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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（481）1 池脇二木先生、以前はマイコプラズマはオリンピックイヤーに流行するということでしたが、2011年、日本でだいぶ流行しているということで、必ずしもオリンピックとは関係ないようですけれども、最近の動向はどうなっているのでしょうか。二木以前は確かに先生がおっしゃるとおり、４年ごとに、まさに夏のオリンピックの年に流行したのですけれども、十数年前から全くそういう傾向がなくなってしまって、毎年毎年、同じような頻度で、だいたい秋から冬にかけて流行する。その数もそれほど大きな上下はなかったのですが、今先生からご指摘があったように、実は去年は随分時期外れの、ちょうど初夏ぐらいから大きな流行が始まりました。2011 年の暮れごろは例年の倍ぐらいの患者数で、これは主に小児のほうのデータですけれども、おそらく成人のほうでもかなり発症があったのではないか。ご存じのように、愛子様ですとか天皇陛下、お二方ともマイコプラズマでご入院なさっていますが、そういう年でした。池脇そういう意味では昨年来、爆発的な流行をしていて、耐性菌があるとなると、これは一般実地の先生方にとっても極めて身近で重要な問題ということになります。そういう意味で、今回のご質問は、どのように診断していくのか。診断というのは、一般的に抗体を見つけるか、

マイコプラズマ肺炎

昭和大学臨床感染学教授二　木　芳　人（聞き手池脇克則）　マイコプラズマ肺炎について、マイコプラズマ肺炎の確認の方法として適切なのは、まず直接凝集反応によって血清抗体のスクリーニングテストを行い、見当をつけてから補体結合反応により確認することであると思いますが、いかがでしょうか。ご教示ください。＜福岡県開業医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（483）3 2（482）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）池脇少なくとも数週間以上空けるということになりますと、実際に患者さんを診て、その場で判断してという中で、ちょっと難しいですね。二木おっしゃるとおりです。ですから、実際にはおそらく先生方は、最初に患者さんがおいでになられたときに、いろいろなところから総合的に判断されて、マイコプラズマではないかな、あるいはそれ以外の細菌性肺炎ではないかなということで、治療を始められなければいけない。そうしますと、比較的マイコプラズマというのは治療によく反応しますから、「また１週間後、あるいは２週間後にいらっしゃい」といってお話しされ、次回来院されたときはもう治ってしまっているというケースが多くありますので、実際に治療にそういう結果を反映させようと思うと、より早くマイコプラズマを診断する方法が必要ということになります。池脇いわゆるペア血清での診断というのがもっともなことだと思うのですけれども、単回で、ある一定以上高ければ診断していいということでもよろしいのですか。二木基本的にはそのとおりだと思います。ですけれども、患者さんは比較的早く医療機関を受診されますので、そうしますと、熱が出て２日目、３日目というところでは抗体はまだ上がっていないというところが問題だと思います。池脇特にIgGの場合は立ち上がりはゆっくりだと思いますので、その点はIgMのほうが早いとなると、当然 IgMの抗体を見つける、そういう方向もあるのではないでしょうか。二木おっしゃるとおりで、現実にそれも市販されておりまして、IgGよりもかなり早いのではないかということで期待されて、実際に運用されているのですけれども、やはりIgM抗体といえども、陽性の結果を出すには日数がかかるようです。ですから、私たちが期待しているよりは陽性率が高くないというところが今の現状だと思います。池脇迅速反応キットというのは、自分でできるキットなのでしょうか。二木そうです。ご自身で血液を取っていただいたら、お手元でできる検査ですけれども、最近では、例えば肺炎球菌とかレジオネラなどは、尿の中ですとか喀痰の中の抗原をつかまえるという方法がありますけれども、マイコプラズマについても、そういう抗体ではなくて、直接抗原、菌そのものをつかまえるという方法を考えていかないと、将来的には迅速診断としてはものにならないかなと思っています。池脇まだまだ現状では迅速に十分な信頼性のある検査はないということになりますと、どうやってその場で診断するかということになりますが。二木そこで私たちも、日本呼吸器あるいは直接病原菌を見つけるかということですけれども、まず一般的なところを教えていただけますか。二木感染症の診断というのは、先生がおっしゃったとおり、原則的には病原菌を、例えば呼吸器の検体ですとか血液ですとか、そういうところから見つけて、それに対して薬が効くか効かないかという感受性検査、そこまでするのが理想的です。ただ、マイコプラズマは非常に培養が難しい。特殊な培地を使わなければ生えてきません。仮に生えたとしても、随分時間がかかる。そういうことで、一般の先生方の外来で手軽にそういう検査ができないものですから、以前から、血液中の抗体価の測定で診断するというのが一般化しております。池脇抗体も、IgG、IgM、それをどういうかたちで検出するかということで、ご質問にあります直接凝集反応、これはいわゆるPA法ということでよろしいのでしょうか。二木そうですね。池脇これは主にIgMを検出する。二木 IgGです。池脇 IgGのほうですか。そしてもう一つ、補体結合反応、CFということで、これはいかがですか。二木これもやはりIgGを見ております。池脇両方ともIgGなのですね。そもそも使い分けがあるのかどうかも含めて教えてください。二木それぞれに多少感度の違いですとか、いずれが早く出るかというタイミングの差は若干あると思うのですけれども、基本的には同じIgG抗体を測っているわけですから、両者間にそれほど大きな差はないのではないかと思います。ですから、ご質問では、まず直接凝集反応でスクリーニングをして、その後、補体結合反応で確認というふうにおっしゃっておられますけれども、私どもは現実にはどちらでもよろしいので、大事なことは、むしろ１回だけの検査ではなくて繰り返し行っていただくことだと思います。要するにIgG抗体が上がってくるには早くても２週間、あるいはそれ以上、３週間、４週間かかることがありますので、診断を確定するためには、発症して早期のタイミングで１回、しばらく時間を置いて、ちょうど回復期ぐらいになりますけれども、そのときにもう１回、その動きを見て、それで診断をするということが現在では一般的です。ですから、どちらかが先、どちらかがあとではなくて、どちらでも結構ですので、必ずそういう２回、これはペア血清といいますけれども、それで変化を比較をしていただくということが、一般の臨床の先生方には一番お役に立つ方法かなと思います。

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（483）3 2（482）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）池脇少なくとも数週間以上空けるということになりますと、実際に患者さんを診て、その場で判断してという中で、ちょっと難しいですね。二木おっしゃるとおりです。ですから、実際にはおそらく先生方は、最初に患者さんがおいでになられたときに、いろいろなところから総合的に判断されて、マイコプラズマではないかな、あるいはそれ以外の細菌性肺炎ではないかなということで、治療を始められなければいけない。そうしますと、比較的マイコプラズマというのは治療によく反応しますから、「また１週間後、あるいは２週間後にいらっしゃい」といってお話しされ、次回来院されたときはもう治ってしまっているというケースが多くありますので、実際に治療にそういう結果を反映させようと思うと、より早くマイコプラズマを診断する方法が必要ということになります。池脇いわゆるペア血清での診断というのがもっともなことだと思うのですけれども、単回で、ある一定以上高ければ診断していいということでもよろしいのですか。二木基本的にはそのとおりだと思います。ですけれども、患者さんは比較的早く医療機関を受診されますので、そうしますと、熱が出て２日目、３日目というところでは抗体はまだ上がっていないというところが問題だと思います。池脇特にIgGの場合は立ち上がりはゆっくりだと思いますので、その点はIgMのほうが早いとなると、当然 IgMの抗体を見つける、そういう方向もあるのではないでしょうか。二木おっしゃるとおりで、現実にそれも市販されておりまして、IgGよりもかなり早いのではないかということで期待されて、実際に運用されているのですけれども、やはりIgM抗体といえども、陽性の結果を出すには日数がかかるようです。ですから、私たちが期待しているよりは陽性率が高くないというところが今の現状だと思います。池脇迅速反応キットというのは、自分でできるキットなのでしょうか。二木そうです。ご自身で血液を取っていただいたら、お手元でできる検査ですけれども、最近では、例えば肺炎球菌とかレジオネラなどは、尿の中ですとか喀痰の中の抗原をつかまえるという方法がありますけれども、マイコプラズマについても、そういう抗体ではなくて、直接抗原、菌そのものをつかまえるという方法を考えていかないと、将来的には迅速診断としてはものにならないかなと思っています。池脇まだまだ現状では迅速に十分な信頼性のある検査はないということになりますと、どうやってその場で診断するかということになりますが。二木そこで私たちも、日本呼吸器あるいは直接病原菌を見つけるかということですけれども、まず一般的なところを教えていただけますか。二木感染症の診断というのは、先生がおっしゃったとおり、原則的には病原菌を、例えば呼吸器の検体ですとか血液ですとか、そういうところから見つけて、それに対して薬が効くか効かないかという感受性検査、そこまでするのが理想的です。ただ、マイコプラズマは非常に培養が難しい。特殊な培地を使わなければ生えてきません。仮に生えたとしても、随分時間がかかる。そういうことで、一般の先生方の外来で手軽にそういう検査ができないものですから、以前から、血液中の抗体価の測定で診断するというのが一般化しております。池脇抗体も、IgG、IgM、それをどういうかたちで検出するかということで、ご質問にあります直接凝集反応、これはいわゆるPA法ということでよろしいのでしょうか。二木そうですね。池脇これは主にIgMを検出する。二木 IgGです。池脇 IgGのほうですか。そしてもう一つ、補体結合反応、CFということで、これはいかがですか。二木これもやはりIgGを見ております。池脇両方ともIgGなのですね。そもそも使い分けがあるのかどうかも含めて教えてください。二木それぞれに多少感度の違いですとか、いずれが早く出るかというタイミングの差は若干あると思うのですけれども、基本的には同じIgG抗体を測っているわけですから、両者間にそれほど大きな差はないのではないかと思います。ですから、ご質問では、まず直接凝集反応でスクリーニングをして、その後、補体結合反応で確認というふうにおっしゃっておられますけれども、私どもは現実にはどちらでもよろしいので、大事なことは、むしろ１回だけの検査ではなくて繰り返し行っていただくことだと思います。要するにIgG抗体が上がってくるには早くても２週間、あるいはそれ以上、３週間、４週間かかることがありますので、診断を確定するためには、発症して早期のタイミングで１回、しばらく時間を置いて、ちょうど回復期ぐらいになりますけれども、そのときにもう１回、その動きを見て、それで診断をするということが現在では一般的です。ですから、どちらかが先、どちらかがあとではなくて、どちらでも結構ですので、必ずそういう２回、これはペア血清といいますけれども、それで変化を比較をしていただくということが、一般の臨床の先生方には一番お役に立つ方法かなと思います。

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（485）5 4（484）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）具体的にはその次の手はあるのでしょうか。二木お子さんですので、何でもというわけにいきませんが、第二選択としてはテトラサイクリン系薬を使うと、今のところ、たいへんよく効くそうです。そのように考えていただければと思います。池脇どうもありがとうございました。学会で、肺炎をどのように診断して、どのように治療するか、いわゆる診療ガイドラインを示しているのですが、その中にマイコプラズマと、それ以外の普通の肺炎、細菌性肺炎、これをどういうふうに区別するか。今のような検査をして確定できればいいのですけれども、多くの場合、先ほど言ったように処方動向に結びつかないということで、むしろ臨床診断をしようという試みを提案しています。５つの項目、何も検査をしなくても、先生方がきちんと患者さんを診ていただければ判断できます。どういうことを診るかというと、一つは年齢です。60歳未満である。若い方というのと同じことです。もう一つは、大きな肺の病気とか基礎疾患がない方、あるいはあっても軽いということ。もう一つは頑固な咳がある。さらに、胸の音を聴いていただいて、例えば痰が絡むような音がしないということ。そして最後には、痰がない。あるいは痰があっても、それをいろいろ検査してみても、怪しげな病原菌が出てこない。この５項目を使って、そのうちの３つ以上が合致すればマイコプラズマを疑ってよろしいのではないかということが示してあります。これはマイコプラズマに関しましては的中率がいいのです。ですから、おそらく先生方、先ほどの抗体検査をするよりもお役に立つことも多いのではないかと思います。池脇まさに問診と聴診器で診断をするという医師としての原点に立ち返ってマイコプラズマを診断しなさいということですね。二木そういうことだと思います。池脇最後に、先生方が懸念されているマイコプラズマの耐性ということですが、どういうことなのでしょうか。二木もともとマイコプラズマは、例えばマクロライド、非常に私たちはよく使うお薬ですが、これを使えばパーフェクトに効いていたのです。ところが、2002年ぐらいから子どもさんの領域で、このマクロライドが効かないマイコプラズマがじわじわと増えてまいりまして、一昨年ぐらいのデータですと、マイコプラズマで入院してくるようなお子さんでは５、６割のマイコプラズマの株がマクロライドの効かないものだということが報告されてまいりました。そうこうするうちに、先ほど冒頭でもお話ししたように、去年の大流行です。やはり薬の効きが悪いです。そうすると、なかなか症状が取れないということで、お子さんがいつまでも咳をします。そうすると、周りのお子さんにうつしていくということで、先ほどお話をしたような去年の大流行というのもそれと無関係ではないのではないかといわれています。池脇マクロライド耐性の場合には、

詰碁さろん

黒先でどうなりますかヒント（無条件です） 12 13 14 15 16 17 18 19 一二三四五六七八

〔出題〕

　

五段　酒井正則（解答P.56）〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（485）5 4（484）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）具体的にはその次の手はあるのでしょうか。二木お子さんですので、何でもというわけにいきませんが、第二選択としてはテトラサイクリン系薬を使うと、今のところ、たいへんよく効くそうです。そのように考えていただければと思います。池脇どうもありがとうございました。学会で、肺炎をどのように診断して、どのように治療するか、いわゆる診療ガイドラインを示しているのですが、その中にマイコプラズマと、それ以外の普通の肺炎、細菌性肺炎、これをどういうふうに区別するか。今のような検査をして確定できればいいのですけれども、多くの場合、先ほど言ったように処方動向に結びつかないということで、むしろ臨床診断をしようという試みを提案しています。５つの項目、何も検査をしなくても、先生方がきちんと患者さんを診ていただければ判断できます。どういうことを診るかというと、一つは年齢です。60歳未満である。若い方というのと同じことです。もう一つは、大きな肺の病気とか基礎疾患がない方、あるいはあっても軽いということ。もう一つは頑固な咳がある。さらに、胸の音を聴いていただいて、例えば痰が絡むような音がしないということ。そして最後には、痰がない。あるいは痰があっても、それをいろいろ検査してみても、怪しげな病原菌が出てこない。この５項目を使って、そのうちの３つ以上が合致すればマイコプラズマを疑ってよろしいのではないかということが示してあります。これはマイコプラズマに関しましては的中率がいいのです。ですから、おそらく先生方、先ほどの抗体検査をするよりもお役に立つことも多いのではないかと思います。池脇まさに問診と聴診器で診断をするという医師としての原点に立ち返ってマイコプラズマを診断しなさいということですね。二木そういうことだと思います。池脇最後に、先生方が懸念されているマイコプラズマの耐性ということですが、どういうことなのでしょうか。二木もともとマイコプラズマは、例えばマクロライド、非常に私たちはよく使うお薬ですが、これを使えばパーフェクトに効いていたのです。ところが、2002年ぐらいから子どもさんの領域で、このマクロライドが効かないマイコプラズマがじわじわと増えてまいりまして、一昨年ぐらいのデータですと、マイコプラズマで入院してくるようなお子さんでは５、６割のマイコプラズマの株がマクロライドの効かないものだということが報告されてまいりました。そうこうするうちに、先ほど冒頭でもお話ししたように、去年の大流行です。やはり薬の効きが悪いです。そうすると、なかなか症状が取れないということで、お子さんがいつまでも咳をします。そうすると、周りのお子さんにうつしていくということで、先ほどお話をしたような去年の大流行というのもそれと無関係ではないのではないかといわれています。池脇マクロライド耐性の場合には、〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（487）7 6（486）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）林田瓜田先生、腹直筋症候群と申しますか、突然腹直筋に異変が生じるという病態ですが、なかなか診断も難しいということになるかと思います。まずこの病態の発生の原因、あるいはこの病態がいつごろから取り扱われてきたのか、その辺の歴史も含めてお話しいただけますか。瓜田非常に診断が難しい腹直筋症候群ですけれども、最初の報告は1928 年、もうすでに80年以上前から報告されております。一般には外傷のあとに起こりやすいのですが、外傷のないものを腹直筋症候群というふうに定義しますと、年10例ぐらいの報告があります。林田これは性差、好発年齢、何か特徴がありますか。瓜田やはり基礎疾患のある方は高齢者に多く、基礎疾患のない方はスポーツあるいは咳等、腹筋に力が入ることで起こりますので、比較的若年者に多いという傾向があります。性差につきましては、原因はよくわからないのですが、なぜか７対３ぐらいの比率で女性に多いと報告されております。林田症状あるいは所見ですが、これはいかがでしょうか。瓜田これは突然発症する腹痛なのですが、右か左に限局して起こるといわれております。見かけ上、皮下出血を伴うことがありますが、皮下出血が明らかでない場合もあります。林田これは腹直筋の前面側といいましょうか、外側、あるいは腹膜側といいましょうか、内側、どちらかが多いということはありますか。瓜田基本的には腹膜に近いところで、下腹壁動脈の破綻が原因と考えられています。林田そうしますと、症状としては腹膜の刺激症状のような所見が出るというふうに考えてよろしいですか。瓜田実は本日、この病気の方が紹介されてきたのですけれども、歩けないような非常に強い腹膜刺激症状で、筋性防御がありました。近医の先生から腹膜炎ということで我々に紹介されてきたのですけれども、CTを撮りましたら、腹直筋に血腫がありました。非常に強い症状があり、外科の先生に腹膜炎として紹介されることが多いような気がいたします。林田この方の発症の原因は。瓜田透析をしている方で、もともと冠動脈疾患がありまして、ワーファリンとアスピリンを内服している状況でした。風邪を引きまして１週間ほど咳が続いている状態で、突然咳をしたのちにおなかが痛くなったということでした。林田今、腹膜刺激症状ということですので、鑑別診断が重要になると思います。これはいかがでしょうか。瓜田腹膜炎として手術をしてしまってから気がつくということも報告されておりますが、CTあるいは超音波で判断が容易となります。特に３次元で再構築しますと、腹膜と腹腔内臓器の位置関係がわかりやすくなりますので、確実に診断できるようです。林田 CTとか超音波ということですが、その辺を詳しくお話しいただけますでしょうか。瓜田一般の出血と同じように、CT では腹直筋の中にレンズ状あるいは紡錘状の腫瘤として描出されてまいります（図）。超音波も同様ですけれども、 CTの場合は通常の腹水と比べまして、少しCT値が高くなります。できれば MRIを行いたいところです。出血直後ですと、T１強調画像では高信号、T２強調画像でも高信号ということで、それが時間とともに徐々にT１画像で低信号になっていくというような経過を示すようです。林田血腫は、最初に大量に出るのか、あるいは徐々に血液がたくさん溜まってくるのか。ある程度溜まりますと、だいたい容量といいますか、その限界があるかと思いますので、あるところで止まるということでしょうか。瓜田発症が急ですので、一気に出て、動脈性の皮下出血を起こしまして、筋鞘の中が満たされると自然とある程度止まってくるというふうな経過が多いようです。ただ、一部は腹腔内に穿破してしまうような報告がありますので、そうなると本当に手術が必要になるといわれております。林田手術の適応というところですが、そのために診断が非常に大事だということになりますね。いたずらにおなかを開ける必要もないだろうと。実

腹直筋症候群

東邦大学総合診療・救急医学教授瓜　田　純　久（聞き手林田康男）　腹直筋（鞘）症候群についてご教示ください。　（東邦大学　瓜田純久先生に）＜新潟県勤務医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（487）7 6（486）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）林田瓜田先生、腹直筋症候群と申しますか、突然腹直筋に異変が生じるという病態ですが、なかなか診断も難しいということになるかと思います。まずこの病態の発生の原因、あるいはこの病態がいつごろから取り扱われてきたのか、その辺の歴史も含めてお話しいただけますか。瓜田非常に診断が難しい腹直筋症候群ですけれども、最初の報告は1928 年、もうすでに80年以上前から報告されております。一般には外傷のあとに起こりやすいのですが、外傷のないものを腹直筋症候群というふうに定義しますと、年10例ぐらいの報告があります。林田これは性差、好発年齢、何か特徴がありますか。瓜田やはり基礎疾患のある方は高齢者に多く、基礎疾患のない方はスポーツあるいは咳等、腹筋に力が入ることで起こりますので、比較的若年者に多いという傾向があります。性差につきましては、原因はよくわからないのですが、なぜか７対３ぐらいの比率で女性に多いと報告されております。林田症状あるいは所見ですが、これはいかがでしょうか。瓜田これは突然発症する腹痛なのですが、右か左に限局して起こるといわれております。見かけ上、皮下出血を伴うことがありますが、皮下出血が明らかでない場合もあります。林田これは腹直筋の前面側といいましょうか、外側、あるいは腹膜側といいましょうか、内側、どちらかが多いということはありますか。瓜田基本的には腹膜に近いところで、下腹壁動脈の破綻が原因と考えられています。林田そうしますと、症状としては腹膜の刺激症状のような所見が出るというふうに考えてよろしいですか。瓜田実は本日、この病気の方が紹介されてきたのですけれども、歩けないような非常に強い腹膜刺激症状で、筋性防御がありました。近医の先生から腹膜炎ということで我々に紹介されてきたのですけれども、CTを撮りましたら、腹直筋に血腫がありました。非常に強い症状があり、外科の先生に腹膜炎として紹介されることが多いような気がいたします。林田この方の発症の原因は。瓜田透析をしている方で、もともと冠動脈疾患がありまして、ワーファリンとアスピリンを内服している状況でした。風邪を引きまして１週間ほど咳が続いている状態で、突然咳をしたのちにおなかが痛くなったということでした。林田今、腹膜刺激症状ということですので、鑑別診断が重要になると思います。これはいかがでしょうか。瓜田腹膜炎として手術をしてしまってから気がつくということも報告されておりますが、CTあるいは超音波で判断が容易となります。特に３次元で再構築しますと、腹膜と腹腔内臓器の位置関係がわかりやすくなりますので、確実に診断できるようです。林田 CTとか超音波ということですが、その辺を詳しくお話しいただけますでしょうか。瓜田一般の出血と同じように、CT では腹直筋の中にレンズ状あるいは紡錘状の腫瘤として描出されてまいります（図）。超音波も同様ですけれども、 CTの場合は通常の腹水と比べまして、少しCT値が高くなります。できれば MRIを行いたいところです。出血直後ですと、T１強調画像では高信号、T２強調画像でも高信号ということで、それが時間とともに徐々にT１画像で低信号になっていくというような経過を示すようです。林田血腫は、最初に大量に出るのか、あるいは徐々に血液がたくさん溜まってくるのか。ある程度溜まりますと、だいたい容量といいますか、その限界があるかと思いますので、あるところで止まるということでしょうか。瓜田発症が急ですので、一気に出て、動脈性の皮下出血を起こしまして、筋鞘の中が満たされると自然とある程度止まってくるというふうな経過が多いようです。ただ、一部は腹腔内に穿破してしまうような報告がありますので、そうなると本当に手術が必要になるといわれております。林田手術の適応というところですが、そのために診断が非常に大事だということになりますね。いたずらにおなかを開ける必要もないだろうと。実

腹直筋症候群

東邦大学総合診療・救急医学教授瓜　田　純　久（聞き手林田康男）　腹直筋（鞘）症候群についてご教示ください。　（東邦大学　瓜田純久先生に）＜新潟県勤務医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（489）9 8（488）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）際に手術をする処置というと、どういう処置がありますでしょうか。瓜田実際は、おなかを開けてみて、血腫除去ということと、ドレナージをするという報告もあるのですけれども、なぜかわからないのですが、腹直筋症候群というのは手術歴のある方に結構合併が多いのです。腹壁瘢痕ヘルニアとの鑑別が難しくて、万が一、腹壁瘢痕ヘルニアであれば、ドレナージするとたいへんなことになります。今どこの施設でも超音波装置は置いてあるので大丈夫なのですけれども、この疾患は発症の機転が非常に特徴的です。咳をしたあととか、腹筋運動をしたあととか、そういうときに急に発症した腹直筋の痛み、なおかつ右か左に限局する、これが大事な症候です。林田限局するということですね。両側ではなくて、右か左に限局するときの腹痛、この診断が一番大事になりますね。瓜田そのように思います。林田そのときに、さらに画像診断を合わせていけば、だいたい診断はつくだろうということですね。瓜田ただ、この疾患は、経験した先生と、全く経験したことがない先生では診断率が非常に異なる疾患の代表でして、経験した方は正診率が93％。ところが、経験がない方は５％足らずということが報告されています。林田だいぶ違いますね。瓜田一度見ると忘れられない疾患かなと思います。林田咳をする、直接腹筋に力を入れるということなのですが、予防法はあるのでしょうか。瓜田難しいですね。皆さん、まさか咳をしておなかが痛くなるというのは考えません。私も１例、腹筋運動をしたあとに血腫を作った方の経験があるのですけれども、いたって元気な方が腹筋運動をして、突然発症します。予防といいますと、少なくとも咳に関しては、咳エチケットのように、小さく咳をする、あるいは口にハンカチを添えてするということでかなり防げるのではないかという気がいたします。林田大きな咳をしたり、急に何かしたりとか、そういう動作はなるべく避けるということですね。瓜田そうですね。咳、くしゃみは大きなものは避けたいですね。林田予後は実際にはどうなのでしょうか。瓜田予後に関しましては、重症度によって変わってくるといわれているのですけれども、ほとんどは保存的な治療で、安静で治るといわれております。手術に至る例は、先ほど申しましたように、腹腔内に穿破してしまった例、あるいは痛みのコントロールがつかなくて、患者さんの痛みを取るという目的で手術に至る例があるようです。林田例えば、腹膜と筋膜の間ですと、圧迫固定といいますか、圧迫されて血液がうまく止まるというのはなかなか難しいような気がするのですが、このあたりはどうしたらよいでしょうか。瓜田実は私もこの疾患を調べるときに、どこかで圧迫して、例えばコルセットのようなものを巻いて止血したという報告があるのではないかと思って調べたのですが、全然ないのです。やはり痛くて圧迫できないのではないかと思うのです。腹膜刺激症状のある方を圧迫するというのは、患者さんがかなり辛いと思います。林田そうすると、治療と同時に痛みのコントロールが大事になるということでしょうか。瓜田そうですね。林田ヒストリーとしては、どのくらいの期間、入院、安静といいましょうか、先生のご経験でだいたいどのくらいの期間、安静にさせればよろしいでしょうか。瓜田安静の期間は１∼２週間で十分なのですけれども、ただ、血腫がCT 上明らかに縮小してくるまでには１カ月程度かかるという報告が多いです。ですから、すぐに出血が止まるかどうか、あるいは基礎疾患があるかないかによっても変わるのですが、やはり１カ月程度を想定してフォローアップが必要かなという気がいたします。林田特に高齢者の方が多くなって、抗凝固剤、ワーファリンのようなもの図

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（489）9 8（488）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）際に手術をする処置というと、どういう処置がありますでしょうか。瓜田実際は、おなかを開けてみて、血腫除去ということと、ドレナージをするという報告もあるのですけれども、なぜかわからないのですが、腹直筋症候群というのは手術歴のある方に結構合併が多いのです。腹壁瘢痕ヘルニアとの鑑別が難しくて、万が一、腹壁瘢痕ヘルニアであれば、ドレナージするとたいへんなことになります。今どこの施設でも超音波装置は置いてあるので大丈夫なのですけれども、この疾患は発症の機転が非常に特徴的です。咳をしたあととか、腹筋運動をしたあととか、そういうときに急に発症した腹直筋の痛み、なおかつ右か左に限局する、これが大事な症候です。林田限局するということですね。両側ではなくて、右か左に限局するときの腹痛、この診断が一番大事になりますね。瓜田そのように思います。林田そのときに、さらに画像診断を合わせていけば、だいたい診断はつくだろうということですね。瓜田ただ、この疾患は、経験した先生と、全く経験したことがない先生では診断率が非常に異なる疾患の代表でして、経験した方は正診率が93％。ところが、経験がない方は５％足らずということが報告されています。林田だいぶ違いますね。瓜田一度見ると忘れられない疾患かなと思います。林田咳をする、直接腹筋に力を入れるということなのですが、予防法はあるのでしょうか。瓜田難しいですね。皆さん、まさか咳をしておなかが痛くなるというのは考えません。私も１例、腹筋運動をしたあとに血腫を作った方の経験があるのですけれども、いたって元気な方が腹筋運動をして、突然発症します。予防といいますと、少なくとも咳に関しては、咳エチケットのように、小さく咳をする、あるいは口にハンカチを添えてするということでかなり防げるのではないかという気がいたします。林田大きな咳をしたり、急に何かしたりとか、そういう動作はなるべく避けるということですね。瓜田そうですね。咳、くしゃみは大きなものは避けたいですね。林田予後は実際にはどうなのでしょうか。瓜田予後に関しましては、重症度によって変わってくるといわれているのですけれども、ほとんどは保存的な治療で、安静で治るといわれております。手術に至る例は、先ほど申しましたように、腹腔内に穿破してしまった例、あるいは痛みのコントロールがつかなくて、患者さんの痛みを取るという目的で手術に至る例があるようです。林田例えば、腹膜と筋膜の間ですと、圧迫固定といいますか、圧迫されて血液がうまく止まるというのはなかなか難しいような気がするのですが、このあたりはどうしたらよいでしょうか。瓜田実は私もこの疾患を調べるときに、どこかで圧迫して、例えばコルセットのようなものを巻いて止血したという報告があるのではないかと思って調べたのですが、全然ないのです。やはり痛くて圧迫できないのではないかと思うのです。腹膜刺激症状のある方を圧迫するというのは、患者さんがかなり辛いと思います。林田そうすると、治療と同時に痛みのコントロールが大事になるということでしょうか。瓜田そうですね。林田ヒストリーとしては、どのくらいの期間、入院、安静といいましょうか、先生のご経験でだいたいどのくらいの期間、安静にさせればよろしいでしょうか。瓜田安静の期間は１∼２週間で十分なのですけれども、ただ、血腫がCT 上明らかに縮小してくるまでには１カ月程度かかるという報告が多いです。ですから、すぐに出血が止まるかどうか、あるいは基礎疾患があるかないかによっても変わるのですが、やはり１カ月程度を想定してフォローアップが必要かなという気がいたします。林田特に高齢者の方が多くなって、抗凝固剤、ワーファリンのようなもの図

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（491）11 10（490）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）をのんでいる方が多くなる。そうすると、発症する方が多くなると考えてよろしいのでしょうか。瓜田そのように思います。筋組織そのものも脆弱になってくることが関係あるかと思います。林田そうしますと、そういう方の日常生活での注意ということでよろしいでしょうか。瓜田それに尽きるかなという気がいたします。これから抗凝固剤をのまれる方は多くなりますので、予期せぬアクシデントを避けるためにも、腹筋は大事にしたほうがいいかなという気がいたします。林田ありがとうございました。林田齋藤先生、まず、C型肝炎感染経路は血液を介してのみと考えてよいかということですが、これはいかがですか。齋藤実は、ウイルスをいろいろ調べてみると、お小水とか唾液とか、あるいは精液、あるいは腹水、そういう体液の中にウイルスがいるということはわかっているのです。ところが、ウイルス量としては血液中のウイルスが一番多いですので、まず血液以外の体液からうつるということはないと考え

C

型肝炎ウイルス

慶應義塾大学消化器内科教授齋　藤　英　胤（聞き手林田康男）　C型肝炎ウイルスについてご教示ください。　・感染経路は血液を介してのみと考えてよいか　・母子感染の頻度　・夫婦間の感染率　・肝線組化と肝癌発生の相関について　・ALT＜40とALT＜30では肝線組化の程度は異なるか　・鉄分を控えた食事を勧める意味　・C型慢性肝炎患者にはどのくらいの運動を許可してよいか　・インターフェロン治療に対する公的な医療費助成制度の概要＜岡山県開業医＞ ……… 　40歳女性、C型肝炎キャリアでジュノタイプ２、高ウイルス量、10年前より常にGOT、GPT20以下でヘルシーキャリアと思われる症例です。今後の治療方針について、今しばらくは経過観察のみでよいか、あるいはヘルシーキャリアと思われてもなるべく早い時期にインターフェロン療法をしたほうがよいのか、ご教示ください。＜大阪府開業医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（491）11 10（490）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）をのんでいる方が多くなる。そうすると、発症する方が多くなると考えてよろしいのでしょうか。瓜田そのように思います。筋組織そのものも脆弱になってくることが関係あるかと思います。林田そうしますと、そういう方の日常生活での注意ということでよろしいでしょうか。瓜田それに尽きるかなという気がいたします。これから抗凝固剤をのまれる方は多くなりますので、予期せぬアクシデントを避けるためにも、腹筋は大事にしたほうがいいかなという気がいたします。林田ありがとうございました。林田齋藤先生、まず、C型肝炎感染経路は血液を介してのみと考えてよいかということですが、これはいかがですか。齋藤実は、ウイルスをいろいろ調べてみると、お小水とか唾液とか、あるいは精液、あるいは腹水、そういう体液の中にウイルスがいるということはわかっているのです。ところが、ウイルス量としては血液中のウイルスが一番多いですので、まず血液以外の体液からうつるということはないと考え

C

型肝炎ウイルス

慶應義塾大学消化器内科教授齋　藤　英　胤（聞き手林田康男）　C型肝炎ウイルスについてご教示ください。　・感染経路は血液を介してのみと考えてよいか　・母子感染の頻度　・夫婦間の感染率　・肝線組化と肝癌発生の相関について　・ALT＜40とALT＜30では肝線組化の程度は異なるか　・鉄分を控えた食事を勧める意味　・C型慢性肝炎患者にはどのくらいの運動を許可してよいか　・インターフェロン治療に対する公的な医療費助成制度の概要＜岡山県開業医＞ ……… 　40歳女性、C型肝炎キャリアでジュノタイプ２、高ウイルス量、10年前より常にGOT、GPT20以下でヘルシーキャリアと思われる症例です。今後の治療方針について、今しばらくは経過観察のみでよいか、あるいはヘルシーキャリアと思われてもなるべく早い時期にインターフェロン療法をしたほうがよいのか、ご教示ください。＜大阪府開業医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（493）13 12（492）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）てよろしいかと思います。林田次に母子感染の頻度ですが、歴史的に見て、今はどうなのでしょうか。齋藤ウイルス量が多い母親から生まれた子の10％ぐらいに感染しているというデータがあります。ただ、妊娠して、産んだときにウイルス量が多いかどうかということですので、あとになってから、そのときにうつったかどうかというのはなかなかわからないのです。一般に、ウイルス量が多いときに生まれた方は感染の機会があるというふうに考えたほうがよいと思います。林田一応10％ぐらいの方はウイルス量の多いときに罹患したと考えてよろしいわけですね。齋藤そうですね。林田それから夫婦間の感染率ですが、これはいかがですか。齋藤繁華街といいますか、そういうところで働いている方の感染を調べた方がいまして、そういうところから類推しますと、ほとんど感染していないのではないかということがいわれています。ただし、これも証明するのはなかなか難しいのですが、ウイルスの系統樹といいまして、ウイルス遺伝子を調べて、どういうふうに元のウイルスから分かれてきたかということを詳しく調査したところ、ご夫婦間で同じウイルスが感染したのだろうと考えられる方もまれにいらっしゃいます。ですから、まず感染はないと考えてよろしいかと思いますが、たまに。林田たまにあると。その程度ですね。齋藤はい、その程度と考えていいと思います。林田 C型肝炎といいますと、肝癌の発生が問題になろうかと思いますが、肝の線維化と肝癌の発生の相関についてということですが、これはいかがですか。齋藤これはたいへん親密な関係がありまして、線維化が進むにつれて発癌率が増えるということははっきりしております。昔のデータですけれども、線維化というのは病理学的に新犬山分類で、便宜上F１∼F４までに段階的に分類します。F４になりますと肝硬変。肝硬変になりますと、約７∼８％の確率で発癌する。これは年率ですので、１年間に約７∼８％。ですから、肝硬変になった方が10年たつと、７∼ ８割の方が発癌してしまうと考えられます。林田肝の線維化に気をつけながら、画像診断でフォローしていくことが非常に大事だということになりますね。齋藤そうですね。最近は便利な機械が出まして、肝の線維化を調べるのに、エラストメーターといいまして、肝生検しないでも、超音波のような機械で体外から、線維化の程度が数値で出てくるような機械が出ております。林田これは保険適用になっておりますか。齋藤フィブロスキャンという機械が2011年の秋に保険認可されました。林田それから、ALTの40と30というところで肝の線維化の程度が異なるかというご質問ですが、これはいかがですか。齋藤 ALTと線維化の程度の相関を調べた方がいらっしゃいまして、30を過ぎると線維化例が急に増えていくということがいわれていますので、最近の治療のガイドラインでも、ALT30を過ぎた方は30以内の方とは違うように考えています。林田やはり30を過ぎたら気をつけなければいけないということになりますね。齋藤そうですね。林田鉄分を控えた食事を勧めるということですが、これのエビデンスはいかがですか。齋藤これも確かにわかってきたことでありまして、鉄がありますと、フェントン反応というのを起こして、いろいろな活性酸素が生まれるのです。肝臓の中、特にミトコンドリアでは常に化学反応が起こっていますので、その過程で過酸化水素がたくさん発生するわけですけれども、その過酸化水素と鉄のイオンが反応すると、さらに毒性の強い活性酸素がたくさん産出され、この活性酸素によって肝細胞が傷害されるということははっきりしています。林田そうしますと、鉄分を控えた食事を主に取らせるということですね。齋藤そうですね。逆に、C型肝炎の患者さんに瀉血をして鉄分を少なくしてあげると、AST、ALTが安定する。これも臨床的にはっきりした事実がありますので、鉄分を控えた食事がよろしいと思います。林田これは非常に問題になるのかなと思いますが、C型の慢性肝炎の患者さんに運動を指導するといいますか、そのときどのくらいの運動を許可してよいか。個人差もあろうかと思いますが、これはいかがですか。齋藤以前は兵隊さんを対象にして運動の可否について仕事をされた方がいるのですけれども、当時は栄養分が大変足りなかった時代で、運動すると肝機能が悪くなってしまうというデータが出てしまったのです。最近の考えでは慢性肝炎であれば普通の方と同じように運動をしてもかまわない。ただ、肝硬変になってきますと、肝臓の血流の問題が出てきますので、激しい運動は避けたほうがいいということです。肝硬変になりましたら、いわゆるよくいわれる30分から１時間ぐらいの散歩、それはやってもよかろうというかたちだと思います。林田具体的によくわかりました。別の先生からちょっと違う質問もありますので、これをお答えいただきたい

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（493）13 12（492）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）てよろしいかと思います。林田次に母子感染の頻度ですが、歴史的に見て、今はどうなのでしょうか。齋藤ウイルス量が多い母親から生まれた子の10％ぐらいに感染しているというデータがあります。ただ、妊娠して、産んだときにウイルス量が多いかどうかということですので、あとになってから、そのときにうつったかどうかというのはなかなかわからないのです。一般に、ウイルス量が多いときに生まれた方は感染の機会があるというふうに考えたほうがよいと思います。林田一応10％ぐらいの方はウイルス量の多いときに罹患したと考えてよろしいわけですね。齋藤そうですね。林田それから夫婦間の感染率ですが、これはいかがですか。齋藤繁華街といいますか、そういうところで働いている方の感染を調べた方がいまして、そういうところから類推しますと、ほとんど感染していないのではないかということがいわれています。ただし、これも証明するのはなかなか難しいのですが、ウイルスの系統樹といいまして、ウイルス遺伝子を調べて、どういうふうに元のウイルスから分かれてきたかということを詳しく調査したところ、ご夫婦間で同じウイルスが感染したのだろうと考えられる方もまれにいらっしゃいます。ですから、まず感染はないと考えてよろしいかと思いますが、たまに。林田たまにあると。その程度ですね。齋藤はい、その程度と考えていいと思います。林田 C型肝炎といいますと、肝癌の発生が問題になろうかと思いますが、肝の線維化と肝癌の発生の相関についてということですが、これはいかがですか。齋藤これはたいへん親密な関係がありまして、線維化が進むにつれて発癌率が増えるということははっきりしております。昔のデータですけれども、線維化というのは病理学的に新犬山分類で、便宜上F１∼F４までに段階的に分類します。F４になりますと肝硬変。肝硬変になりますと、約７∼８％の確率で発癌する。これは年率ですので、１年間に約７∼８％。ですから、肝硬変になった方が10年たつと、７∼ ８割の方が発癌してしまうと考えられます。林田肝の線維化に気をつけながら、画像診断でフォローしていくことが非常に大事だということになりますね。齋藤そうですね。最近は便利な機械が出まして、肝の線維化を調べるのに、エラストメーターといいまして、肝生検しないでも、超音波のような機械で体外から、線維化の程度が数値で出てくるような機械が出ております。林田これは保険適用になっておりますか。齋藤フィブロスキャンという機械が2011年の秋に保険認可されました。林田それから、ALTの40と30というところで肝の線維化の程度が異なるかというご質問ですが、これはいかがですか。齋藤 ALTと線維化の程度の相関を調べた方がいらっしゃいまして、30を過ぎると線維化例が急に増えていくということがいわれていますので、最近の治療のガイドラインでも、ALT30を過ぎた方は30以内の方とは違うように考えています。林田やはり30を過ぎたら気をつけなければいけないということになりますね。齋藤そうですね。林田鉄分を控えた食事を勧めるということですが、これのエビデンスはいかがですか。齋藤これも確かにわかってきたことでありまして、鉄がありますと、フェントン反応というのを起こして、いろいろな活性酸素が生まれるのです。肝臓の中、特にミトコンドリアでは常に化学反応が起こっていますので、その過程で過酸化水素がたくさん発生するわけですけれども、その過酸化水素と鉄のイオンが反応すると、さらに毒性の強い活性酸素がたくさん産出され、この活性酸素によって肝細胞が傷害されるということははっきりしています。林田そうしますと、鉄分を控えた食事を主に取らせるということですね。齋藤そうですね。逆に、C型肝炎の患者さんに瀉血をして鉄分を少なくしてあげると、AST、ALTが安定する。これも臨床的にはっきりした事実がありますので、鉄分を控えた食事がよろしいと思います。林田これは非常に問題になるのかなと思いますが、C型の慢性肝炎の患者さんに運動を指導するといいますか、そのときどのくらいの運動を許可してよいか。個人差もあろうかと思いますが、これはいかがですか。齋藤以前は兵隊さんを対象にして運動の可否について仕事をされた方がいるのですけれども、当時は栄養分が大変足りなかった時代で、運動すると肝機能が悪くなってしまうというデータが出てしまったのです。最近の考えでは慢性肝炎であれば普通の方と同じように運動をしてもかまわない。ただ、肝硬変になってきますと、肝臓の血流の問題が出てきますので、激しい運動は避けたほうがいいということです。肝硬変になりましたら、いわゆるよくいわれる30分から１時間ぐらいの散歩、それはやってもよかろうというかたちだと思います。林田具体的によくわかりました。別の先生からちょっと違う質問もありますので、これをお答えいただきたい

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（495）15 14（494）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）と思います。この方は40歳の女性で、 C型肝炎のキャリアで、ジェノタイプの２、ウイルス量が10年前より常に GOT、GPTは20以下で、ヘルシーキャリアと思われる症例ということです。今後の治療方針ということなのですが、しばらく経過観察のみでよいのか。あるいは、ヘルシーキャリアと思われても、なるべく早い時期にインターフェロン療法をしたほうがよいのか。ちょっと困っておられるようなのですが、これはどうしたらよろしいでしょうか。齋藤このような方にも、最近の治療ガイドラインでは指針が出ております。この方はまずAST（GOT）、ALT （GPT）が20以下で正常なのですが、血小板数がどうかということも一つ問題になります。血小板数が15万以上であれば、２∼４カ月ごとにALTを測っていただいて、その後、上昇してくるようであれば治療に踏み切る。血小板数が15万未満であれば、線維化進展例がかなり存在する可能性がありますので、可能なら肝生検をやっていただいて、線維化の程度がF２、それから炎症の活動度がA２以上であれば治療をしたほうがよいでしょう。林田インターフェロン療法ということでよろしいでしょうか。齋藤はい、そういうことになります。林田最後に、インターフェロン治療に対する公的な医療費助成制度があるとお聞きしているということですが、これはどういう制度ですか。齋藤 B型あるいはC型肝炎ウイルスの除去を目的としてインターフェロン治療を行う方に対する助成でありまして、C型に関しては、まず公的医療保険に加入している方で、C型慢性肝炎あるいはC型代償性肝硬変、この方を対象に給付することになっています。インターフェロン治療にかかわる保険診療の医療費で、月額自己負担限度額を超えた金額を１年間助成する、そういう制度になっています。対象になるのは、C型肝炎ではインターフェロンまたはペグインターフェロンとの併用が認められているリバビリン、それからインターフェロン、それから治療の中断を防止するために併用せざるを得ない副作用に対する治療は認定期間中に限って助成するということになっております。林田だいぶいい助成があるということですね。齋藤そうですね。林田ありがとうございました。林田小林先生、まずクローン病は、胃から十二指腸、あるいは小腸、大腸に多彩な病変を作るわけですが、この場合に胃十二指腸病変と小腸あるいは大腸病変に生じる内視鏡所見は、同一と考えてよろしいでしょうか、という質問です。この点についていかがでしょうか。小林病変の分布は、上部消化管、下部消化管ともに、クローン病の特徴ともいえる非連続性で区域性の病変を認めるということがありますし、あとは不整形の潰瘍があったり、アフタを認めるというのは、上部、下部ともに認められる所見ですけれども、特に頻発する大腸の病変では、例えば縦走潰瘍があったりとか、あるいは敷石状の変化があったりというような、比較的大腸でよく見られるような所見があります。一方、胃に関しては、体中部から噴門に向かうひだが腫大して、そこに横切るようなかたちの陥没があって、竹の節状の外観が見えたりとか、あるい

クローン病

大船中央病院光学診療部長小　林　健　二（聞き手林田康男）　クローン病についてご教示ください。　・胃十二指腸病変と、小腸大腸病変に生じる内視鏡所見は同一と考えてよいか。　・消化管粘膜治癒の程度は内視鏡によっていかに判断すべきか。またカプセル内視鏡をどのように組み合わせるべきか。　・狭窄、瘻孔、癌化、アミロイドーシスの発生をいかに効率よくチェックすべきか。　・内視鏡的狭窄治療の現状について。またインフリキシマブとの組み合わせ方は。どのような時点で外科治療を考えるべきか。＜岡山県開業医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（495）15 14（494）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）と思います。この方は40歳の女性で、 C型肝炎のキャリアで、ジェノタイプの２、ウイルス量が10年前より常に GOT、GPTは20以下で、ヘルシーキャリアと思われる症例ということです。今後の治療方針ということなのですが、しばらく経過観察のみでよいのか。あるいは、ヘルシーキャリアと思われても、なるべく早い時期にインターフェロン療法をしたほうがよいのか。ちょっと困っておられるようなのですが、これはどうしたらよろしいでしょうか。齋藤このような方にも、最近の治療ガイドラインでは指針が出ております。この方はまずAST（GOT）、ALT （GPT）が20以下で正常なのですが、血小板数がどうかということも一つ問題になります。血小板数が15万以上であれば、２∼４カ月ごとにALTを測っていただいて、その後、上昇してくるようであれば治療に踏み切る。血小板数が15万未満であれば、線維化進展例がかなり存在する可能性がありますので、可能なら肝生検をやっていただいて、線維化の程度がF２、それから炎症の活動度がA２以上であれば治療をしたほうがよいでしょう。林田インターフェロン療法ということでよろしいでしょうか。齋藤はい、そういうことになります。林田最後に、インターフェロン治療に対する公的な医療費助成制度があるとお聞きしているということですが、これはどういう制度ですか。齋藤 B型あるいはC型肝炎ウイルスの除去を目的としてインターフェロン治療を行う方に対する助成でありまして、C型に関しては、まず公的医療保険に加入している方で、C型慢性肝炎あるいはC型代償性肝硬変、この方を対象に給付することになっています。インターフェロン治療にかかわる保険診療の医療費で、月額自己負担限度額を超えた金額を１年間助成する、そういう制度になっています。対象になるのは、C型肝炎ではインターフェロンまたはペグインターフェロンとの併用が認められているリバビリン、それからインターフェロン、それから治療の中断を防止するために併用せざるを得ない副作用に対する治療は認定期間中に限って助成するということになっております。林田だいぶいい助成があるということですね。齋藤そうですね。林田ありがとうございました。林田小林先生、まずクローン病は、胃から十二指腸、あるいは小腸、大腸に多彩な病変を作るわけですが、この場合に胃十二指腸病変と小腸あるいは大腸病変に生じる内視鏡所見は、同一と考えてよろしいでしょうか、という質問です。この点についていかがでしょうか。小林病変の分布は、上部消化管、下部消化管ともに、クローン病の特徴ともいえる非連続性で区域性の病変を認めるということがありますし、あとは不整形の潰瘍があったり、アフタを認めるというのは、上部、下部ともに認められる所見ですけれども、特に頻発する大腸の病変では、例えば縦走潰瘍があったりとか、あるいは敷石状の変化があったりというような、比較的大腸でよく見られるような所見があります。一方、胃に関しては、体中部から噴門に向かうひだが腫大して、そこに横切るようなかたちの陥没があって、竹の節状の外観が見えたりとか、あるい

クローン病

大船中央病院光学診療部長小　林　健　二（聞き手林田康男）　クローン病についてご教示ください。　・胃十二指腸病変と、小腸大腸病変に生じる内視鏡所見は同一と考えてよいか。　・消化管粘膜治癒の程度は内視鏡によっていかに判断すべきか。またカプセル内視鏡をどのように組み合わせるべきか。　・狭窄、瘻孔、癌化、アミロイドーシスの発生をいかに効率よくチェックすべきか。　・内視鏡的狭窄治療の現状について。またインフリキシマブとの組み合わせ方は。どのような時点で外科治療を考えるべきか。＜岡山県開業医＞

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ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）（497）17 16（496）ドクターサロン56巻７月号（6. 2012）は十二指腸ですと、ノッチ様変化という、ちょっとくぼみのようなものがあったり、そういう比較的上部の消化管でよく見られるような所見もあります。林田これは同一の所見と考えてよろしいということですね。小林そうですね。林田いわゆる消化管粘膜治癒の程度は内視鏡によっていかに判断すべきかということですが、これはどうでしょうか。小林従来ですと、内視鏡の所見はそれほど重要視されないで、臨床的な症状とか検査値を指標としていたのですけれども、最近、長期予後の指標として粘膜治癒というものが非常に重要視されるようになりました。粘膜治癒というのは、内視鏡での評価が一番望ましいと思うのですけれども、ただ、厳密な定義がまだ確立されていないので、その辺は言葉が独り歩きしてしまった部分はあります。大腸病変、あるいは回盲部あたりを対象にするのであれば、大腸内視鏡による評価が一番よろしいのではないかと思います。林田小腸の病変があるということでありますので、カプセル内視鏡などが登場するということになろうかと思いますが、今回ご質問の先生も、カプセル内視鏡をどのように組み合わせるべきかということです。狭窄などがあるとまた難しい問題でしょうけれども、狭窄がない状態と考えて、どのようにカプセル内視鏡を組み合わせるか、この辺のご指導をいただけますか。小林欧米では、そういう狭窄のない症例で小腸の病変をカプセル内視鏡によって評価するというのは行われているのですけれども、日本ではクローン病と診断が確定した場合には、狭窄による滞留のリスクがあるということで禁忌とされています。ただ、今、パテンシーカプセルという、カプセル内視鏡と同じ大きさで、腸の中で滞留しても溶けてしまうものを使用した治験が行われていますので、これが実際使われるようになると、おそらく狭窄がないことを確認したうえでカプセル内視鏡を使って小腸の病変、粘膜治癒を評価するということが行われるのではないかと思います。林田ただ、その新しいカプセルについては溶けるのに少し時間がかかりますね。小林そうです。ですから、そのときに本当に高度な狭窄があったりすると閉塞症状が出てしまうかもしれないですね。林田狭窄、瘻孔、癌化、アミロイドーシス、これらの発生を早く、そして効率よくチェックできれば、いろいろな対応ができるということですが、まず狭窄、瘻孔からお話しいただきましょうか。小林狭窄も、軽い狭窄ですと、患者さんがあまり症状を訴えなかったり、自覚しないことがありますけれども、定期的に画像検査で拾い上げるというのもなかなか難しいですから、このようなケースであれば患者さんの症状に注意して、疑った場合は造影検査とか、あるいは内視鏡検査、場合によっては CT、MRIを行うということになると思います。林田ほかの画像診断を追加していくということですね。小林そうです。瘻孔については、どことどこの瘻孔かによって症状も若干変わってくると思いますけれども、瘻孔の部位による特有の症状に注意しながら、この場合も造影検査が一番有用ではないかと考えます。林田部位を確定することが非常に大事だということでよろしいでしょうか。小林そうですね。林田癌化ですけれども、これはいかがでしょうか。小林癌化については、長期の炎症に伴って、小腸にせよ、大腸にせよ、癌の相対リスクが上がるということは証明されているのですけれども、ただ、潰瘍性大腸炎と比べますと、大腸の病変の癌のサーベイランスの方法に関してはなかなか確立したものがありません。一例をあげますと、アメリカのCCFA が出したガイドラインでは、大腸については８年を経過した患者さんに対してサーベイランスを行うように勧めているのですけれども、クローン病については、狭窄があったりして、全大腸の観察ができないこともありますので、その場合は他の注腸造影とかCTを組み合わせて対処することになると思います。林田大腸のほうが癌化率は高いと考えてよろしいですか。小林そうですね。ただ、小腸も長期にわたると癌のリスクが、絶対的なリスクというのは少ないのですけれども、もともとかかる患者さんが若かったりするので、相対的に見るとリスクが上がるということです。林田次にアミロイドーシス、これはいかがでしょうか。小林アミロイドーシスは極めてまれな合併症と考えられていますけれども、これが起きた場合、腎障害が来て、蛋白尿が来たりとか、あるいは吸収不良の症状が出たりということがありますから、もしそういう症状が出た場合は、直腸の生検とか、あるいは腹壁の脂肪からの組織を取って診断を下すことが大事かと思います。林田内視鏡的狭窄治療、最近、クローン病などでも行われているようですが、この現状についてお話しいただけますか。小林最近、小腸へのアプローチも、