレンⓇ、または パキシルⓇに変更してみます。 ● 保険適用）うつ病、夜尿症
e. セロクラールⓇ 処方） セロクラールⓇ 60mg 分 3 朝昼夕食後 2 日後に効果判定し、無効であれば 120mg/日へ増量。 ● 効果発現が早く、翌日には効果判定できます。 ● 副作用に重篤なものはありません。眠気もありません。 ● 保険適用）脳梗塞、脳出血後遺症によるめまい f. ベタメタゾン：リンデロンⓇ ● 全身倦怠感や食欲不振に有効であるが、腫瘍周囲の浮腫を軽減するため、疼痛に対しても有効なこ とがあります。 ● 推定される予後が 3 ヶ月以内で、禁忌がなければ、躊躇せず使用してみます。 ● 不眠の原因となるので、朝１回の投与とします。１回で内服するのが難しい場合は、朝・昼の 2 回投与とします。 ● 禁忌、副作用は DI 情報等を参照してください。 ● 副作用として終末期に特に注意するもの 胃・十二指腸潰瘍、高血糖、感染症（特に口腔カンジダは必発）、不眠、せん妄 ● リンデロンⓇの初回投与時の患者さんへの説明については、当緩和ケア科外来で使用している次ペ ージのリーフレットを参考にしてください。（印刷して使用可） 経口投与可能な場合 処方） リンデロンⓇ 2mg 分 1 朝食後 タケプロン ODⓇ（口腔内崩壊 30 ㎎錠） 30 ㎎ 分 1 または オメプラールⓇ（20mg 錠） 20mg 分1 すでに舌に白苔（口腔内カンジダ）があれば フロリードゲルⓇ 1 日 3 回 舌に塗布 1 週間後に効果判定し、無効であれば 4mg/日へ増量。
経口投与困難な場合 処方 2） リンデロンⓇ注（2 ㎎/0.5ml） 1A 生食 50ml 1 日 1 回 朝 オメプラールⓇ注（20 ㎎） 1A 生食 50ml 1 日 1 回 1 朝 or リンデロンⓇ注（2 ㎎/0.5ml） 1A 皮下注 朝 タケプロン ODⓇ（口腔内崩壊 30 ㎎錠） 30 ㎎ 分 1 1 週間後に効果判定し、無効であれば 4mg/日へ増量。
ステロイド（リンデロン
Ⓡ）を服用される方へ
○ ステロイド（リンデロン
Ⓡ）はがんの患者さんの
全身倦怠感（だるさ、つかれやすさ）
食欲丌振、吐き気、腸閉塞症状
痛み、神経圧迫症状（しびれ）
咳、呼吸困難（息苦しさ）
発熱（腫瘍熱）
リンパ浮腫
に効果的な薬です。
○ 主に注意する副作用は
●胃潰瘍・十二指腸潰瘍（かいよう）
⇒ 必ず胃薬を併用して予防します。内服した直後から、胃の症状がでることはま
ずありません。
●糖尿病
⇒ もともと糖尿病の患者さんでは、糖尿病が悪化することがあります。場合によ
っては糖尿病の薬を併用して、血糖値を検査しながらステロイドを続けること
があります。
●口腔カンジダ（真菌の一種）
舌や口の中に白いコケのようなものが生えてきます。ステロイドを内服していなく
ても生じますが、ステロイドにより悪化することがあります。
⇒ 日頃から口の中を清潔に保つようにします。カンジダが出てきたら、舌に抗真
菌薬（フロリードゲル
Ⓡなど)を塗ります。
●丌眠
⇒ 夕方以降に内服すると、夜眠れなくなることがあるので、夕方以降は内服しな
いようにします。通常は朝のみの内服です。
※ ステロイド（リンデロン
Ⓡ）は急に中止すると、体調が崩れることがあります。
自己判断で中止せず、必ず主治医にご連絡ください。
緩和ケア科 Ver.1.0（2006.12.1）2）経口投与困難な場合 or 早急に疼痛コントロールが必要な場合 次の順番で投与してみます。 a. ケタラールⓇ 処方） ケタラールⓇ 静注用 10ml（100mg） 持続皮下注 or 持続静注 開始量） レート 0.2ml/時間（48mg/日） レスキューは使用しない。 ⇒レート 0.3ml/時間（72mg/日）、レスキュー なし。 ⇒以降、12 時間毎に効果を判定し、副作用がなく、効果が不十分であれば 0.1ml/時間ずつ増量し、最大 0.6ml/時間（144mg/日）まで増量可。 ● 効果発現が早く、12 時間毎に効果判定できます。最初の 12 時間で副作用がなく、疼痛緩和が不十 分であれば 0.3ml/日に増量してみます。 ● 急速注入時、めまいが生じるため、原則としてレスキューは用いません。 ● ケタラールⓇには 1％製剤（ケタラールⓇ静注用）と 5％製剤（ケタラールⓇ筋注用）があるので濃 度に注意します。 ● 注意する副作用は、眠気とせん妄です。 ● 保険適用）手術、検査及び処置時の全身麻酔及び吸入麻酔の導入。 b. キシロカインⓇ 処方） 2％静注用キシロカインⓇ 50ml 持続皮下注 or 持続静注 ※持続皮下注はレート 1ml/時間まで。それ以降は持続静注が必要。 開始量） レート 1ml/時間（480mg/日） レスキュー 1ml/回（20mg/回） 1 時間に 2 回まで使用可。 ⇒以降、レート 1.5ml/時間、レスキュー 1ml/回 1 時間に 2 回まで使用可。 ⇒レート 2ml/時間（960mg/日）、レスキュー 1ml/回 1 時間に 2 回まで使用可。 ⇒レート 2.5ml/時間（1200mg/日）、レスキュー 1ml/回 1 時間に 2 回まで使用可。 ※レスキューはレートに関わらず、1ml/回。 ● 効果発現が早く、12 時間毎に効果判定できます。最初の 12 時間で副作用がなく、疼痛緩和が不十
● オピオイドと併用時にはオピオイドのレスキューとキシロカインⓇのレスキュー、あるいはオピオ イドとキシロカインⓇの同時レスキューのいずれが有効か試してみて、以降、有効な方法をレスキ ューとして用います。 ● キシロカインⓇには 2％と 1％製剤（オリベスⓇK）があるので濃度に注意する必要があります。 ● 著明な徐脈、刺激伝道障害のある患者では慎重に投与します。 ● 副作用として、眠気、せん妄、アナフィラキシーに注意する必要があります。局所麻酔薬アレル ギーの既往は必ず問診してください。 ● 保険適用）(心室性・上室性)期外収縮、(心室性・上室性)発作性頻拍、 急性心筋梗塞時及び手術に伴う心室性不整脈の予防
付録
オピオイド持続皮下注オーダー例
塩酸モルヒネ 少量持続
皮下注
（ 6～48mg/日 ）
塩酸モルヒネ 5ml（50 ㎎） リントンⓇ 1ml（5mg） アタラックスⓇP 1ml（50mg） 生食 3ml 計 10ml 開始量） レート 0.05ml/時間（＝6mg/日） レスキュー 0.05～0.1ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒レート 0.1ml/時間 レスキュー 0.1～0.2ml/回 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。0.4ml/時間（48mg/日）まで 増量。塩酸モルヒネ 中～高用量持続
皮下注
（ 54～173 ㎎/日 ）
塩酸モルヒネ 9ml（90 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg） 計 10ml 開始量） レート 0.25ml/時間（＝54mg/日） レスキュー 0.25～0.5ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。0.8ml/時間（＝173mg/日） まで増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日以下になるように混合比を調整。パビナール
Ⓡ持続
皮下注
初回投与例 パビナールⓇ 8ml リントンⓇ 1ml（5mg） アタラックスⓇP 1ml（50mg） 計 10ml 開始量） レート 0.05ml/時間 レスキュー 0.1ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日以下になるように混合比を調整。フェンタニル
Ⓡ持続
皮下注
初回投与例 フェンタニルⓇ 10ml（0.5 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg） 計 11ml 開始量） レート 0.2ml/時間 （＝0.2mg/日） レスキュー 0.2～0.4ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。オピオイド持続
静注
オーダー例
塩酸モルヒネ 少量持続
静注
（ 7～31mg/日 ）
塩酸モルヒネ 2ml（20 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg） 生食 47ml 計 50ml 開始量） レート 0.8ml/時間（＝7.7mg/日） レスキュー 0.8～1.6ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。3.2ml/時間（31mg/日）まで 増量。塩酸モルヒネ 中～高用量持続
静注
（ 38 ㎎/日～ ）
塩酸モルヒネ 10ml（100 ㎎） リントンⓇ 1ml（5mg） アタラックスⓇP 1ml（50mg） 生食 38ml 計 50ml 開始量） レート 0.8ml/時間（＝38mg/日） レスキュー 0.8～1.6ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日以下になるように混合比を調整。パビナール
Ⓡ持続
静注
初回投与例 パビナールⓇ 3ml リントンⓇ 0.5ml（2.5mg） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg） 生食 46ml 計 50ml 開始量） レート 0.8ml/時間 レスキュー 0.8～1.6ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日以下になるように混合比を調整。フェンタニル
Ⓡ持続
静注
初回投与例 フェンタニルⓇ 10ml（0.5 ㎎） リントンⓇ 0.5ml（2.5mg） アタラックスⓇP 0.5ml（25mg） 生食 39ml 計 50ml 開始量） レート 1ml/時間 （＝0.2mg/日） レスキュー 1～2ml/回 1 時間に 2 回まで使用可 ⇒以降、3～5 割ずつ増量。 ※レートが増えれば場合、リントンⓇ、アタラックスⓇP は各々1A/日以下になるように混合比を調整。索引
あ アカシジア ... 6, 11, 12 アセトアミノフェン ... 6 アタラックス P ...13, 14, 17, 18, 32, 33 アンペック ... 10, 15 アンペック坐薬 ... 10 アンペック注 ... 10 い 胃・十二指腸潰瘍 ... 5 イレウス、サブイレウス ... 14, 15 え NSAIDs ... 4, 5 MS コンチン ... 7, 10 塩酸モルヒネ ... 2, 7, 10, 16, 17, 18, 32, 33 塩酸モルヒネ 少量持続皮下注 ... 32 塩酸モルヒネ散 ... 10 塩酸モルヒネ持続静注 ... 18 塩酸モルヒネ持続皮下注 ... 16 お 嘔気 ... 7，13 オキシコンチン ... 4, 7, 10, 11, 12, 14 オキノーム ... 7, 10, 11, 12 オピオイド持続静注オーダー ... 33 オピオイド持続皮下注オーダー ... 32 オプソ ...7, 10, 12, 24 オメプラール ... 5, 27 オリベス K ... 31 か カディアン ... 7, 10 ガバペン ... 25 カロナール ... 6 換算方法 ... 14, 15, 19 き キシロカイン ... 30 強オピオイド ... 7 狭心症... 13 局麻アレルギー ... 31 け 痙攣 ... 13 ケタラール ... 30 こ 口腔カンジダ ... 27 甲状腺機能亢進症 ... 13 呼吸困難 ... 15, 19, 20, 21, 22 さ 酸化マグネシウム ... 6, 11, 12, 24 し 持続注入ポンプ ... 15 しびれ ... 25 食欲丌振 ... 27 腎機能... 5 神経障害性疼痛... 25 腎障害... 21, 22 す 錐体外路症状 ... 6, 11, 12 セロクラール ... 27 全身倦怠感 ... 27 せん妄 ... 15, 19, 20, 21, 22 そ ソセゴン ... 7第三段階 ... 4, 7 第二段階 ... 4, 6 タケプロン OD ... 5, 27 WHO（世界保健機関）... 4 ち 鎮痛補助薬... 25 て デパケン ... 26 デパケン R ... 25, 26 デュロテップパッチ ... 7, 10, 14, 15, 19, 24 と トラベルミン ... 11, 14 トリプタノール ... 26 な ナイキサン ... 5 ナウゼリン ... 7 ナルコレプシー ... 13 ね 眠気 ... 7, 13 の 脳転移 ... 13 ノリトレン ... 26 は パーキンソン病 ... 6, 11 パキシル ... 26 パビナール ....3, 10, 14, 15, 19, 21, 22, 23, 32, 33 バルプロ酸ナトリウム ... 26 バレリン ... 25, 26 バレリンシロップ ... 25, 26 Pancoast 腫瘍 ... 25 ひ ピーガード... 10 ピリナジン ... 6 頻拍性丌整脈 ... 13 ふ フェンタニル2, 10, 14, 15, 19, 20, 21, 22, 24, 32, 33 プリンペラン ... 7 プルゼニド ... 11 プロトンポンプ阻害薬 ... 5 フロリードゲル ... 27 へ ベタナミン ... 13 ベタメタゾン ... 27 便秘 ... 7 ほ ボルタレン ... 5, 17 ま行 マグミット ... 6, 11, 12, 24 ミオクローヌス ... 14, 19, 20, 21, 22 メキシチール ... 26 モービック ... 5 モルペス ... 7, 10 や行 腰椎転移 ... 25 予防的副作用対策 ... 6, 7 4％塩酸モルヒネ ... 16 ら行 ランドセン ... 14 リン酸コデイン ... 4, 6 臨時追加投不 ...6, 7, 12 リンデロン... 27 リントン ... 13, 14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 32, 33 ルーラン ... 6, 11, 12, 14, 24 レスキュー ... 7, 12 レペタン ... 7 ロピオン ... 5, 17
