□鈴鹿 耐第 回大会 権 □ 全日本第 戦 □ 全日本第 戦 鈴鹿
□ 鈴鹿 ン 第 戦 □主催者推薦 □補欠繰 上
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締
日
日
日
必着
公式プ 掲載 ン 内容 変更 日 金 可能
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WC
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Rider BULE
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Rider RED
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イ 参加資格
Rider YELLOW
Rider RED
:
名 式
連絡先 : i ：
〒 －
競 車両
参加料
権保 除
暫定共済会会費
C C 会員除
合計 受領者印
\86,400
税込イ 名 つ
\7,000
×
名
\
事務局欄
スペア
イヤ
イン
記載 名 英文表記 ※半角英数字 文字 大文字 小文字 よう丁寧 記入 い
鈴鹿 耐第 大会出場権を獲得 スを選択 い い ッ
プ 記載 名 和文表記 ※全角 文字 半角 文字相当 半角文字 使用 英数字
ン ン
参加受理書 送先
い ッ
イ ン 録
※ よ ス時 イ ップス スを公開 公式 イ イ ップス ス 公開 イ 機器 特性上若 誤差 生 公式 イ 公式 記載 イ 正式 イ ップス イ 参考 活用 い 誤差 伴う抗議 い を予 了承 上 利用 い
緊急連絡先 :
日 才
住所 名前
ン ン 名
住所
〒 －
連絡先 FIM No.
国籍
･ イ 満 参加資格を選択 い い ッ
：鈴鹿 耐第 回大会 決勝 ス完走
：全日本 ス選手権各大会 予選通過基準 イ を満 い 第 戦
･ イ 満 参加資格を選択 い い ッ
：鈴鹿 耐第 回大会 決勝 ス完走
：全日本 ス選手権各大会 予選通過基準 イ を満 い 第 戦
：鈴鹿選手権各大会 公式予選 記録 上位 名 均 ップ イ %以内を記録 い 第 戦
イ 参加資格
緊急連絡先 :
生 日 日 才
出場権 獲得 ス
代表者名
あ い 担当者名
住所 名前
SMSC /TRMC-S No. FIM
No.
国籍
連絡先
FIM No.
国籍
SMSC /TRMC-S No.
〒 －
：鈴鹿選手権各大会 公式予選 記録 上位 名 均 ップ イ %以内を記録 い 第 戦
緊急連絡先 : イ
参加資格 Rider
BLUE
連絡先
〒 －
: FIM
No.
国籍
生 日
:
参加 スい ッ ッ ン
：全日本 ス選手権各大会 予選通過基準 イ を満 い 第 戦
：鈴鹿選手権各大会 公式予選 記録 上位 名 均 ップ イ %以内を記録 い 第 戦
：鈴鹿 耐第 回大会 決勝 ス完走
･ イ 満 参加資格を選択 い い ッ
希望 ッ ン 確定 ッ ン
生 日 日 才
住所 名前
SMSC /TRMC-S No.
2017-2018 FIM世界耐久選手権最終戦
¥
ッ変更後
¥
変更後合計金額
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変更後
変更後
ッ 変更後
変更後
¥
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変更後変更後
ッ 変更後
変更後
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変更後変更後
ッ
変更後
変更後
¥
ッ¥
変更後変更後
監督
氏名
J ッ イ ンス
SMSC/TRMC-S
イ ンス
暫定共済会会費
ッ
録
ラ ダヸ署 ヷ実印
親権者署 ヷ実印
ㄥラ ダヸ 未成年 場合 印鑑証明 添え 提出 ㄦ Rider BLUE
Rader YELLOW
Rider RED
日付
年 日
年 日
年 日
印
印
印
印
印
印
■誓約書ヷ 諾書
私 国際モヸタヸサ クリズム連盟 FIM憲章 FIM競 規則及び 基 い MFJ国内競 規則 び 本大会特別規則 意い 競 参加 あ 関連 起 死亡 負傷 そ 他 事故 私自身 び私 エントラント ラ ダヸ メ ニック ヘルパヸ び車両 受け 損害 い 決 主催者 び大会役員 係員 雇用者 び 他 競 者 対 非難 責任 追求 損害賠償 要求 い 誓約い 事故 主催団体 大会関係役員 起因 場合 あ 変わ 運転者 適格 競 許可証 所 者 あ 参加車両 い コヸス スピヸド 対 適格 あ 競 可能 あ 誓い 本大会 対価 得 公開 全 参加者ㄥラ ダヸ･ピットクルヸ･キャンペヸンギャル 等含 ㄦ 肖像権 びそ 参加車両 音声･写真･映像 報 ･放送･放映･出版ㄥビデ /CD-ROM/DVD等ㄦ び電子メデ ㄥ ンタヸネット 自動公衆送信等 け 報 ･放送･放映 全 含
ㄦ 対象 主催者 権限 あ ㄥ 権限 第三者 使用 許可 権限 主催者 ㄦ 主催者 本大会広報 私 氏 写真 使用 認 い 本大会 参加申込 際 納入い 参加料 い 理由 あ 返済 請求 い 誓い 本ラ ダヸ 未成年者 場合 本大会 参加出場 親権者
諾 印鑑証明 添え 申 込
郵便振替 払込受付 請求書 兼受領証
貼付欄
郵便振替 利用 方 全面糊 付け 欄 貼付 く い
ㄮ．郵便振替 参加申込 方法
ㄮㄦ必要事項 記入 用郵便振替用紙 参加料ヷMS共済会掛金 郵便局窓口 提出 下 い
※郵便局設置 ATM 利用 可能 ショッピングセンタヸ等設置 ATM い 機種 利用
い け い場合 い ｡
※ 用郵便振替用紙 鈴鹿サヸキットレヸス事務局 配布 行 い
希望 方 郵送 行 郵便局備え付け 一般郵便振替用紙 使用可能
ㄯㄦ 郵便振替払込請求書兼受領証 郵便局窓口 返却 参加申込書裏面 貼付
郵送 く い ㄥコピヸ OK ㄦ
ㄯ．注意事項ヷそ 他
ㄮㄦ参加申込〆切 郵送 筒 消印 確認い
参加料 振替手続 行 日 い 注意く い｡
ㄯㄦ郵便振替 下記事項 間 い く記入 提出 く い
口座番号ヷ加入者 次 う 記入 く い ㄥ 用振込用紙 印刷 あ 記入不要 ㄦ
00850-0-7514 鈴鹿サヸキット
通信欄 以下 内容 記入下 い
ヷ2018鈴鹿8耐 参加料 チヸム チヸム代表者
払込人住所氏 欄 住所ヷ氏 ヷ電話番号 忘 記入く い
ㄦ振替手続後 郵便振替払込請求書兼受領証 ㄥコピヸ可 ㄦ エントリヸ用紙裏面 貼付 郵送 く い
