第 号様式 第 条関係
白河市特定不妊治療費助成金交付申請書
年 日
白河市長
申請者 夫 印
妻 印
関係書類を添え 特定不妊治療費助成金を請求い ま
ふ
氏
生 年 日
住 所 ℡
夫 年 日
歳
〒
℡
妻 年 日
歳
〒
℡
領収書 合計金額 保険適用外医療費
治 療 期 間 年 日 ～ 年 日
県 助成 無 無
助成申請額
特定不妊治療費助成申請金額 男性不妊治療費助成申請金額
助成申請金額合計
振
込
先
金融機関
銀行 信用金庫 農協
本店
支店 出張所
預金種別 普通 当 口 番号
口 義人
ふ
※ 申請 当 対象者 提出書類等 い 裏面 チェックシ ト 確認く い
意欄
白河市特定不妊治療費助成申請書 本書 審査 当 必要 応 次 い 確認 照会
意 ま 意 いも ＝ 抹消 く い
夫 印 妻 印
．私 戸籍 容 ．私 医療機関 治療 容
．私 住民情報 ．私 福島県 他都 府県 指定都市 中核市を含む 助成制 受給状況
．私 所得状況
申請受理 日
交付 不交付 決定 日
白河市特定不妊治療費助成事業
．対象者 チェック
項 目 チェック欄
特定不妊治療 病院 医師 も い いいえ
特 定 不 妊 治 療 受 診 時 法 律 上 婚 姻 関 係 あ ま い いいえ
治療日現在 白河市 住民 録を いま い いいえ
．提出書類 チェック
書類等 称 チェック欄 備考
○1福島県特定不妊治療費助成事業 係 決定通知
書 写
無
○2白河市特定不妊治療費助成事業受診等証明書
又 福島県特定不妊治療費助成事業受診等証
明書 写
無
特定不妊治療費 額を確認 医療機関
行 領収書又 明細書等 写
無
戸籍謄本 無 福島県特定不妊治療費助成事業
係 決定通知書 写 を提出
い く 不要
世帯全員 住民票 無
夫婦 所得証明 無
申請日現在 夫婦 納税証明書
又 非課税証明書 白河市課税 も
