Title
男性不妊の研究 第III篇: 精嚢腺X線像の観察
Author(s)
山本, 治
Citation
泌尿器科紀要 (1963), 9(9): 481-499
Issue Date
1963-09
URL
http://hdl.handle.net/2433/112468
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
481 泌尿 紀要9巻9号 『 昭和38年9月.
男
性
不
妊
の
研
究
第III篇
精 嚢 腺X線 像 の観 察
大阪医科大学泌尿器科教室(主任 石神襄次教授)
助 手
山
本
治
CLINICAL
STUDIES
OF MALE
STERILITY
PART III : OBSERVATION OF SEMINAL VESICULOGRAM
Osamu YAMAMOTO
From the Department of Urology, Osaka Medical College
(Director Prof. J. Ishigami, M. D.)
Seminal vesiculograms of 124 males with infertility were morphologically and
endocrino-logically observed with special reference to testicular biopsy finding, adrenocortical function,
and semen analysis. Organic changes of the seminal vesicles were also investigated with
relation to infertility.
1) Endocrinological significance of seminal vesiculograms.
Seminal vesiculograms were classified according to Ishigami-Mori's classification. They
diveded vesiculograms into four groups.
The first type (I) : An adult type with a large main duct and well-developed diverticula.
The second type (II)
Poor in the growth of the diverticula, while it has a large main
duct.
The third type (III) : Has well-developed diverticula but with a small main duct.
The fourth type (IV) : Poor both in the growth of the diverticula and in the size of the
main duct, An infantile shape.
The age angle was postulated by author which is the angle formed between both main
ducts of the seminal vesicles. It was classified as follows and its endocrinological
observa-tion was made.
(+) under 85°
(+1-)
85-115°
(*) over 115°
The results of each classifying were as follows.
I
25.7%
(+)
11.4%
II •••57.2%
(+1-) 61.0%
III
11.4%
(*)
27.6%
IV
5.7%
In general, seminal vesiculograms in male infertility showed some senile changes.
2) Seminal vesiculograms and semen analysis.
The average amount of semen was 3.2cc in type I, 2.5cc in II, 2.1cc in III, and 1.5cc in
IV.
482 山本 一 男性 不 妊 の 研 究(第 皿篇)
This shows that the amount of semen is in proportion
to the size of the seminal
vesicles.
Fructose
in semen was 492mg/dI in type I, 465mg/dl
in II, and 495mg/d1 in III, and
240mg/d1 in IV each in average.
There was, therefore, no obvious relationship
between fructose concentration
and seminal
vesicle morphology.
Exceptionally,
a few cases with severe
hypoplasia
of the seminal
ve-sicles showed low fructose
level.
3) Seminal vesiculograms
and microscopic finding of testes.
Testicular
biopsy findings were studied according
to Ishigami-Mori's
classification
(A :
Only the seminiferous
tubules are disturbed.
B : The interstitial
cells
are selectively
dis-turbed.
C : Both the seminiferous
tubules
and the interstitial
cells are disturbed.
D
Normal.)
and a classification
on spermatogenesis
(Germ cell aplasia.
Spermatogenic
arrest.
Peritubular
or tubular fibrosis. Hypospermatogenesis.
Normal.).
Comparative
studies
were
made on testicular
histology and seminal vesiculograms.
No obvious correlation
was noted
between
them in male infertility,
however,
some cases with interstital
cell insufficiency
showed immature vesiculograms.
4) Seminal vesiculograms
and adrenocortical
function
Screening tests for adrenocortical
function were carried out by means of Thorn's test and
urinary excretion
of 17-ketosteroid.
Their values
were compaired
with seminal
vesiculo-grams seeking for any relationship.
In vesiculograms
of type
III and IV, so-called
insuf-ficient types, many showed low or lowest normal level.
It is uncertain,
however, if this suggests direct relation
between the adrenal
cortex and
seminal vesicles.
5) Morbid changes in the seminal vesicles and infertile factors .
In 19 cases in which morbid changes in the seminal vesicles such as 12 cases of patholo
gical dilatation of the vesicles and the end of vas, 2 cases of tuberculosis
of the vesicle
and 5 cases of hemospermia were considered as the causes of infertility
, volume of semen,
count and motility rate of sperm, and fructose content were examined .
Although there were no noticeable changes in the volume
and fructose
content
of the
semen, sperm count and motility showed variable defect in almost all the cases .
1緒 言 本 研 究 に あ た り,著 者 は す で に 第1篇1)に お い て 男 性 不 妊 の 統 計 的 観 察 事 項 に つ い て 述 べ , ま た 第 丑篇2)で は 男 性 不 妊 の 睾 丸 生 検 所 見 を 種 々 の角 度 よ り検 索 し た 結 果 を 報 告 し た . 本 篇 で は 男 性 不 妊 に お け る精 嚢 腺 の 形 態 の 諸 相 に つ い て,X線 学 的 に 種 々 の 観 察 を お こ な い,そ の 内 分 泌 学 的 意 義 ,ま た これ らの 器 質 的 変 化 な ど に つ い て 検 討 し た 成 績 を 述 べ る . 精 嚢 腺 は 男 子 副 性 器 の 一 つ と し て 性 腺 機 能 に 関 与 す る重 要 な 器 管 で あ る こ と は 言 う ま で も な い.即 ち 睾 丸 か らの 所 謂androgenicactivity に よ り正 常 な 機 能 を 遂 行 し,体 内 に お け る男 性 ホ ル モ ン活 性 度 に 鋭 敏 に 反 応 し,そ の 機 能 を 変
動 す る こ とは 衆知 の事 実 で あ る.更 に男子 の妊
孕 現 象 に関 し て も本器 管 は,精 子 輸 送 路 の1主
要 部 分 を 占め,そ の器 質 的 障 碍 が 直 接 不妊 の原
因 と な り得 る こ と も明 白 で あ る.
現 在 まで に精 嚢 腺 の生 理 作 用 と して は,精 液
の貯 溜 作 用,分 泌及 び吸 収 作 用,性 衝動 の惹起
作 用 な どが知 られ て お り,こ れ を要 約 す る とま
ず 精 子 の 輸送,精 液 の構 成 及 び 貯 溜,更 に は前
立 腺 と と もに そ の分 泌 物 に よ る精 子 活性 の賦 活
な ど,男 子妊 孕 性 に対 して本 器 管 の 占 め る位 置
は極 め て重 要 で あ る と言 え よう.
す で に 教室 の石 神3)`),森4》5)は以上 の事 実に
着 目 し,諸 種 の男 子 性 腺 機 能 失 調 症 に つ いて,
各 々 の精 嚢 腺X線 像 を 詳 細 に検 討 した結 果,内
山 本一 男 性 不 妊 の研 究(第 皿篇)
分泌学 的意 義 を認 め,そ の 内分 泌学 的新 分 類 法
を提示 す る と 共 に,男 子 性 腺 機 能 障 碍 を 分 類
し,か つ解 明 す る1補 促 的 手 段 と して き た.
著者 は今 回,男 性 不 妊 の み に つ い て精 嚢 腺 の
X線 学 的形 態 を 観 察 し,更 に副 腎 皮 質 機 能,睾
丸生検像,精 液 所 見 な ど と の関 連 性 を求 め,不
妊因子 に関与 す る精 嚢 腺 の内 分 泌 学 的 及 び器 質
的変化 を追 求 した.
皿
対
象
昭和31年4月 よ り昭和37年3月 ま で の6年 間 に大 阪 医科大学泌 尿 器科 外 来 を訪 れ た 男性 不 妊 患 者 は172例 で,そ の内 訳 は表1に 要 約 した.こ の うち精 嚢 腺 撮 影 を施 行 し得 た もの は124例 で あ る.表1男
性不妊患者 の病因
483 直 ち に 排 尿 せ し め,膀 胱 内 へ の 造 影 剤 の 溢 流 の 有 無 を 確 か め,か つ 排 尿 に よつ て膀 胱 を 空 虚 と し た 後,撮 影 を お こ な つ た.被 検 者 の 体 位 は 脊 臥 位 と し,頭 側 に お い て 約15。 の 傾 斜 を もつ て 腹 脊 位 に 撮 影 を お こ な つ た 。 X線 撮 影 条 件 は,東 芝 製(500MA型)KXO-8 型,管 球=東 芝 製DRX51,増 感 紙:FS,管 球 電 圧: 70KVp,管 電 流:150MA,時 間=0 .3∼0,5秒,距 離 :90cm,平 面 ブ ッ キ ー ブ レン デ を 使 用 し た . ま た 副 腎 皮 質 機 能 検 査 と し て はThorn'stest(A-CTH法)を,尿 中17-KS排 泄 値 はZimmermam・ 三 宅 氏 変 法(24時 間 尿)に よ り測 定 し,精 液 中 果 糖 量 の 測 定 はT.Mannη の 方 法 に 従 つ た.IV精
嚢 腺X線 像 の 内分 泌 学 的分 類 に
つ い て
病 因造精 機 能 障 碍
精子輸送路障碍
附属 性 器 障 碍
及 び
精液の病的変化
臨 床 診 断
無 精
子
症
乏 精
子
症
結核性副睾丸炎
淋菌性副聖丸炎
精 管 欠 如 症
射精 液 逆 流 症
精 管 閉 塞 症
精嚢腺及び精管
末端部
異常拡張
症
精 嚢 腺 結 核
血
精 液
症
計
例 数
82 53 6 3 3 3 3 12 2 5 172 計(%) 135 (78.5) 18 (10.5) 19 (11.①) (1①0)皿 実
験
方
法
まず 精嚢 腺X線 撮 影 法 とし ては 経 精管 性 撮 影 法 に よ つた.即 ち0 .5cm皮 膚切 開法(石 神6))に よ り,造 影剤の注入 は1/3mm針 を 用 い,注 入速 度 は 大体30・v 40秒を費 した,造 影 剤 は エ ン ドグ ラ フ ィソを 使 用 し, 注入量 は約2∼5ccで 会 陰 部 に 異和 感,或 は排 尿 感 を 訴えるまで注 入 す るの を原 則 と した.次 い で 睾 丸側 え 向つ て も約0.5∼1.Occを 抵 抗 感 が 強 くな るま で注 入 し,副 睾 丸撮 影 法 を も併せ お こな つ た.注 入 完 了後 は 精 嚢 腺 は輸 精 路 に おけ る憩室 的 臓器 で,し か もそ の 内 腔は 一 般 に極 め て 複雑 で あ る.そ れ は 主 管が 複 雑 に 屈 曲 し,か つ これ に大 小 種 々の多 数 の憩 室 を有 す るた め で あ るが,更 に この 内腔 関係 は 個人 に よつ て 著 るし い 差異 が あ り,ま た 同1人 で も左右 必 らず し も対称 的 で な い.従 つ てそ のX線 像 も多 種多 様 で,こ れ を形 態 学 的に 分 類 し,か つ正 確 に系 統 づ け る こ とは 甚 だ 困難 で あ る. 現 在 まで に精 爽 腺X線 像 の形 態学 的 分 類 法 と しては 柳 原8),五 島9》,戸張1。),山 本 ・小 島1!),今 泉 ・山崎 12),片 岡且3》,Pallini4),Pickeri5}ら に よつて種 々の 試案 が 提 示 され て きた が,上 述 の 理 由を も含め て未 だ 一 定 した 結 論に 達 した とは 言 い難 い . 他 方,前 述 した如 く教 室 の石神 及び 森5)は,精 嚢腺 の 発育 及 び形 態 が体 内 に おけ る内 分泌 機能 と密 接 な関 係 にあ る ことか ら,諸 種 の男 子性 腺 機 能失 調 症 に おけ るX線 像 を 内分 泌学 的 観 点 よ り次 の如 く分類 した.即 ち,主 管 の形態 の大 小 及 び憩 室 の発 達 状態 に よつ てほ ぼ その基 準 を 与 え得 る との見 解 か ら1∼IV型 に 分類 し た, 石 神 ・森S)の 分 類 第1型 は所 謂 正 常成 人型 を 示 し, 主 管 及 び憩 室 が共 に正 常 の発 育 を とげ た もの,第IV型 は幼 弱 型 と見 倣 され る もの で,主 管 及 び憩 室 の 発育 が 何 れ も思 春期 前 の 小 児 の 状 態 に と どまつ た 単 純 な も の,第 皿及 び 皿型 は前2者 の移 行型 と も言 うべ き像 を 示 して い る(表2).氏 等 の経験 した 諸 種 男子 性 腺機 能 失 調症60例 では,皿 型 を示 す ものが 最 も多 く26例 (43.3%),次 いでIV型14例(23.3%),皿 型 は11例 (18.3%)で,正 常 成 人型 と見 散 され る1型 は 最 も少 く9例(15%)の 結 果 で あつ た と言 う.こ の うち,ll 型 を示 した26例 では,22例 が 男性 不 妊 に よつ て 占 ら484 山 本一 男 性 不 妊 の研 究(第 皿篇) 表2精 嚢腺X線 像 の内 分泌 学 的分 類 (石神 ・森)(1957) 皿 皿 図1精 嚢 腺X線 像 の 年 令的 変 動 Aging
分 類 型
主
管
憩
室
模 型 図
1大
大
大
小
雌 〃
小
大
譜
小
adult小
ノ
れ,ま たIV型 は 類富 官 症,Fr6hlich症 候 群な どに 認 め られ た と報 告 して い る, 精 嚢腺X線 像 を 内分 泌 学 的観 点 か ら検 索 す る場 合, 上 述 の主 管 及び 憩室 の発 育状 態 の他 に,更 に い ま1つ の重 要 な事項 が あ る.即 ち両 側 主 管 に よつ て形 成 され る主 軸 の角 度 で あ る.主 軸 の角 度 は 思春 期 前 では 狭 く 鋭 角を 示す が,こ れ が思 春期 後 で は 漸次 広 角 とな り, 更 に 老年 期 では 殆 ん ど水 平 位を と るに至 る変 動 で,こ れ を シ ェ ーマに 示 す と図1の 如 くで あ る,こ の年 令 的 ∫θ〃π θ adatt 推 移は す で に 後藤16),石 神及 び 森5)に よつ て指 摘 され て き た も ので,森 は 陰 萎 症,精 力 減 退,男 子 更年 期様 症 状 な どを 訴 え る もの で は,こ の所 謂老 化 現象 が 比較 的 早期 に 出現 す る傾 向 が 認め られ る と述 ぺ て い る. 著者 は 以 上 の 点を 考 慮 し,精 嚢 腺X線 像 の 主軸 の角 度 を も測 定 して分 類 す る こと と した ・主 軸 の 角 度は左 右 大 腿骨 の大転 子 頂 を 結 ぶ線 に 対 し,両 側 射 精管 の 中 間 を通 る垂線 を立 て,こ の垂 線 と左 右 精 嚢 線 長軸 のな す 角 の和 を もつ て 表 わ し,85。 以下 を(+),85。 ∼ 115。ま で の もの を(粁),115。 以 上 を(柵)と3大 別 し,観 察 の基 準 とした(図2).こ れ を年 令角 度(Age 図2精 嚢 腺X線 像 の 年 令 角 度(Ageangle)(石 神 ・山 本) 650以 下 85E}//5。 〃∫。以 上》
幻 弱型(+)蝋 賊 拶
い 、 、 ,我人型(卦) angle)(石 神 ・山 本)と 呼 称 した い.な お 年 令 角 度 と共 に主管 の長径 を も左右 別 に測 定 し附 加 した. 以上 の 内分 泌 学 的分 類 法 に 自験 男性 不 妊 の精 嚢腺X 線像 を夫 々帰 納 し検 討 した.研 究 の性 質上,症 例 は造 精 機 能 障碍 に よる無 精子 症 及 び乏 精 子症 のみ を選 び, 附属 性 器障 碍 及 び精 液 の病 的 変 化 に起 因す る と考 え ら れ る不 妊19例(表1参 照)は 一応 本 観 察 か ら除外 し, 別項 とした.各 々 の分類 型 に 属す る と考 え得 る代 表 的 なX線 像 を 図5∼12に 示 すV実
験
成 績
賦 ミ・＼.多 ・、%多 老人劉 惜) 1.精 嚢 腺X線 像 の 発 育 形態 造精 機 能障 碍 に起 因す る 男 性 不妊105例(無 精子 症 71例,乏 精子 症34例)の 精褒 腺X線 像 を石 神 ・森 の分 類 法に 帰 納 し,観 察 した 結果 は 表3の 如 くで あ る・即 ちll型 を 示す ものが 最 も多 く60例(57.2%)で 約半数 を 占め,次 い で1型27例(25.7%),皿 型12例(11.4「 %),1V型 に 属す る もの は最 も少 く僅 か6例(5.7%) で あつ た.更 に これ を 精 液所 見 別 に無 精 子症 及 び乏精 子 症 に分 つ て 観 察す る と表4の 如 くで あ る .一無精 子症 及 び 乏 精子 症 と もに 皿型 を示 す ものが 約 半数 を 占め, ま た1型 に 属 す る もの も夫 々約25%で,両 者 の間 に殆山本 一 男 性 不 妊 の研 究(第 皿篇) 表3精 嚢 腺X線 像 の 発育 形 態(そ の1) (石神 ・森 の 分類 法 に よ る) 485
主 管
大
大
小
小
憩 室
大
小
大
小
分類型
1 皿 皿計
症 例 数
27 60 12 6 105百分率(%)
25,7 57,2 11.4 型 と 対 比 す る と表6の 結 果 が 得 られ る.ま ず1型 で は (昔)を 示 す も の が 最 も 多 く(81.5%),次 い で(辮) (14.8%),(+)(3,7%)の 順 と な り,皿 型 で は 同 様 (甘)(53.3%),(冊)(40.O%),(十)(6.7%)の 順 と な り(朴)と(耕)の 差 は ほ と ん ど み られ な い.皿 表6精 嚢 腺X線 像 の 発育 形態 と年 令角 度 (その1) 5。7 1①o精 嚢 腺
X線
像
傷穆癩)
表4精 嚢腺X線 像 の発 育 形態(そ の2) (石神 ・森 の分 類 法 に よる) 1精液所見
分類型
1無 精 子 症 陵
精 子 症
例 数1刎
例 剃%
皿 皿 十 (85。 以 下)例数1%
1 皿 匝計
4 3 4 3.7 6.7 25.Q 66。7 (850・NJI15D)例数%
22 32 8 2 81.5 53.3 66,7 33.3 (115。 以 上)例数1%
4 24 1 G 14.8 40.① 8.3 0 18 42 6 5 71 25.4 59.2 8.4 7.0 100 9 18 6 1 34 26.5 52.9 17,7 2.9 100 んど差異 は認 め られ な い.し か し 皿及 びIV型 で は両 者 にか な りの差 が あ り,皿 型 は乏 精 子 症 に多 く34例 中6 例(17.7%),無 精 子 症 で は71例 中6例(8.4%)と そ の比率は少 い. W型 は反 対 に無 精 子 症 に多 く5例(7.O%),乏 精 子 症では僅 か1例 に認 め られ た に 過 ぎな い ・ 型 で は(昔)(66.7%),次 い で(十)(25.0%),(冊) (8.3%)と な り,W型 で は(+)(66.7%),次 い で (甘)(33.3%)で あ り,所 謂 老 人 型 は 全 く認 め られ な い. 更 に 各 型 に 属 す る 個 々 の 症 例 に つ い て の 年 令 角 度 の 平 均 値 を 表7に 示 し た.即 ち 皿型 に 属 す る も の が 平 均 2.精 嚢 腺X線 像 の年 令 角 度 表7精 嚢腺X線 像 の発 育形 態 と年 令角 度 (そ の2) 1.と 同様105例 につ い て 前 述 の 年 令角 度 を検 討 し た・結果は 表5の 如 くで(粋)の 所 謂成 人 型 に属す る表5精
嚢腺X線 像 の年令角度
分 類 型
1 皿 皿平
均
年 令 角 度
(平均値)
103.9 112.3 92.5 79,6 106.0 主管 の 長 径(cm)左
右
4.8 3.9 3.8 2.9 4。2 4.9 4.1 3.6 2.7 43 十 (85。 以 下)例 数
12 % 11.4 1、 (850∼115。)例
数
64 % 61.0 (115。 以 上)例 数
29 % 27.6 もの が 最 も 多 く64例(61.O%),次 い で 老 人 型(柵) 29例(27;6%),幼 弱 型(+)と 見 倣 さ れ る も の は 最 も少 く12例(11.4%)で あ る.こ れ を 石 神 ・森 の 分 類 値112.3。 と最 も 広 角 を 示 し,次 い で1型103・9。,皿 型92。5。 と な りIV型 で は79.60と 明 ら か に 角 度 の 減 少 が み ら れ,自 験 男 性 不 妊105例 の 年 令 角 度 平 均 値 は 106.0。 で あ る.な お 同 時 に 計 測 し た 主 管 の 長 径,即 ち X線 像 に 描 出 さ れ た 精 藝 腺 の 木 き さ で は,1型 が 最 も 大 で 左4.8cm,右4.9cm,以 下 皿,LIVの 分 類 型 の 順 に 小 と な り,1型 とIV型 で は 約2cmの 差 が 認 め ら れ る.し か し 左 右 別 で は 各 型 と も に 有 意 の 差 は 認 め 難 い(表7).486 山 本一 男 性不 妊 の研 究(第 配篇) 3,精 嚢 腺X線 像 と精 液所 見 精液 の 採取 は すべ て 用手 法 に よ りお こな い,ま た検 査 前は 通 常5∼7日 間 の禁 欲期 間 をお くこ とを 原 則 と した. 精嚢 腺X線 像 の発 育 形態 と射 精 液量 の 関 係 を観 察 し た 結果 は表8に 示 した 如 くであ る.石 神 ・森 の分 類法 表8精 嚢腺X線 像 の発 育形 態 と精液 所 見
分
類
型
精
液 量
果
糖 量
症 例 数
平 均(cc) 症 例 数 平 均 (mg/dl) 1 27 3,2 18 492 皿 60 2.5 27 465 皿 12 2.1 7 495 6 1.5 3 240 藷 液 璽 ・・2CC 最 高765mg 果 糖量/dl 雛 ・・6cc 最 少20mg 果 糖量/dl 霧 謹 ・・7CC 平 均448.7mg 果 糖 量/dl に 従 え ば,所 謂 正 常成 人型 と見倣 され る1型 が最 も多 く平 均 幼3.2cc,幼 弱 型 と見倣 され るIV型 が 最 も少 く平 均1.5ccで,皿 及 びN型 は これ らの中 間値 を示 して い る.即 ち精 嚢 腺 の発 育形 態 に 比 例 して精 液量 が増 減 す る傾 向 が 認 め られ た.自 験105例 の うち,1回 射 精 液量 の最 も多 い 症例 は5.2cc,最 少 例 は0.6cc,平 均 値 は2.7ccと な る. 次 に精 液 中 果糖 量 との 関 係 につ い て も検 索 した.結 果 は 表8に 示 す 如 くで,rv型 にや や 低 値 を認 めた が他 の3型 は略 々 同様 の値 を示 し,一 般 に は精 嚢 腺X線 像 の発 育 形態 と精 液 中果 糖 量 の 間 には 明 らかな 相関 関係 は な い もの と考 え られ る.果 糖 量 の最 多例 は765mg/ dl,最 少 例20mg/dlで 平均 値 は448,7mg/dlで あつ た.i著 者 の 測 定 した 正 常成 人20例 の 平 均値 は350mg/ dlで,こ の 値 か らみ れ ば 男性 不 妊患 者 の精 液中果 糖 量 は 正 常 成 人 の それ よ りや や 高 値 を示 す傾 向が うか が え る. この 実 験 に関 連 して 無精 子 症30例,乏 精子 症25例 に図3無
精子症 と乏精 子症の精液中果糖量 の比較
無 嘱 子症30イ 列 平 均50×3n≧9/ヒ〆ど 図4精 液 中果 糖 の分 解能 三乏鞘 子症2∫ 例 牛}η3734四 んZ果 糖 分 解 曲 線
＼ 簸
無 精 子 症( 23例)＼
＼
雰等轟彦
＼
軽 度
分
解
○○○○○
10000
乏精 子 症( 19例)ト
△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △一
無分解
△ ∠こL∠ム △ △○○○○Od△
○○○○○○ △
正 常人 (10例) × × × × × × × × X× つ い て,精 液 中果 糖量 を測 定 し比較 検 討 した.結 果 は 図3の 始 くで,正 常 果糖 量 を 一 応200At600mg/d1と 想 定 した 場合,そ の平 均 値 では 無 精子 症 がや や 高値 を 示 し てい る 。同時 に 測 定 した精 液 中果 糖 分 解 能 では 図4の1結 果 が 得 られ た.果 糖 分解 曲線 を 高 度,中 等 度,軽 度 及 び無 分 解 の4群 に 分 つ て観 察 す る と,無 精 子 症 で は 軽 度及 び無 分 解 群 が多 く,正 常 例 は高 度及び 中等 度 分 解 群 を 占め,乏 精子 症 は これ ら両者 の 中間即 ち 中等 度 及 び軽 度 分 解 群 が多 い.即 ち果糖 分 解能 は精 液 中精 子 濃 度 に比 例 す る傾 向が あ る. 4.精 嚢腺X線 像 と睾 丸組 織 像 精 嚢腺X線 像 の 発育 形 態 と畢 丸生 検 所 見を 比較検討 し,そ の 関連 性 を 追求 した.山本一 男性 不 妊 の研 究(第 皿篇)487 ＼ 、 擁
}1気
吋 ∴
・}製 ・赴 べ'1 図5.分 類1型 図6.分 類 皿 型 図7。 分 類 皿 型 図9.分 類IV型 響衡 繊 診. 互 図11.年 令 角 度(骨) 図8.分 類 皿 型難
%、獅r
匹 図10.年 令 角 度(+)頗
図12.年 令 角 度(耕)488 山 本一 男性 不 妊 の 研究(第 皿篇) 図13.症 例1射 精 管 の 異常 拡 張 図15.症 例2Mtiller氏 管 残 基 の 異 常 拡 張 図17.症 例19精 嚢 腺 結 核
翻
態
e繋
緒
憾
コ翫
移
粒. 塵 『残 、 琴∠
図14.症 例4精 嚢 腺 全 体の 異常 拡 張 図16.症 例18精 嚢 腺 結 咳 図18.副 睾 丸 撮 影 像山 本一 男 性 不 妊 の研 究(第 皿篇) 睾 丸生検 所 見 に つ い ては す で に 第 皿篇 で 詳 述 した が,そ の分 類 で は精 細 管 及 び 間 質両 組 織 の 態 度 か らこ れを4大 別 した 石 神 ・森 の 分類 法 及 び 精 細 管 の み の変 化を考 慮 した分 類 法 の2つ を 選 び,比 較 検 討 の基 準 と した.前 者 はA・B・C及 びD群 か らな り,A群 は精 細 管のみ 不全 を 示す もの,B群 は 間質 の選 択 的不 全 群, C群 は両 者 と もに 不 全 を 示 す もの,D群 は両 者 正常 な もの とし,後 者 の分 類 で は 精 細管 に お け る造 精 機 転 を 主 眼 とし1)germcellaplasia,2)spermatogen- eitcarrest,3)hypospermatogenesis,4)peritub-ularortubularfibrosis,5)normalの5群 に分 つ たもので あ る.精 嚢 腺X線 像 は 叙 上 の研 究 に 準 じて石 神 ・森 の分類 法 に よ り1∼IV型 とし,こ れ に各 々の睾 丸組織像 を帰 納 した.ま ず 睾 丸 組織 像 をA∼D群 に 分類 した場 合 は表9の 結 果 が 得 られ る.即 ち1∼IV型 ともにC群 に 属す る もの が 最 も多 いが,C群 の 解 釈 は かな り複 雑 で,こ れ らの 詳 細は 後 述 す る,ま た 精 細管 の変化 のみ につ い てみ た 場 合 で は表10の 如 くで,W型 489 の所 謂幼 弱型 は 全 て高 度 の造 精機 能 障碍 を 示 すが そ の 他 で は造精 機 能 障碍 と精 嚢 腺X線 像 の間 に は 明 らか な 相 関 関係 は認 め られ な い. 5.精 嚢 腺X線 像 の 形 態 とThorntstest及 び 尿 中17-KS排 泄 値 副 腎 皮 質 機 能 検 査 法 と し て はThorn'stest,ま た 尿 中17-KS排 泄 値 を 測 定 し,こ れ ら と精 嚢 腺X線 像 の 形 態 を 比 較 検 討 した.ま ずThorntstestで は 表11 表11精 嚢 腺X線 豫 の 形 態 とThorn'stest
精嚢腺X線 像
分
類
型
1 皿 皿例
数
14 21 4 3 Thorn,stest 平 均 減 少 率(%) 73,0 60.4 51。1 32.7 表9精 嚢 腺X線 像 と睾 丸 組 織像(そ の1) 1＼ 執 組織像
精
讃
。譲 ＼
{ A B C D1
計
1 皿 皿 4118225 (18)(4) 12①42357 (36)(18) 217010 (3)(6) の如 くで,1及 びll型 は ともに 正常 値,皿 型 で は正 常 下 界 値 を 示 した が,幼 弱型 で あ るIV型 では 明 らかな 不 全値 が 認 め られ た.即 ちIV型 を示 した3例 の 減少 率 は 20.O%,35.4%,42.6%で 何れ も副 腎皮 質 機 能 の比 較 的不 全 が推 測 され る.ま た尿 中17-KS排 泄値 との 関 係 は 表12の 如 くで,Lll型 では と もに平 均値 は 正常 表12精 嚢腺X像 の形 態 と尿 中17-KS 排 泄 値 0①60 (0)(6) 6分類型
計
18 (57) 2 73 (34 598一
1 註()内 の数 字 はLeydig細 胞 の 不 全を 中 心 に 分類 した もの. 表10精 嚢 腺X線 橡 と睾 丸 組 織像(そ の2) 皿鵡1
精 嚢 腺 x線 像 ・、 1 ∬ 廻計
Germ cell aplasi a SpermPeritub-ato-ularor genticltubuI参r arrestfibrosis「 5 13 1 3 22 4 9 2 1 3 13 1 216119
Hypo- spe「-mato・ genes' 1S No・ rm■ al 8 18 6 ① 32 『『5 4 0 o計
皿 25 57 IV年代
20 30 40 20 3① 40 20 30 40 20 30 40例数
4 13 2 5 27 2 1 7 0 2 2 0 17-KS (mg/day) 15.68 12.03 14.08 9.95 10.44 11.61 6.90 9.11 0 7.6① 7.10 0 計(平 均値) 19例 13.①1mg/day 9 34例 10.46mg/day 8例 8.86mg/day 4例 7.33mg/day 10 6 98 を示 す が 皿型 は 前2者 に 比 しや や低 値 とな り,正 常 下 界域 に あ る もの と考 え られ る ・ しか しIV型 では 明 らか な低 値 を示 した.な お1,皿 及 び 皿型 に 属す る症例 中 に も明 らかに 低 値 を示 した ものが少 数 例 あ り,こ れ ら490 山本 一 男 性不 妊 の 研 究(第 皿篇) と精 嚢腺X線 像 の 形 態 に は 特 に 相 関性 は 認 め てい な 'い. 6.精 嚢 腺 の病 的 変化 と不 妊 因子 睾 丸 生検 所 見 にお い て造 精 機能 は 正 常で,か つ精 子 輸 送 路 に も通過 障 碍 が認 め られ ず,不 妊 の原 因 が精 嚢 腺 の病 的 変 化 に 由来す る と 考 え られ る 症 例 に つ いて は,す でに 第1篇 で 統 計 的観 察 を お こなつ たが,そ の 後 症例 を 追 加 し検 討 した 結 果は 表1に 要 約 した如 くで 表13精 爽 腺 の 病 的変 化 に 起 因す る不 妊 症 例
症
例
1年
令
282124
3 4 5 6 32 28 26 29精
液 所
見
(量CC)数(/cc)1導野 5,0 10×106 0精 嚢 腺X線
像
睾 丸
組織像
5.① 60×106左精管末端部 に鶏卵大
楕円形 の陰影
・
・隈 欝 灘 麗
正常
正常
臨 床 的 診 断( X線 学 的) ①.8 51×10e 4.61×106 2。5 2.0 1 7門3・0 50×106 80×106 95×106 8 9 1① 11 12 13 14 15 16 17 18 19 24 32 29 31 32 4.03×106 3.8 5.0 2.8 3.0 342.0 28 29 4.o 3.5 〔〕 0 0 0 o 29 31 16×106 73×105 2.460×106 3.2 131 10・6 」 21×106 o 33 4.248×106 53 56 o 56 50 o 〔〕 o 0 0 0 o 35 30 40 0 35右精爽腺に胡桃大の陰影
右精嚢腺鶏卵大に拡張像
右精嚢腺に母指頭大 の陰
影
右射精管に小指頭大 の陰
影
右精嚢腺鶏卵大に拡張像
両側精嚢腺の嚢状拡張像
両側 精 管膨 大 部 に栂 指 頭 大,円 形 の陰 影両側精管合流 部 に 胡 桃
大,西 洋梨状の陰影
左精嚢腺の拡張像
左精糞腺に母指頭大の陰
影
正
常
正 常
造 影 剤 の濃 淡不 同,辺 縁 は 不規 則 とな り,非 特 異 性 炎症 の像 を 示す 。正 常
左 側 精糞 腺 の陰 影 は 淡 く,か つ 不 規 則 で腫 大 像 を示 す, 精 管 膨大 部 まで描 出石 灰 化 像 を 認 む ・ 両 側 共造 影 剤 の 濃 淡 不 同,辺 縁 は 不規 則な り.左射精管 の異常
拡張
Mtiller氏 管 残 基 の 異 常 拡 張正糠
難 自体の
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
備
考
精 液 培 養=陰 性精液中に赤血球を認む
精液培養
=溶 血性連鎖球血 を認む
精 液培 養:非 病原 性 ブ ドー球 菌を 認む蕪 灘 自体の庵灘
轍
の既往あり
右精嚢腺 自体 の
異常拡張
右射精管の異常
拡張
右精嚢腺 自体 の
異常拡張
両側精嚢腺自体
の異常拡張
両側射精管 の異
常 拡張
両側射精管 の異
常拡張
左 精 嚢 腺 自体 の 異 常 拡 張 、左精嚢腺 自体 の
異常拡張
出血性精 嚢腺炎
血精液症
血精液症
出血性精旗腺炎
血精液症
血精液症
出血性精嚢腺炎
血精液症
精 嚢腺結核
精 嚢腺結核
精液 中に白血球を認む
精液培養=陰 性
精 液 中 に 白血 球 を認 む 精液 培 養=病 原性 ブ ドー球 菌 を認 む精液 中に赤血球 を認む
精液培養
:陰 性
精 液培 養:病 原性 ブ ドー球 菌を認 む聖丸触診所見正常
手術施行時拡大せ る嚢胞中に不活
動性精子多数を認む
右精管閉塞を合併
精液培養:陰 性
精液 培 養=陰 性 精液 所 見=紅 色,赤 血 球(+) 精液 培 養 =病 原性 ブ ドー球 菌 を認 む 精 液 所 見=褐 色,赤 血 球(昔) 精液 培 養:陰 性 精 液所 見:褐 色,白 血 球,赤 血 球 (柵)精 液 培養:病 原性 ブ ドー 球 菌 を 認む 精 液 所 見=淡 紅 色,赤 血球(+) 精 液 培 養=陰 性 精 液 所見=黒 褐 色,白 血球,赤 血 球(冊)精 液培 養 =病 原 性 ブ ド ー球 菌 を認 む .慢 性 後 部尿 道炎 及 び 前 立 腺炎 を 合 併 右 腎 結核 ・右 副睾 丸結 核 ・右 副睾 丸 摘 出 術.精 液 所 見=粘 張 度 に乏 し く,白 血 球(+) 前 立 腺 結核 合 併. す で に1児(7才)あ る も以後 不妊 ・ 液 養=結 核菌 陽山 本 一 男性 不 妊 の研 究(第 皿篇) ある.即 ち第1篇 では 男性 不妊87例 中9例,10.3%の 頻度を示 し,本 篇 では172例 中19例,11.0%で そ の頻 度は殆 ん ど同 様 の結 果 が 認 め られ る.症 例 の内 訳 は精 嚢腺並 びに 精管 末 端 部 の異 常 拡 張 症12例,血 精 液 症5 例,精 嚢腺 結 核2例,計19例 で,こ れ を附 属性 器 障碍 及び精 液 の病 的変 化 とし て一 括 記 載 し た.ま た 個 々の 症例 の概 略は 表13に 示 した. まず精 嚢 腺及 び 精管 末 端 部 異 常 拡 張症 は,精 嚢 腺X 線像 にお いて該 部 の 何れ か に憩 室様 或は 嚢 腫 様 異常 拡 張陰影を認 め た症 例 を言 い,X線 学 的診 断 と して石 神 1T)の分類 法 に準 拠 すれ ぽ ,射 精管の拡張4例,精 嚢 腺 の一 部或は 全 体の 異 常拡 張7例,Mtiller氏 管 残 基 の 異常 拡張1例 に大 別 され る.そ の精 液 所 見 では,正 常 精子数 を有 す る もの5例,40×106/cc以 下 の乏 精 子 症3例,無 精 子 症4例 で,無 精 子 症4例 を除 く他 の8 例 の精子 運動 率 で は,全 く運 動 性 の認 め られ な い 所 謂 精子死滅 症3例,運 動 率30∼60%の 比 較 的不 全 を 示 す もの5例 で,全 例 と もに 明 らか な運 動 性 の 消失 乃 至低 下が認 め られ た. 明らか に精 嚢腺 結 核 と診 断 し得 た 症 例 は2例 を 経験 した.1例 は左 副睾 丸 摘 出術 の既 往 歴 が あ る もの で右 精嚢腺X線 像 で精管 膨 大 部 まで造 影 され た が以 後 の像 は全 く得 られ ず,精 藝 腺 に 相 当す る部 に 所 々 不 規 則 な石灰沈 着像 が 認 め られ る.そ の 精 液 所 見 は 精 液量 O.6cc,無 精子 の状 態 であ る.他 の1例 で は,精 爽 腺X 線像は造 影剤 の濃 淡が 不 同 で,か つ 精 嚢 腺及 び 精管 末 端部 の辺 縁は 不 規 則 とな り鋭 く,所 々に萎 縮 に よる索 引を思わ せ る所 見 が認 め られ る.精 液所 見 は精 子 数 は 48×106/ccとsubfertileの 状 態 で あ るが,運 動 率 は 35%と かな り減 弱 を示 して い る.2例 は と もに 精 液 の 鏡検で多数 の 白血 球 及 び 少 数 の赤 血 球 を認 め,ま た そ の培養では 何 れ も結 核 菌 陽 性成 績 を 得 た ・ 血 精液症 は5例 で あ る.う ち3例 は精 液 の培養 に よ り病 原性 ブ ドー球 菌 を 検 出 し,こ の うち2例 は精 嚢 腺 X線 像 で非 特異 性 炎 症 を思 わ せ る所 見 を認 め た ・精 液 所見 では無精 子 症1例,乏 精 子 症2例,正 常 精 子数2 例 で,そ の精 子 運動 率 は所 謂 精 子死 滅 症1例,他 の3 例は運 動率 の 明 らか な低 下 が 認 め られ た ・ 以上述 べた19例 は何 れ も不 妊 を主 訴 と した もので, 諸種検査 の結 果,か か る精 嚢 腺 の病 的 変 化 が そ の主 因 となつた と考 え られ る症 例 のみ を 対象 とした もの で例 諸えば血精 液 症 の如 く,精液 中血 液 の 混 在 を主 訴 と し, な検査 の結 果 た また ま不 妊状 態 の併 発 が 発 見 され た 症 例な どはす べ て 本研 究 か ら除 外 した のは 当然 で あ る ・ 表13の うち症 例1,4,2,18,19の 精 嚢腺X線 像 を図13,14,15,16,17,に 示す
W総
括及び考按
1精
嚢 腺 の 内分 泌 学 的 考 察
491精 藝腺 は前 立腺 と共 に 雄性 副性 器 と して体 内
のAndrogen活
性 度 に 応 じて機 能 的 に も形 態
学 的 に も可 逆 的 な変 動 を 示 し,そ の機 能 或 は形
態 を検 討 す る こ とに よ り逆 に体 内 のAndrogen
活性 度 を 推 測 す る こ とが 可能 であ る.こ の こ と
は鶏 冠 肥大 作 用 と共 にAndrogenの
生 物 学 的
検 定 法 と して古 来 実 施 され て きた.
ま た,こ
れ ら 副性 器 のAgingに
よ る 推 移
も,体 内 の内 分 泌 的環 境 を知 る上 に極 め て重 要
であ る.例 えば 精 嚢腺 は 出生 後思 春 期 まで は殆
ん ど重量 増 加 を 示 さず,単 純 な主 管 及 び未 発 育
の 少 数 の憩 室 を有 す る に過 ぎ な いが,性 腺 が発
育,分 化 を開 始 す る第2次 性 徴期 に至 つ て急 速
な肥 大 発 育 を とげ る.即 ち主管 は肥 大 し形 態 が
大 とな り,か つ 屈 曲性 を増 し,次 い で複雑 な憩
室 が 発達 す る.ま た両 側 主 管 に よつ て形成 され
る主 軸 の角 度 も思春 期 前 では狭 いが,成 人 化 と
共 に漸 次 広 角 とな り,老 人 で は殆 ん ど水平 位 を
と るに至 る過程 に つ い ては前 述 した.
他方,去 勢 に よつ て精 嚢腺 は急 速 に 萎縮 す る
が,Androgen投
与 に よ り容 易 に 回復 す る こ
と も よ く知 られ た事 実 で あ る.
以 上 の如 く精 嚢腺 は性 腺 と極 め て密接 な関 係
を 有 す る に も拘 らず,そ の機 能 を判定 す る手 段
で は,現 在 まで主 として そ の 内 に含 有 され る果
糖 量 の測 定 が行 われ てい るにす ぎ ない.し か し
この方 法 も機 能 の全 体 を充 分 に把 握 し得 る もの
とは言 い難 い.
石 神18〕
は 類 宙官 症 の1例 に お い て精 嚢腺X線
像 が極 め て単純 な幼 弱 型 を示 した こ とか ら,従
来 の文 献 にそ の事 実 を求 め,更 に若 干 の症 例 を
追 加 し検 索 した結 果,精 嚢腺 の形 態 か らそ の機
能,ひ い て は性 腺 機 能 を判 定 しよ う と試 み た.
即 ち臨 床 的 に諸 種 の男 子 性腺 機 能 失調 症 に つ い
て精 嚢 腺X線 像 を検 討 し,`そ の形 態 学 的変 化 か
ら性 腺 不 全 の病 因 を追 求 し解 明す る1試 案 を報
告 した.そ の概 略 はす で に 冒頭 に石 神 ・森 の分
類 法 と して 紹 介 した如 くであ る.
著 者 は造 精 機 能 障 碍 に 起 因 す る男 性 不 妊105
492 山本 一 男性 不 妊 の 研 究(第 皿篇) 例 に つ い て,精 嚢 腺X線 像 の 内 分 泌 学 的 形 態 を 叙 上 の 石 神 ・森 の 分 類 法 及 び 署 者 の 年 令 角 度 分 類 法 に 準 拠 し検 討 し た.ま ず 前 者 で は,皿 型, 即 ち 精 爽 腺 主 管 の 発 育 及 び 形 態 は 正 常 成 人 型 で あ るが,憩 室 の 発 達 の み が 特 異 的 に 不 良 像 を 示 す も の が 最 も多 く60例(57.2%)と 過 半 数 を 占 め,次 い で 正 常 成 人 型 と見 徹 され る1型 が27例 (25.7%),及 び 皿型12例(11.4%),IV型 は 最 も 少 く僅 か6例(5.796)の 結 果 と な る.ま た 精 液 所 見 別 に 無 精 子 症 及 び 乏 精 子 症 に 分 つ て 観 察 す る と,両 者 と も に 皿型 が 約 半 数 を 占 め,1 型 は 夫 々 約2596で 差 異 は 認 め ら れ な い.し か し 少 数 例 で あ る が 皿型 に 属 す る も の で は 乏 精 子 症 に 多 く.逆 にIVで は 無 精 子 症 が 圧 倒 的 に 多 い. 次 に 年 令 角 度 で は(十)の 所 謂 成 人 型 に 属 す る も の が 最 も 多 く64例(61.0%),次 い で 老 人 型(冊)29例(27.6%),幼 弱 型(+)は 最 も 少 く12例(11.4%)の 結 果 が 得 ら れ た.こ れ を 発 育 形 態 と 年 令 角 度 の 組 合 せ か ら 観 察 す る と, L皿 及 び 皿型 は と も に(十 ト)を 示 す も の が 過 半 を 占 め る が,幼 弱 型 で あ るIV型 で は(+) の 所 謂 幼 弱 角 度 に 属 す る も の が 多 く,(冊)の 老 人 角 度 を 示 す も の は 全 く認 め られ な い,ま た 各 型 に 属 す る 個 々 の 症 例 の 年 令 角 度 の 平 均 値 で は,il型 が112.3。 と最 も 広 角 で,以 下1皿. Wの 順 に 狭 角 と な る.同 時 に 測 定 し た 精 嚢 腺 主 管 の 長 径 で は,IV型 の み が 明 ら か な 低 値 を 示 し た が,他 の3型 で は 有 意 の 差 は 認 め 得 な か つ た. 以 上 の 結 果 か ら注 目 す べ き 点 は,発 育 形 態 は 皿型,即 ち 憩 室 の 発 達 の 撰 択 的 不 全 と も称 す べ き 状 態 を 示 す も の が 過 半 数 を 占 め た こ と で,こ の 事 実 は 石 神 及 び 森 に よ つ て 指 摘 さ れ た 結 果 と 全 く一 致 す る.氏 等 は 皿型 の 解 釈 に お い て,実 際 に憩 室 の 発 達 が 何 ら か の 因 子 に よ り障 碍 さ れ 主 管 の み が 成 人 型 に 発 育 した 場 合 と,一 度 正 常 の 発 育 を 遂 げ た も の が2次 的 に 萎 縮 を き た し 恰 も憩 室 の 発 達 が 不 良 の 如 き 像 を 呈 し た も の の2 つ の 場 合 を 想 起 し た .そ し て前 者 で は,睾 丸 に お け る造 精 機 転 と精 藝 腺 の憩 室 の 発 達 に 関 与 す る因 子 は 共 通 した も の で あ り,男 性 不 妊 で は こ の 共 通 因 子 の 障 碍 或 は 欠 乏 に よ つ て か か る 臨 床
像 が発 生 す る の では な い か と述 べ て い る.年 令
角 度 では 過 半 数 が(十 卜)の 所 謂 成 人 型 を 示 し
たが,し
か し各 型 に 属 す る個 々 の症 例 の平 均値
で は 皿型 が 最 も広 角 を示 した.
以 上 の成 績 を綜 合 す る と,造 精 機 能 障碍 に起
因 す る男性 不妊 で は,そ の精 嚢 腺 は約 半数 にお
い て 若 干 の 老化 傾 向 を 有 す る もの と 考 え られ
る.こ の際 皿型 の憩 室 発 育 不 全 像 は む しろ緩 除
な2次 的萎 縮 豫 と解 釈 した い.し か し男性 不 妊
で は睾 丸 間 質細 胞 は通 常 犯 され る こ とは極 めて
稀 で,従 つ てAndrogen活
性 も障碍 され ず,
か か る2次 的 萎 縮 の 発生 機 序 につ いて は多 くの
疑 念 を もた ぜ るを得 な い,し か しま た,男 性 不
妊 の1部 が あ る種 の造 精 機 能 促 進 因 子 の 障碍 及
至 欠如 に よつ て 発生 す る もの と仮 定 す れ ば,同
様 の原 因 が 副 性 器 の2次 的萎 縮 を も惹 起 す ると
言 う想 定 も成 り立 つ わ け で,石 神 及 び森 の臆 測
した両 者 の共 通 因子 の 存在 もあ る程 度 考 慮 され
て よい.IV型 及 び 皿型,即 ち幼 弱 型 及 びそ の移
行 型 と見 倣 され る症 例 は極 め て少 く,自 験 例 で
はW型6例,皿
型12例 計18例 を算 す る のみ で,
これ は全 体 の17.1%に
相 当 す るに過 ぎ ない.か
か る症 例 で は精 細 管 にお け る造 精 機 能 のみ で な
く,間 質細 胞 の機 能 もか な り障 碍 され て い るの
と考 え て よ く,そ の発 病 時期 で は 思春 期 前 或 は
直 後 の 若年 の場 合 が 臆 測 され る.
2精
嚢 腺X線 像 の 形 態 と精 液 所見
男 性 不妊 に お け る精 液 の物 理 学 的,生 化 学 的
分 折 に 関 す る研 究 は現 在 枚 挙 に い と まが ない.
言 うま で もな く精液 は精 路,即
ち睾 丸精 緬 管,
副睾 丸,精 管,精 糞 腺,前 立 腺 並 び に尿道 の綜
合 分 泌 液 で あ り,そ
の 大部 分 は 体 液 成分(精
漿)で,細
胞 成 分 は ご く1部 に 含 まれ てい るに
過 ぎな い
ま た人 精 漿 の殆 ん どす べ て は精 嚢腺
及 び 前立 腺 分 泌物 か らな り,こ の うち で も精 嚢
腺 由来 の もの が 大 部分 を 占 め る とされ て い る.
従 つ て精 嚢 腺 の形 態 学 的及 び機 能 的変 化 と精 液
所 見 は密 接 な 関 係 を 有 す るの は当 然 で,こ れ ら
の関 係 か ら体 内 のAndrogen活
性 度 を も間接
的 に推 定 し得 る こ とは す で に成 書 に 明 らか な如
くで あ る。
著 者 は造 精 機 能 障 碍 に 起 因 す る男 性 不妊 で,
山本 一 男性 不 妊 の研 究(第 皿篇) しか も 副 性 器 自体 に 器 質 的 病 変 の 認 め ら れ な い 症 例 に つ い て,そ の 精 嚢 腺X線 像 の 形 態 と精 液 量及 び 精 液 中 果 糖 量 を 比 較 検 討 し た. まず 精 液 量 で は,そ の 多 寡 は 精 爽 腺 の 形 態 の 大 小 と比 例 す る 結 果 が 得 ら れ た.即 ち 精 嚢 腺X 線 像 を 石 神 ・森 の 分 類 型 に 準 じ て 観 察 す れ ば, 正常 成 人 型 と 見 傲 され る1型 に 最 も 多 く平 均 3.2ccで 以 下 皿 ・m型 の 順 に 漸 次 少 量 と な り, 幼 弱型 或 は 発 育 不 全 型 と 見 倣 さ れ るW型 で は 平 均1。5ccと 明 ら か な 低 値 を 示 し て い る.こ の 関 係 は 著 者 が 測 定 し た 精 嚢 腺X線 像 の 主 管 の 長 径(表7参 照)に つ い て も 同 様 で あ る.な お 自 験 例 の 精 液 量 平 均 値 は2.7ccで,正 常 成 人 値 のそ れ と 差 は 認 め ら れ な い.因 み に 本 邦 に お け る正常 成 人 精 液 量 を 林19)の 集 計 に つ い て み る と,内 保3.0±0.94cc,森 島2.5cc,外 塚0.9∼ 4.4cc,高 島2.62ccで あ り,ま た 男 性 不 妊 で は 坂 倉20〕は513例 の う ち 最 低0.5cc,最 高10cc,2.5 ∼3.Occの も の は119例 で 最 多 数 を 占 め た と 報 告 して い る.他 方,精 液 量 と妊 孕 性 と の 関 係 で は,Farrism》 は 妊 娠 可 能 の 最 低 量 を2.5ccと し,更 に 志 田22)は2cc以 下 の量 の 場 合 は 明 ら か に病 的 で あ り,前 立 腺,精 嚢 腺 の 器 質 的 障 碍 或 はAndroge11活 性 度 の 低 下 に 起 因 す る と述 べ て い る.こ の 点 か ら み れ ば,自 験IV型 の 精 液 量平 均 値 は1.5ccで,Androgen活 性 度 の 低 下 が充 分 に推 定 さ れ る. 次 に精 液 中 果 糖 量 で はIV型 の み に や や 低 値 を 示 した が 他 の3型 で は 有 意 の 差 は な い.三 矢23〕, 山村2D,武 田z5,等 は 実 験 的 に 精 嚢 腺 重 量 と果 糖 と間 に密 接 な 関 係 が あ る と 述 べ て い る が,著 者 臨床 例 に お い て は 明 ら か に 幼 弱 型 を 示 す も の の 外に,X線 学 的 精 嚢 腺 の 発 育 像 と果 糖 量 と の の には 特 に 相 関 性 は な い も の の 如 くで あ る.即 以 精 嚢 腺 の 発 育 形 態 が 明 ら か に 不 全 型 を 示 すIV間 型 の場 合 の みandrogenicactivityの 低 下 が ち 精嚢 腺X線 像 の 上 に 反 映 さ れ る も の と考 え る. また 精 液 中 精 子 濃 度 と果 糖 量 の 関 係 に つ い て も若 干 の 検 索 を お こ な つ た.無 精 子 症30例 で は 平均値501.3mg/d1,乏 精 子 症25例 の 平 均 値 は 373.4mg/dlで,前 者 に や や 高 値 の 傾 向 が 認 め られ る.正 常 成 人 例 の 精 液 中 果 糖 量 はHarvey 493 se)278mg/d1 ,Mann27,315mg/d1,McCune 28}243 .2mg/d1,三 矢2s260mg/d1,西 村29} 238mg/dl,清 水so)423mg/d1,外nj31)142∼ 517.5mg/d1,志 田s2)500∼300mg/d1,赤 堀33) 342・1mg/d1,武 田2s)20才 台390mg/d1,30才 台 360mg/d1,40才 台290mg/d1,50才 台180mg /dl,60才 台90mg/d1を あ げ て お り,著 者 の 測 定 し た20例 の 平 均 値 は350mg/d1で あ つ た. ま た 著 者 例 で は 無 精 子 症 及 び 乏 精 子 症 は と も に 正 常 域 上 界 を 占 め る も の が 多 く,Mann27}. Harvey26),清 水so),坂 倉20〕 ら も 指 摘 し た 如 く 無 精 子 症,乏 精 子 症 に 正 常 人 よ り 高 値 を 示 す 症 例 を 多 く 経 験 し た.更 に 精 液 中 精 子 濃 度 と 果 糖 分 解 能 の 関 係 に つ い て み る と,両 者 は 略 々 平 行 関 係 を 示 し,一 般 に 精 液 所 見 の 不 良 な 不 妊 男 子 で は 果 糖 分 解 能 或 は そ の 速 度 が 低 下 す る と し た Davis&McCune28〕.Brinberg34〕,Schirren 35) ,志 田22}の 報 告 と 略 一 致 す る 結 果 を 認 め た 。
3精
嚢 腺X線 像 と畢 丸 組 織 像
叙上 の如 く精 嚢 腺 はAndrogen活
性 度 と極
め て 密接 な関 係 に あ り,睾 丸 の病 理 組 織 学 的 所
見 と精 嚢腺 の形態 を対 比 検討 す る ことは 男性 不
妊 の病 因 を解 明 す る上 に重要 な意 義 を有 す る も
の と考 え られ る.す で に 教室 の石 神 ・
森 は 諸 種 の
男 子性 腺 機 能 失 調症 につ いて,こ れ ら の病 理 組
織 学 的 及 び形 態 学 的 分類 をお こな い,両 者 の 組
合 わ せ か ら性 不 全 を臨 床 的 に 規制 す る試 み を報
告 して い る.衆 知 の如 く多様 の臨 床 病 像 を呈 す
る男子 性 腺 機 能失 調 症 に あつ て は,そ の 睾 丸組
織 像 も極 め て複 雑 で,こ れ を 画一 的 な分 類 法 に
よつ て律 す る こ とは甚 だ 困難 で,同 様 の こ とは
男性 不 妊 につ い て も言 え よ う。著 者 は そ の 分類
法 と して,精 細 管 及 び間 質両 組 織 の 変 化 よ り こ
れ を4大 別 し,叉 精 細 管 の み の病 理 組 織学 的所
見 か ら造 精 機 転 の状 態 を 示 した分 類 の2つ を 選
び,精 嚢 腺X線 像 と比 較 検 討 した,
まず 睾 丸 組 織 像 を石 神 ・森 の分 類 法(A、D
群)に つ い てみ る と,精 嚢 腺X線 像 は1∼W型
と もにC群,即
ち精 細 管 及 び 間 質両 組 織 の 不 全
群 に属 す る もの が最 も多 い.し か し既 述 の 如 く
C群 にお け る間 質不 全 の 解釈 は か な り複 雑 で,
この分 類 で は単 な る間 質 結合 織 変 化 のみ か らな
494 山本 一 男 性 不妊 の研 究(第 皿篇) る 軽 度 な も の か ら,Leydig細 胞 の 不 全 を 認 め る 強 度 な も の ま で す べ て これ をC群 に 包 括 し た.し か し 間 質 の 機 能 はLeydig細 胞 の そ れ に よ つ て 代 表 さ れ る わ け で,単 な る結 合 織 の 硬 化 性 変 化 の み の 場 合 は 間 質 機 能 は 正 常 でAndro-gen活 性 度 に も 異 常 は な い と す る の が 妥 当 で あ ろ う.従 つ て これ ら は 実 際 に は 本 分 類 のA 群,即 ち 精 細 管 の み の 不 全 群 と 見 散 し て も差 支 え な い.と くに 精 嚢 腺 の 性 腺 依 存 性 を 追 求 す る 本 観 察 で は か か る 見 解 が 好 都 合 で あ る.表9の う ち()内 の 数 字 は か か る 意 味 か ら睾 丸 組 織 像 を 再 配 分 し た も の で,A群57例,C群34例 と な り,さ き の 分 類 所 属 と は 逆 の 結 果 が 得 ら れ た.こ れ よ りみ る と,1及 び 皿型 で はA群 が 圧 倒 的 に 多 い が,皿 型 で は 逆 にC群 が 多 くな り, IV型 で はA群 に 属 す る も の は 全 く認 め ら れ ず す べ てC群 と な る.即 ち 精 嚢 腺X線 像 が 成 人 或 は そ の 移 行 型 を 示 す1.皿 型 で は,睾 丸 組 織 像 の 変 化 も比 較 的 軽 度 で,単 に 造 精 機 能 障 碍 の み に と ど ま る も の が 多 く.発 育 不 全 或 は そ の 移 行 型 で あ る 皿,IV型 で は 睾 丸 障 碍 も か な り 強 度 で, IV型 を 呈 した6例 は 全 例 に 組 織 学 的 に 明 らか な Leydig細 胞 の 形 態 乃 至 数 的 異 常 が 認 め ら れ た.要 す る に 男 性 不 妊 に お い て も そ の 睾 丸 組 織 で は 間 質 細 胞 の 不 全 を 伴 う症 例 が1部 に 認 め ら れ,し か も か か る症 例 で は 精 嚢 腺X線 像 に お い て も 皿,IV型 の 所 謂 発 育 不 全 型 を 示 す も の が 多 い と 言 え よ う. 次 は 精 細 管 に お け る造 精 機 能 態 度 か ら こ れ を germcellaplasia,Peritubularortubular 丘brosis,Spermatogeneticarrest,hypospe-r皿atogenesis及 び110rma1に 大 別 し た 場 合 の 精 轟 腺X線 像 と の 関 係 に つ い て 観 察 した.結 果 は 両 者 に 明 ら か な 相 関 性 は 認 め られ な い が, 精 細 管 の 変 化 が 不 可 逆 性 と 考 え ら れ るgerm cellaplasia及 びperitubularortubular fibrosisで は 皿型 及 びIVが 比 較 的 多 く,軽 度 の spermatogelleticarrest及 びhyposperma-togenesisに は1及 び 皿型 が 多 い 傾 向 に あ る. 以 上,男 性 不 妊 に お い て は 睾 丸 間 質 細 胞 の 障 碍 が 軽 度 な も の が 多 く,従 つ てAndrogen活 性 度 も通 常 異 常 が な い た め,精 嚢 腺X線 像 に も と くに 指 摘 し得 る 関 連 性 は 認 め ら れ な い.し か し1部 で は 明 らか に 間 質 細 胞 不 全 を も伴 い,こ れ がAndroge活 性 度 の 低 下 現 象 と し て 精 嚢 腺 X線 像 の 上 に 描 出 さ れ る症 例 も経 験 し た. 4精 嚢 腺X線 像 と 副 腎 皮 質 機 能 多 性 腺 機 構 に よ つ て 支 配 調 節 され る 性 腺 機 能 で は,そ の 障 碍 時 は 単 に 性 腺 の み で は な く,上 位 及 び 未 梢 の 内 分 泌 学 的 検 索 が 極 め て 重 要 で あ る.こ の 際,副 腎 皮 質 と 性 腺 の 密 接 な 関 係 は 言 う ま で も な い が,こ れ は と も に 間 脳 一下 重 体 系 の 支 配 下 に あ り,ス テ ロ イ ドの 分 泌 及 び 代 謝 に 重 要 な 役 割 を は た し て い る.と くに 男 性 体 内 に お け るAlldroge11の 供 給 源 と し て は,睾 丸 の 他 に1部 副 腎 皮 質 が 関 与 し,こ れ ら よ り分 泌 さ れ たAndrogenは 代 謝 さ れ,そ の1部 が17-KSと し て 尿 中 に 排 泄 さ れ る こ と は 衆 知 の 事 実 で あ る 。 他 方,精 嚢 腺 は 形 態 学 的 に も 機 能 的 に もAndrogen依 存 性 で あ り,従 つ て 睾 丸 の み で は な く副 腎 皮 質 機 能 と も あ る 程 度 の 関 連 性 を 有 す る も の と考 え る べ き で あ る.従 来,男 性 不 妊 を 含 め た 諸 種 の 男 子 性 腺 機 能 失 調 症 に お け る 副 腎 皮 質 機 能 に つ い て は 多 く の 研 究 成 果 が 報 告 され,副 腎 皮 質 機 能 検 査 法 と し て はThom's test,尿 中17-KS及 び そ の 分 画 値,血 中 或 は 尿 中17-OHCS値 の 測 定 な ど 種 々 の も の が あ げ ら れ る. そ こ で 著 者 は 男 性 不 妊 に つ い て,精 嚢 腺X線 像 と 副 腎 皮 質 機 能 と の 関 連 性 を 観 察 し た.副 腎 皮 質 機 能 検 査 法 で はThorn'stest(ACTH法, 好 酸 球 減 少 率)及 び 尿 中17-KS値 の測 定 を お こ な い 比 較 検 討 の 基 準 と し た.勿 論 こ の2検 査 法 の み を も つ て 副 腎 皮 質 機 能 の 詳 細 を 確 実 に 知 り 得 る と は 言 い 難 く,と くに 最 近Thorn'stest に つ い て は 好 酸 球 減 少 率 に よ る方 法 は 種 々 の 欠 点 が 指 摘 さ れ,ま た 尿 中17-KSに つ い て も厳 密 に は そ の 分 画 法 を も 要 求 さ れ て い る.し か し 臨 床 的 に 精 嚢 腺X線 像 と 比 較 観 察 す る 場 合 は こ の2検 査 法 を も つ て 一 応 副 腎 皮 質 機 能 のscre-eningtestと し て の 意 義 を 有 す る の で は な い か と 考 え ら れ る. ま ずThorn・stestで は 精 嚢 腺X線 像1及 びll 型 は 正 常 値 を 示 し た が,m型 は 正 常 下 界 域 に あ
山本 一 男性 不 妊 の研 究(第 皿篇) り,IV型 で は 明 ら か な 不 全 値 が 認 め られ た ・ 即 ちIV型 を 示 し た3例 の 減 少 率 は20.0%,35.6% 42.4%で そ の 睾 丸 組 織 で は 間 質 細 胞 の 不 全 を も 伴 つ て い る.こ の 場 合,睾 丸 障 碍 が 下 垂 体 性, 即 ちhypogolladotrophicな も の と 仮 定 す れ ば,当 然corticotrophicの 因 子 も障 碍 され る 可 能 性 も あ り,従 つ て 副 腎 皮 質 の 続 発 性 不 全 が 想 起 さ れ る.し か し逆 に 睾 丸 の 原 発 性 障 碍 を 仮 定 した場 合,か か る 副 腎 皮 質 不 全 の 発 生 機 序 に っ い て は 現 在 の と こ ろ 説 明 困 難 で,ま た 精 嚢 腺 形 態 との 関 係 に つ い て も 相 関 性 を 有 す る か 否 か は断 定 し得 な い 。 尿 中17-KS排 泄 値 に つ い て は,そ の 測 定 値 は各 年 令,測 定 法 に よ り か な り の 差 が あ る た め,各 年 令 の 健 常 者 に つ い て 正 常 値 を 定 め,こ れ と対 比 検 討 す る 必 要 が あ る.著 者 の 測 定 正 常 値(男)を 示 す と 次 の 如 く で あ る ・20∼24才 :11.64mg/day(標 準 偏 差2.11),25∼29才: 14.34mg/day(3.15),30∼34才:14.74mg/day (3.03),35∼39才:14.02mg/day(2・79),40∼ 49才:12.30mg/day(2.09)で,健 康 成 年 男 子 20∼49才 の 平 均 値 は13.40mg/day(2.63)で あ る.こ れ よ りみ る と1及 びll型 は と も に 正 常 値 を示 す が,皿 型 で は や や 低 値 と な り正 常 下 界 域 及至 不 全 値 を 示 す も の が 多 く,IV型 の3例 は 何 れ も不 全 値 が 認 め ら れ た.し か し 皿 及 びIV型 で は 測定 例 が 僅 少 の た め 更 に 症 例 を 追 加 し 検 討 す る必要 が あ る. 男性 不 妊 の 尿 中17-KS排 泄 値 に つ い て は 現 在 まで 志 田36).卜 部37》.洒 徳38,,内 宮39)・ 吉 田 ω 等 の 多 く の 報 告 が あ る .吉 田 は本 症 に お い て は一 般 に 明 ら か に 低 値 を 示 す と述 べ て い る が, 他 の報 告 で は 男 性 不 妊 の 尿 中17-KS排 泄 値 は 正常 値 を 示 す も の が 殆 ん ど で あ り,1部 の も の に や や低 値 或 は 不 全 値 を 認 る に 過 ぎ な い.自 験 例 で も略 々 同 様 の 傾 向 を 認 め た が,低 値 或 は 不 全値 を示 し た 症 例 で は そ の 精 嚢 腺X線 像 で も 発 育不 全 像 乃 至 そ の 移 行 型 を 示 す も の が 比 較 的 多 い と言 え よ う. 5精 嚢 腺 の 病 的 変 化 と 不 妊 因 子 精 液 が 授 精 の 根 本 的 因 子 で あ る 以 上,そ の 病 的変化 が 妊 孕 力 に 重 大 な 影 響 を 与 え る こ と は 明 495 白 で あ る.輸 精 路 に 通 過 障 碍 の 無 い 場 合,精 液 中 精 子 濃 度 は 睾 丸 の 造 精 機 能 に よ り 左 右 され る の は 当 然 で あ る が,そ の 他 の 精 液 性 状 は 附 属 性 器 に よつ て 影 響 さ れ る こ と が 多 い, 附 属 性 器 の 分 泌 液 は 精 子 賦 活 作 用 を 有 し,妊 孕 に 不 可 欠 の 因 子 と は 言 え ぬ ま で も 何 ら か の 役 割 を 果 して い る も の と考 え ら れ る.従 つ て 附 属 性 器 の 障 碍 は 精 液 の 病 的 変 化 を も た ら し,ひ い て は 不 妊 の 原 因 と も な り得 る.著 者 は 附 属 性 器 の う ち,と く に 精 嚢 腺 の 病 的 変 化 が 不 妊 の 原 因 と な つ た と考 え られ る症 例 に つ い て 若 干 の 検 索 を お こ な つ た.自 験 男 性 不 妊172例 の う ち か か る 症 例 は19例(精 爽 腺 及 び 精 管 末 端 部 異 常 拡 張 症12例,精 嚢 腺 結 核2例,血 精 液 症5例) で,そ の 頻 度 は11.0%で あ る. i)精 嚢 腺 及 び 精 管 未 端 部 異 常 拡 張 症 本 症 は 精 嚢 腺X線 像 に お い て 該 部 の 何 れ か に 嚢 腫 様 或 は 憩 室 様 異 常 拡 張 陰 影 を 認 め た 症 例 を 一 括 呼 称 し た も の で あ る.本 症 は1872年Smi-th41)がHydroceleoftheseminalvesicleと し て 報 告 し た の に 端 を 発 し,そ の 後 内 外 交 献 を 含 め て30数 例 の 報 告 に 接 す る が そ の 名 称 は 報 告 者 に よ つ て 種 々 で,統 一 され た も の は 無 い 現 状 で あ る.即 ち 精 嚢 腺 嚢 腫 と す る も の(English 42),中 尾43,.宗44).石 神45),中 島4G).岸 本`7㌧ 浜 田48,.辻49)).精 嚢 腺 憩 室 と し た も の(Pick-erso),de51),Sussbiers2),下 江53).金 沢54).石 川 55).森 脇56)),ま た 発 生 母 地 か ら1部 の も の を Mtiller氏 管 嚢 腫 と し た も の(Cubertoons7,, Siocurn58,.Harrys9),Moore60).鶴 田61))な ど で あ る. 石 神62,は か か る症 候 群 を 同 一 名 称 に よ り呼 称 す る 場 合 は,そ の 発 生 母 地 を 解 剖 学 的 に 解 明 し,か つ 病 理 学 的 性 状 を 考 慮 し た 上 で お こ な う の が 理 想 的 で あ る が 一 応,は 精 嚢 腺 及 び 精 管 未 端 部 の 異 常 拡 張 症 と呼 ぶ の が 妥 当 で あ ろ う と の 見 解 を 述 べ て い る.ま た 本 症 の 分 類 と し て は 1)単 一 化 せ る 射 精 管 の拡 張,2)精 嚢 腺 の1部 叉 は 全 体 の 異 常 拡 張,3)Mtiller氏 管 残 基 の 異 常 拡 張 の3つ に 大 別 す べ き で あ る と主 張 し た. 著 者 も 自験12例 を 氏 の 呼 称 及 び 分 類 法 に 準 拠 し た 結 果,精 嚢 腺 自 体 の 異 常 拡 張7例,射 精 管
496 山 本一 男性 不 妊 の研 究(第 皿篇) の 拡 張4例,Mttller氏 管 残 基 の 異 常 拡 張1例 と な り,精 嚢 腺 自体 の1部 又 は 全 体 の 異 常 拡 張 が 最 も 多 い. 本 症 の 臨 床 症 状 と し て は 腫 瘤 の 圧 迫 症 状 と し て の下 腹 部 不 快 感,灼 熱 感,直 腸 圧 迫 感,排 便 障 碍 及 び 痺 痛,会 陰 部 痺 痛 な ど が あ り,ま た 尿 路 症 状 と し て 排 尿 障 碍,排 尿 痛,尿 道 分 泌,頻 尿, 尿 閉 を 認 め る も の も あ る.注 目す べ き は 性 器 症 状 で,血 精 液 症 が 特 異 的 で あ る.楠s1}の 報 告 以 来Stewart63),中 尾4s},中 島40),下 江ss,,金 沢54,, 石 神G2,,石 川5fi},森脇56,,辻49,,遠 藤64,矢 田65》ら の 報 告 が あ り,ま た 自 験 例 で も12例 中4例 に 肉 眼 的 乃 至 顕 微 鏡 的 に 血 精 液 症 を 認 め て い る. 本 症 と 不 妊 の 関 係 で は,石 神62}が8例 中5例 に こ れ を 認 め,そ の 重 要 性 を 強 調 し た.石 神 に よ れ ば,現 在 迄 の 報 告 中 明 ら か に 不 妊 を 主 訴 と し た 症 例 はBauer66,の 僅 か1例 の み で あ る が,し か し精 細 に 観 察 す れ ば 他 の 症 例 に も妊 孕 不 能 の 状 態 に あ る と考 え ら れ る症 例 が 多 数 に 認 め ら れ る と 言 う.ま た 本 症 が 不 妊 を 惹 起 す る理 由 と し て は,2次 感 染 に よ る血 精 液 症 の 存 在, 精 子 の 嚢 胞 内 停 滞 に よ る 活 性 度 の 低 下.更 に 嬬 嚢 胞 の 圧 迫 に よ る隣 接 副 性 器 の 機 能 低 下 な ど を 挙 げ て い る. 自 験12例 の 精 液 所 見 で は 正 常5例,乏 精 子 症 3例,無 精 子 症4例 で,無 精 子 症4例 を 除 く他 の も の は す べ て 精 子 運 動 性 の 低 下 乃 至 消 失 が 認 め ら れ た.精 液 培 養 検 査 で は,陽 性 成 積 を 得 た も の4例(ブ ドー 球 菌3例,連 鎖 球 菌1例)で, う ち2例 は 血 精 液 症 併 存 例 で あ る.本 症 が 無 精 子 症 或 は 乏 精 子 症 を 惹 起 す る 理 由 に つ い て は 全 く不 明 で,石 神 も こ の 点 に 言 及 し て お ら ず,今 後 の検 索 に ま つ べ き も の が 多 い.し か し,精 子 運 動 性 に 対 し て は 明 ら か に 阻 害 的 で あ り,そ の 原 因 と し て は 叙 上 の 石 神 の 考 え を 支 持 し た い. 以 上,本 症 はTritsch67),下 江53)ら も 述 べ た 如 く従 来 考 え られ た 様 に さ ほ ど稀 な 疾 患 で は な く,今 後 か な り多 数 の症 例 が 経 験 さ れ る で あ ろ う こ と は 想 像 に 難 く な い.と くに 本 症 が 不 妊 発 生 の 一 因 と な り得 る 点 か ら,今 後 原 因 不 明 の 男 性 不 妊 で は 一 応 本 症 の 存 在 を 考 慮 し精 査 す べ き で あ ろ う
