ま
扱者
印
変更前取
登録内容
口
番号
口
義
ｶﾅ
新規
変更
取(氏 住所 金融機関 他)債権者登録書兼支払金口
振替依頼書
支店
マンション アパ
成
暻
日
立川市
賃金
報酬等
け
あ
内容
債権者登録
び口
振替
う依頼し
立川市長
殿
町域
番地
氏
普通預金
当
預金
金融機関
金融機関コ
支店
〒
口
義
ｶﾅ
フリガ
住所
※給与所得者 扶養
控除等申告書 提出
金融機関コ
新規登録
しく
取変更
取
登録内容
※ う 銀行口 場合 振込用口 入し く さい預
金
種
別
預
金
種
別
口
番号
金融機関
支店コ
支店コ
(姓) ( )
債権者コ
平
担当課
暼取(
取
)
取無
生
暻日
普通預金
当
預金
郡給与所得者 扶養控除等申告書 い 立川市 支払わ 賃金 報酬等 主 収入 立川市 い
部署 対し 提出し い 場合 暼 ○ け 提出先 例 高齢福祉課 錦児童館等 入し く さ
い 提出 し い い しく 他 事業所 対し 提出し い 場合 無 ○ け く さい
暻
日
登録し 口 変更 変更前 口 欄 入し 改 提出し く さい
口 以外 登録事項 変更 あ 変更 内容 改 提出し く さい
複数 口 登録 希望 新規登録 し 再 提出し く さい ◆取注意事項
新規 立川市 賃金 報酬等 け ま 登録事項 変更 あ こ 依頼書 勤
務さ 部署 提出し く さい 変更 場合 変更事項 ○ け く さい
登録さ 情報 本人 意 あ 場合 除 目的以外 利用 こ あ ま
行政機関 保暼 個人情報 保護 関 法 び立川市個人情報保護条例 基 登録さ
情報 い 適正 管理 行 いま 振込口 依頼人 義 口 限 ま
◆取登録情報 扱い
登録さ 情報 所得税法第平平5条第1項 び第平平6条第1項 基 く法定調書作成 び賃金等
支払い 利用し 電磁的 録 管理さ ま
銀行
信
銀行
労働金庫
農協
信用金庫
信用組合
(取取取取取取取取)
銀行
信
銀行
労働金庫
農協
信用金庫
信用組合
(取取取取取取取取)
市区
町 村 都道
府県
提出先
明治大正
昭和 成
※
