全文
第 号様式 第 条関係
長崎市保健所長 様
届出者 住所
所 者等
氏名
法人にあっ そ 名称 主 事務所 所在地及び代表者 氏名
建築物におけ 衛生的環境 確保に関す 法 第 条第 項 規定によ 次 お 届け出ます
建築物 名称
所 在 場 所 長崎市
変更前 氏 名
変更
氏 名
管理技術者免状 第 号 年 日
管理技術者住所
所 属 名
所属所在地 TEL
変 更 年 日
他 特定建築物 兼任 無 ・ 無
兼 任 特 定 建 築 物
名 称
所在場所
添付書類 選任さ 建築物環境衛生管理技術者免状 写しを添付し 原本を持参す こ
原本照合 原本 そ 場 返却します
※ 届出者 氏名欄に 署名し 又 記名押印し く さい
供
覧
課 長 係 長 監視員 係 員 決 裁 日
ＰＣ入力日
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