平成31年度において，鹿児島県で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。
鹿児島県知事 三反園 訓 殿
カ コ ゛ シ マ シ カ モ イ ケ シ ン マ チ カ コ ゛ シ マ ソ ク リ ョ ウ セ ッ ケ イ コ ン サ ル タ ン ト カ モ イ ケ タ ロ ウ カ モ イ ケ ハ ナ コ 年 第 号 26 年 不動産鑑定業者 第 計量証明事業者 第 K-97 号 号 年 月 日 登 録 番 号 登 録 年 月 日 29 年 9 月 30 日 号 司 法 書 士 第 号 第 号 26 年 年 11 12 年 第 4787 号 第 515 号 登 録 事 業 名 測 量 業 者 地 質 調 査 業 者 日 建 築 士 事 務 所 登 録 事 業 名 登 録 番 号 25-819 第2109 21 土地家屋調査士 第 月 日 日 年 建 設 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 建 29第79 日 12 月 5 日 月 月 日 2 日 日 月 15 月 2 月 年 補 償 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 26 日 年 月 月 年 号 第 号 質 号 号 登 録 番 号 8 第 月 10 日 27 年 29 ９ 月 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 登 録 年 月 日 コ ル タ 島 測 フ リ ガ ナ － ） フ リ ガ ナ 鹿 児 ９ 鴨 池 － 新規 更新 ０１ 11 日 ン 計 鹿 児 島 04 商 号 又 は名 称 （ 株 様式① 1 2 ８ 年 02 12 － ン ト 量 設 サ ０ 町 ８ ５ ０ － 鴨 池 ７ ７ 03 島 県 鹿 児 新 １一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書
（測量・建設コンサルタント等） 住 所 郵 便 番 号 フ リ ガ ナ 平成 30 市 １ 表 取 締 役 太 － 05 役 職 郎 代 表 者 氏 名 代 フ リ ガ ナ 06 担 当 者 氏 名 鴨 池 花 ６ 子 07 電 話 番 号 ０ ９ ９ ２ ８ ６ ３ 09 登録を受けている事業 － ５ 08 ２ ８ ４ ９ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ０ ７ 印 ６ １ ０ ９申請年月日を記載する。
03～08については全て左詰めで記載する。
記載例（県内業者用）
フリガナの欄は，カタカナで記載し，その際，濁点及び半濁点は１文字として扱う。
必ず押印する。
姓と名の間は１マス空ける。
「測量」，「建築関係建設コンサルタント」及び「補償関係コンサルタント（不動産鑑定）」を希望する方は，それぞれ測量法第５５条，建築士
法第２３条，不動産の鑑定評価に関する法律第２２条による登録が必要であることから，申請の際に登録証明書が必要になります。
姓と名の間は１マス空ける。
住所の欄は，都道府県名から記載する。
市外局番，市内局番及び番号については，それぞれ「－（ハイフン）」で区切り，（ ）は用いない。
「09
登録を受けている事業」欄は，
・該当する場合に登録番号及び登録年月日を記載して下さい。記載する場合は，添付書類として該当する登録証明書，現況報告書等の写しが必要
となります。なお，その他の登録等を受けている場合は，登録事業名等を空白の欄に記載して下さい。
丁目，番地，号は「－（ハイフン）」で記載する。
株式会社等の法人の種類を表す文字については，次の略号を用いる。 株式会社 →（株） 特例有限会社→（有） 合名会社 →（名） 合資会社→（資） 合同会社 →（合） 協同組合 →（同） 協業組合 →（業） 企業組合→（企） 有限責任事業組合→（責） 共同企業体 →（ＪＶ） 特例財団法人→（特財） 特例社団法人→（特社） 一般財団法人 →（一財）一般社団法人→（一社） 公益財団法人→（公財） 公益社団法人→（公社）申請内容を把握している方を記載して下さい。
－A－10 ① 年 年 年 年 年 年 年 年 ※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載して下さい。 11 ① ② ③ ④ 直 前 決 算 時
800,000
評 価 ・ 換 算 差 額 等 新 株 予 約 権 （千円） （ う ち 外 国 資 本 ） 株 主 資 本279,753
21,120
12,853
1,325
自 己 資 本 額 計 （P）80,000
720,000
0
区 分453,496
15,352
1,000
0
417,704
合 計 補 償 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 業 務489,287
地 質 調 査 業 務21,885
309,305
250,200
測 量 等 実 績 高0
20,355
10,353
1,650
建 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 738,200
42,800
103,545
測 量92,346
（千円） ④ 直 前 ２ か 年 間 の40,500
97,946
そ の 他 月まで （千円） （千円） 月まで 30 （千円） （千円） 年 間 平 均 実 績 高 ③ 直 前 １ 年 度 分 決 算 月から 29 8 月から 7 月まで 月まで 29 希 望 業 種 区 分 ② 直 前 ２ 年 度 分 決 算 8 月から 月から 28 競 争 入 札 参 加 資 格 千円未満は四捨五入する。 「10 測量等実績高」欄は， ・｢② 直前２年度分決算｣，｢③ 直前１ 年度分決算｣及び｢④ 直前２か年間の年 間平均実績高｣の各欄に，｢① 競争入札 参加資格希望業種区分｣の各業種のうち， 希望する業種についてのみ記載する。 ・希望する業種以外の業種の実績高は 「その他」の欄にその額を記載する。 消費税を含まない額を記載する。 ○「① 株主資本」欄には，払込済資本金に新株式申込証拠金，資本剰 余金，利益剰余金，自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を 記載する。（有限会社である場合においては，出資払込金，出資申込 証拠金の額） ○外資系企業の場合には，「① 株主資本」の合計欄の上段（ ）内に外 国資本の額を内数で記載する。 ○組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余 金を加えた額の合計額を記載する。 ○個人にあっては，「④ 計」欄に，純資産合計「（期首資本金＋事業主 利益＋事業主借勘定－事業主貸勘定）」の額を記載する。 ○個人（青色申告）の方は，確定申告控えにある貸借対照表から， 「（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主 貸」で出た金額を個人事業者における「株主資本」とする。その他，評 価・換算差額等，新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にな いため，そのまま右下（P）も同じ金額が入る。 ○個人（白色申告）の方は，確定申告書の控えから確認できないため， 自己資本額は「０」での申請となる。 ○「② 評価・換算差額等」欄には，その他有価証券評価差額金，繰延 ヘッジ損益，土地再評価差額金があった場合には，その合計の額を記 載する。 ○「③ 新株予約権」欄には，新株予約権があった場合にはその額を記 載する。 －B－12 ①
S 34
年7
月20
② 年 月 年 月 ③ 年 月 ④ ※ ⑤は④の内数 創 業 日 営 業 年 数 等 休 業 期 間 又 は 日から 転 ( 廃 ) 業 の 期 間 日まで 現 組 織 へ の 変 更 日 営 業 年 数59
年 13 常 勤 職 員 の 数 (人) ① 有 資 格 職 員 ② 左 記以 外の 技術 職員 ③ 事 務 職 員 ④ 計 ⑤ 役 職 員 等125
5
14
144
3
14 01 一 級 建 築 士 02 二 級 建 築 士03 一 級 土 木施 工 管 理 技 士04 二 級 土 木施 工 管 理 技 士05 測 量 士 06 測 量 士 補 07 環 境 計 量 士08 不 動 産鑑 定 士09 不 動 産鑑 定 士 補10 土 地 家 屋調 査 士11 司 法 書 士 有 資 格 者 数 （ 人 ）3
4
10
3
21
12 技 術 士 （ 技 術 士 補 は 下 段 に 記 載 ） 河 川 砂 防 海 岸 海 洋港 湾 ・ 空 港 電 力 土 木5
2
道 路 鉄 道工 業 用 水 上 水 道下 水 道 農 業 土 木 森 林 土 木 地 方 計 画 都 市 計 画 地 質 （ 応 用 理 学 ）土 質 ・ 基 礎 鋼 構 造 コ ン ク リ ー ト5
26
10
1
5
3
3
5
5
2
12 技 術 士 （ 技 術 士 補 は 下 段 に 記 載 ） 13 第 一 種 電 気 主 任 技 術 者 14 伝 送 交 換 主 任 技 術 者 15 線 路 主 任 技 術 者16 Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ 17 地 質 調 査 技 士 ト ン ネ ル施 工 計 画 ・ 施工 設 備 積 算建 設 環 境 機 械 水 産 土 木 電 気 電 子 廃 棄 物 小 計5
55
25
15
18 補 償 業 務 管 理 士 19 公 共 用 地 経 験 者 20 コ ン ク リ ー ト 診 断 士 21コンクリート 構 造 診 断 士 小 計 （ 01 ～ 21 ） 22 農 業 土 木 技 術 管 理 士 23 畑 地 か ん が い 技 士 24 土 地 改 良 専 門 技 術 員25 換 地 士 26 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 27 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 28 建 築 積 算 士 29 特 殊 建 築 物 等 調 査 資 格 ( 建 築 積 算 資 格 者)143
3
30 建 築 仕 上 診 断 技 術 者31 建 築 設 備 士 32 一 級 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 33二級電気工事 施 工 管 理 技 士 34一級管工事施 工 管 理 技 士 35 二 級 管 工 事 施 工 管 理 技 士 36 構 造 設 計 一 級 建 築 士 37 設 備 設 計 一 級 建 築 士 38 農 業 水 利 施 設 機 能 総 合 診 断 士 合 計1
1
1
1
150
「12 営業年数等」欄は， ・競争入札参加資格希望業種に係る事業の開始日（２業種以上のときは最も早い開始日）から審 査基準日（平成３０年８月３１日までに迎えた直近の決算日）までの期間から，当該事業で中断 した期間を排除した期間（１年未満の端数は，これを切り捨てる｡）を右詰めで記載する。 「13 常勤職員の数」欄は， ・「①有資格職員」，「②左記以外の技術職員」及び「③事務職員」の各欄には平成３０年８月３１日時点において常時雇用してい る従業員のうち，専ら測量・建設コンサルタント等業務に従事している職員の数を記載する。 なお，法人における常勤役員，個人における事業主は，その勤務形態により①～③のいずれかの欄に含めて記載する。 ・「④計」欄には，①～③の人数の合計を記載する。 ・「⑤ 役職員等」欄には，常勤役員又は事業主の数を内数で記載して下さい。 ・本項における「常時雇用」及び「常勤」とは，申請者に従事し，かつ客観的な判断事項（定期・定額給与の支払対象者，社会保険 料の納付対象者であること等）を有することをいうので注意する。 （休日その他勤務を要しない日を除き，毎日所定の時間中勤務していることが必要であり，パートタイム労働者等は含まない。） 「14 有資格者数」欄は， ・平成３０年８月３１日時点の各有資格者数を右詰めで記載する。 ・１人で２以上の資格を有している者がある場合は，重複して計上する。 ・技術士，ＲＣＣＭ，地質調査技士及び補償業務管理士については，１人で複数部門の資格を有している場合は重複して計上可能であるが，技術士におい ては，総合技術監理部門は計上しないこと。なお，同一部門において選択科目が異なる場合には，それぞれ重複して計上すること。 ※ 技術士の場合の記載例：「建設部門－道路」と「総合技術監理部門－建設－道路」→「道路１」 「建設部門－道路」と「農業部門－農業土木」→「道路１，農業土木１」 「建設部門－道路」と「建設部門－港湾及び空港」→「道路１，港湾及び空港１」 ・技術士補は，担当している業種に応じて記載すること。 ・１人で同一種類である「１・２級」，「士，士補」の資格を有している場合は，上位のもののみ計上する。また，１級建築士の免許を受けている者が， 構造設計１級建築士証又は設備設計１級建築士証の交付を受けている者である場合は，１級建築士欄には計上しない。構造設計，設備設計両方交付されて いる者は，それぞれ重複して計上すること。 ・あくまで自社の職員数のみを記載し，友好・協力関係にある別企業の職員は記載しないこと。（｢13 常勤職員の数｣欄も同様。） ・記載できるのは，技術者経歴書等において確認できる範囲に限ります。 ・申請書類に虚偽の記載をし，又は重要な事実の記載をしなかった場合には，競争入札参加資格の認定が受けられず，また，認定後発覚した場合には，取 り消されることがあるので，注意すること。 ・「公共用地経験者」欄には，官公庁等に勤務し，公共用地の取得業務に従事した実績のある者で，その実務経験が１０年以上の者の数を記載する。 －C－様式② （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 記載要領 １ 本表は，申請日現在で作成すること。 ２ 「営業所名称」欄には，常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載するとともに，（ ）内に連絡担当者を記載すること。 ３ 「所在地」欄には，営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 ４ 「電話・ＦＡＸ番号」欄には，上段に電話番号を，下段にＦＡＸ番号をそれぞれ左詰めで記載することとし，市外局番及び番号は，「－（ﾊｲﾌﾝ）」で区切ること。 3490 5617 5151 0091
営 業 所 一 覧 表
電 話 ・ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 営 業 所 名 称 郵 便 番 号 所 在 地 市 外 局 番 市 内 局 番 番 号 099- 286-鹿児島県鹿児島市鴨池新町１０－１ 890 － 8577 － 8501 鹿児島県薩摩川内市神田町１－２２ 0996-本店 鴨池 太郎 薩摩川内営業所 895 川内 義弘 23- 27-－ － － － －「所在地」欄は，
・上段から左詰めで記載する。
・都道府県名から記載する。
申請日現在で作成する。
「営業所名称」欄は，
・鹿児島県と常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載する。
・登記簿上の本店を一番最初に記載する。
・登記簿上の住所と営業上の住所が異なる場合には，営業上の住所を記載して下さい。
「電話・ＦＡＸ番号」欄は，
・上段に電話番号を，下段にＦＡＸ番
号を左詰めで記載する。
・市外局番，市内局番及び番号は「－
（ハイフン）」で区切る。
・ＦＡＸ番号がない場合は，「なし」
－D－様式③ 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 １ 本表は，入札参加を希望する業種の各別又はその他の営業の各別に作成すること。 ２ 本表は，直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。 ３ 下請については，「注文者」の欄には元請業者名を記載し，「件名」の欄には下請件名を記載すること。 ４ 「測量等対象の規模等」の欄には，例えば測量の面積・精度等，設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 ５ 「請負代金の額」は，消費税込みの金額を記載すること。 土木関係建設コンサルタント業務 （入札参加希望業種区分） 業種細 目番号 9 3 ①詳細設計一式 対象最大汚水料： 12,000m3/日 ②沈砂池・ポンプ室設備改築詳細設計一 式 対象最大汚水量：18,000m3 30 07,20 ○○○事業団○○支部 元請 平成○○年度○○○川流域下水道浄化センター実施設計業務委託 鹿児島県 6 ○○○水道局 25,540 29 鹿児島県 詳細設計（土木・建築・機械） 対象水量 40,200m3/日 浄水場基本・詳細設計 ①着水井②膜ろ 過装置③浄水池④送水ポンプ⑤場内配管 ⑥管理本館⑦薬品・洗浄施設 等 鹿児島県
測 量 等 実 績 調 書
29 1 35,000 請 負 代 金 の 額 （ 千 円 ） 業 務 履 行 場 所 の あ る 都 道 府 県 名 ○○流域下水道終末処理場○○施設実施 設計業務委託 元請 07,14 ,20 06 ○○○市 元請 第○次○○浄水基本・設計業務 10 30 37,653 29 注 文 者 元請又は 下請の別 件 名 測 量 等 対 象 の 規 模 等 2 着 工 年 月 完成（予定）年月 28「業種細目番号」欄は，実績の確認のため，様式⑤の「０９」，「１
０」，「１１」，「１２」の各項目における「入札参加を申請する業
種細目」の番号を記載する。
「請負代金の額」欄は，消費税込
みの金額を記載する。
「測量等対象の規模等」の欄には，例えば測量の面積・精度等，設計の階
数・構造・延べ面積等を記載する。
直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に
着手した主な未完成業務について作成する。
業種区分は必ず記入すること。
－E－様式④ 年 月 日 年 月 年 月 日 38 年 3 月 年 月 日 21 年 8 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 16 年 0 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 19 年 2 月 年 月 日 年 月 記載要領 １ 本表は，平成２３年８月３１日時点で雇用している技術者について，土木，建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。 また，「氏名」の記載は，営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所）ごとにまとめて行い，その直前に，（ ）書きで当該営業所名を記載する こと。 ２ 「学校の種類」の欄には，大学，高等専門学校等の別を記載すること。 ３ 「法令による免許等」の欄には，業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。 （例：○○建築士，○○土木施工管理技士） ４ 「実務経歴」の欄には，最近従事した測量，建設コンサルタント等業務の内容及びその業務における地位を記載すること。
技 術 者 経 歴 書
川内 義弘 ○○大学 ○○学科 (上下水道部門(下水道))技術士 H 3 6 15 薩摩川内営業所長 ○○市下水道区域検討（その２）業務委託 平成○○年度○○町汚水幹線設計業務委託 （薩摩川内営業所） 1 土木担当・主幹平成○○年度合流式下水道雨水吐き室改善実施設計業務委 託 〃 〃 〃 ＲＣＣＭ(下水道部門) H19 1 25 ○○川上流流域下水道浄化センター発電設備増設実施設計業務委託 加治木 正彦 ○○大学 ○○学科 技術士 (電気・電子部門) H12 11 31 ○○号 ○○汚水幹線測量設計業務委託○○○市公共下水道管渠実施設計業務（第○○号） 〃 〃 〃 １級土木施工管理技士 H13 2 17 〃 〃 〃 測量士 H 5 10 代表取締役社長 上水道・下水道 計画，調査，設計，監理全般 鹿児島 雄一 ○○大学 ○○学科 (建設部門(土質及び基礎))技術士 H 7 12 10 地域マネジメント・参事 ○○管渠詳細設計一式○○○業務委託 平成○○年度○○市終末処理場実施設計業務委託 技術士 (上下水道部門(下水道)) 最 終 学 歴 取 得 年 月 日 S53 5 3 学校の種類 専 攻 学 科 鴨池 太郎 ○○大学 ○○学科 （ 種 類 ） 氏 名 （本店） 土木 名 称 法 令 に よ る 免 許 等 実 務 経 歴 実 務 経 験 年 月 数「種類」欄には，「土木」，「建築」若しくは「設備」又は職種の各別に作成し，記載する。
平成３０年８月３１日時点で雇用
している技術者について作成する。
「氏名」欄は，
・営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する営業所）ごとにまとめて記載し，その直前の氏名欄に（
）書きで当該営業所名を記載する。
「法令による免許等」欄は，
・業務に関し，法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載する。
・「法令による免許等」は，様式①の「14
有資格者数」に記載の資格に限られる。
（例）○○建築士，○○土木施工管理技士
・技術士については，必ず部門と選択科目を明記する。（例）技術士（建設部門（道路））
「学校の種類」欄は，
・大学，高等専門学
校等の別を記載する。
－F－様式⑤ 県内県外区分 申請区分 受付番号 1 3 4 5 （1.県内2.県外） 1 3 10 20 30 31 32 40 50 60 70 76 77 87 100 101 104 108 119 1 3 5 7 15 25 29 39 49 59 64 1 3 15 32 33 45 56 57 60 64 75 1 3 5 7 15 25 29 39 49 59 64 1 3 15 32 33 45 56 57 60 64 75 1 3 5 7 15 25 29 39 49 59 64 － 電 話 番 号 ク リ ョ ウ セ ッ 受 付 印 鹿 １ 郵 便 番 号 － 6 区(市)郡町村 （郡と町村の間には空白を置く） 〔下位住所〕 鴨 池 新 町 １ ０ 項番 1 （1.修正，2.削除，空白新規） 監理課で記入
入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 入 力 票
〔 測 量 ・ 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 等 〕
０ １ ０ ２ 〔フリガナ〕 カ コ ゛ シ マ ソ ケ イ コ ン サ ル タ ン ト 計 コ ン サ 島 測 量 設 郎 本 店 の 商 号 名 称 代 表 者 名 鴨 池 太 Ｋ ■ 鹿 児 ル タ ン ト ■ 郵 便 番 号 8 9 0 － 8 5 7 0 9 － 2 8 6 － 島 市 児 9 電 話 番 号 0 （左詰めとし途中に空白を置かない） 4 3 ０ ３ 都 道 府 県 の コ ー ド 4 9 7 ０ ４ 契 約 締 結 事 務 所（ 県 外 業 者 用 ） 代 表 者 名 ０ ５ 都 道 府 県の コ ー ド 区(市)郡町村 （郡と町村の間には空白を置く） 〔下位住所〕 （左詰めとし途中に空白を置かない） ０ ６ 鹿 児 島 営 業 所 （ 県 外 業 者 用 ） 代 表 者 名 郵 便 番 号 － 電 話 番 号 ０ ７ 都 道 府 県の コ ー ド 4 （郡と町村の間には空白を置く） 〔下位住所〕 6 区(市)郡町村 （左詰めとし途中に空白を置かない） 商号・名称の 前に「(株)」 等がある場合 に記載する。 丁目，番地，号は「－ （ハイフン）」で記載する。 市外局番，市内局番及び番号については， それぞれ「－（ハイフン）」で区切る。県内業者の場合は，記載不要。
フリガナの欄は，カタカナで記載し，その 際，濁点及び半濁点は１文字として扱う。 ｢Ｋ｣株式会社 ｢Ｙ｣特例有限会社 ｢Ｍ｣合名会社 ｢Ｇ｣合資会社 ｢Ｏ｣合同会社 ｢Ｄ｣協同組合 ｢Ａ｣協業組合 ｢Ｈ｣企業組合 ｢Ｊ｣共同企業体 ｢Ｌ｣有限責任事業組合 ｢Ｚ｣特例財団法人 ｢Ｓ｣特例社団法人 ｢Ｐ｣一般財団法人 ｢Ｕ｣一般社団法人 ｢Ｗ｣公益財団法人 ｢Ｖ｣公益社団法人 主たる営業所（本店）が県内にある場合は，「１」 商号・名称の 後に「(株)」 等がある場合 に記載する。 姓と名の間は １マス空ける。 契約締結営業所の所在地が郡部の場合，郡と町村の間に 空白を置いて下さい。 （記入例） ［×］肝属郡東串良町 → ［○］肝属郡＿東串良町 －G－受付番号： 1 3 4 12 17 1 3 4 12 17 01 02 03 18 20 1 3 4 12 17 01 02 03 04 05 06 07 08 09 18 20 25 30 1 3 4 12 17 01 02 03 04 05 06 07 08 18 20 25 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 26 30 35 21 千 円平成 月 平成 27 2 21 月 日 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 登録年月日（建築士法） 97,946 直前２ヶ年間の年間平均実績高 平成 登録年月日（登録規程） 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 直前２ヶ年間の年間平均実績高 登録年月日（測量法） 21,120 地質調査業務 直前２ヶ年間の年間平均実績高 2 29 年
◎
業 種 ： 航 空 測 量 ◎ 耐 震 診 断 ◎ ◎ 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 実 績 確 認 地 図 調 整 測 量 一 般 そ の 他 10調査 特 殊 建 築 物 構 造 建 築 一 般 意 匠 ○ 希望業種に「○」 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 ○ 空 調 土 地 調 査 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） ○ ○ 希望業種に「○」 ○ 機 械 工 作 物 土 地 評 価 物 件 機 械 工 作 物 ○ 補 償 関 連 ○ 物 件 ○ １ ０◎
業 種 ： 実績業種に「◎」 総 合 補 償 総 合 補 償 ○ １ 実 績 確 認 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 建 築 積 算 機 械 積 算 登 記 手 続 等 不 動 産 鑑 定 外 壁 劣 化 ○ 事 業 損 失 ○ 平成 日 給 排 水 衛 生 電 気 電 気 積 算 建築関係建設コンサルタント業務 月 年 8 ０ ９◎
業 種 ：測量 40,500 千 円 10 日 ０ ８ 年 12 千 円 実績業種に「◎」 ◎ ○ 直前２ヶ年間の年間平均実績高 登録年月日（登録規程） 11 月 12,853 千 円 15 日 １◎
業 種 ： 補 償 関 連 実績業種に「◎」 ◎ 事 業 損 失 補償関係コンサルタント業務 営 業 補 償 土 地 調 査 国 の 登 録 規 程 へ の 登 録 状 況 登録部門に「◎」 ◎ ◎ 土 地 評 価 26 年 ◎ 営 業 補 償 ◎ 実 績 確 認 ◎ 希望業種に「○」 直前２か年間の年間平均実績高が ない場合は申請ができません。 ・様式③（実績調書）で実績 の確認ができる業種は，実 績業種欄に「◎」を記載。 ・様式③（実績調書）で実績 の確認はできないが，業務 執行の体制が整っている等 の理由により，申請を希望 する場合は，希望業種欄に 「○」を記載。 －G－受付番号： 1 3 4 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 18 20 25 30 35 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 39 41 46 51 56 61 66 1 3 7 11 31 51 71 91 95 1 3 7 11 31 51 71 75 84 88 1 3 4 7 10 31 61 70 1 3 14 17 施 工 計 画 施 工 設 備 積 算 ト ン ネ ル 地 質 応 用 理 学 鋼 構 造 コ ン ク リー ト 地 方 計 画 1 10 09 都 市 計 画 11 森 林 土 木 部 門 3 １ ６ 15 8 自 己 資 本 額 800,000千 円営 業 年 数 59 2 総 従 業 員 数 年 144人 （ 実 数 ） 25 15 1 5 5 1 5 3. 2. 技 術 士 補 1. 技 術 士 Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ 26 10 1 計 3 建 設 環 境 電 気 電 子 部 門 55 21 ○ ○ 15 16 17 18 20 水 産 土 木 部 門 廃 棄 物 機 械 部 門 ○○○ ○ ○ ○○○ 造 園 都 市 計 画 ・ 地 方 計 画 ◎ ◎ 土 質 ・ 基 礎 上 水 道 ・ 工 業 用 水 下 水 道 農 業 土 木 地 質 宅 地 造 成 施 工 管 理 機 械 水 産 土 木 電 気 電 子 廃 棄 物 計 算 業 務 水 質 等 分 析 電 算 関 係 資 料 等 整 理 ◎ ◎ 鋼 構 造 コ ン ク リー ト 水 産 土 木 ◎ 廃 棄 物 ◎ ◎◎ 施 工 計 画 ・ 施 工 設 備 積 算 経 済 調 査 環 境 調 査 交 通 量 調 査 電 気 電 子 都 市 計 画 ・ 地 方 計 画 地 質 鋼 構 造 コ ン ク リー ト ト ン ネ ル 土 質 ・ 基 礎 施 工 計 画 ・ 施 工 設 備 積 算 39 40 左 記 以 外 の 技 術 者 1 ↓ 21 1 ↓ 40 小 計 143 7 土 質 ・ 基 礎 19 13 14 1 1 35 二 級 管 工 事 施 工 管 理 技 士 小 計 22 ↓ 38 38 農 業 水 利 施 設 機 能 総 合 診 断 士 150 1 36 構 造 設 計 一 級 建 築 士 37 設 備 設 計 一 級 建 築 士 事 務 関 係 職 員 合 計 34 換 地 士 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 一 級 管 工 事 施 工 管 理 技 士 特 殊 建 築 物 等 調 査 資 格 者 28 29 26 建 築 積 算 士 ４ １ ５ 3 5 5 工 業 用 水 １ ２ 港 湾 ・ 空 港 電 力 土 木 人 数 農 業 土 木 技 術 管 理 士 畑 地 か ん が い 技 士 １ 河 川 砂 防 海 国 の 登 録 規 程 へ の 登 録 状 況 農 業 土 木 上 水 道 ・ 工 業 用 水 下 水 道 道 路 鉄 道 05 04 森 林 土 木 造 園 鉄 道 森 林 土 木 ◎ 01 造 園 下 水 道 農 業 土 木 部 門 06 07 08 登 録 部 門 に 「 ◎ 」 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 実 績 業 種 に 「 ◎ 」 希 望 業 種 に 「 ○ 」 河 川 砂 防 海 上 水 道 電 力 土 木 道 路 鉄 道 02 03 人 数 02 03 01 一 級 建 築 士 二 級 建 築 士 3 4 10 ○ 土 地 改 良 専 門 技 術 者 ◎ 港 湾 ・ 空 港 電 力 土 木 道 路 33 一 級 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 二 級 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 31 21 3 ◎ 5 建 築 仕 上 診 断 技 術 者 32 27 （ 建 築 積 算 資 格 者） 2 建 設 環 境 機 械 ○○ ト ン ネ ル 建 設 環 境 地 質 調 査 技 士 ○ 司 法 書 士 12-2 技 術 士 Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ ○ ○ 一 級 土 木 施 工 管 理 技 士 二 級 土 木 施 工 管 理 技 士 測 量 士 測 量 士 補 環 境 計 量 士 不 動 産 鑑 定 士 10 １ 12-1 11 実 績 確 認 06 ３ 08 07 09 第 一 種 電 気 主 任 技 術 者 伝 送 交 換 主 任 技 術 者 線 路 主 任 技 術 者 技 術 士 補 不 動 産 鑑 定 士 補 土 地 家 屋 調 査 士 直前２ヶ年間の年間平均実績高 30 13 17 有 資 格 者 ・ 事 務 職 員 等 の 数 04 05 14 15 16 登録年月日（登録規程） 月 日 公 共 用 地 経 験 者 補 償 業 務 管 理 士 20 21 コ ン ク リー ト 診 断 士 コ ン ク リー ト 構 造 診 断 士 18 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 業種： 9 ◎ 土木関係建設コンサルタント業務 279,753 千円 平成 29 年 河 川 砂 防 海 岸 海 洋 港 湾 ・ 空 港 技 術 士 ・ 技 術 士 補 及 び Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ の 内 訳 （ 延 人 数 ） 22 23 24 25 建 築 設 備 士 12 30 19 55 15 25 技術士補は，担当している業種に応じて記載する。 有資格者数は，様式①（申請書）の項番「14」から転記する。 直前２か年間の年間平均実績高が ない場合は申請ができません。 ・様式③（実績調書）で実績の確認ができる業種は，実績業種欄に「◎」を記載。 ・様式③（実績調書）で実績の確認はできないが，業務執行の体制が整っている等の理由により，申請を希望す る場合は，希望業種欄に「○」を記載。 「39」「40」は，様式①（申請書） の項番「13」の②③から転記する。 項番「15」の各計は，項番「13」の12-1，12-2，16と一致する。 「自己資本額」欄は，様式①（申請書）の項番「11」の④を転記する。 「営業年数」欄は，様式①（申請書）の項番「12」の④を転記する。 「総従業員数」欄は，様式①（申請書）の項番「13」の④を転記する。 －G－
住所 商号又は名称 代表者氏名
印
□ チェック欄（該当する項目のいずれかにチェックを入れてください。）１ 〈領収証書の写しを貼付〉
□ 当事業所は，現在，鹿児島県鹿児島市（町・村）の特別徴収義務者の指
定を受け，従業員等の個人住民税について，特別徴収を実施し納入しています。
→ 直近の領収証書の写しを貼付してください。
２ 〈県外事業所で鹿児島県内に事業所がなく居住する従業員等もいない場合〉
□
当事業所は，鹿児島県内に事業所（支店，営業所等を含む。）がなく，
かつ，鹿児島県内に居住する従業員がいません。
注） ５の誓約による申請は，１回だけの特別措置です。次回の申請時に特別徴収義務がありながら 実施していない場合は，申請できません。市
町
村
確
認
印
３
□
４
□
〈特別徴収の実施確認〉
当事業所は，従業員等の個人住民税につい
て，特別徴収を実施しています。
〈特別徴収義務が無い場合〉
当事業所は，個人住民税について特別徴収義
務の無い事業所です。
市
町
村
確
認
印
市
町
村
確
認
印
こちらに直近の領収証書の写しを貼り付けてください。
５
□
〈特別徴収義務があるが実施していない場合〉
当事業所は，平成 年 月から，従業員等
の個人住民税について，特別徴収を開始するこ
とを誓約します。
つきましては，特別徴収税額の決定通知書を
当社（者）あてに送付してください。
個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書
平成 年 月 日
鹿児島県鹿児島市鴨池新町10－１
(株)鹿児島測量コンサルタント
代表取締役 鴨池 太郎
必ず押印する。
注）以下のチェック項目に該当する場合は，鹿児島県内の事業所の所在地の市町村で確認を受けてください。 鹿児島県内の主たる営業書所在地の市町村の領収証書の写しを添付してください。 領収証書の写しが添付出来ない場合は，以下の３～５のいずれかに当てはまるものにチェックを入れ， 市町村の住民税担当課窓口で確認を受けてください。別記様式（第６条関係） １ 自己又は自社の役員等は，次のいずれにも該当する者ではありません。 暴力団員等（鹿児島県暴力団排除条例（平成26年鹿児島県条例第22条）第２条第３号に規定する暴力 団員等をいう。以下同じ。） 自己，自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団 （暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴 力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員を利用している者 暴力団又は暴力団員等に対して，いかなる名義をもってするかを問わず，金銭，物品その他の財産上 の利益を不当に提供し，又は便宜を供与するなど，直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し，又 は関与している者 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者 暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している者 ２ 暴力団又は暴力団員等が，その経営に実質的に関与している法人等ではありません。 年 月 日 鹿児島県知事 殿 印 注１ 自己及び自社の役員等の名簿（別紙）を添付してください。 ２ 「法人等」とは，要綱第２条第４号のとおりです。 ３ 「役員等」とは，要綱第２条第６号のとおりです 鹿児島県鹿児島市鴨池新町10－１ かごしまそくりょう (株)鹿児島測量コンサルタント 代表取締役 鴨池 太郎 法人その他の団体にあっては，主 たる事務所の所在地，名称及び代 表者の氏名 （ふりがな） 氏 名
