第１２回 東京都輸血療法研究会報告書
目 次
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開会の挨拶
髙橋 郁美 東京都福祉保健局保健政策部長2
献血セミナー
～献血で救える命 そこにある～
「献血の現状と課題について」
奥澤 康司 東京都赤十字血液センター3
輸血療法Ｑ＆Ａ
座長 牧野 茂義 虎の門病院 輸血部 阿部 敦子 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課 (1) 輸血関連急性肺障害と容量負荷の鑑別点を教えてください。 岡崎 仁 東京大学医学部附属病院 輸血部 (2) 抗血栓療法中の出血に対する輸血療法を教えてください。 藤田 浩 東京都立墨東病院 輸血科4
輸血療法シンポジウム
テーマ：中核病院、小規模診療所での外来輸血の問題点を考える 座長 小山 信彌 東邦大学 医学部 真鍋 義弘 国立国際医療研究センター病院 中央検査部 (1) 日本、外国での在宅輸血、外来輸血の現状 藤田 浩 東京都立墨東病院 輸血科 (2) 東京都内での小規模診療所への供給状況 高橋 好春 東京都赤十字血液センター (3) 中核病院での外来輸血、在宅支援、医療連携での輸血の問題点 金子 隆 東京都立小児総合医療センター 血液・腫瘍科 (4) 小規模診療所の立場から 比留間 潔 比留間医院 (5) 臨床検査技師の立場から 鈴木 克 社会保険中央総合病院 臨床検査部 (6) 輸血・細胞治療学会の立場から 半田 誠 慶應義塾大学 輸血・細胞療法センター ディスカッション5
閉会の挨拶
藤田 浩 東京都輸血療法研究会 世話人代表3
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本日はお忙しいところ、東京都輸血療法研究会にご参加いただきまして、誠にありがとうござい ます。 この研究会は、毎年、東京都と東京都赤十字血液センターとの共同開催により実施しておりまし て、今回で12 回目となります。毎回、さまざまなテーマを設定し、多くの医療関係者の方々にご 参加いただいております。 さて、わが国では、少子高齢化が急速に進み、若年世代の献血者が減少する一方で、輸血を必要 とする高齢者や、医学の進歩に伴って移植医療を必要とされる方が増加しており、血液確保対策や 輸血療法における血液製剤の安定供給と適正使用を推進するための対策がますます重要な課題と なっております。 東京都では、年に 3 回、さまざまな趣向を凝らした献血キャンペーンを実施するなどして、献 血活動の普及啓発に努めており、昨年は都内で約59 万人の方々に献血にご協力いただきました。 また、毎年、献血功労者に対する表彰式を行っており、今年度は、お手元にお配りした資料の中 にございます受賞者一覧のとおり、厚生労働大臣表彰を 2 団体が、厚生労働大臣感謝状を 3 団体 が、東京都知事感謝状を8 団体が受賞されました。 受賞された方々の功績に対しまして、あらためて心からの敬意を表しますとともに、日ごろより 献血にご協力くださっている方々、関係者の方々のご尽力に対しまして、東京都として深く感謝を 申し上げます。 本日の研究会では、冒頭に東京都赤十字血液センターから献血の現状と課題についてご報告を申 し上げ、続いてQ&A といたしまして、輸血療法に関する 2 つの問いに対して、お二人の専門医の 先生にご講演をいただきます。 さらに輸血療法シンポジウムでは、「中核病院、小規模診療所での外来輸血の問題点を考える」 をテーマといたしまして、6 名の専門の先生方に、それぞれのお立場からご発言をいただきます。 最後にディスカッションの時間を設けておりますので、ご参加の皆さまから活発なご議論をいただ きたいと思っております。 本日の研究会が実り多いものとなり、皆さま方の日ごろの実践の場面に活かされることを願いま して、開会の挨拶とさせていただきます。
開会の挨拶
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東京都福祉保健局保健政策部長髙 橋
郁 美
第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書
献血セミナー
～献血で救える命 そこにある～
献血の現状と課題について
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東京都赤十字血液センター奥
澤 康 司
【スライド1】 東京都赤十字血液センターの奥澤でござい ます。よろしくお願い申し上げます。 皆さまには、日ごろ血液事業にご理解とご 協力をいただき厚く御礼申し上げます。 さて、例年研究会の冒頭で、献血功労者に 対する表彰状および感謝状の贈呈式が行われ ておりますが、本年は去る 9 月 5 日に、ここ 都庁 42 階の特別会議室で執り行われました。 そこで本日は、最初にその様子を報告させて いただきます。 【スライド2】 受賞された皆さまでございます。ご覧のとお り、厚生労働大臣表彰 2 団体、厚生労働大臣 感謝状3 団体、東京都知事感謝状 8 団体の皆 さまが受賞されました。 【スライド6】 全国の献血者数の推移でございます。 棒グラフの一番右に示しましたように、 2012 年の献血者数は約 527 万人で、ここ数 年ほぼ横ばいでございます。 折れ線グラフは年代別の推移を示したもの でございますが、赤い折れ線グラフ・20 代は 引き続き下降傾向でございます。紫色の折れ 線グラフ・10 代は若干ではございますが、約 9,000 人増加いたしました。 【スライド7】 全国の輸血用血液製剤の供給量の推移でご ざいます。 2012 年の供給量は、換算本数で 1,891 万本、 2011 年より 34 万本増加しております。 【スライド8】 全国および東京都の採血数と供給数でござ います。 上段の表、昨年 2012 年の採血数は全国で 527 万人、東京都は 59 万人で全国に占める 割合は11.3％でございました。 一方、下段の表、全国の供給数に占める東 京都の割合は、赤血球が11.3％、血漿、血小 板は、それぞれ13.2％、13.3％でございまし た。 贈呈式の後、各団体の皆さまから献血への 取り組み状況についてご紹介をいただきまし た。それぞれ工夫を凝らして献血に取り組ん でいただいている様子をお聞かせいただき、 また今後も引き続きご協力をいただけるとの 心強いご発言をいただきました。 それでは引き続き、「献血の現状と課題につ いて」報告をさせていただきます。 本日はお忙しいところ、東京都輸血療法研究会にご参加いただきまして、誠にありがとうござい ます。 この研究会は、毎年、東京都と東京都赤十字血液センターとの共同開催により実施しておりまし て、今回で12 回目となります。毎回、さまざまなテーマを設定し、多くの医療関係者の方々にご 参加いただいております。 さて、わが国では、少子高齢化が急速に進み、若年世代の献血者が減少する一方で、輸血を必要 とする高齢者や、医学の進歩に伴って移植医療を必要とされる方が増加しており、血液確保対策や 輸血療法における血液製剤の安定供給と適正使用を推進するための対策がますます重要な課題と なっております。 東京都では、年に 3 回、さまざまな趣向を凝らした献血キャンペーンを実施するなどして、献 血活動の普及啓発に努めており、昨年は都内で約59 万人の方々に献血にご協力いただきました。 また、毎年、献血功労者に対する表彰式を行っており、今年度は、お手元にお配りした資料の中 にございます受賞者一覧のとおり、厚生労働大臣表彰を 2 団体が、厚生労働大臣感謝状を 3 団体 が、東京都知事感謝状を8 団体が受賞されました。 受賞された方々の功績に対しまして、あらためて心からの敬意を表しますとともに、日ごろより 献血にご協力くださっている方々、関係者の方々のご尽力に対しまして、東京都として深く感謝を 申し上げます。 本日の研究会では、冒頭に東京都赤十字血液センターから献血の現状と課題についてご報告を申 し上げ、続いてQ&A といたしまして、輸血療法に関する 2 つの問いに対して、お二人の専門医の 先生にご講演をいただきます。 さらに輸血療法シンポジウムでは、「中核病院、小規模診療所での外来輸血の問題点を考える」 をテーマといたしまして、6 名の専門の先生方に、それぞれのお立場からご発言をいただきます。 最後にディスカッションの時間を設けておりますので、ご参加の皆さまから活発なご議論をいただ きたいと思っております。 本日の研究会が実り多いものとなり、皆さま方の日ごろの実践の場面に活かされることを願いま して、開会の挨拶とさせていただきます。開会の挨拶
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東京都福祉保健局保健政策部長髙 橋
郁 美
【スライド9】 献血者の年代別の割合について、東京都の 状況を示したものでございます。 10 代が 5.7％、20 代、30 代、40 代がそれ ぞれ約25％で、50 歳未満で 80％以上を占め、 60 歳未満では 95％を占めております。 【スライド10】 一方、輸血を受けた患者さんについて、東 京都の状況を年代別に示したものでございま す。その4 分の 3 を 60 歳以上の年代で占め ております。 ちなみに、東京都内の輸血の状況でござい ますが、平均1 日当たり推計 340 人の患者さ んが輸血を受けられております。 【スライド11】 輸血を受けられた患者さんの疾病について、 東京都における状況を示したものでございま す。一番多いのは悪性新生物で、約4 割を占 めております。 【スライド12】 年間を通じて「安全な血液」を「過不足な く」供給すること、それが私ども血液センタ ーに課せられた使命でございます。 一方、献血の現状は、全国的な傾向として、 例年、秋口から春先までの時期には献血者の 確保に苦慮する傾向がございます。また、長 期的な視点から若年層の献血推進も課題とな っております。 これらの課題に対し、血液センターとして さまざまな対策を講じておりますが、本日は その一部について報告させていただきます。 【スライド13】 東京都センターにおける、携帯メールクラ ブ登録者の直近の推移でございます。輸血用 血液を安定的に確保することを目的として、 複数回、献血にご協力いただける方を募集し ております。 献血者のメールアドレスを登録していただ き、血液センターから定期的に献血推進にか かる情報を提供させていただくとともに、必 要に応じ献血依頼のメールを送信し、献血に ご協力いただいております。 おかげさまで、東京都センターの登録会員数は着実に増加しており、本年 9 月には 20 万人を 超え、全国の会員数の約3 分の 1 を占めております。また、都内の献血者の約半数を、これらメ ールクラブ会員の皆さまの献血で占めております。 【スライド14】 東京都センターに会員登録していただいて いる皆さまの年齢構成でございます。一番多 い世代は、20 代で約 30％、10 代から 30 代 で約60％を占めており、若年層の献血推進に もつながればと期待しております。
第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 【スライド15】 次に、安全な血液の供給という視点から、 シャーガス病にについて報告をさせていただ きます。この件は、本年8 月に報道されてお りますが、献血者の血液においてシャーガス 病の抗体陽性事例が1 件、国内で初めて確認 されました。 シャーガス病につきましては、「昨年10 月 から中南米出身の方またはその地域に通算 4 週間以上滞在された方の血液は輸血用血液と しては使用しない」という安全対策について、 昨年の本会において報告させていただきました。 その後、本年4 月から、日本におけるシャーガス病感染者数を推計するための全国調査を実施 しております。その調査により検査陽性の献血者が発見され、その方から昨年 10 月以前に採血 した血液を輸血された患者さんについて、追跡調査を行いました。その結果、調査が可能であっ た5 人の血液検査において、全員が陰性であり、シャーガス病に感染した患者さんは確認されま せんでした。 また、その後の調査において、8 月に献血された方の中から陽性の方が新たに 1 人確認されま したが、その方は初めての献血であり、輸血に使用された血液はありませんでした。 【スライド16】 最後に、新しい献血ルームの紹介をさせて いただきます。 本年4 月に東京スカイツリータウン・ソラ マチにオープンした献血ルーム「feel（フィ ール）」でございます。“ふれて、感じて、未 来に届ける”というコンセプトのもと、献血 をもっと身近に感じていただき、皆さまの日 常に溶け込んでいけるよう、新たな献血ルー ムのかたちを目指してまいります。 【スライド17】 総面積約560 ㎡の室内は、空に浮かぶ雲の 中のような幻想的な空間が広がり、来場いた だく皆さまに、驚きと安らぎを感じていただ けるものとなっております。 【スライド18】 夕方の様子でございます。 【スライド19】 採血室は、窓一面に展望が広がるパノラマ 仕立てとなっており、開放感が味わえます。
【スライド20】 同様に夕方も、眼下に美しい景色が広がり ます。 【スライド21】 ドリンクは、自動販売機ではなく、スタッ フにより心を込めて調製し提供させていただ いております。 なお、feel におきましては、献血にご協力 いただく方の安全を考慮し、献血後に東京ス カイツリーに上られる予定の方には献血をご 遠慮いただいております。 【スライド22】 feel を含め都内には 14 の献血ルームを設 置しております。それぞれ雰囲気の異なる個 性を持たせております。なお現在、日赤都庁 献血ルームにつきましては改装中でございま すが、お好みの献血ルームで献血にご協力い ただきますよう、よろしくお願い申し上げま す。 【スライド23】 以上、献血の現状と課題について報告させ ていただきました。 終わりに当たり、日ごろから献血にご協力 いただいております関係者の皆さま、輸血医 療に携わっておられます先生方に御礼を申し 上げますとともに、今後とも変わらぬご支援 ご協力を賜りますよう心からお願い申し上げ ます。 ご清聴ありがとうございました。
12 13 第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書
輸血療法
Q&A
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〔座長〕 虎の門病院 輸血部牧
野 茂 義
東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課阿
部 敦 子
（座長：牧野先生） それでは、皆さまからのご質問にお答えする輸血療法のQ&A を始めたいと思います。 座長は、虎の門病院の牧野と。 （座長：阿部先生） 東京都福祉保健局疾病対策課長の阿部でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 （講師：牧野先生） それでは、早速始めたいと思います。 第 1 席は、「輸血関連急性肺障害（TRALI）と容量負荷（TACO）の鑑別点を教えてください」 ということで、この道では非常にご高名な東京大学医学部附属病院輸血部の岡崎仁先生にお願いし たいと思います。 それでは先生、お願いします。 【スライド1】 よろしくお願いします。東大輸血部の岡崎 です。 本日は 15 分という短い時間で、「輸血関連 急性肺障害と容量負荷の鑑別点」ということ についてお話をさせていただきたいと思いま す。非常に難しいので、15 分では伝えられな いところもあるかもしれません。（１）
輸血関連急性肺障害と容量負荷の鑑別点を教えてください。
東京大学医学部附属病院 輸血部岡
崎 仁
【スライド2】 詳細については、あまり述べていると時間 がなくなってしまいますので、まず、「輸血後 に呼吸状態が悪くなったとき、考えなくては いけないことは何か」と考えていただくこと が一番大事かと思います。 本当に呼吸が悪くなっているのか、心臓が 悪いのではないか、喉に何か詰まっていない かなど、ほかのVital Sign に変化はあるか。 また、原疾患で特に呼吸状態が悪くなること もございますので、原疾患とその呼吸状態の 関連性がないのかどうか、それについても少し考えていただきたい。 輸血前からあった疾患、肺炎などが、たまたま偶然顕在化したのではないかというようなこと も考えなければいけないし、逆に治療薬、例えば併用薬剤で何か呼吸状態を悪くするようなもの がないかどうか。 また、本当に輸血関連の急性肺障害であると確信する前に、ほかの特異的な治療がある疾患は 除外されたのかどうか。どれくらい急激に症状が悪くなっているか。看護師さんから連絡があっ て、具合が悪いですといったときに、すぐに始まったものか、ずいぶん前からのものか、そうい うところをちゃんと気にしていただいて。 以上のようなことがきちんとわかった上で、本当にそれが輸血に起因するものかどうかという ところを見ていただくことが非常に大事だと思います。 【スライド3】 輸血副作用の診断項目表です。 呼吸困難を来す輸血の副作用を考えた場合 には、アレルギー性の反応は 24 時間以内と 書いてありますが、基本的には5 分以内で起 きることが多いので、時間的な鑑別はあまり 有効ではありません。TRALI、TACO につい ては 6 時間以内という規定はありますが、1 ～2 時間ぐらいで起きることが多いと思って います。あと、溶血性反応に関してはほかの 症状が出ますし、細菌感染症についてもわり と鑑別は難しくないと思っています。【スライド4】 輸血に関連する呼吸障害ということだけは なく、実はTRALI は ARDS の一部ですから、 ほかの原因で起こっていることを本当に除外 できたのかどうかが非常に大事です。 TRALI は、基本的には ARDS の非常にマ イ ナ ー な 部 分 だ と 思 わ れ て い ま し た が 、 possible TRALI という概念が出てきて、いわ ゆ る 敗 血 症 （ Sepsis ）、 Aspiration 、 Pneumonia などに合併する場合は possible TRALI といいましょうということになって います。しかし、これはどちらかわからないので、きちんと原疾患の治療をして、それでもよく ならない場合は possible TRALI に加えるということで、基本的には除外診断をお願いしていま す。 【スライド5】 ARDS の鑑別診断ということを考えた場合 に、直接損傷として、肺炎がある場合や胃内 容物の吸引（誤嚥）――例えば内視鏡を行っ た後で誤嚥をしているとか、意識がもうろう としているときに誤嚥を起こすので、輸血と タイミングが一緒になったりすることもある と思います。そういうことを少し考えていた だく。 頻度の多いものとしては、敗血症があるか どうか、外傷や高度の熱傷がある場合には ARDS が起こる場合があるので、しっかりと診ていただく。頻度の少ないものとしては、いろい ろあります。ですから、こういう特異的な状況がその患者さんに起きていないかどうかは、しっ かり鑑別していかなければいけないのかなと。ここに TRALI が入っていますが、頻度が多いも のではないので、ほかの疾患をとにかく除外するということです。 【スライド6】 ARDS との鑑別が必要な疾患について、診療 のガイドラインが呼吸器学会から出ています が、心原性肺水腫が一番多いです。輸血後に 肺水腫を起こした場合には、まず心原性のも のを疑いましょうと思っていただいたほうが いいと思います。 これは後から申し上げますが、輸血と関連 す る と TACO 、 transfusion-associated circulatory overload と呼びます。ほかにも肺 炎ですとか、いろいろな疾患が鑑別に上がっ てきます。例えば、ステロイドを使わなければいけないような過敏性肺炎や急性好酸球性肺炎が、 たまたま偶然起きることもありますので、本当にステロイドを使っていいのかどうか。 例えば肺炎や肺結核は、ぱっと輸血をして、その後見たら肺が白かった、前の写真を見ていな かったという場合には、このようなものもきちんと鑑別しなければいけないので、ステロイドを 使って逆に悪くなってしまう。ステロイドが TRALI に効くとは言っていませんけれども、 contraindication でなければ使うのも 1 つの手かなと思っています。ステロイド使用が禁忌であ る疾患が、きちんと除外できるということが非常に大事であると思います。 【スライド7】 ほかにも ARDS のまれな原因はたくさん
あ り ま す 。 こ れ は 『The New England Journal of Medicine』から取ってきました。 例 え ば 、 わ か ら な い よ う な Chlamydia infection やCytomegalovirus infection など、 いろいろあります。Vasculitis や、自己免疫 疾患のようなもの、好酸球性肺炎などが書い てあります。Drug reactions もわりと多いと 思います。TRALI が一番下に書いてあります。 このように、ほかのもので肺障害が起こる 疾患をすべて知った上で、それに対する特異的な治療、例えば High-dose corticosteroids など、 ステロイドがわりとメインだと思いますが、そういうものがあるものに関しては、しっかりその 治療をする。量に関しても期間に関しても、TRALI のときに使っていいと言われているようなス テロイドの量とは多少違うかもしれません。ですから、このようなところで鑑別をしっかり行っ ていただくことが一番大事かなと思います。
第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書
【スライド8】 これはBerlin Definition といって、ARDS
の新しい基準ができたので、今後 TRALI の 基準が少し変わるかもしれません。今までは、 ARDS、ALI と 2 つに分かれていましたが、 3 段階に分類しましょうということです。特 段変わったことではありませんが、ALI とい う言葉がなくなってしまったので、TRALI がなくなってしまうのではないかと危惧され ています。今後、ARDS の一部として扱われ るかもしれません。 【スライド9】 鑑別に関しては、このような図が出てきた りして、まるで簡単に分けられるような感じ で書いてあります。例えば、浮腫タンパクと 血漿タンパクはどのようにして調べるのか、 気管支鏡を入れてタンパクを調べるのか。肺 動脈楔入圧は 18mmHg 以下、このようなと ころはSwan-Ganz を入れてしっかり調べな ければいけません。BNP はすぐに出ません。 容量負荷の軽減に反応しない、利尿薬を投与 することぐらいはできますが。あとはエコー で見なさいとか、なかなか鑑別に際して時間がかかったり、すぐにはできないようなことも書い てあります。 鑑別がレントゲンだけでできると勘違いしている方もいらっしゃいますが、なかなか難しいの は間違いないです。後で症例をお見せします。（割愛します） 【スライド10】 鑑別がなぜ難しいかというと、同じような 症状が出ることが多いからです。発熱、血圧 低下、白血球減少、血小板減少、左心機能正 常は、TRALI の特徴的なことです。TACO の特徴的なことは、血圧上昇、左心機能正常・ 低下、肺動脈楔入圧上昇、BNP 上昇です。 このように分かれていますが、すぐにどち らだと決めつけるのは難しく、絶対血圧が上 がるかと言われると、そういうわけでもない し、いろいろな場合がございます。 【スライド11】 日本におけるTRALI は、年間 20～30 例ぐ らいで推移しています。 【スライド12】 今まで日赤で報告をいただいている症例は、 年間200 例ぐらいあると思いますが、その中 で50 例ぐらい TACO の症例が出ています。 TRALI の症例に比べると、こちらは 2.5～3 倍ぐらい多いということで、輸血後に心不全 を起こしている方は、高齢化社会ということ もあって、かなり増えてきているのではない かと思います。
【スライド13】 TACO の診断基準は少し難しく、本当に
これでいいのかどうかというところがあるの で、今、厚労省の研究班でも検討しています。 ISBT （ International Society of Blood Transfusion：国際輸血学会）の基準は、急 性呼吸不全、頻脈、血圧上昇、胸部X 線上昇 性肺水腫もしくは肺水腫の悪化、輸液過剰の うち4 つを満たすこと。 【スライド14】 アメリカでは、Biovigilance Component protocol で、下記項目のうち 3 つを超える症 状の出現や悪化とあります。呼吸が悪くなっ て、輸液過剰、BNP 上昇、レントゲン上の肺 水腫、左心不全、CVP 上昇のうち 4 つ以上、 出現や悪化があればいいというかたちです。 世界的にも少し揺れ動いているところではあ ります。 （ 注：症例のスライドは割愛させていただきました。） 【スライド15】 さまざまな情報を分析しないと鑑別は難し いということですが、すぐに手に入れられる 情報ばかりではありません。胸部 CT、心エ コー、CVP などに関して、きちんと取れるも のは取っておくことが大事です。 ほかの原因による肺水腫も鑑別診断に入れ る必要があります。ですから、その人に存在 するであろう疾患とかが大事かなと思われま す。 そのようなものに対して特異的な治療法が ある場合には、TRALI と決めつけるのではなく、しっかり治療したほうがいいと思います。 あとは、ARDS の呼吸管理を参考にして、もちろん呼吸管理をしっかりしますが、どうしよう もない場合は体外循環（ECMO）などの必要性も考慮しなければいけないと思います。 【スライド16】 鑑別として役に立ったかどうかわかりませ んけれども、これで終わらせていただきます。 どうもありがとうございました。 （座長：阿部先生） 岡崎先生、ありがとうございました。 非常に重大で、皆さまも関心の高いテーマ だと思いますが、折角ですので、ご質問がお ありでしたらお願いいたします。 （座長：牧野先生） 臨床的にTRALI か TACO かというと、輸血の前後での変化が重要ですね。鑑別としては非常 に難しいケースが多いのですが、急速に輸血補液をやった、そのボリューム負荷が明らかなもの はTACO を疑う可能性が高くなると思います。臨床的には、利尿剤を使うべきかというところが 非常に悩むところであると思います。そういうときに、CT やエコー、心臓肥大などを見ながら 治療法をしていくということですね。 （回答：岡崎先生） そうですね、臨床に関わっておられる先生方は、本当に使っていいのかどうかは少し迷うとこ ろです。例えば、血圧が落ちてしまうのではないかとか、いろいろなことを考えなければいけな い。心不全でも血圧が高い場合だけではないので、なかなか利尿剤を使うのは難しいと思います。 やはり補液の分量をしっかりみていただいて、TACO でも TRALI でもかなり重症になることが 多いので、救命できる施設へ送れるような体制を取っていただいてやるのがいいのかなと思いま す。 （座長：牧野先生） それとあと、先ほどの鑑別診断の中にも非常に多くの疾患が入ってきていますので、直接TRALI やTACO にたどり着くというのはなかなか難しい問題です。臨床的に一度経験しますと、鑑別診 断の中にTRALI が入ってくるかどうかというのは非常に大きなものがあるかと思います。 ほかにございませんでしょうか。 では岡崎先生、どうもありがとうございました。
第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 （座長：牧野先生） 続きまして、第 2 席に移りたいと思います。こちらも臨床的には非常に悩むものであります。 「抗血栓療法中の出血に対する輸血療法を教えてください」ということで、東京都立墨東病院輸 血科の藤田先生、よろしくお願いします。 【スライド1】 【スライド2】 社会背景といたしまして、高齢化社会を迎 えました。抗血栓療法を受ける患者さんが増 えて、外傷などでけがをされて出血し、止血 困難な症例が救急病院では多くなってきてお ります。それに伴いまして、それに関する輸 血療法の質問が多いのが現状であります。
（２）抗血栓療法中の出血に対する輸血療法を教えてください。
東京都立墨東病院 輸血科藤田 浩
【スライド3】 そのお答えとして、各関連学会がガイドラ インを作成しております。抗血小板薬、ワー ファリンに関しましては、抜歯は歯科関連学 会、手術は日本循環器学会で、その対応の内 容は書かれております。 ただ、今問題になっているのは新規抗凝固 薬です。ダビガトラン、リバーロキサバンな どは、まだ発展途上のところがありまして悩 むところでございます。 【スライド4】 抗血栓療法中の出血に対してどのような対 応をすべきかということで、出血の軽症から 重症の間で見ますと、止血作業を進めるとと もに中和剤などの薬物療法、最終的には輸血 療法ということになっていくかと思います。 【スライド5】 これはビジーな表ですが、代表的な抗血栓 療法に対する中和剤を表にしたものです。赤 字（FFP, PC）は輸血用血液を示したもので ありますが、ご案内のようにヘパリンやワー ファリンは中和剤がございますけれども、ダ ビガトラン、リバーロキサバン、抗血小板薬 は、いわゆる薬物としての中和剤は存在して おりません。血小板に関しましては、血小板 輸血で対応するのが現状だと考えております。【スライド6】 抗血小板薬の場合、どうしたらいいかとい うことです。各種ガイドライン、あるいは論 文を読んでも具体的な輸血基準があいまいで、 外国の論文ですと日本の単位数が異なったり して、なかなか判断に迷うところがございま す。 【スライド7】 抗血小板薬の中で、特に使用頻度が多いの はアスピリン、あるいはADP 受容体拮抗薬 であるクロピドグレル（商品名：プラビック ス）、チクロピジンなどを飲んでいる患者さん の外傷等は、なかなか血が止まらないことを 経験いたします。 【スライド8】 抗血小板薬内服中の急性出血の対応でござ います。出血の程度は軽症、中等度では、一 時中断をしていただくと、それなりに安定し ていきます。頭蓋内出血なり重症の出血に関 しては、血小板輸血をせざるを得ないケース もあります。 【スライド9】 次に抗凝固薬、ワーファリンです。 【スライド10】 ワーファリンは、軽微なものに関してはワ ーファリンの中断なり、中和剤のビタミンK の投与を考えていただければいいのですが、 例えば急性出血で重症度、頭蓋内出血を含む ものに関しましてはビタミンK では追い付 きませんので、新鮮凍結血漿の使用が考えら れます。 ただ、日本循環器学会のガイドラインでは、 IX 因子などの濃縮製剤の使用について、保険 適応外だが適応を考えてはどうかということ が示されております。 【スライド11】 日本循環器学会で問題になっているのは、 アブレーションという不整脈の治療です。心 臓カテーテルのケースにおいて、ワーファリ ンを飲んでいる患者さんが多いのですが、従 来ですと休薬して、ヘパリンに置き換えて手 術を行っていました。最近は、脳梗塞などが 起こるデメリットが大きいということで、休 薬しないで処置が行われております。 ただ、場所が場所でありまして、心臓の手 術ですので、出血した場合は心タンポナーデ
第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 といって、心臓の周りに血液がたまるようなことが起きてしまいますと、FFP でも融解が間に合 わないということで、循環器学会では IX 因子などの濃縮製剤の使用を考慮してもいいのではな いかというコメントでございます。そのような処置は、各病院で、倫理委員会等で検討し使用す ることも考慮してはいかがでしょうか。 【スライド12】 次に、新規抗凝固薬への対応でございます。 【スライド13】 抗凝固薬というとワーファリンが有名です が、最近は経口薬で、凝固検査はコントロー ルで不要ということで日本でも普及してきて おります。主に、心房細動、不整脈などで脳 塞栓を予防したり、深部静脈血栓、足の血管 に血栓ができて肺に飛ぶのを予防するために、 飲み薬としてワーファリンに代わり、ダビガ トランというトロンビンに直接結合する薬や、 トロンビンを活性化するXa 因子に直接くっ つく、リバーロキサバン、エドキサバンとい う新規の薬が使われるようになってきました。 【スライド14】 最初に、トロンビンの直接阻害剤でありま すダビガトランについてご説明いたします。 高齢者の方や腎機能が悪い方は、血中濃度 が上がって、薬だけで出血してしまうことも ございます。 【スライド15】 コントロールがよくても、『The New
England Journal of Medicine』の論文では、 頭部外傷で、平地歩行して転び、頭を打った だけでお亡くなりになってしまったという事 例を紹介しています。一度、脳に出血してし まいますと、なかなか止血が難しいといわれ ております。 ダ ビ ガ ト ラ ン の 問 題 点 は 、『The New England Journal of Medicine』の中で 3 つ挙 げております。1 つは、薬効の評価法が確立
されていないということです。外国ではトロンビン時間法です。日本では、行われているところ は 少 な い と 思 い ま す 。 わ が 国 で は 、 現 行 の 凝 固 検 査 で す と 、aPTT （ activated partial thromboplastin time：活性化部分トロンボプラスチン時間）に頼らざるを得ません。果たしてこ れが正確かという問題がございます。 また、ダビガトランに関しましては、有効な中和剤はございません。血中濃度を下げるのは透 析療法のみになります。 3 つ目の問題点としては、重症外傷あるいは比較的軽微にもかかわらず致死的になってしまう ということと、輸血用血液で対応しますが、大量輸血になることが多いということが問題点とし て挙げられております。
【スライド16】 そのようなことで、aPTT が延びていたら 薬が効いているとか、内服が2 時間以内であ れば活性炭を飲ませるとか、手術が必要な場 合は、バイタルサインを見ながら透析をして 出血しにくいように手術に持ち込むとか、戦 略として立てることがあります。外傷の血圧 が低いところで透析に回すというのも、透析 できる病院もできない病院もあるので、なか なか大変なことです。 【スライド17】 自験例を示します。5 月の事例です。吐下 血で入られた方で、80 歳代、ダビガトランを 150mg 飲んでいる方です。CT のように吐血 で胃壁から造影剤を、これは出血と思ってい ただければいいです。aPTT が 46.5 秒に延び ておりました。 【スライド18】 ここは胃潰瘍で出血しておりまして、クリ ッピングで止めますが、止めたところから漏 れてしまう。やり過ぎてしまうのですが、穴 が開いて胃穿孔まで合併してしまいました。 【スライド19】 そして、輸血に頼るわけです。FFP などた くさん使っていますが、なかなか血が止まら ない。aPTT を茶色の折れ線グラフで示して いますが、40 秒後半から 60 秒、FFP でも変 わらない状態です。やむを得ず透析に回した ところ、aPTT が改善して、胃の手術に持ち 込めたということを経験いたしました。 【スライド20】 現状では透析療法に頼らざるを得ないとい うことですが、今年の『Blood』ではダビガ トランの選択性の高い中和抗体が開発され、 一部の実験動物を経て、外国では治験を計画 されていると聞いております。 【スライド21】 もう1 つの新規の抗凝固薬ですけれども、 リバーロキサバンに代表されるようなXa 因 子阻害剤です。リバーロキサバンは、2011 年秋にアメリカで認可され、2012 年日本でも 認可され使用されております。 この薬も、測定系として Xa 因子の開発も されているようですが、なかなか臨床では応 用されていません。プロトロンビン時間は必 ずしも血中濃度と相関していないとは言いな がらも、これに頼らざるを得ないのが現状で ございます。また、この薬は血漿タンパクとの結合がないということで、ダビガトランと異なり、
第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 第 １ ２ 回 東 京 都 輸 血 療 法 研 究 会 報 告 書 透析による除去効果はほとんどないといわれております。 中和剤は開発されていない。新鮮凍結血漿なり、保険適応外ですが、prothrombin complex concentrates（PPC：血液凝固第 IX 因子製剤）が効果があるのではないかと期待されておりま す。 【スライド22】 これは中和剤の開発です。リバーロキサバ ンに対する阻害剤が開発され、Xa 因子に薬 がくっつくのを阻害するという薬が開発され ました。これは実験動物で、ネズミの尾の出 血を定量化したものです。この薬を使うとXa 因子阻害剤の中和作用が認められるという論 文が、『Nature Medicine』に載っておりまし た。 【スライド23】 米国では、今後、新規抗凝固薬が開発され て認可を受けるときに、中和剤があるかない かということが条件ではないですが、かなり 重要な条件になることが予想されております。 この2 つは後追いですが、その中和剤が開発 されているという状況でございます。 従いまして、新規抗凝固薬に関しましては 日進月歩であり、絶えず学会のガイドライン なり新規情報にアンテナを張って情報を集め る必要がありますし、病院の中ですと検査技 師、医師、看護師よりも薬剤師の重要性といいますか、活用とか情報をいただくということで、 輸血療法委員会等で薬剤師の情報を聞く環境をつくる、あるいは情報発信をするということが重 要ではないかと考えております。 【スライド24】 最後のスライドになります。抗血栓療法中 の出血対策ということで、中和剤を含めた薬 物に対する正しい知識を習得して、輸血療法 に関して適正使用していただく。それが輸血 用血液の有効利用にもつながり、患者さんの 予後も改善するということでございます。 今日は、抗血栓療法中の輸血療法について ということでしたが、その中和剤の活用につ いてお話しさせていただきました。以上です。 （座長：牧野先生） 藤田先生、どうもありがとうございました。 時間もちょっと押していますが、どなたかご質問ございませんでしょうか。 本日は、新規の抗凝固剤のご紹介ということで、まだ中和剤がなく開発中であります。中和剤 が出ましたら、またこの学会でも情報提供して、まず対応するようにということだろうと思いま す。よろしいでしょうか。どうもありがとうございました。 それでは、このQ&A のセッションを終わりたいと思います。ありがとうございました。
