好酸球性胸水にて発見されたイヌ回虫症の 1 例
1）
北九州市立八幡病院内科，
2）長崎大学大学院医歯薬学総合研究科感染免疫学（第 2 内科），
3）
宮崎大学医学部寄生虫学教室
関 雅文
１）２）廣松 賢治
３）小佐井康介
１）２）福田 雄一
１）２）角川 智之
１）２）中村ふくみ
３）泉川 公一
２）柳原 克紀
２）東山 康仁
２）宮崎 義継
２）平潟 洋一
２）迎 寛
２）田代 隆良
２）河野 茂
２）（平成 18 年 2 月 20 日受付）
（平成 18 年 7 月 12 日受理）
Key words : Toxocara canis , pleural effusion, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
序 文
有機野菜の流通の増加や食材の多様化・国際化など のため，本邦において寄生虫疾患の再増加が懸念され ている．イヌ回虫症は約 50％ に肺病変や呼吸器症状 を認め，レフレル症候群を呈することが多い
１）．今回 われわれは，好酸球性胸水で発見されたイヌ回虫症と 思われる 1 例を経験したので報告する．
症 例
患者：76 歳，男性，無職．
主訴：発熱，乾性咳嗽，全身倦怠感．
家族歴：特になし．独居．
既往歴：30 歳代より高血圧にて治療中である．喘 息や薬剤アレルギーの既往はない．糖尿病境界型を指 摘されたが，治療を受けていない．
喫煙歴：1 日 20 本，60 年間．
ペット飼育歴：ペットは飼っていないが，近くに野 犬多く，頻繁に餌を与えたり，触れたりするなど，濃 厚な接触があった．イノシシやサワガニ，レバ刺しな どの生食歴はない．
現病歴：平成 16 年 2 月初旬ごろより発熱，乾性咳 嗽，全身倦怠感を自覚したが，放置していた．呼吸困 難感はなかったが，2 月 7 日全身倦怠感が増強し，体 動困難となったため，総合病院へ救急搬送となった．
そこでの胸部単純 X 線写真にて，大量の右胸水を指 摘され，当院へ精査加療のため，紹介，転送された．
入院時現症：身長 160cm，体重 59kg．体温 38.1℃，
脈拍 72! 分・整，血圧 126! 82mmHg・左右差なし．呼 吸数 22! 分，頸静脈怒張なし．心音：心雑音を聴取し
ない．呼吸音：右下肺野呼吸音は減弱，一部湿性ラ音 を聴取．腹部は平坦かつ軟で，圧痛はない．肝脾腎を 触知せず．全身表在リンパ節腫大はない．両下肢浮腫 はない．神経学的異常所見はない．
入院時検査所見（Table 1）：検血にて白血球は 7,820
! µL とほぼ正常であったが，分画は好中球が 74.4％，
また好酸球も 8.3％ と上昇していた．生化学では CRP 14.3mg! dL と炎症所見 を 認 め た．FBS は 103mg! dL であったが，HbA1c 6.4％ と若干上昇しており，糖尿 病の存在が示唆された．その他，血清中 IgE が 15,363 IU ! mL と顕著な高値を示し，合わせて提出していた RAST にてダニ，ハウスダスト，ガに対して強陽性 を示すなど，既往歴にはアレルギー歴はないが，アト ピー素因の存在が示唆された．なお，喀痰は少量喀出 されただけだが，提出，培養された検体では有意菌は 検出されなかった．
入院時画像所見：胸部単純 X 線正面像では，右肺 野に胸水を認めた（Fig. 1A）．右肺野にはブラが存在 した．胸部単純 CT では単純 X 線と同様，大量の胸 水とブラをみとめた（Fig. 1B）．他に明らかな浸潤影 や結節影は認めなかった．なお，腹部エコーや心臓エ コーでは異常所見はなく，頭部 CT でも異常は認めな かった．
入院後経過：感冒様症状を認め，発熱や CRP の上 昇，大量の胸水が見られたことより，当初細菌性胸膜 炎をもっとも疑い，抗菌薬の投与を開始し，あわせて 胸水のドレナージをおこなった（Fig. 2）．胸水は黄 色でやや混濁しており，細菌性胸膜炎と思われたが，
細胞成分では好中球よりもむしろ好酸球の増加が顕著 で，IgE も 6,518.2IU ! mL と高値を示し，好酸球性疾
症 例別刷請求先：（〒852―8501）長崎県長崎市坂本 1―7―1 長崎大学医学部付属病院第2内科 関 雅文
Fig. 1 （A）Chest radiograph, and（B）Chest CT on admission.（A）Encapsulated pleural effusion and cystic changes in the right lung field.（B）Massive pleuraleffusion in the right lung field,but no opacity in either lung field.
（A）
（A） （B） （B）
Table 1 Laboratory findings on admission
Parasite screening test：
Hematology
Toxocara canis（＋）
mg/dL 14.3 CRP
μL 7,820 WBC
Ascaris lumbricoides suum（＋）
mg/dL 103 FBS
% 74.4 Neu
Anisakis simplex（＋）
% 6.4 HbA1c
% 11.0 Ly
Dirofilaria imnitis（＋）
% 5.9 Mo
Serology
% 8.3 Eo
Pleuraleffusion U/mL
187 KL-6
% 0.4 Ba
Appearance yellowish,pus RF（－）
g/dL， 11.2 Hb
（＋）
Rivalta ANA（－）
/μL 29.7 104 Plt
1.030 Gravity
HBsAg（－）
g/dL 3.8 Protein
HCV Ab（－）
Chemistry
IU/L 407 LDH
Mycoplasma antibody ＜ 40（－）
g/dL 6.8 TP
mg/dL 142 Glucose
b-D-glucan（－）
mg/dL 0.5 TB
IU/L 22.8 ADA：
Aspergillus antigen（－）
IU/L 32 AST
IU/mL 6,518.2 IgE：
IU/mL 15,363 IgE
IU/L 25 ALT
mg/dL 3,310 IgG
IU/L 272 LDH
/μL 3,010 Totalcell
mg/dL 531 IgA
IU/L 80 CPK
% 20.0 Neu
mg/dL 129 IgM
IU/L 37 Amy
% 20.7 Ly
mg/dL 21.9 BUN
% 50.3 Eo
RAST mg/dL
0.9 Cr
% 10.0 Others
Tick，Housedust，Moth（3＋）
mEq/L 135 Na
Candida，Cockroach（2＋）
mEq/L 5.1 K
class I Cytology
Fur（＋）
mEq/L 101 Cl
negative Culture
Aspergillus（－）
mEq/L 8.3 Ca
negative Tbc-PCR
Underlining indicates abnormalfindings
患の存在が示唆された（Table 1）．近くに野犬が多く，
接触が濃厚であったとのことより，イヌ回虫などの寄 生虫疾患を最も疑い，抗寄生虫抗体の測定をしたとこ ろ，イヌ回虫，ブタ回虫，イヌ糸状虫，アニサキスに 陽性であった（Table 1）．Multiple dot-ELISA 法では，
イヌ回虫に対して反応は（±）であった．病状から疑 わしいとされたイヌ回虫，ブタ回虫，およびマンソン 孤 虫 に 対 し て さ ら に 血 清 お よ び 胸 水 で microplate ELISA を施行したところ，血清および胸水にてイヌ 回虫幼虫由来 ES 抗原に対する抗体のみが有意に上昇 していることが判明し（Fig. 2），顕微鏡下での胸水
の観察にて，イヌ回虫幼虫を見出すことはできなかっ たものの，イヌ回虫症の合併が強く疑われた．
抗菌薬の投与にて解熱し，CRP も低下傾向にあっ
たが，正常化せず，また IgE の値もほとんど変わら
なかったため，上記の結果を受け，抗寄生虫薬である
アルベンダゾール 600mg ! 日（分 3）の内服を開始し
た（3 月 10 日）．2 週間後いったん休薬し，4 月 8 日
時点で IgE は 9,546IU! mL と下降傾向を示し，発熱も
なくなり，白血球数や CRP も下降傾向，胸部単純 X
線上で胸水が減少を示した（Fig. 3）．退院後，外来
にて再びアルベンダゾールの内服を前回と同じく 600
Fig. 2 Results ofmicroplate ELISA.
（A）Toxocara canislarva ES（excretory-secretory）,（B）Ascaris suum,and（C）Spirometra erinacei-europaei.PC：positive control, S：serum,P：pleuraleffusion,and NC：negative control.Samples were measured with ×900 dilution for antibodies.
Fig. 3 Clinicalcourse after admission.
mg ! 日（分 3），2 週間再開したと こ ろ（4 月 22 日），
白血球数，CRP，IgE，および胸部 X 線での胸水所見 はさらに改善傾向を示し（5 月 12 日），イヌ回虫症が 強く示唆された．その後特に無治療であったが，IgE は自然下降し，炎症所見も消失した．
考 察
今回我々は細菌性胸膜炎の診断で入院したものの，
胸水穿刺にて好酸球性胸水であることが判明し，精査 によりイヌ回虫症の診断が得られた 1 例を経験した．
好酸球性胸水は一般に胸水中の全白血球に対する好酸 球の割合が 10％ 以上の場合と定義されている
２）３）．そ
の原因として，特発性以外には，気胸，外傷，悪性腫 瘍，珪肺，膠原病などが多いとされているが，まれに 寄生虫疾患が問題となる．本邦では 1989 年に沖本ら が好酸球性胸水の 6％ が寄生虫疾患に由来するもので あったと報告しており
４），近年でも寄生虫疾患による 好酸球性胸水が見られた症例が報告されている
５）〜８）．但 し，イヌ回虫症による好酸球性胸水貯留例は 2004 年 Ashwath ML らが報告の中で，本邦での症例を含め て 3 例ほどしかなかった，と述べているように，極め て珍しいものと言えよう
９）．
本邦においては生食の習慣のない欧米諸国と比較し
て好酸球性胸水貯留例において寄生虫疾患の占める割 合が高いと考えられ，鑑別として常に念頭に置いてお く必要があると考えられている
６）．米国の Light はそ の著書の中で，胸水中の好酸球増多をきたす原因で最 も多いのは胸腔内の空気や血液の混入であり，やはり 米国においては寄生虫感染による胸水はまれであると している
１０）．しかしながら，赤痢アメーバ症や極東を 中心とするアジア諸国で見られる吸虫症，羊や家畜を 飼育するオーストラリアやニュージーランド，中東や ギリシアなどに見られるエキノコッカス症を例に挙げ つつ，胸水の原因の多くが寄生虫感染で説明される 国々がいくつも存在するため，海外旅行がより一般的 になる中で，米国においても少しずつ寄生虫感染を原 因とする胸水の増加が予想されるとしている．
イヌ回虫症は経口摂取したイヌ回虫の幼虫包蔵卵が 小腸で孵化し，幼虫が通過する肝臓，肺および全身に さ ま ざ ま な 症 状 を 呈 す る 寄 生 虫 疾 患 の 一 つ で あ
る
１１）〜１３）．肺病変は約 50％ に認められ，咳，喘鳴，胸
部 X 線上一過性の浸潤影を呈するレフレル症候群を 特徴とする
１）１４）．これは肺動脈を経て肺に送られた幼 虫が，肺胞毛細管を通過できず，また体側に翼状突起 を有するため，毛細血管を破り肺胞内に出るときにお こる肺実質の滲出性炎症を反映している
１５）．一方，レ フレル症候群を呈さない，すなわち画像上肺内に浸潤 影を認めないような好酸球性胸水単独例も数は少ない が前述したように報告されている
５）９）１６）〜１８）．
イヌ回虫症の確定診断は直接病変臓器に虫体を検出 することであるが，実際に検出することは難しく，わ れわれの症例でも胸水中に虫体を見い出すことはでき なかった．ただし通常は補助的に免疫血清学的手法が 用いられており，ELISA 法が 92％ と特異度も高く，
汎用されている
１９）２０）．いままでの胸水単独報告例も同 様に血清の ELISA 法での陽性結果が中心となって診 断されている
５）９）１６）〜１８）．
今回の症例では悪性腫瘍や結核菌感染症，アスペル ギルス感染症などは否定的で，寄生虫疾患群の中でも 血清および胸水のイヌ回虫抗体が極めて高値であった ことから，イヌ回虫症を強く疑い，抗寄生虫薬を投与 した．われわれはアルベンタゾールを 2 週間投与し，2 週間休薬の後，再度 2 週間投与した．その後，血清 IgE 値は下降傾向を示し，抗菌薬投与のみでは正常化しな かった白血球数や CRP，胸部 X 線上での胸水もさら に改善傾向を示した．以上の経過もあわせて，今回細 菌性胸膜炎によると思われる炎症所見を伴って発見さ れた好酸球性胸水はイヌ回虫症によるものと診断し た．
治療に関しては虫体の除去がもっとも確実で望まし いが，実際には前述したように虫体の証明そのものが
難しく，今回の症例のように抗寄生虫薬の全身投与が おこなわれるのがほとんどと思われる．また，抗寄生 虫薬としては一般にはわれわれが使用したアルベンダ ゾールのほか，チオベンダゾールがあり，チオベンダ ゾール投与によって改善が見られた症例も報告されて いる
５）．ただし，アルベンダゾールはジエチルカルバ マジンやメベンダゾールと比べて副作用がかなり少な い上に，近年イヌ回虫症に対しての投与でほぼ効果同 等という報告がなされ，アルベンダゾールを第一選択 薬として投与する機会が増加している
１５）．
イヌ回虫は全世界に広く分布し，ヒト感染例は 1981 年までに約 1,900 例であり，日本では 1993 年までに イヌ回虫症 76 例が診断されている．さらに免疫学的 診断によって 感 染 が 疑 わ れ た 例 は 100 例 以 上 に 及 ぶ
２１）．固有宿主はイヌ，コヨーテ，オオカミ，ジャッ カル，ハイエナ，キツネなどであり，ヒトへの感染は 幼虫包蔵卵の経口摂取である．待機宿主（トリやウシ など）の不完全調理で，幼虫が経口感染される可能性 もある．幼虫は孵化し，全身に撒布されても，多くが 死亡，破壊されるが，時に強い炎症反応を惹起し，幼 虫移行症として，幼虫を中心とする好酸球性の肉芽腫 や膿瘍を形成する
１５）２１）．したがって，イヌをはじめと した固有宿主との接触をさけることが感染予防に最も 大切であり，公園の砂場など虫卵に汚染されている可 能性が高い場所で子供を遊ばせたりする際は注意が必 要である．待機宿主の肉やレバーの生食にも注意を要 する
１１）１５）２０）２１）．今回の症例では，イノシシやサワガニ，
レバ刺しなどの生食歴はなかったものの，近くに野犬 が多く，頻繁に餌を与えたり，触れたりするなど，イ ヌとの濃厚な接触歴があったことより，イヌ回虫幼虫 包蔵卵を摂取し，肺病変を主とするイヌ回虫症を発症 した可能性が極めて高い．
イヌ回虫症によると思われる好酸球性胸水症例はき わめて稀と考えられるが，近年ペットとの距離が近づ き，またグルメブームで肉の生食や有機野菜の流通が 増加しているため，これらの寄生虫疾患が胸水貯留の 原因疾患となりうる可能性は常に念頭におくべきもの と思われる．
本症例の主旨は第 75 回日本感染症学会西日本地方会総 会（長崎）にて発表した．
謝辞：本論文の作成に際して，貴重なコメント，資料を 提供して下さった青木 克己先生（長崎大学熱帯医学研究 所）に深く感謝申し上げます．
文 献
1
）Muller R：Worms and Human Diseases（Sec- ond Edition）. CABI publishing, Oxford, UK, 2002；p. 156―9.
2
）Adelman M, Albelda SM, Gottlieb J, Haponik
EF：Diagnotic utility of pleural fluid eosino- philia. Am J Med 1984；77：915―20.
3
）Rubins JB, Rubins HB：Etiology and prognostic significance of eosinophilic pleural effusions.
Chest 1996；110：1271―4.
4
）沖本二郎，中島正光，中川義久，筑山邦規，梅
木重宣，日野二郎，他：好酸球性胸水の臨床的 検討．呼吸 1989；8：982―6.
5
）酒井希美子，平澤 泰，橋本明栄：イヌ回虫に
よる好酸球性胸水と考えられた 1 例．日呼吸会 誌 2002；40：494―8.
6
）神宮浩之，清水久裕，小林信之，工藤宏一郎：
好酸球性胸水を呈しマンソン孤虫症と診断され た 1 例．日呼吸会誌 2004；42：1019―23.
7
）湯峯克也，藤原 寛，紙森隆雄，栩野吉弘，三
木良浩，藤川晃成，他：輸入上海ガニが原因と 考えられるウエステルマン肺吸虫の集団感染例．
日呼吸会誌 2003；41：186―90.
8
）小笠原隆，村田研吾，家里 憲，小南聡志，冨
田和宏，堀江美正，他：犬糸状虫による好酸球 性胸水の 1 例．日呼吸会誌 2003；41：347―50.
9
）Ashwath ML, Robinson DR, Katner HP：A pre- sumptive case of toxocariasis associated with eosinophilic pleural effusion：case report and literature review. Am J Trop Med Hyg 2004；
71：764.
10
）Light RW：Pleural Diseases（Fourth Edition）.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2001；p. 204―9.
11
）Gillespie SH：The clinical spectrum of human toxocarnis. Toxocara and Toxocariasis. British Parasitological Society with the Institute of Biol-
ogy, London, 1993；p. 55―61.
12
）大島智夫：イヌ回虫症およびネコ回虫症．臨床
医 1990；16：318―22.
13
）近 藤 力 王 至：犬 回 虫 幼 虫 移 行 症．最 新 医 学 1989；44：774―80.
14
）Moris PD, Katerndahl DA：Human toxocariasis.
Report with a probable case. Postgrad Med 1987；81：263―7.
15
）Despommier D：Toxocariasis：Clinical Aspects, Epidemiology, Medical Ecology, and Molecular Aspects. Clin Microbiol Rev 2003；16：265―72.
16
）Henry I, Philippe B, Hennequin C, Danel C, Le- jeunne C, Meyer G：Acute lifethreatening toxo- caral tamponade. Chest 1997；112：1692―3.
17
）Jeanfavre T, Cimon B, Tolstuchow N, de Gentile L, Chabasse D, Tuchais E：Pleural effusion and toxocarariasis. Thorax 1996；51：106―7.
18
）Bruart J, Remacle P, Henneghien C, Jonckheer J：Epanchement pleural et canis. Rev Mal Respir 1987；4：35―7.
19
）Glickman I, Schanz P：Dombroske R Cypess R.
Evaluation of serodiagnostic tests for visceral larva migrants. Am J trop Med hyg 1978；27：
492―8.
20
）kayes SG：Human toxocariasis and the visceral larva migrants syndrome. Immunopathologe- netic aspects of diseases induced by helminth parasites. Chem Immunol Karger, Basel 1997；
66：99―124.
21
）木村英作：イヌ回虫症 寄生虫学テキスト（第 2 版）．分光堂，東京，2002；p. 142―4.
A Case of Toxocariasis with Eosinophilic Pleural Effusion
Masafumi SEKI
１）２）, Kenji HIROMATSU
３）, Kosuke KOSAI
１）２）, Yuichi FUKUDA
１）２）, Tomoyuki KAKUGAWA
１）２）, Fukumi NAKAMURA
３）, Koichi IZUMIKAWA
２）, Katsunori YANAGIHARA
２）, Yasuhiko HIGASHIYAMA
２）,
Yoshitsugu MIYAZAKI
２）, Yoichi HIRAKATA
２）, Hiroshi MUKAE
２）, Takayoshi TASHIRO
２）& Shigeru KOHNO
２）1)
Department of Internal Medicine, Kitakyushu City Yahata Hospital,
2)Department of Molecular Microbiology and Immunology, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences (Department of 2
ndInternal Medicine),
3)
