利用者負担の上限額管理事務
上限額管理事務の流
限額管理者 当 事業所 い 当 月 利用者負担額 負担 限月
額 達 た場合 達 た時点 い 関係事業所 対 利用者負担額一覧表
提出 不要 あ 旨を通知
い場合 限額管理事業所 利用者負担額 負担 限額 達
い場合 限額管理者 関係事業所 対 利用者負担額一覧表 提出を
依頼 関係事業者 毎月 日 サ ビス提供月 翌月 日
事業所番号単 利用者負担額を算出 通所 給者証 記載 た 限額管理
者 利用者負担額一覧表 を提供
限額管理者
ア 場合 関係事業所及び当 事業所 管理結果後利用者負担額
を 利用者負担 限額管理結果票 記載
イ 場合 提出 た 利用者負担額一覧表 基 利用者負担
限額管理結果票 を作成
限額管理者 作成 た 利用者負担 限額管理結果票 容 い 限
額管理対象者 確認を求
限額管理者 毎月 日 サ ビス提供月 翌月 日 各関係事業所
利用者負担 限額管理結果票 を送付
限額管理者 限額管理対象者 請求明 書 実績記録票 利用者負
担 限額管理結果票を添付
利用者負担 限額管理結果票を け た関係事業所 限額管理対象者 請
求明 書 実績記録票 利用者負担 限額管理結果票を添付
依頼届出書を提出した後に新たに事業所 利用契約を締結した場合
限額管理対象者 新た 利用契約 締結を行う場合 通所 給者証を提示
限額管理事務を依頼 い を伝え
利用契約を締結 た事業者 通所 給者証 契約 容を記載 通
所 給者証 記載 い 限額管理者 そ 旨を連絡
限額管理対象者 限額管理事務を依頼 事業所を変更 事前
現 限額管理事務を行 い 事業所 変更 旨を伝え
限額管理対象者 新た 限額管理事務を依頼 う 事業所 通所
給者証を提示 限額管理事務を依頼
新た 限額管理事務 依頼を けた事業所 通所 給者証 記載 た他
事業所を確認 利用者負担 限額管理事務依頼変更届出書 以 依
頼変更届出書 いう 事業者記入欄 必要事 を記載 限額管理対象者
交付
限額管理対象者 市町村 依頼変更届出書及び通所 給者証を提出
市町村 提出 た書類を確認 うえ 通所 給者証 限額管理事業所 を
訂正 通所 給者証を返却
限額管理対象者 通所 給者証 新た 限額管理事業所 記載 た
を確認 限額管理者 通所 給者証を提示 そ 旨を報告
新た 限額管理者 関係事業所 限額管理者 変更 あ た を連絡
上限額管理事務におい 使用す 様式
利用者負担 限額管理結果票
利用者負担額一覧表
利用者負担額一覧表
※ 記 関 通知 限額管理者 あ た場合 い 作成不要
利用者負担額一覧表
限額管理者 限額管理対象者 各サ ビス提供月 け 利用者負担額を
集約 当 利用者 各月 支払う利用者負担額 負担 限月額を超え い う調
整 限額管理事務を行う た 関係事業所 限額管理者 提出 限
額管理対象者 利用者負担額 一覧表 あ
作成者
関係事業所 限額管理対象者 サ ビス提供を行う事業所 限額管理者を除
く
作成 単
出 提出先 限額管理者 一覧表を作成
わち 一事業者 法人 一敷地 い 複数 害児通所支援事
業所を一体的 管理運営 場合 一 指定事業所番号 基準 当事業所 場
合 録番号 複数 事業所を運営
当 複数 事業所 一又 複数 事業所を利用 全 限額管理対象者
い 提出先 限額管理者 一覧計
そ 当 複数 事業所 うち 以 事業所を利用 限額管理対象者
い 当 以 事業所 利用者負担額を合算
記載要領
ア 基本的留意事
。 ) 提出先 限額管理者 作成
。 ) 一枚 一覧表 記入 い場合 何枚中 何枚目 あ を所定 欄
記載 複数 一覧表 分け 記入を行う
イ 記載要領
。 ) 提供先
情報提供を行う 限額管理事業所 を記載
。 ) 支援提供年月
当 支援を提供 た年月を和暦 記載
。 ) 事業者欄
事業所番号
関係事業所 指定事業所番号 基準 当事業所 場合 録番号 を記載
所 所在地
主た 事業所 郵便番号 所在地を記載
電 番号
主た 事業所 電 番号を記載
称
主た 事業所 称 届け出た 称を使用
。 ) 通所給付決定保護者欄
提供先 記載 限額管理対象者 い 一連番号を付け
市町村番号
限額管理対象者 通所 給者証 記載 た通所給付決定市町村 市町
村番号を記載
給者証番号
限額管理対象者 給者証番号を記載
氏
限額管理対象者 通所 給者証 記載 た通所給付決定保護者 氏
を記載
。 ) 総費用額
事業所番号単 明 書単 合計 た当 限額管理対象者 係 当
支援提供月 け 総費用額を記載
。 ) 利用者負担額
事業所番号単 明 書単 合計 調整 た当 限額管理対象者
係 当 支援提供月 け 限額管理前 最終利用者負担額 明 書
限月額調整 又 調整後利用者負担額 欄 合計額 い を記載
。 ) 提供サ ビス
事業所番号単 明 書単 当 限額管理対象者 提供 た 害児通
所支援 サ ビス番号及び 称 明 書 請求額集計欄 サ ビス種類コ
欄 記載 たサ ビス番号及び 称 を 利用者負担額を原則 優
先徴収 サ ビス 明 書 請求額集計欄 記載 サ ビス 種
類 記載
６ 利用者負担上限額管理結果票
利用者負担 限額管理結果票
限額管理者 限額管理対象者 各支援提供月 け 利用者負担額を集約
当 利用者 各月 支払う利用者負担額 負担 限月額を超え い う調整
限額管理事務を行う た 作成 様式 ワ クシ あ 関係事
作成者
限額管理者
作成 単
限額管理対象者 通所給付決定保護者等 作成
記載要領
ア 基本的留意事
利用者負担 限額管理結果票 以 管理結果票 いう い 限
額管理対象者一人 一月 一件作成
イ 記載要領
。 ) 支援提供年月
当 支援を提供 た年月を和暦 記載
。 ) 通所給付決定保護者欄
市町村番号
限額管理対象者 通所 給者証 記載 た通所決定市町村 市町村番
号を記載
給者証番号
限額管理対象者 給者証番号を記載
通所給付決定保護者等氏
限額管理対象者 通所 給者証 記載 た通所給付決定保護者 氏
を記載
通所給付決定 係 害児氏
通所 給者証 記載 た通所給付決定 係 害児 氏 を記載
利用者負担 限月額
限額管理対象者 通所 給者証 記載 た負担 限月額を記載
。 ) 管理事業所欄
指定事業所番号
限額管理事業所 指定事業所番号を記載
事業者及びそ 事業所 称
限額管理者 事業者 並び 主た 事業所 届け出た 称 所在地
。 ) 利用者負担 限額管理結果
当 限額管理 結果を番号 記載
管理事業所 利用者負担額を充当 たた 他事業所 利用者負
担 生 い
利用者負担額 合算額 負担 限月額以 た 調整事務
行わ い
利用者負担額 合算額 負担 限月額を超過 た 記
調整 た
。 ) 利用者負担額集計 調整欄
限額管理対象者 支援提供 た事業所を 事業所番号単 記 序
段左欄 段右欄 記載
利用者負担額 負担 限月額を超え 場合 本 序 事業所 利用者
負担額を優先徴収 方法 調整 本 序 限額管理者 優先
様
限額管理事業所
害児通所支援を提供 た事業所
※ 関係事業所 序 一覧表 提供サ ビス欄 記載 たサ ビス番
号及び 称 判断
※ 序 複数 事業所 あ 場合 原則 総費用額 多い 記
載
番
当欄 記載 限額管理事業所及び関係事業所 数 応 段左欄
段右欄 一連番号を付け
事業所番号
関係事業所 い 一覧表 記載 た指定事業所番号を記載
事業所 称
限額管理事業所 自 称を 関係事業所 い 一覧表 記載
た事業所 称を記載
総費用額 限額管理者 関係事業所 対 利用者負担額一覧表 提
。a) 限額管理事業所 い 事業所番号単 明 書単 合計
た当 限額管理対象者 係 当 サ ビス提供月 け 総費用額を記
載
※ 限額管理加算 報酬算定 対象 事業所 い 限額管
理加算を含 た総費用額を計
。b) 関係事業所 い 一覧表 記載 た当 限額管理対象者 係
総費用額を転記
利用者負担額 限額管理者 関係事業所 対 利用者負担額一覧表
提出を不要 た場合 い 記載不要
。a) 限額管理事業所 い 事業所番号単 明 書単 合計 調
整 た当 限額管理対象者 係 当 サ ビス提供月 け 利用者
負担額 明 書 限月額調整 調整後利用者負担額 又 調整後
利用者負担額 短期用 欄 合計額 い い方 額 を記載
※ 限額管理事業所 け 利用者負担額 負担 限月額 到
達 た場合 限額管理事業所 提供 たサ ビス い 利
用者負担額 生 関係事業所 提供 た支援 い 利用者負担
額 生 い 場合 関係事業所 総費用額 及び 利用者負担
額 記載 要 限額管理結果を
。b) 関係事業所 い 一覧表 記載 た当 限額管理対象者 係
利用者負担額を転記
※ 限額管理事業所 利用者負担額 関係事業所 利用者負担額を合算
た結果 負担 限月額を超え た場合 利用者負担額 調整事
務 必要 い 場合 管理結果 記載 要 限額管理結果
を
管理結果後利用者負担額
記載 た各事業所 利用者負担額 合計額 当 限額管理対象者
負担 限月額を超え 管理結果 利用者負担額 欄を使用
事業所番号単 利用者負担額 調整を行う
記載 た各事業所 利用者負担額 い 計額 当 限額
※ 場合 限額管理結果 記載
※ 計額 負担 限月額 到達 事業所 い 負担 限月額 到
達 額を記載 到達後 事業所 い を記載
合計
各 番 記載額 合計額 横計 を記載
。 ) 通所給付決定保護者 確認
管理結果票を作成 た場合 限額管理対象者 容 確認を求 署
