小児の救急疾患
小児科
山本 浩継
今日のテーマ
• 小児の特徴
• PALS ～ABCDE approach～
• 見逃してはいけない小児疾患
• Off the job training
• しかし、成人で多いのは心原性の心肺停止！ • 小児CPAの原因は呼吸原性(気道閉塞)が多い
小児の死亡原因
男 年齢 第１位 第２位 第３位 第４位 第５位 死因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 ０歳 先天奇形及び 染色体異常 489 周産期に特異的 な呼吸障害等 193 乳幼児突然 死症候群 82 不慮の事故 67 妊娠期間等に関 連する障害 43 １～４ 不慮の事故 101 先天奇形及び染色体異常 80 悪性新生物 49 肺 炎 38 心 疾 患 31 ５～９ 不慮の事故 87 悪性新生物 55 心 疾 患 14 先天奇形及び染色体異常 13 その他の新生物 11 10～14 不慮の事故 93 悪性新生物 63 自 殺 42 心 疾 患 28 その他の新生物 13 女 年 齢 第１位 第２位 第３位 第４位 第５位 死因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 死 因 死亡数 ０歳 先天奇形及び 染色体異常 427 周産期に特異的 な呼吸障害等 148 乳幼児突然 死症候群 58 不慮の事故 46 胎児及び新生 児の出血性障 害等 42 １～４ 先天奇形及び 染色体異常 82 不慮の事故 50 悪性新生物 37 肺 炎 33 心 疾 患 26 ５～９ 悪性新生物 52 不慮の事故 38 その他の新生物 13 10～14 悪性新生物 53 不慮の事故 28 自 殺 21 心 疾 患 14 先天奇形及び染色体異常 10 死亡数：人口10万対 ： 2010年厚生労働省統計小児の呼吸器系の特徴
• 舌が大きく舌根沈下にて上気道閉塞をきたしやすい • 生後4～5ヶ月までの乳児は口呼吸ができず鼻呼吸 が主体なため、軽度の鼻汁でも気道閉塞おこしやす い • 後頭部が大きく、仰臥位にすると気道が狭くなる • 気道は細く、粘膜の浮腫により気道狭窄おこしやすい • 酸素消費量は成人の2倍以上と多いが、機能的残気 量が少なく容易に低酸素に陥る • 呼吸筋は容易に呼吸筋疲労を生じる小児の特徴 臨床的意義 頭部が大きい 頚椎は前方に屈曲しやすく、 気道閉塞を起こしやすい 鼻孔が小さい 閉塞しやすい 舌が大きい 気道閉塞を起こしやすい 挿管操作のじゃまになりやすい 喉頭は第3～4頚椎レベルで、 直型ブレードが有効 成人（C4～C5）より高い 喉頭蓋は長く柔らかく、Ω型 声帯は前下方に傾斜している 声門下の輪状軟骨部分が一番狭い カフなしチューブで密閉可能 （成人では声門部が最狭部） 声門下の輪状軟骨部分の粘膜は弱い 浮腫を起こしやすい 8歳未満はカフなしチューブが適切 気管が短い チューブ先端位置の安全域が狭い 適切な位置からずれやすい
PALS
(pediatric advanced life support)
• 目標：救命 → 後遺症の(少)ない救命
• BLSからの救命の連鎖(昔の話) → より質の高い医療へ • 後遺症を減らすには・・・ 脳保護！
• 呼吸/循環障害による二次性脳損傷を防ぐ • 臓器(特に脳)へ酸素をしっかり届ける
• 酸素運搬能(DO₂：oxygen delivery) ＝ CaO₂×CO • CaO₂ ＝ 1.34×Hb×SaO₂＋0.003×PaO₂
①Hbを高くする ⇒RCC輸血 ②SaO₂(SpO₂)を高くする ⇒O₂投与 ③PaO₂を高くする ⇒O₂投与
④CO(cardiac output)を上げる ⇒カテコラミン/volume
酸素をしっかり届けるには？
酸素運搬能(DO₂：oxygen delivery) ＝ CaO₂×CO CaO₂ ＝ 1.34×Hb×SaO₂＋0.003×PaO₂
酸素解離曲線
右方シフト CO2↑ [H+]↑ 体温↑ 2,3-DPG↑ CO₂が溜まったり、ア シドーシスになったり 、発熱すると、解離曲 線が右方へシフトす る ⇒末梢組織に届く 酸素飽和度は低くな るが、HbはO₂を放し やすくなるABCDE approach（1）
• A（Airway）：声が出ているか 分泌物でゴロゴロ言ってないか(→吸引) 吸気時の喘鳴はないか(→下顎挙上) • B（Breathing）：多呼吸・陥没呼吸の有無 呼吸パターン(シーソー呼吸・不規則性) 聴診(stridor・wheezesなど) SPO2(酸素化の指標、換気は不明) →酸素投与ABCDE approach（2）
• C（Circulation）：末梢の脈触れは？ 脈は速い、遅い？
末梢は冷たい、温かい？
CRT（capillary refilling time）は？
→まずは、volume resuscitation(生食 or 乳酸リンゲル) • D（Disability）：意識レベルの評価(GCS) 瞳孔チェック・対光反射 四肢麻痺の有無 • E（Exposure）：体温観察、保温 感染徴候、Sepsis(敗血症診療ガイドライン)？
①Hbを高くする ⇒RCC輸血 ②SaO₂(SpO₂)を高くする ⇒O₂投与 ③PaO₂を高くする ⇒O₂投与
④CO(cardiac output)を上げる ⇒カテコラミン/volume
酸素をしっかり届けるには？
酸素運搬能(DO₂：oxygen delivery) ＝ CaO₂×CO CaO₂ ＝ 1.34×Hb×SaO₂＋0.003×PaO₂
Septic Shock ～Timing of Antibiotics～
Septic shockでの死亡率は56.2％
低血圧出現から30分以内に適切な抗生剤投与が開始 されれば、82.7％が生存。1時間以内なら79.9％
以後は1時間遅れる毎に7.6％ずつ生存率が低下する
O₂投与
• 原則は高流量酸素投与で開始
• ただし、急性期後は漫然と高濃度酸素投与を行わない
心肺停止蘇生後の患者でICU入室後24時間以内のPaO₂の値で検討 (Normo = 60～300mmHg)
初期輸液
5％TZ：約80ml
生理食塩水：約250ml
5％Alb：500～750ml
RCC輸血:1L
1Lの輸液投与を行った際 に血管内の留まる水分量 1号液はブドウ糖によって等浸透圧となってはいるが、 糖は投与後すぐに代謝されるため、機能的には低張液 →①血管内容量の補充には不向き ②大量投与により低Na血症の危険性 ③大量投与による高血糖で浸透圧利尿による血管 内容量のさらなる低下の危険性Volume resuscitationでの膠質液
• Bolus輸液を要するような循環不全の ある患者を4％Alb群(3497人)と細胞外 液群(3500人)に無作為割り付け • 28日生存率・入院期間などに有意差な し • 原因が頭部外傷に限定して解析すると 4％Alb群(231人) 、細胞外液群(229人) • 28日生存率・2年後の生存率共にAlb群の 方が予後不良SAFE study(N EnglJ Med 2004;350:2247-56) SAFE-TBI(N EnglJ Med 2007;357:874-84)
Aのtrouble：急性喉頭蓋炎
• 細菌感染(大部分はH.influenza type B：Hib)による • 喉頭蓋が腫脹し、気道狭窄を来たす
• 2～6歳に多い(3歳がピーク)
急性喉頭蓋炎
• 症状は発熱・咽頭痛・吸気性喘鳴・流涎
• クループ(声門下喉頭炎)とは異なり、嗄声は
少ない
• 呼吸困難があるため、自然とsniffing position
• ポイントは
泣かせない・
刺激しない
• 確実な気道確保が最優先、ルート確保のrisk
が高ければ、吸入麻酔で鎮静
• 治療は抗菌薬投与
Bのtrouble：急性細気管支炎
• 3歳以下(特に乳児)に多い
• 原因としては、RS virusが50％以上
• 症状は、鼻汁・咳・呼気性喘鳴(rhonchus)
• RS virus迅速抗原検査あり
• 胸部X-p上は喘息と同様に肺の過膨張所見
• 治療は対症療法(去痰薬・気管支拡張薬など)
急性細気管支炎
• 3ヶ月未満の児では
、無呼吸発作
を来たす
• 先天性心疾患児や低出生体重児では重症化
しやすい
• 発症予防/軽症化目的に抗RS virus抗体(シナ
ジス)の筋注を流行期に行う(高価なので、保
険適応は限定、生後6～24ヶ月)
• 死亡率は1％未満だが、high risk児では10％
程度
Cのtrouble：心筋炎
• 原因はウイルス性が2/3(エンテロウイルスな
ど夏場に多い)
• 症状は非特異的で、
胃腸炎症状のみ
の事も
• 不整脈・心機能低下による心不全など重篤な
症状を来たす
• 検査は、成人の心筋梗塞に準じる
• 治療はγグロブリンやステロイドなどを行うが、
evidenceのあるものはない
• 循環作動薬やECMOなどの補助治療が主体
Dのtrouble：急性脳症
• 症状としては、発熱・痙攣重積/群発
• 原因はインフルエンザの他、アデノウイルス
/RSウイルス/HHV-6/ロタウイルスなど様々
• 初期治療として、呼吸・循環のサポート＋痙
攣止め(DZP iv.やMDZ鼻腔投与)が必要
• 痙攣は30分以上続くと脳細胞へのdamageが
顕著となる
急性脳症
• 検査は頭部CT/MRI・脳波
• 治療はm-PSL pulseなど
Eのtrouble：生後3ヶ月未満の発熱
• 3ヶ月未満児は種々の免疫機能が未熟
• 約10％に尿路感染症や肺炎・髄膜炎などの
細菌感染が認められる
生後3ヶ月未満の発熱
• 母に同様の感染徴候があって、全身状態/哺
乳状態が良好である場合以外
その他の緊急疾患：腸重積
• 生後3ヶ月～2歳に多い
• 小腸または大腸の一部が肛門側腸管内に陥
入し、陥入した腸管の虚血/うっ血を来たす
• 症状は腹痛(間欠的な啼泣)・嘔吐・血便
• 触診で右上腹部に腫瘤を
触れる場合もある(約60％)
• 右下腹部が空虚
(＝Dance徴候)
腸重積
• 検査は腹部エコー(target sign/pseudokidney sign)
• 治療は高圧浣腸
• ただし、発症から24時間以上経過している場合は
腸管穿孔のriskがあり、外科的治療が望ましい場
合もある
Off the job training
＜救急診療＞
• BLS（basic life suport）
• PALS（pediatric advanced life suport） ＜外傷診療＞
• JPTEC（japan prehospital trauma evaluation and care） • JATEC（japan advanced trauma evaluation and care） ＜集中治療＞
• FCCS（fundamental critical care support）
