全文
様式第 号
月 日
長崎市農業委員会会長 様
氏 名 印
証明を け う す 土地 所在 面積等 長 農 委 第 号
願い 農地 又 採草放牧地 いこ を証明す
成 月 日
会 長
注 添付書類
．土地 登記事項証明書 全部事項証明書；原本 ．土地 地番を表示す 図面 公図；原本 ．近傍見 図 ．写真 ．証明書 親等以外 親族や利害関係人以外 第三者 証明 ．委任状 代理人 申請手続 を行う場合
台帳
い用途若しく 事由 転用 潰廃 し 現在 し 使用
状況
4 3
証明を け う す 物件 転用し 目的 及び時期 成
面 積 ㎡ 地 目
利 用 者
2
下記土地 昭和・ 成 月 日頃 又 農地法 適用を け
そ 他参考 べ 事項 。添付書類等)
記 住 所
申 出 人
連絡先
長 崎 市 農 業 委 員 会 証
し い 相違 い 証明し く さい
所 在 地 番
明
欄
現況
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