L5／S1 椎間孔外狭窄は診断・治療が適切になされない と多数回手術になる可能性が高く，臨床的に問題となり やすい．L5／S1 の椎間孔外には椎間板ヘルニア以外に L5 横突起，仙骨翼，lumbosacral ligament，椎体骨棘， S1 上関節突起，移行椎の骨棘などの多くの狭窄因子があ り，L5 神経根症状をきたすことが多い．今回，われわれ は L5／S1 椎間孔外狭窄に対して除圧術を行った症例に
諸 言
ついて文献的考察を加え報告する． 2008∼2011 年に当センターで手術を行った L5 神経 根症のうちで L5／S1 レベルでの外側型椎間板ヘルニア と分離症例を除き，L5／S1 椎間孔外狭窄が神経根症の要 因であった症例を対象として神経症状，各種画像所見， 手術所見，術後結果について検討した．各症例の年齢，対象・方法
原 著
Original Article
L5
／S1 椎間孔外狭窄についての検討
Diagnosis and Surgical Treatment of Extraforaminal Root Compression of the Fifth Lumbar Spinal Nerve
倉
石
慶
太
＊1,＊2花
北
順
哉
＊2高
橋
敏
行
＊2渡
邊
水
樹
＊2上坂
十四夫
＊2Keita Kuraishi, M. D., Junya Hanakita, M. D., Toshiyuki Takahashi, M. D., Mizuki Watanabe, M. D., Toshio Uesaka, M. D.
Abstract
Extraforaminal stenosis at the lumbosacral junction is less common than intraspinal canal lesions, and the radiological diagnosis is less established. We present 10 cases that presented with neurological deficits compatible with a diagnosis of L5 radiculopathy, such as sensory disturbance in the L5 area associated with neurogenic claudication. Radiography demonstrated lumbar scoliosis and wedging of the L5−S1 intervertebral space in 6 patients, and transitional vertebra（Castellvi types IB, IIA, and IIB）in 6 patients. Computed tomography demonstrated marked osteophyte formation at the posterolateral margin of the L5−S1 vertebral bodies in all 10 patients. Coronal constructive inter-ference in steady−state magnetic resonance imaging showed extraforaminal entrapment of the L5 root. Decompression procedures included partial resection of the L5 pars interarticularis, sacral ala, and L5 transverse process along the L5 spinal nerve. Osteophytes of the L5−S1 vertebral bodies were also resected in 6 patients because they limited mobility of the nerve roots. Complete decom-pression was achieved with posterior bone resection in the other 4 patients. Pain relief was achieved in all patients. Our results demonstrate that simple decompression surgery using a surgical micro-scope is an effective and less invasive surgical option for patients with extraforaminal compression of the fifth lumbar spinal nerve at the lumbosacral junction.
（Received：December 15, 2011；accepted：December 19, 2012） Key words
extraforaminal entrapment, scoliosis, transitional vertebra, osteophyte, far−out syndrome
Spinal Surgery 27（1）40−44，2013
＊1 三重大学脳神経外科／〒514−8507 津市江戸橋 2−174〔連絡先：倉石慶太〕
Address reprint requests to：Keita Kuraishi, M. D., Mie University, School of Medicine, Department of Neurosurgery, 2−174, Edo-bashi, Tsu−shi, Mie 514−8507, Japan
性別，症状完成までの期間，神経症状，手術法について まとめた．腰椎単純 X 線にて最下部肋骨を伴う椎体の下 部の椎体を L1 と考え，移行椎を判定した．MRI を含め てレベル確認が困難な場合には全脊椎単純 X 線で確認 した． 1 症例の内訳 男性 4 例，女性 6 例．手術時平均年齢 68 歳（35∼84 歳）であった．神経学的所見では全例で L5 領域に感覚 障害を認めた．症状完成までの期間は平均 28 カ月（7∼ 60 カ月）であった．下肢筋力については症例 1，7 で長 母指伸筋の MMT 4／5 と軽度の低下を認めた．間欠性跛 行は 9 例に認めた．症例 5 についてはアキレス腱反射が 左で陰性であったことと，感覚障害領域が L5∼S1 の皮 膚髄節領域に広がっていたこととを合わせ，L5，S1 の 2 根障害と考えた． 2 神経放射線学的所見 腰椎単純 X 線で L3 を頂椎とする変性側弯を 4 例に 認め，いずれも椎間板の楔状化を認める L5／S1 椎間凹側 が罹患側であった（Fig. 1）．6 例に移行椎を認めた．6
結果
（Table 1） 例全例が L5 の仙椎化であった1）．3DCT・CT 脊髄造影 （CTM）で L5，S1 椎体の後側方に突出する骨棘が全例に 認められた（Fig. 1∼3）．L5 神経根の走行に合わせたス ライスでの MRI CISS（constructive interference in the steady state）画像2）で L5 神経根周囲の脂肪は全例が罹患 側において減少していた（Fig. 1，2）． 3 手術所見 全例で顕微鏡を用いて全身麻酔下に行った．症例 1 で は L5／S1 椎間関節を切除し，L5／S1 間にペディクルスク リュー固定を行った．本例以降の 9 例では椎間関節切 除，固定術を要しなかった．症例 6 は既に L5／S1 間での 椎間関節，椎体骨棘での骨癒合が完成していたので，L4 の椎弓から L5 の椎弓・峡部までを貫通し，椎間孔外に わたって L5 神経根を除圧した．ほかの 8 例のうち，3 例は外側のみの除圧を行った．残る 5 例においては画像 所見で脊柱管内病変を完全に除外できなかったので， L4／5 部分椎弓切除を施行して脊柱管内の L5 神経根を 除圧し，椎間孔外の除圧を施行した．椎間孔外での除圧 は Wiltse の傍脊椎アプローチを施行した．関節突起間部 を外側から 5 mm ほどドリリングし，S1 上関節を一部削 除．椎弓根の尾側で神経根を確保し，背側・頭尾側から の圧迫を十分に除圧した．関節突起間部は幅 5 mm 以上 Table 1 Summary of 10 patients with extraforaminal root compression of fifth lumbar spinal nerve at the lumbosacraljunction Outcome＊ Residual symptoms at last follow−up Follow− up （mo） Operative procedure Transitional vertebra† Degen-erative scoliosis Dorsolaterally projecting osteophyte Intermit-tent claudica-tion（m） Motor status Duration of the symptoms （mo） Symp-toms Age （yr）, sex Case No. Good LP 43 L5−S1 PF Lat. FT − ＋ ＋ 100 Weak 30 BP, Lt. LP 66, F 1 Good LP 30 Bil. LT Lat. FT ⅡB − ＋ − Normal 13 Bil. LP 73, M 2 Good BP, LP 18 Lat. FT − ＋ ＋ 300 Normal 28 LP, Rt. LP 82, F 3 Good BP, LP 23 Lat. FT − ＋ ＋ 30 Normal 60 BP, Rt. LP 78, F 4 Excellent None 13 LT Lat. FT ⅠB − ＋ 200 Normal 12 BP, Lt. LP 50, M 5 Excellent None 7 LT Lat. FT ⅡA ＋ ＋ 200 Normal 5 BP, Rt. LP 84, M 6 Excellent None 5 Lat. FT ⅡB − ＋ 150 Weak 18 BP, Rt. LP 71, M 7 Excellent None 5 LT Lat. FT ⅡB ＋ ＋ 30 Normal 7 BP, Lt. LP 66, F 8 Excellent None 4 LT Lat. FT ⅡB − ＋ 150 Normal 48 BP, Rt. LP 75, F 9 Excellent None 4 LT Lat. FT − ＋ ＋ 300 Normal 60 BP, Lt. LP 35, F 10
Bil：bilateral, BP：low−back pain, LP：leg pain, Lat. FT：lateral foraminotomy, LT：laminotomy, PF：pedicle screw fixation, ＋：present, −：absent. †Castellvi classification, ＊Cases 1−4 complained of mild feet numbness.
温存した．いずれの症例も S1 上関節突起の肥厚が著し く，椎間孔部から椎間孔外における狭窄因子であった （Fig. 3）．症例 3，4，6，7，8，10 では，後方成分の除 圧では神経根の十分な可動性が得られなかったため，腹 側の骨棘を骨ノミ，鋭匙にて削除した． 4 術後経過 平均フォローアップ期間は 15.2 カ月（4∼43 カ月）． 術直後から全例で症状に改善が得られた．頑固な下肢痛 は全例で消失したが，足首以下の軽度のしびれが 4 例に 残存した．腰痛悪化例はなく，X 線上で不安定性が進行 した症例は認めなかった． Nathan ら3）は 1982 年に 42 体の屍体標本を用いて L5／S1 椎間孔外狭窄における詳細な検討を行っており， L5 椎体の骨棘と lumbosacral ligament，仙骨翼が lumbo-sacral tunnel を形成し，L5 神経根を絞扼すると報告し た．1984 年に Wiltse ら4）は（1）高齢者における変性側弯， （2）若年の 20％以上のすべりを伴う分離症において L5 神経根が横突起と仙骨翼に挟まれて起こる神経根症を far−out syndrome（FOS）と定義した．本検討の 60％（6／ 10 例）は Wiltse らの（1）に当てはまる．また本検討の 60％（6／10 例）に移行椎（L5 の仙椎化）を認めた．移 行椎と関連した L5／S1 椎間孔外狭窄は現在までに 11 例 報告されている2,5∼7）．肥厚した横突起と仙骨翼によって
考 察
L5／S1 における背側からの椎間孔外狭窄をきたしたため と考えられる．Matsumoto ら8）は 4 例の L5／S1 椎間孔外 狭窄症例と 29 体の屍体標本を用いた検討を行い，lum-bosacral tunnel 内で L5／S1 椎体から側方に突出する骨棘 が狭窄因子であるとしている．本検討の全例において椎 体後側方に骨棘を認めた．ここに挙げた変性側弯，移行 椎，椎体骨棘に加えて S1 上関節突起の肥厚は，L5／S1 椎間孔外狭窄において重要な因子であると考えられた （Fig. 3）．脊柱管内に明らかな病変を認めない L5 神経根 症で上記所見を認めた際には，椎間孔外狭窄を疑うべき である． 椎間孔外病変の検索には神経根の走行に合わせたスラ イスの冠状断で行う CISS 画像が有用であり，われわれ はこの検査法を 1997 年頃より導入してきた2,9∼11）．これ により椎間孔外までほぼ連続した神経根の情報を得るこ とができるようになった．神経根造影・ブロックは L5 神経根症か否かを判断することは可能であるが，画像所 見としては MRI と同様に偽陽性があり得るために，必要 性については意見が分かれるところである12）．今回のシ リーズでは 10 例中 4 例に神経根造影・ブロックを施行 した．症例 7 は仙腸関節症を疑い，数回の仙腸関節ブ ロックを施行したが，下腿痛が残存し，神経根ブロック で疼痛がいったん消失したことが診断の決め手になった （Fig. 2 c）．Miyoshi ら7）は L5 の不完全仙椎化により L5 横突起と仙骨翼間の関節に形成される内側への骨棘 （Fig. 3；矢印 6）により L5 神経根症をきたした症例をa
Rt
Lt
Fig. 1 78−year−old woman who presented with severe right leg pain（Case 4） a：Coronal CISS MR image showing lumbar scoliosis（Cobb angle 34.2°；right convex；L5
tilted 17.8°toward the right）and reduced perineural fat tissue around the L5 spinal nerve （arrow）compared to the contralateral side.
b：3DCT reconstruction image showing hypertrophy of the L5−S1 articular process（arrow）. c：Anterolateral 3DCT reconstruction image showing a narrowed lumbosacral tunnel
consist-ing of the sacral ala, L5 transverse process, and an osteophyte projectconsist-ing from the L5 and S1 vertebral bodies（dotted circle）.
b
Rt
Lt
c
報告している．
画像所見以外で椎間孔外病変を診断する方法として， L5 神経の知覚神経活動電位（sensory nerve action poten-tial：SNAP）と脊髄神経刺激による筋誘発電位の遠位潜 時（distal motor latency：DML）がある13）．SNAP は通常 の検査室で施行可能であるが，後根神経節（DRG）以遠 の軸索変性をとらえるため，DRG が脊柱管内に存在する 場合には脊柱管内病変でも振幅は低下する．DML は絞 扼部を挟んだ神経伝導速度であり，刺激電極の末 Wの病 変の有無をとらえ得る．こちらは脱髄に至る前でも所見 が得られる．岩崎ら13）は手術に先だって全身麻酔下に神 経根造影と同様の手技で椎間孔出口部に針を留置し，前 脛骨筋の活動電位を計測すると報告しているが，彼らの グループにおいても現段階では椎間孔内病変か椎間孔外 病変かを確定診断できないと報告しており，今後の課題 である． 手術方法としては Wiltse ら4）の報告した傍脊椎アプ ローチ，Park ら14）の正中アプローチがある4,14）．脊柱管内 病変を否定できない場合は，その部分の除圧も要する． 症例 2，5，8，9，10 のように関節突起間部を十分に残 すことができれば固定術を必要としない．椎間孔外病変 に限定できる場合には仙骨翼のみの除圧で改善したとい う報告もある15）．しかし，われわれは安全のために正中 アプローチ，傍正中アプローチのいずれにおいても，L5 椎弓の関節突起間部外側から L5／S1 関節突起の一部， L5 横突起の起始部を削除し，黄色靭帯を露出してから神 経根を確保している10）（Fig. 3）．中枢から横突起と椎間 関節の削除を進め，神経根を末 Wまで除圧する．外側で 仙骨翼が L5 神経根を背側から覆うように存在している ので，十分に除圧する．L5／S1 椎間板高の左右差がある 場合には低い側，つまり L5／S1 凹側の仙骨翼と接してい る L5 横突起を完全に削除することにより椎間板楔状化 の進行が危惧されるので，横突起の削除は必要な範囲に とどめるべきと考えられる16）．骨削除後には神経根を背 側から覆う lumbosacral ligament を摘出し17），十分に除 圧する．これら背側成分の除圧を十分に行ったうえで神 経根の前方に位置する椎体の骨棘を切除する必要性があ 1 2 3 4 6 L5 TP SA P P SA L5NR TP L5NR S1NR L4NR L4NR S1NR S1NR 5 Fig. 3
Schematic drawing of extraforaminal root compression of fifth lumbar spinal nerve at the lumbosacral junction. The left pars interarticularis, transverse process, and sacral ala were par-tially resected. The right transverse process and sacral ala formed an articulation（Castellvi type ⅡA）. The L5 nerve root was compressed by the transverse process from the socranial direction（arrow 1）, by the sacral ala from the dor-socaudal direction（arrow 2）, and by osteophytes of the ver-tebral body from the ventral direction（arrow 3）. The right pars interarticularis, transverse process, and sacral ala were also partially resected. The L5 nerve root was compressed from the dorsal direction by the superior articular process （arrow 4）and lumbosacral ligament（arrow 5）and from the
lateral direction by osteophytes of the articulation between the transverse process and sacral ala（arrow 6）.
b
Rt
Lt
Fig. 2 71−year−old man who presented with right leg pain（Case 7）
a：Coronal CISS MR image showing diminished perineural fat tissue around the L5 spinal nerve（arrow）compared to the contralateral side.
b：3DCT reconstruction image showing a narrowed lumbo-sacral tunnel comprised of a transitional vertebra（Cas-tellvi type ⅡB）and an osteophyte projecting from the L5 vertebral body（dotted circle）.
c：Radiograph showing right L5 radiculography. The L5 nerve root was compressed by osteophytes from the ver-tebral body and transverse process（solid circle）.
c
Rt
Lt
a
Rt
Lt
★：location of L5 nerve root compression. L4NR：L4 nerve root, L5NR：L5 nerve root, LSL：lumbosacral ligament, P： pedicle, SA：sacral ala, S1NR：S1 nerve root, TP：trans-verse process.
るかどうかについては議論の分かれるところである．中 川ら18）は内視鏡の立場で骨棘の完全な切除は難しいた め，可及的な切除か後方除圧のみにとどめるとしている． 本検討では，神経根の可動性が得られるかどうかを基準 に，骨棘摘出の適応を判断した．顕微鏡下に神経根をよ けて骨棘を摘出することは，手技的には可能であった． 狭窄因子が椎体の最横径よりも前方に存在する場合に は，やや手術方法が異なる．Abe ら5）は同部を anterior exit zone of the root foramen として，前方からアプロー チし，移行椎の骨棘を摘出している．Matsumoto ら8）は 椎体側方の骨棘を腹腔鏡下に削除したと報告している． 一方，後方から到達可能とする報告も散見される6,7）．後 方アプローチの利点は神経根を早期に確保可能であるこ とと開腹を要しないという意味での非侵襲的である． 術前に不安定性がある場合や，除圧のために術後の不 安定性が予想される場合では固定術を要する．Wiltse ら4） の原著では病変側の椎弓・椎間関節切除と対側椎弓上へ の骨移植による固定術を施行している．森山ら16）は外側 開創範囲拡大に伴う椎間関節切除による不安定性の出現 により中長期成績悪化例を認め，同様の病態の予備軍で ある対側の外側神経根障害を発症した 5 症例を報告し， 固定術を併用してからはそれらの問題は解決したとして いる．本検討は彼らと比べて経過観察期間が短いために， 今後不安定性が出現しないかどうか，注意深くみていく 必要がある． L5／S1 椎間孔外狭窄による L5 神経根症 10 例を経験 した．MRI，CT の撮影方法の発展により診断能力が向 上した．神経放射線学的には変性側弯，移行椎（L5 の仙 椎化），椎体骨棘，神経根周囲の脂肪消失が診断のポイン トであった．圧迫要因としては L5 横突起，仙骨翼，椎 体骨棘，S1 上関節突起，lumbosacral ligament，仙椎化し た L5 横突起と仙骨翼とで形成される関節の内側への骨 棘が重要であった．顕微鏡下に除圧を行い，全例で下肢 の疼痛は改善した． 文 献
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結 語
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