年金請求書の記入の仕方 年金請求書の3ページ ( 続紙を含む) の見方および訂正方法 勤務した会社 ( 事業所 ) 名などを表示していますが 会社名や船舶所有者名が日本年金機構に登録されていない場合には 厚生年金保険 または 船員保険 と表示しています また国民年金に加入の場合は 国民年金 と表示し

・この年金請求書には、日本年金機構でお預かりしている情報をあらかじめ印字しております。その印字内容をご確認ください。    印字内容が異なっている場合は、二重線を引いて、訂正印を押印して訂正してください。 ・年金を受ける方が記入する箇所は の部分です。   氏名、住所などあらかじめ印字された箇所を訂正した場合は、別途手続きが必要ですので、年金事務所等にご相談ください( ) ・代理人の方が提出する場合は、年金を受ける方が１５ページの委任状をご記入ください。 ・  ∼  の番号は処理する際の番号です。 届書コード 年 金 コ ー ド 進 達 番 号 市 区 町 村 受付年月日 作 成 原 因 １．年金を受ける方ご本人について印字内容を確認してください。 （署名欄に、署名または押印をしてください） 郵 便 番 号 フ リ ガ ナ 住 所 フ リ ガ ナ 氏 名 性 別 署 名 欄 印 社会保険労務士の提出代行者印 印 ※年金を受ける方が自ら署名する場合は、押印は不要です。 （代理人等が年金を受ける方の氏名を記入した場合は、押印が必要です） 基礎年金番号 _{生 年 月 日} 電 話 番 号 １ 電 話 番 号 ２ 配 偶 者 は い ま す か _{は い   ・   い い え} 電話番号（携帯電話も可）をご記入ください。 予備の電話番号（携帯電話も可）があればご記入 ください。 「はい」または「いいえ」を○で囲んでください。 （１）印字されている基礎年金番号と異なる記号番号の年金手帳等をお持ちの場合は、その年金手帳の記号番号をすべてご記入くだ さい。ねんきんネットの「届書作成」の画面からダウンロードした「年金の請求手続きのご案内」（以下「パンフレット」とい 厚 生 年 金 保 険 国 民 年 金 船 員 年 金 手 帳 記 号 番 号の （２）「住民票コード」をご記入ください。※記入は必須ではありません。 住民票コードをご記入いただくことにより、生年月日に関する書類の添付が不要になる場合があります（パンフレットの２ペー ジをご覧ください）。また、年１回の現況の確認（現況届）や住所変更届等の提出が不要となります。 年金を受ける 方 の 住 民 票 コ ー ド − − − − （注）住民票コードに関することは、 お住まいの市区町村窓口にお問い 合わせください。 ※ご記入いただいていない場合であっても、年金決定後に氏名、生年月日、性別および住所が住民基本台帳ネットワークの情報と 一致した場合は、住民票コードを登録させていただきます。 （       ） − （       ） − （       ） （       ） − （       ） − （       ） 年金事務所等 受付年月日 様 う）の４ページの２の番号５をご覧ください。 −

1

受付進捗管理システム 01 １ １ ５ ０

年金請求書（国民年金・厚生年金保険老齢給付）

１ ６ ７ ８ 23 24 21 １ _２ 67 届 書 ７ １ １ 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 1 6 X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 5 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 36XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2X 82XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5XXXX 4XXX 5XXXX 4 X X X 6 X X X X X 4 X X X 6 X X X X X 4 X X X 6 X X X X X 4 X X X 6 X X X X X 1 1 X X X X X X X X X 4XXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 16XXXXXXXXXXXXXX 8XXXXXXX 82XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5XXXX 4XXX 5XXXX

2X

2X

82XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 82XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 82XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 82XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 15XXXXXXXXXXXXX ＊１６ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ＊ 1 69

年金請求書の記入の仕方

事業所名称 支( 店名等）、船舶 所有者名称また は共済組合名称 等 勤 務 期 間 ま た は 国民年金の加入期間 注 ( ) 年金 制度 事業所（船舶所有者）の 所在地または国民年金加 入当時の住所 備考 勤務した会社 事業所 名な( ) どを表示していますが、会社 名や船舶所有者名が日本年 金機構に登録されていない 場合には、「厚生年金保険」 または「船員保険」と表示し ています。 また国民年金に加入の場合 1 厚生年金保険 ( )自 昭和41.04.01 至 昭和 ( ) 48.10.01 厚年 ２ 国民年金 ( )自 昭和50.10.01 至 平成 ( ) 02.04.01 国年 ３ △△株式会社 ( )自 平成02.04.01 至 平成 ( ) 05.04.01 厚年 ４ ５ 国民年金 ( )自 平成15.08.01 至 平成 ( ) 17.04.01 国年 平成17.03.01 ××市○○町 １−１−１ ○○商事 株( ) 自 平成( ) 17.03.01 至 平成 ( ) 17.08.01 厚年 □□市◇◇町 ３−２−１ . . . . . . . . . . . . 年金制度に加入し た期間 自・至 を( ) 表示しています。 現在加入中である 場合には、 至 は( ) 空欄となっていま 加入した年金制度を表示しています。 「国年」…国民年金 第 号被保険者・第 号被保険者( 1 3 ) 「厚年」…厚生年金保険 「船保」…船員保険 「共済」…国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合など ＃ ＃ 「 」…年金制度間で被保険者期間が重複し# ていることを表示しています。 「 」表示がある方は、複数の年金制度で重# 複した被保険者期間の記録をお持ちです。 このため、記録を整備する必要があります。 この年金請求書を提出される前にお近くの 年金事務所へ記録の整備をお申し出くださ ＊＊共済の加入期間をお持ちの方へ＊＊ この年金請求書を提出するときには、すべての共 済の加入記録を確認する必要があるため、共済組 合から「年金加入期間確認通知書」の交付を受け、 添付してください。 なお、共済加入期間にかかる年金の請求について は、別途各共済組合で手続きが必要になります。 ＊＊厚生年金基金加入期間をお持ちの方＊＊ 厚生年金基金の加入期間に基づく老齢厚生年 金のお支払は、厚生年金基金が国に代わっ て支給します。 この年金請求書とは別に手続きが必要ですの で、加入している 加入していた 厚生年金基金( ) にお問い合わせください。 加入していた厚生年金基金の加入期間が10年 未満で脱退された場合および加入していた厚生 年金基金が解散している場合は企業年金連合会 にお問い合わせください。 企業年金連合会へのお問い合わせ先 << >> 電話番号：0570-02-2666 ※PHS/IP電話からは03-5777-2666 年金加入記録欄の訂正方法 ①印字されている年金加入記録欄が異なっている場合は、 訂正印を押印して訂正 してください。 ②年金加入記録を訂正した場合は、「事業所 船舶所有者）の住所地または( 国民年金加入当時の住所」欄もご記入ください。 ③現在加入中(( )至 が空欄 の方が、年金を請求するまでの間に退職など) をされた場合は、退職日などの翌日を「勤務期間または国民年金の加入 期間」欄にご記入ください。 ④共済組合の加入記録については「年金加入期間確認通知書」に記載さ れている加入記録をご記入ください。 二重線を引いて ① ② ③ は、「国民年金」と表示して います。 す。

2

○○県市町村 職員共済組合 自 平成 ( ) 05.04.01 至 平成 ( ) 15.08.01 共済 追加 い。

年 金 請 求 書 の ３ ペ ー ジ 続 紙 を 含 む の 見 方 お よ び 訂 正 方 法

(

)

1 5 X X X X X X X X X X X X X

２．これまでの年金の加入状況についてご確認ください。 （１）次の年金制度の被保険者または組合員となったことがある場合は、枠内の該当する記号を○で囲んでください。 「エ」から「カ」までの記号を○で囲んだ方は、 パンフレットの４ページの２の番号６ をご覧ください。 ア 国民年金 イ 厚生年金保険 ウ 船員保険 昭和( 61 4年 月以後を除く) エ 国家公務員共済組合 オ 地方公務員等共済組合 カ 私立学校教職員共済 キ 廃止前の農林漁業団体職員共済組合 ク 恩給 ケ 地方公務員の退職年金に関する条例 コ 旧市町村職員共済組合 （２）年金加入記録をご確認のうえ、印字内容が異なっているところは 二重線を引いて訂正印を押印して訂正してく ださい。訂正した場合には「事業所 船舶所有者）の所在地または国民年金加入当時の住所」欄をご記入ください。( １ページの１.( )１ に年金手帳記号番号を記入した方など、年金手帳の記録が基礎年金番号に一本化と なっていない場合があります。 印字している年金加入記録をご確認いただき、印字している以外の年金加入記録がある場合は ページ4 にご記入ください。正確にわからない場合は、わかる範囲で結構です。 （注）厚年・船保・共済の 至 年月日については、退職日等の翌日を表示しています。( ) 事業所名称 支店名等 、船舶所( ) 有者名称または共済組合名称等 勤務期間または 国民年金の加入期間 年金制度 事業所 船舶所有者 の所在地または国民年金加入当時の住所( ) 備考 （注）

3

現在の年金加入記録を（２）に印字しています) ( 2X 2X 2X 2X 2X 2X 2X 2X 2X 2X 1 5 X X X X X X X X X X 22XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4XXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 6XXXXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4XXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 6XXXXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4XXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 6XXXXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 kanyuKirokuJigyoshoMeisho2______________________ kany kanyuKirokuJigyoshoMeisho_______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho1______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho3______________________ kanyuKirokuKimmuKi kanyuKirokuKimmuKi kanyuk kanyuk kanyukirokuJusho__________________________________ kanyukirokuJusho1_________________________________ kanyukirokuJusho2_________________________________ kanyukirokuJusho3_________________________________ k kanyuKirokuJigyoshoMeisho2______________________ kany kanyuKirokuJigyoshoMeisho_______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho1______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho3______________________ kanyuKirokuKimmuKi kanyuKirokuKimmuKi kanyuk kanyuk kanyukirokuJusho__________________________________ kanyukirokuJusho1_________________________________ kanyukirokuJusho2_________________________________ kanyukirokuJusho3_________________________________ k 3XX 3XX 3XX Fie Fie

事業所名称 支店名等 、船舶所( ) 有者名称または共済組合名称等 勤務期間または 国民年金の加入期間 年金 制度 または国民年金加入当時の住所事業所 船舶所有者 の所在地( ) 備考 （注）

6XXXXX

4XXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX18XXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 6XXXXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 4XXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX18XXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 6XXXXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 4XXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 48XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX18XXXXXXXXXXXXXXXX 18XXXXXXXXXXXXXXXX 6XXXXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 kany kanyuKirokuJigyoshoMeisho_______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho1______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho2______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho3______________________kanyuKirokuKimmuKi kanyuKirokuKimmuKi kanyuk kanyuk kanyukirokuJusho__________________________________ kanyukirokuJusho1_________________________________ kanyukirokuJusho2_________________________________ kanyukirokuJusho3_________________________________ k kany kanyuKirokuJigyoshoMeisho_______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho1______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho2______________________ kanyuKirokuJigyoshoMeisho3______________________kanyuKirokuKimmuKi kanyuKirokuKimmuKi kanyuk kanyuk kanyukirokuJusho__________________________________ kanyukirokuJusho1_________________________________ kanyukirokuJusho2_________________________________ kanyukirokuJusho3_________________________________ k 3XX 3XX 3XX Fie Fie

６ページを横に並べてご覧ください。

現在、次（表１）のいずれかの制度の年金を受けていますか。 該当するものを○で囲んでください。 ＊「年金」とは、老齢または退職年金、障害年金、遺族年金をいいます。 ＊「受けている」には、全額支給停止になっている年金がある場合も含みます。 表１  公的年金制度等 ア 国民年金 イ 厚生年金保険 ウ 船員保険 昭和( 61 4年 月以後を除く) エ 国家公務員共済組合   (JT J、 R N、 TTの三共済組合を含む)   (昭和61 4年 月前の長期給付に関する施行法を含む) オ 地方公務員等共済組合   (昭和61 4年 月前の長期給付に関する施行法を含む) カ 私立学校教職員共済 キ 廃止前の農林漁業団体職員共済組合 ク 恩給 ケ 地方公務員の退職年金に関する条例 コ 日本製鉄八幡共済組合 サ 改正前の執行官法附則第13条 シ 旧令による共済組合等からの年金受給者   のための特別措置法 ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法 表１のいずれかの制度の年金について、「1.受けている」または「3.請求中」を○で囲んだ方は、 ＊「公的年金制度名」…表１から該当する公的年金制度等の記号を選択し、ご記入ください。 ＊「年金の種類」…該当するものを○で囲んでください。 ＊「年月」…年金を受けることとなった年月をご記入ください。       （「1.受けている」を○で囲んだ方のみご記入ください） ＊複数の雇用保険被保険者証等をお持ちの方は、直近に交付された雇用保険被保険者証等に  記載されている被保険者番号をご記入ください。 ＊雇用保険被保険者番号について、ご不明な点がありましたら、勤務先またはハローワーク  にお問い合わせください。

事 由 書

私は以下の理由により、雇用保険被保険者証等を添付できません。 （該当する項目を○で囲んでください） ア.雇用保険の加入事業所に勤めていたが、雇用保険の被保険者から除外されていたため。    雇用保険法による適用事業所に雇用される者であるが、雇用保険被保険者の適用除外であり、    雇用保険被保険者証の交付を受けたことがない。 イ.雇用保険に加入していない事業所に勤めていたため。    雇用保険法による適用事業所に雇用されたことがないため、雇用保険被保険者証の交付を    受けたことがない。 ウ.最後に雇用保険の被保険者でなくなった日から７年以上経過しているため。    過去に雇用保険被保険者証の交付を受けたが、老齢厚生年金の年金請求書受付日において、    最後に雇用保険被保険者の資格を喪失してから７年以上経過している。   ※自ら署名する場合には、請求者の押印は不要です。    （代理人等が年金を受ける方の氏名を記入した場合     は、押印が必要です） _印 署名

5

①

②

(

3

)

(

1

)

②

ご注意!

2

X

2

X

2

X

1 5 X X X X X X X X X X X

年金証書の年金コード または記号番号等 １．受けている（全額支給停止の場合を含む）     ２．受けていない     ３ 請求中.

現在の年金の受給状況等および雇用保険の加入状況についてご記入ください。

3.

（１）現在、５ページ（表１）のいずれかの制度の年金を受けていますか。該当する番号を○で囲んでください。 ①「１．受けている」を○で囲んだ方 パンフレットの４ページの２の番号７をご覧ください 公的年金制度名 _{年金の種類 年   月} 年 月 昭 和 平 成 ②「３．請求中」を○で囲んだ方 公的年金制度名 _{年金の種類} （２）以下の項目に該当しますか。「はい」または「いいえ」を○で囲んでください。 はい ・ いいえ 国民年金、厚生年金保険、または共済組合等の障害給付の受給権者で国民年金の １ ２ 任意加入をした方は、その期間について特別一時金を受けたことがありますか。 昭和36 4 1年 月 日から昭和47 5 1年 月 4日までに沖縄に住んでいたことがありますか。 はい ・ いいえ （２）２で「はい」を○で囲んだ方については、パンフレットの４ページの２の番号８をご覧ください。 ２つ以上の年金を受ける権利を得た場合は、原則として、 どちらか一方の年金を選択することになり、もう一方の年 金は支給停止となります。 「年金受給選択申出書」の提出が必要です。 ・老齢または退職 ・障害 ・遺族 ・老齢または退職 ・障害 ・遺族  加入した年金制度が国民年金のみの方は次の（３）、（４）の記入は不要です。 （３）雇用保険に加入したことがありますか。「はい」または「いいえ」を○で囲んでください。 はい  ・  いいえ ・老齢または退職 ・障害 ・遺族 ①「はい」を○で囲んだ方 雇用保険被保険者番号（10桁または11桁）を左詰めでご記入ください。 ・老齢または退職 ・障害 ・遺族 パンフレットの ページの３の番号4 10をご覧ください。 雇用保険 被保険者番号 ②「いいえ」を○で囲んだ方 最後に雇用保険の被保険者でな くなった日から７年以上経過し ている方は被保険者番号を記入 する必要はありません。 （ ページの「事由書」の「ウ」5 を○で囲んで、署名または記名・ 押印してください） ５ページの「事由書」の「ア」または「イ」を○で囲み、署名または記名・押印してください。 （４）６０歳から６５歳になるまでの間で、雇用保険の基本手当 船員保険の場合は失業保険金 または高年齢雇用( ) 継続給付を受けていますか または受けたことがありますか 。「はい」または「いいえ」を○で囲んでください。( ) はい  ・  いいえ 注 これから受ける予定のある方は、年金事務所等にお問い合わせください。 ( ) 年 月 昭 和 平 成 年 月 昭 和 平 成

6

表 より記号を選択 ( 1 ) 表 より記号を選択 ( 1 ) 22 48

2X

2X

2X 22XX 2X

2X

2X

2X 2X 10XXXXXXXX 2X 2X 2X 2X

2X

2X

2X 2X 10XXXXXXXX 2X 22XX 2X

2X

2X

2X 2X 10XXXXXXXX

2X

2X 22XX 2X

2X

2X

1 1 X X X X X X X X X

2X

2X

2X 2X 2X 2X 1 5 X X X X X X X X X X X X X

ページを横に並べてご覧ください。

8

＊年金の受取方法について、「受取機関」のいずれか該当するものを○で囲んでください。 年金の受取口座を金融機関 ゆうちょ銀行を除く とした方は以下の点に留意してご記入ください。( ) ＊本人名義の預金の口座を指定し、金融機関から証明を受けてください。 （この請求書を金融機関の窓口にお持ちいただき、証明印を押してもらってください）  なお、年金事務所等の窓口へ直接預金通帳等を持参される方や預金通帳等の写し 金融機関(  名、支店 支所 名、口座名義人フリガナ、口座番号等が記載されている面 を添付される方は、( ) ) ＊口座の名義人氏名 フリガナ と１ページに印字されている請求者氏名 フリガナ が相違して( ) ( )  いますと、年金の振り込みができません。フリガナが合っていることを必ずご確認ください。  金融機関の証明は必要ありません。 ＊「預金種別」はいずれか該当するものを○で囲んでください。 ＊口座番号には店番号は記入しないでください。 年金の受取口座をゆうちょ銀行 郵便局 とした方は以下の点に留意してご記入ください。( ) ＊ ページの  欄に本人名義の記号番号を記入し、ゆうちょ銀行 郵便局 から証明を受8 ( )  けてください。 この請求書をゆうちょ銀行 郵便局 の窓口にお持ちいただき、証明印を押してもらって ( ( )  ください)  なお、年金事務所等の窓口へ直接貯金通帳を持参される方や貯金通帳等の写し 通帳の(  記号番号、氏名等が記載されている面 を添付される方は、ゆうちょ銀行 郵便局 の証) ( )  明は必要ありません。 ＊口座をお持ちでない方、口座での受け取りが困難な事情がある方は、「ねんきんダイヤル」また  はお近くの年金事務所等にお問い合わせください。

7

ご注意!

30 1 5 X X X X X X X X X X X

１．金融機関

年金の受取口座をご記入ください。

4.

１ページ氏名フリガナと口座名義人氏名フリガナが 同じであることを確認してください。 受取機関 ２．ゆうちょ銀行 郵便局( ) フリガナ 口座名義人 氏 名 金融機関コード 支店コード １ 金 融 機 関 ゆ う ち ょ 銀 行 を 除 く 都道府県名 フリガナ ( ) フリガナ ( ) １.普通 ２.当座 預金種別 預 金 口 座 の 口 座 番 号 （ 左 詰 め で 記 入 ）  （ゆうちょ銀行を除く） 金融機関の証明 ※ 印 ★貯蓄預金口座への振り込みはできません ※金融機関の口座への振り込みを希望される方は、金融機関から証明を受けてください。  なお、年金事務所等の窓口へ直接預金通帳等を持参される方や預金通帳等の写し（金融  機関名、支店（支所）名、口座名義人フリガナ、預金種別、口座番号等が記載されている  面）を添付される方は、金融機関の証明は必要ありません。 ２ ゆ う ち ょ 銀 行（ 郵 便 局_） 支払局コード ゆうちょ銀行（郵便局） 貯 金 通 帳 の 口 座 番 号 記 号 左詰めで記入( ) 番 号 右詰めで記入( )

-の証明   ※ １ ペ ー ジ 氏 名 フ リ ガ ナ と 口 座 名 義 人 氏 名 フ リ ガ ナ が 同 じ で あ る こ と を 確 認 し て 印 く だ さ い 。 ★貯蓄貯金口座への振り込みはできません ※ゆうちょ銀行（郵便局）の口座への振り込みを希望される方は、ゆうちょ銀行（郵便局）から  証明を受けてください。  なお、年金事務所等の窓口へ直接貯金通帳を持参される方や貯金通帳の写し（通帳の記  号番号、氏名等が記載されている面）を添付される方は、ゆうちょ銀行（郵便局）の証明は  必要ありません。 → ←

8

フリガナ ( ) 25 26 28 29 30 30 27

2X

2X

50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 31XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2X

2X

7 X X X X X X 5 X X X X 1 8 X X X X X X X 4 X X X 3 X X 6 X X X X X 10XXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 5 X X X X X X X X X X X X X

１０ページを横に並べてご覧ください。

５.( )１ ③について、以下の点に留意してご記入ください。 配偶者は現在、次（表１）のいずれかの制度の年金を受けていますか。 該当するものを○で囲んでください。

9

表１  公的年金制度等

ア 国民年金 イ 厚生年金保険 ウ 船員保険 昭和( 61 4年 月以後を除く) エ 国家公務員共済組合   (ＪＴ、ＪＲ、ＮＴＴの三共済組合を含む)   (昭和61 4年 月前の長期給付に関する施行法を含む) オ 地方公務員等共済組合   (昭和61 4年 月前の長期給付に関する施行法を含む) カ 私立学校教職員共済 キ 廃止前の農林漁業団体職員共済組合 ク 恩給 ケ 地方公務員の退職年金に関する条例 コ 日本製鉄八幡共済組合 サ 改正前の執行官法附則第13条 シ 旧令による共済組合等からの年金受給者   のための特別措置法 ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

配偶者または子がいる方のみ、以下の点に留意してご記入ください）

(

配偶者と子について（該当しない方は１３ページへお進みください）

●配偶者とは、夫または妻のことをいいます。また、婚姻の届出はしていなくても、事実上請求者と  婚姻関係と同様の状態にある方を含みます。 ●子の年齢要件は、次のいずれかとなります。   １８歳になった後の最初の３月３１日まで   厚生年金保険法に定める障害等級１級・２級の障害の状態にある場合は２０歳未満 （例） の場合 ▼ ４月１日 ▼ １８歳の誕生日 ▼ ３月３１日 ３月３１日までは加給年金の加算対象となります。 ●ご本人（年金を受ける方）によって、生計を維持されている配偶者または子がいる場合  ⇒加給年金が加算されることがあります。 ●ご本人（年金を受ける方）が配偶者によって生計を維持されている場合  ⇒振替加算が加算されることがあります。 加給年金、振替加算の詳しい内容については、１１ページをご確認ください。 ＊「年金」とは、老齢または退職年金、障害年金、遺族年金をいいます。 ＊「受けている」には、全額支給停止になっている年金がある場合も含みます。 ＊「公的年金制度名」…次（表１）に該当する公的年金制度等の記号を選択し、   ご記入ください。 ＊「年金の種類」…該当するものを○で囲んでください。 ＊「年月」…年金を受けることとなった年月をご記入ください。         （「１．受けている」を○で囲んだ方のみご記入ください）

③

ア イ ア

ご注意!

1 5 X X X X X X X X X X X X

配偶者・子についてご記入ください。

5.

（１）配偶者についてご記入ください。パンフレットの３ページの番号２をご覧ください。 ①配偶者の氏名、生年月日、基礎年金番号、性別についてご記入ください。 （フリガナ） 配偶者 の氏名 配偶者の 生年月日 大正 3. 昭和 5. 平成 7. 年 月 日 ②(a)配偶者の住所が年金を受ける方の住所と異なる場合は、配偶者の住所をご記入ください。 配偶者の 基礎年金番号 配偶者 の性別 男 1. 女 2. 郵便番号 配偶者の住所 （フリガナ）  (b)配偶者について、基礎年金番号以外の番号の年金手帳をお持ちの方は、その年金手帳の記号番号をご記入ください。 厚生年金保険 国 民 年 金 船 員 保 険 の 手帳記号番号 ③配偶者は現在、９ページの表１のいずれかの制度の年金を受けていますか。該当するものを○で囲んでください。 障害の年金を受けている       いずれも受けていない 2. 4. 老齢・退職の年金を受けている    請求中 1. 3. 公的年金制度名 _{年金の種類} ・老齢または退職 ・障害 下の（２）へお進みください ※「1.老齢・退職の年金を受けている」または「2.障害の年金を受けている」を○で囲んだ方はご記入ください。 年金証書の年金コード または記号番号等 公的年金制度名 _{年金の種類 年   月} 年 月 昭 和 平 成 ・老齢または退職 ・障害 年 月 昭 和 平 成 ・老齢または退職 ・障害 年 月 昭 和 平 成 ・老齢または退職 ・障害  パンフレットの ページの の番号 をご覧ください。4 2 7 （２）９ページに該当する子がいる場合には、氏名、生年月日および障害の状態についてご記入ください（３人目以降は余白    にご記入ください 。)    パンフレットの ページの２の番号９をご覧ください。4 （フリガナ） 子の氏名 生年月日 昭和 5. 平成 7. 年 月 日 障害の状態

10

ある  ない 診 （フリガナ） 子の氏名 生年月日 昭和 5. 平成 7. 年 月 日 障害の状態 ある  ない 診

-表 より記号を選択 ( 1 ) 表 より記号を選択 ( 1 ) １または２を ○で囲んだ方 を○で 4 囲んだ方 ３を○で囲んだ方 47 32 32 32 33 33 33 4 31 3 36XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4 X X X 6 X X X X X 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2X

2X

2X

2X 2X 2X

2

X

2

X

4 X X X 6 X X X X X 4 X X X 4 X X X 4 X X X 6 X X X X X 6 X X X X X 6 X X X X X

2

X

2

X

2

X

2

X

2X

2

₂

X

_X

2

₂

X

_X

2X 2X 10XXXXXXXX 2X 3 X X 4 X X X 96XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 106XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2X 2X 2X

2

X 2

X

30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2X 2X 2X

2

X

2

X

106XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 96XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2

2

X

X

2X 2X 10XXXXXXXX 2X

2

₂

X

_X

2

₂

X

_X

2X 2X 10XXXXXXXX 2X

2

X

2

X

1 5 X X X X X X X X X X X X X

１２ページを記入する際の注意事項

配偶者または子がいる方のみ、以下の点に留意してご記入ください

(

)

〔

ご本人 年金を受ける方 によって、生計を維持されている配偶者または子がいる場合、( )

〕

加算される年金 ●厚生年金保険の被保険者期間が２０年 中高齢の資格期間の短縮の特例を受ける方は( 15年∼ 年 以上ある方が、定額部分支給開始年齢に達した時点（または 歳からの老齢厚生年金の 19 ) 65 受給時点 で、その方に生計を維持されている下記の配偶者または子がいるときに支給されます。) ●定額部分支給開始後、被保険者期間が20年以上（中高齢の資格期間の短縮の特例を受ける方 は15年∼19年）となった場合は、退職改定時または65歳からの年金決定時に生計を維持されて いる下記の配偶者または子がいるときに支給されます。 対象者 配偶者 年 齢 制 限 （大正15 4 1年 月 日以前に生まれた配偶者には年齢制限はありません） 歳未満であること 65 子 _{・厚生年金保険法に定める障害等級１級・２級の障害の状態にある場合は２０歳未満}・１８歳になった後の最初の３月３１日まで 配偶者が老齢（退職）年金（加入期間２０年以上または中高齢の資格期間の短縮の特例の場合）または障害年 金を受けている間は、加給年金は支給停止されます。 該当する方は「加給年金額支給停止事由該当届」の提出が必要となる場合があります。 ご本人 年金を受ける方 が配偶者によって生計を維持されている場合、加算される年金( )

〔

〕

●「特別支給の老齢厚生年金」や「老齢厚生年金」に加算される配偶者の加給年金は、配偶者が65歳にな ると自分の老齢基礎年金を受けられるため、加算されなくなります。その際、加給年金の代わりに配偶者 の老齢基礎年金に加算されるのが振替加算です。 ●ただし、配偶者本人も被保険者期間が20年以上（中高齢の資格期間の短縮の特例を受ける方は15年∼ 年 の老齢厚生年金（退職共済年金）等の受給権者であるときは、加算されません。 19 ) 歳 定額部分支給開始年齢 60 65歳 ▼ ▼ ▼ 報酬比例部分 老齢厚生年金 定額部分 老齢基礎年金 夫 妻 ( ) 夫 ( ) 妻 加給年金 生計を維持されている 老齢基礎年金 振替加算 ▲ 歳 65

11

加給年金と振替加算に関する詳しい説明は、日本年金機構ホームページ(http://www.nenkin.go.jp/)に掲載しています ので、ご利用ください。

ご注意！

加給年金と振替加算について

加給年金

振替加算

1 5 X X X X X X X X X X X X

６．生計維持証明についてご記入ください。

12

１０ページで記入した配偶者または子は、年金を受ける方と生計を同じくしていることを申し立てる 証明する 。( ) ※年金を受ける方が自ら署名する場合は、押印は 不要です。 （代理人等が年金を受ける方の氏名を記入した 場合は、押印が必要です） 印 署 名 欄 同一世帯でない場合で、生計同一に関する第三者の証明が必要な場合 には、以下の欄に記入、押印のうえご使用ください。 証 明 者 氏 名 証 明 者 住 所 方との関係 年金を受ける

【生計維持とは】

以下の２つの要件を満たしているとき、「生計維持 日 月 年 平成 （第三者の証明時：事業主、家主、民生委員、町内会長など） されている」といいます。 ①生計同一関係があること 例）・住民票上、同一世帯である。 ・単身赴任、就学、病気療養等で、住所が 住民票上は異なっているが、生活費を共に している。 ②収入要件を満たしていること 年収850万円 所得( 655.5万円 を将来に) わたって有すると認められないこと ご本人（年金を受ける方）によって、生計維持されている配偶者または子がいる場合 （ ）該当するものを○で囲んでください（３人目以降については、余白を使用してご記入ください）。1 配偶者または子の年収は、850万円未満ですか。 ※確認印 配偶者について はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ 印 ( ) 印 ( ) 印 ( ) 子（名：     ）について 子（名：     ）について 「はい」を○で囲んだ方については、パンフレットの ページの番号 をご覧ください。3 3 で配偶者または子の年収について「いいえ」と答えた方は、配偶者または子の年収がこの年金の受給権 年金を (2)(1) ( 受け取る権利 が発生したときから、おおむね 年以内に) 5 850万円 所得( 655.5万円 未満となる見込みがありますか。) はい ・ いいえ 該当するものを○で囲んでください。 「はい」を○で囲んだ方については、パンフレットの ページの番号 をご覧ください。3 3 ご本人（年金を受ける方）が配偶者によって生計維持されている場合 該当するものを○で囲んでください。 (3) ①ご本人 年金を受ける方 の年収は( ) 850万円 所得( 655.5万円 未満ですか。) はい ・ いいえ ※確認印 ( ) 印 「はい」を○で囲んだ方については、パンフレットの ページの番号 をご覧ください。3 4 ② ①で「いいえ」を○で囲んだ方は、ご本人の年収がこの年金の受給権（年金を受け取る権利）が発生したときから、 おおむね 年以内に5 850万円 所得( 655.5万円 未満となる見込みがありますか。) 該当するものを○で囲んでください。 はい ・ いいえ 「はい」を○で囲んだ方については、パンフレットの ページの番号 をご覧ください。3 4 ＊年金事務所等の確認事項 ア 健保等被扶養者 第３号被保険者( ) イ 加算額または加給年金額対象者 ウ 国民年金保険料免除世帯 エ 義務教育終了前 オ 高等学校等在学中 カ 源泉徴収票・所得証明等 平成   年   月   日   提出 印 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2X

2X

30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2X

2X

2X

2X

2X

2X

2X

2X

2X

2X

30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 5 X X X X X X X X X X X X X

公的年金等の受給者の扶養親族等申告書の記入方法

（年金請求書の１４ページを記入する前にお読みください）

●老齢年金は、所得税法の規定により、その支払いを受ける際に源泉徴収が行われます。 請求する年金の支払いを受ける際には、原則として、１４ページの「公的年金等の受給者の扶養親族等申告書」（以下、「申告書」 といいます）を提出する必要がありますので、印字している氏名、生年月日、住所、基礎年金番号をご確認のうえ、必ず押印し、 以下の「記入上の注意事項」を読んで、必要事項をご記入ください。 ●この申告書に記入した扶養親族等の状況に応じて所得控除を行い、源泉徴収税額の計算を行うことになります。 なお、国民年金の老齢基礎年金のみの請求をする方（３ページに印字している年金加入記録の年金制度が「国民年金」のみの方）は、 源泉徴収等を要しない年金額のため記入する必要はありません。 ●老齢年金から源泉徴収される所得税は、給与所得のように年末調整が行われないことから、その年に納付すべき税額との差額は確定 申告により清算する必要があります。 例えば、給与等の所得がある方が、その給与等の支払者に提出した「給与所得者の扶養控除等（異動）申告書」に記入した扶養親族 等と同じ扶養親族等をこの年金用申告書に記入した場合には、双方の所得について重複して所得控除が行われることになるため、確 定申告により所得税額を納付することになる場合があります。 記入上の注意事項 控除対象配偶者が「老人控除対象配偶者」に該当する場合は、『老人』を○で囲んでください。 該当する方は、年金を請求する年の１２月３１日現在で７０歳以上の方です。 『控除対象配偶者』とは、年金を受ける方と生計を同じくする配偶者で、合計所得金額が３８万円以下の方のことをいいます。婚姻 届を提出していない方は控除対象配偶者にはなりませんのでご注意ください。 「控除対象扶養親族（１６歳以上）」欄は、扶養親族のうち、年金を請求する年の１２月３１日現在で１６歳以上の方をご記入ください。 ・１２月３１日現在で１９歳以上２３歳未満の方については「特定扶養親族」に該当しますので、『特定』を○で囲んでください。 ・１２月３１日現在で７０歳以上の方については「老人扶養親族」に該当しますので、『老人』を○で囲んでください。 「扶養親族（１６歳未満）」欄は、扶養親族のうち、年金を請求する年の１２月３１日現在で１６歳未満の方をご記入ください。 ※１６歳未満の扶養親族については、扶養控除の対象外となりますが、障害者に該当する場合は障害者控除が適用されます。 ※「扶養親族（１６歳未満）」欄は、地方税法第４５条の３の３および第３１７条の３の３の規定による「公的年金等受給者の扶養親 族申告書」の記載欄を兼ねています。 「控除対象扶養親族 １６歳以上 」欄および「扶養親族 １６歳未満 」欄に記入する『扶養親族』とは、年金を受ける方と生計を同じく( ) ( ) する配偶者以外の親族で、合計所得金額が３８万円以下の方のことをいいます。 「障害」欄および「本人障害」欄は、普通障害者の場合は『普通障害』、特別障害者の場合は『特別障害』を○で囲んでください。 また、障害者に該当する方がいる場合は、「摘要」欄に、その方の氏名、身体障害者手帳等の種類と交付年月日、障害の程度 （等級など）をご記入ください。 障害とは、特別障害（身体障害者等級が１級または２級に該当するか、重度の精神障害等）または普通障害（特別障害以外の障 害）をいいます。 「寡婦・寡夫」欄は、請求者本人が寡婦の場合は『寡婦』、特別寡婦の場合は『特別寡婦』、寡夫の場合は『寡夫』を○で囲んでください。 「摘要」欄に、死別・離婚・生死不明の別、生計を一にする子の氏名およびその子の所得（年金を請求する年）の見積額をご記入 ください。また、扶養親族または生計を一にする子のいない寡婦（死別・生死不明に限る）、特別寡婦、寡夫に該当する場合は、 ご本人の所得（年金を請求する年）の見積額をご記入ください。 寡婦とは、夫と死別・離婚・生死不明となった方で扶養親族または生計を一にする子のいる女性、または夫と死別・生死不明と なった方でご本人の所得（年金を請求する年）の見積額が５００万円以下である女性をいいます。 特別寡婦とは、寡婦に該当し、扶養親族である子がいて、かつ、ご本人の所得（年金を請求する年）の見積額が５００万円以下で ある女性をいいます。 寡夫とは、妻と死別・離婚・生死不明となった方で生計を一にする子がいて、かつ、ご本人の所得（年金を請求する年）の見積額が ５００万円以下である男性をいいます。 ※生計を一にする子とは、他の者の控除対象配偶者または扶養親族とされていない所得（年金を請求する年）の見積額が３８万円以下の子をいいます。 ※死別・離婚の場合は、その後に婚姻していないことが条件となります。 扶養親族等の対象者で別居している方がいる場合は、区分の『別居』を○で囲み、「摘要」欄に、その方の氏名と住所をご記入く ださい。また、扶養親族等の対象者と同居している場合は、区分の『同居』を○で囲んでください。 「摘要」欄の記入例 摘 要 ・○○ ○○は、身体障害者手帳の１級（平成１９年４月１日交付）【障害に該当する方がいる場合の例】 ・死別、○○ ○○（子）所得○万円、本人所得○万円【寡婦・特別寡婦・寡夫に該当する方がいる場合の例】 ・○○ ○○の住所は東京都○○市△△ ○丁目○番○号【別居している方がいる場合の例】 「所得の種類・金額」欄は、年金を請求する年の所得の種類と金額（見積額）をご記入ください。 （例えば、給与所得がある場合、給与の収入金額から給与所得控除額を差し引いた金額となります）

13

あ い う え お う え お か 1 5 X X X X X X X X X X X X

７．公的年金等の受給者の扶養親族等申告書についてご記入ください。

対象年 （提出年） 平成 年 （１）ご本人の氏名、生年月日、住所、基礎年金番号をご確認のうえ、必ず押印 してください。 印 氏名 生年月日 住所 郵便番号 基礎年金番号 提出日、電話番号を記入し、性別を○で囲んでください。 提出日 電話番号 平成 年 月 日 提出         −         −         ( ) ( ) ( ) 性別 _{男 ・ 女} （２）上記の対象年の扶養親族等の状況についてご記入ください。 （ご本人に控除対象配偶者や扶養親族がなく、ご本人自身が障害者・寡婦・特別寡婦・寡夫に該当しない場合は、 下記事項を記入する必要はありません） 氏 名 続柄 生年月日 障害 同居・別居 の区分 所得の種類 ・金額 控除対象 配 偶 者 老人 夫 妻 明 大 昭 平 年 月 日 普通障害 特別障害 同居 別居 _万円 扶養親族 扶養親族 摘 要 本人障害 寡婦・寡夫 特別障害 普通障害 特別寡婦 寡婦 寡夫 ※提出年より前に年金が受けられる場合は、過去の年分の扶養親族等申告書をすべて提出していただくことになります。 （申告書は年金事務所に用意してあります） （年金の支払者） 官署支出官 厚生労働省年金局事業企画課長 ◆年金事務所等記入欄 平成 年 月 日受付 扶養親族等の内訳 該 当 年 年 申 告 書 配 偶 者 控 除 対 象 扶 養 親 族 障 害 な し 特定・ 老人を 除く 特定 老人 普通障害者 特定・ 老人を 除く 特定 老人 特別障害者 同居( ) 特定・ 老人を 除く 特定 老人 特別障害者 その他( ) 特定・ 老人を 除く 特定 老人 年少扶養親族 普 通 障 害 者 特 別 障 害 者 （ 同 居） 特 別 障 害 者 （ そ の 他） 本 人 障 害 寡 婦 ・ 特 別 寡 婦 ・ 寡 夫 歳 未 満 の 扶 養 親 族 16 １ １ ５ ０ 明 大 昭 平 年 月 日 普通障害 特別障害 同居 別居 万円 明 大 昭 平 年 月 日 普通障害 特別障害 同居 別居 万円 年 月 日 普通障害 特別障害 同居 別居 万円

14

平 控除対象 歳以上 (16 ) 歳未満 (16 ) 老人 老人 特定 特定 − あ い う え お う お か え う 69 4XXX 6XXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 16XXXXXXXXXXXXXX 8XXXXXXX 106XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5XXXX 4XXX 5XXXX

2X 2X

2X 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2

X

2

X

2X 2X 2X

2X

2X

_2X

2X

_2X

2X

2X

10XXXXXXXX 4XXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2

X

2

X

2X 2X 2X 4XXX

_2X

2X

2X

2X

10XXXXXXXX 4XXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2

X

2

X

2X 2X 2X

2X

2X

4XXX

_2X

2X

2X

2X

10XXXXXXXX 4XXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2X 2X 2X 4XXX

2X

2X

2X

2X

10XXXXXXXX 4XXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2X

2X

2X

2X

2X

106XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 4XXX 4XXX 4XXX 4XXX

2X

2X

20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 20XXXXXXXXXXXXXXXXXX 4XXX4XXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 51XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 5 X X X X X X X X X X X X X

この年金請求書は、提出先をご確認のうえ、郵送または窓口へ持参してください。

（添付書類が揃っていることをご確認ください）

※窓口で手続きする場合には、予約制を取り扱っている年金事務所もありますのでご利用ください。また、本人以外の方が手続 きする場合には、下記の委任状をご記入のうえ、ご提出ください。

最後に加入していた年金制度

年金請求書の提出先

①全ての加入期間が国民年金 第１号被保険者（自営業者 など）期間の方 ② ①以外の方（国民年金 第３号被保険者・厚生 年金保険や共済組合の 加入期間がある方など） 国民年金 または 共済組合 厚生年金保険 市区町村の 国民年金の担当窓口 お近くの年金事務所 ●年金請求書の受付は、全国どこの年金事務所および街角の年金相談センターでも承っております。 ※国民年金第１号被保険者とは、日本国内に住所のある20歳以上60歳未満の自営業者・農業者とその家族、学生、  無職の方です。 ※国民年金第３号被保険者とは、厚生年金保険の被保険者（民間会社員等）や共済組合の組合員（公務員等）に扶養  されている２０歳以上６０歳未満の配偶者（年収が１３０万円未満の方）です。

委 任 状

代理人  フリガナ   氏 名   ご 本 人_との関係   住 所

私は、上記の者を代理人と定め、以下の内容を委任します。

ご本人 ※ご本人が必ず署名し、押印してください。  作成日 平成 年 月 日 〒 ―  電話 （ ） ―   番 号 基礎年金

―

生年月日  フリガナ   氏 名 _印   住 所 〒 ―  電話 （ ） ― 委任する   内 容 委任する事項を次の項目から選んで○をつけ、５を選んだ場合は委任する内容を具体的に記入してください。 １．年金の請求について ２．年金の加入期間について ３．年金の見込額について ４．各種再交付手続きについて ５．その他（具体的に記入してください） ※代理人は、運転免許証など代理人自身の本人確認ができるもの（文書による相談は写し）をご用意ください。 ○年金に関するデータの交付について希望の有無を、Ａ∼Ｃの項目から選んで○を付けてください。 Ａ．代理人に交付を希望する Ｂ．本人宛に郵送を希望する Ｃ．交付を希望しない

15

年金請求書の提出先について

3XX 4XXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 3XX 4XXX 100XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5XXXX 4XXX 5XXXX 30XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2X 2X 2X

2

X

2

X

2

X

2

X

2

X

40XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

X

2

X

2

X

4 X X X 6 X X X X X 50XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 100XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5XXXX 4XXX 5XXXX 88XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 88XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 40XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 16XXXXXXXXXXXXXX 1 5 X X X X X X X X X X X