2020年 3 月 31 日 （31）31 て左前頭葉皮質下に大きな出血病変があり，同日開頭血腫除
去術を施行。〔神経心理学的検査〕初回実施時に，運動性優位 の失語あり，時間経過で課題への意欲低下，集中困難，また多 重刺激に対して注意配分が不十分であった。MMSE 18 点， FAB 4点，TMT-A/B 陽性，Kohs IQ 68，BADS 総プロフィー ル 1 点，CAS 面接評価 22 点，質問紙法 71 点，SDMT 17.3％， PASAT 2秒条件 0％，CPT の SRT 課題 438msec。病棟では， ベッド上臥床して過ごしていた。〔介入経過〕受動性注意・遂 行機能・記銘力課題と並行して，職業の調理訓練を実施した。 1回目から作業は完遂できたが，作業時間・出来栄えに不満 があり，またやりたいと希望した。2 回目では，2 品目の同 時遂行を行い，作業完遂が可能であった。作業時間の短縮も でき，出来栄えにも満足が得られた。介入 23 日日では， MMSE 25点，FAB 11 点，TMT-B のみ陽性（240 秒），Kohs IQ 79，BADS 総プロフィール得点 11 点，CAS 面接評価 3 点， 質問紙法 46 点，SDMT 34.5％，PASAT 2 秒条件 20％，CPT の SRT 課題 325msec。生活場面ではコンビニに出かけたり， 活動性は向上し，介入 36 日目に自宅退院した。〔考察〕症例 は，意欲低下・注意障害によりベッド上で過ごす受動的な生 活であったが，基礎訓練と並行して生業にしていた調理作業 を積極的に取り入れたことで能動的な生活に転換されたとと もに，注意・遂行機能改善の一助につながったと考えた。 Ⅰ─D3─3 右大脳基底核病変患者における流暢性の障害特性 中山徹耶1，藤田郁代2 1国際医療福祉大学塩谷病院リハビリテーション室，2国際 医療福祉大学大学院医療福祉学研究科 流暢性は認知的柔軟性に関する機能であり，日常生活にお ける思考や行動に影響を及ぼす。流暢性障害は前頭葉病変に よって生じるとされるが，基底核病変との関係性は十分明ら かとなっていない。〔目的〕右基底核病変における非言語性・ 言語性の流暢性を分析し，障害の有無および障害特性につい て検討する。〔方法〕対象は，脳血管疾患による右被殻病変 患者 7 名で，病変部位は MRI にて右被殻 6 名，右被殻・尾状 核 1 名であった。対照群は年齢が対応した健常者 7 名。デザ イン流暢性（非言語性）と音韻流暢性（言語性）の課題を作 成し実施した。デザイン流暢性は，5 個のドットパタン（3 種 類）を提示し，2 個以上のドットをつないで 1 分間にできる だけ多くのデザインを産出してもらった。音韻流暢性は， 「あ」/「か」/「し」のそれぞれが語頭にくる単語を 1 分間 にできるだけ多く発話してもらった。評価は産出数とクラス ター数について実施した。クラスターは，同じ方略で産出さ れたデザインや語のグループである（例 デザイン：図形を 回転させて産出，音韻：第2音節について50音に基づいて産 出）。〔結果〕デザイン流暢性では，右基底核病変群はデザ イン数とクラスター数が健常群より有意に低下した（p ＜ .05）。 右基底核病変群と健常群共に，デザイン数とクラスター数の 間に有意な正相関を認めた（r ＝ .55，r ＝ .55）。方略別のク ラスターの出現率は両群間に有意差を認めなかった。音韻流 暢性では，右基底核病変群は想起語数とクラスター数に低下 を認めなかった。検索方略別のクラスターの出現率は両群間 に有意差を認めなかった。〔考察〕右基底核病変は，音韻流 暢性は保たれるがデザイン流暢性が低下することが示され た。これには描画方略を産出する機能の低下が関与すると考 えられる。線条体（被殻・尾状核）は背外側前頭前野と視床 を介したループ回路を形成しており，このループ回路の機能 低下がデザイン流暢性の低下に関与したと考えられる。 Ⅰ─D3─4 他人の手兆候をはじめとする前頭葉症状を呈した 症例への理学療法の一考察 外舘洸平1, 2，牧野美里2，高見彰淑2 1総合リハビリ美保野病院リハビリテーション科，2弘前大 学大学院保健学研究科総合リハビリテーション科学領域 〔はじめに〕くも膜下出血および，前頭葉への脳内出血に よる左片麻痺，半側空間無視，Pusher 現象，他人の手兆候 を認めた症例に対し，基本動作を中心とした段階的に課題難 易度を設定した理学療法介入の結果，基本動作介助量軽減を 認めた為，考察を加え報告する。 〔症例紹介〕70 歳代，女性，右利き，診断名：くも膜下出 血，脳出血，34 病日で当院転院。JCS3 ～ 20，Br.stage（Lt） 手指 4 上下肢 5，表在・深部覚：中等度鈍麻疑い，HDS-R5 点，FIM25 点（運動 13 点，認知 12 点），基本動作・ADL 全 介助，全般的精神機能低下のため神経心理学的検査は困難だ が，左側からの刺激への反応少なく，姿勢修正に対する抵抗 や，左手が右手の動作を阻害する行動が認められた。 〔基本方針〕空間認知・定位障害に起因する基本動作介助 量増大に対し，種々の前頭葉症状をはじめとする様々な高次 脳機能障害が介入の大きな阻害となった。先行研究で報告さ れた介入が困難であり，現状の認知機能で理解できる課題の 提供，左身体・空間に対する再認識と左右身体の再統合を図 ることを基本方針とし，具体的な方法として，押し返させな い，左上下肢の積極的な使用，左右同時・交互運動の実施， の 3 項目を設定した。 〔介入（期間 174 日）〕基本動作の中でも，支持基底面との 接触面が広い起居動作練習から開始し，段階的に座位，立 位・歩行へと移行した。座位での課題として，課題理解を容 易にするために手遊びを選択した。 〔 結 果 〕JCS2，Br.stage 全 て 5，HDS-R19 点，FIM59 点 （運動 39 点 20 点），起居移乗動作軽介助，普通車椅子での離 床と抑速ブレーキ付き歩行器での歩行練習が可能となった。 いわゆる他人の手兆候は残存したが，一部の ADL は介助で 可能となった。 〔考察〕本症例は脳梁の障害による大脳半球間の連絡障害 と，一側肢優位の活動に伴う半球間抑制等によって各症状が 出現したと考えられ，両側肢の活動が求められる基本動作に 対する理学療法介入は有効だと思われる。
【
第 1 日 D 会場：読み書き障害①
】
座長：井堀 奈美 Ⅰ─D4─1 文字─音韻変換過程を障害機序と想定する音韻性 失読の一例 吉山つたえ1，水田秀子1，近藤正樹2 1藤井会リハビリテーション病院リハビリテーション部，2京高次脳機能研究 第 40 巻第 1 号 32（32） 都府立医科大学大学院神経内科学 〔症例〕74 歳，男性，右利き，中卒。〔現病歴〕会話困難で受 診，左アテローム血栓性脳梗塞及び無症候性右内頚動脈狭窄 症と診断され加療。23病日に当院転院。〔MRI所見〕左下前頭 回～中前頭回の皮質及び皮質下に梗塞巣。〔入院時神経学的・ 神経心理学的所見〕意識清明，運動麻痺無し。RCPM 21/36 （年齢平均）。WAIS-3：符号 6，絵画配列 5。FAB 9/18。〔言 語症状〕自発話は常套句と指示代名詞が多い。SLTA 呼称 15/20，意味性錯語を認めたが音韻性の誤りは認めず。語列 挙 0 語。復唱 6 文節可。聴理解は単語 10/10，口命 6/10，仮名 一文字 8/10。音読は仮名一文字・仮名・漢字単語 10/10， SALA表記タイプ×モーラ数 90/90。仮名・漢字とも視覚性・ 形態性・意味性錯読（たわし→わたし，しゃもじ→ししゃも， 近道→みじかい，軍備→ぐんしゅく等）を認めた。仮名非語 は語彙化（おんさつか→おっさんか）や音韻性錯読（りゃく しけ→しゃくしけ等 /SALA 無意味語 41/56）が著明で語長効 果あり。非語の復唱は 3 モーラ語即全正答。語彙性判断は非 語を語彙とする誤り（音韻転置 11/20，子音置換 18/20）を 認めた。書字動作は字形崩れないが仮名一文字から障害。 ［経過］82-87 病日：喚語困難改善し意味性錯語は軽減。 SLTA呼称 17/20，語列挙 5。仮名一文字の聴覚指示は清音 40/45，拗音 29/33。音韻操作は拍削除 7/15，逆唱 1/10 と低 下。仮名非語で音韻性錯読（44/56）。書字は仮名単語で改善 認めたが一文字は不良。〔考察〕本例は，仮名非語の読みに 語彙化や音韻性の誤りを認め音韻性失読の様相を呈した。一 方で，口頭表出では誤りに音韻性なく意味性であり非語の復 唱も可能だった。音韻性失読の機序として音韻障害が挙げら れるが音韻障害を認めない例も報告がある（Friedman 1995 ほか）。本例では文字に特化された，いわゆる文字-音韻変換 過程での障害が想定された。松田（1993）も指摘するように， この過程の背景には前頭葉機能が深く関わると推定される。 Ⅰ─D4─2 漢字に選択的な音韻失読と考えられた一症例 上間清司1，橋本幸成2，三盃亜美3，宇野彰4 1イムス板橋リハビリテーション病院リハビリテーション科， 2JCHO熊本総合病院リハビリテーション部，3大阪教育大学 教育学部，4筑波大学人間系 〔はじめに〕仮名非同音非語の音読はすべて可能であった が，漢字に選択的な音韻失読を呈したと考えられた症例を報 告する。〔症例〕80 歳代の右利き女性であり，左小脳梗塞発 症の 1 ヶ月後に左脳梗塞を再発し，超皮質性感覚失語が出現 した。頭部 MRI では左中・下前頭回に病変が認められた。 音読成績は，SALA 失語症検査（以下，SALA）-OR35 の仮名 単語と OR36 の漢字単語（一貫語，典型語，非典型語）， OR37の仮名非同音非語のいずれも 100％正答であった。非 語の復唱成績はSALA-R31で100％正答，呼称成績はSALA-PR20で 61％正答であった。本例は，漢字列の語彙判断課題 時に非同音非語の音読を試みるものの不可能であったため， 音韻失読が疑われた。〔方法〕橋本ら（2018）の漢字文字列の 音読課題（単語 96 語，同音擬似語 64 語，非同音非語 64 語） を実施し，同課題の健常者成績と比較した。また，課題間の 正答率の差をフィッシャーの直接確率検定（有意水準 5％）を 用いて比較した。〔結果〕単語の音読成績は 95％正答であり 健常者の標準範囲内であった。同音疑似語の音読成績は 77％正答，非同音非語の音読成績は 45％正答であり，いず れも健常者の平均正答率－2SD 以下の成績であった。また， 単語に比べて非同音非語の音読成績が有意に低い語彙性効 果，同音擬似語に比べて非同音非語の音読成績が有意に低い 同音擬似語効果を認めた。非同音非語においては誤反応の 31％が語彙化錯読であった。〔考察〕本例は，仮名では単語と 非同音非語のどちらも音読が良好であった。一方，漢字では 一貫語や典型語，非典型語にかかわらず単語の音読が可能で あったのに対して，非語（同音擬似語と非同音非語）の音読 正答率は低く，語彙性効果および同音擬似語効果を認めた。 加えて，漢字非同音非語の音読では語彙化錯読が多いことか ら，本例は漢字に選択的な音韻失読であると考えられた。 Ⅰ─D4─3 英語のみのディスレクシアを呈した一例 丹治和世1, 2，加藤進昌2 1山形県立こころの医療センター，2昭和大学発達障害医療 研究所 〔症例〕19 歳両手利き男性。受診時大学 1 年生。始語は遅 く，2 歳までほとんど発語は聞かれなかった。2 歳 11 ヶ月か ら突然発話量が増え，1 週間ほどで二語文よりも複雑な文章 を話せるようになった。学校の成績は概ね良好であったが， 漢字の習得には時間を要した。中学からは英語の成績だけが 突出して悪く，常に最下位であった。〔神経学的所見〕脳神 経系，運動系に特記すべき異常なし。指鼻試験はやや拙劣。 〔神経心理学的所見〕逆唱 4，語頭音からの語列挙は 6/min と
低下あり。MMSE30 点 WAIS-Ⅲ：VIQ 119，PIQ 76（VC118 PO87 WM109 PS60），符合でプロフィール点 1 と著明な低下 あり。日本語の読み書きには問題なし。JART は 21/25。英 単語については，中学 1 年生レベルの英単語において音読可 能なものは半分程度。音読できない単語の読解ができること はなかった。ʻareʼ を「アレだからアー」のように，いったん ローマ字読みで日本語の音節に変換してから正解に近い読み 方に変換する場合や，ʻtheʼ について，「ティーエイチイーだ から，ザ」のように，アルファベットの系列と単語の読みを 結びつけて正解に至る場合もみられた。また，ローマ字を読 む際，仮想のキーボード上の位置情報，運動感覚を介して日 本語の音節に変換するという特殊なストラテジーを使用する 場合があった。英単語の書字は極めて不良であった。〔画像 所見〕脳 MRI 上明らかな異常なし。〔考察〕本症例では，単 語の視覚的特徴を読みに結びつける，Pre-alphabetic ステー ジ（Ehri 1995）において障害がみられ，英語の音韻認識は獲 得されていない。日本語の読み書きについても習得は困難で あったが現在は問題ないこともあり，英語のディスレクシア について正しく認識されず，多大な労力を費やし，特殊なス トラテジーを用いての英語学習を余儀なくされていた。 Ⅰ─D4─4 左外側後頭回の皮質下出血による逐字読みを伴う 失読失書 櫻井靖久1，古川恵美2，栗原正典3，三谷尚子4，杉本泉5 1三井記念病院神経内科，2東京大学腎臓内科，3東京大学脳
2020年 3 月 31 日 （33）33 神経内科，4三井記念病院リハビリテーション部，5虎の門 病院神経内科 〔背景〕以前我々は，角回性失読失書における失読が，角 回に隣接した外側後頭回への病変の広がりによって生ずるの ではないかと主張した（Sakurai et al， 2000）。その後，角 回・外側後頭回の皮質下出血で逐字読み，異書性失書を呈し た失読失書の症例を報告した（Sakurai et al， 2010）。外側後 頭回のみの損傷でどのような症状が出るのかは不明である。 〔症例〕61 歳，男性，右利き。2016 年 2 月，頭痛とともに， テレビのテロップが読めない，携帯電話が操作できないこと に気づいた。脳出血の診断で当院に入院した。〔神経心理学 的所見〕1. 失読失書：失読は仮名に，失書は漢字に著明。な ぞり読みが有効でない仮名の逐字読み，1 文字漢字に比べ 2 文字漢字単語の読みが著明に低下。仮名の音韻性錯書・異書 性錯書，漢字の語彙性失書。2. 言語性短期記憶障害，3. 失 算，4. 視知覚弁別テストは正常。〔画像所見〕MRI：左中・ 下後頭回皮質下から側脳室後角周囲に及ぶ高信号。ECD-SPECT：左外側後頭回の局所脳血流低下。いずれも角回， 紡錘状回は損傷を免れていた。〔考察〕本例は外側後頭回の みの損傷でも逐字読み，失読失書が出現することを証明し た。本例の病巣は，外側後頭回損傷による仮名の純粋失読 （後部後頭葉型純粋失読）の病巣より上方に位置する（後部紡 錘状回を含まない）。本例における逐字読み（背側型逐字読み と呼ぶ）は，後部後頭葉型純粋失読や中部紡錘状回損傷によ る漢字に著明な純粋失読（紡錘状回型純粋失読，後部後頭葉 型と合わせて腹側型逐字読みと呼ぶ）と同様，1 文字仮名読 みが障害され，語長効果が見られたが，以下の 3 点で区別で きると考えた。1）なぞり読みが効かない，2）仮名の失書が 出現する，3）基本的視知覚は保たれている。なぞり読みが有 効でないのは，頭頂葉から語形情報が存在する紡錘状回・下 側頭回後部（いわゆる visual word form area）に運動覚情報 が伝わらないためと考えた。 Ⅰ─D4─5 軽度仮名音読障害の発症機序の検討 遠藤佳子1，飯塚統2，菅野重範2，鈴木匡子2 1東北大学病院リハビリテーション部，2東北大学大学院医 学系研究科高次機能障害学 〔はじめに〕軽症失読例において仮名の音読に置いて，単 語の呈示時間の影響と，読みの障害の発現機序を検討した。 〔症例〕20 歳代，右利き女性，大卒。〔現病歴〕乗用車と接触し 受傷。脳挫傷，外傷性クモ膜下出血，急性硬膜下血腫の診断 で開頭血腫除去術及び外減圧術が施行された。5 ヶ月後に自 宅退院し，外来リハビリを継続した。〔MRI 所見〕左側頭葉下 部～後頭葉，両側前頭葉底面内側に脳挫傷。〔現症〕神経学的 には右同名性半盲，言語としては失名辞失語で，漢字 / 仮名 の読み及び漢字の書字の障害を認めた。WAB「読み」は 9.4 で漢字で失点していた。仮名の読みは日常的に支障ないが 「形の似ている文字は間違えやすい」と自覚していた。〔短時 間提示による音読の検討〕PC を用いて以下の音読課題を実 施した。受傷後 3 年，0.1 秒提示で仮名 1 文字の音読は 20/20 正答。縦書きの 2 ～ 4 文字の仮名単語，無意味綴り各 10 個を 用い，0.1 秒，0.5 秒の 2 条件で 1 つずつ提示し音読させた。正 答数は 0.1 秒提示（仮名単語 受傷後 3 年，6 年 / 無意味綴り 受傷後 3 年，6 年）：2 文字 8，10/8，10，3 文字 3，9/1，4，4 文字 1，3/0，0。0.5 秒提示：2 文字 10，10/8，10，3 文字 7， 10/2，7，4 文字 3，9/0，5。部分的な回答が多く「何文字ある かは見えるが全部は読めない」と述べた。文字列全てを認知 できているか調べるため，同じ文字を 4 つ並べたもの 10 個 と，1 文字を別の文字に入れ替えたもの 10 個を 0.1 秒提示し， 4文字が同じ文字であったか否かを尋ねたところ 17/20 正答 した。〔考察〕本例は仮名単語の短時間呈示による音読課題 で文字数効果及び語彙性効果を認め，word form はほぼ保た れていると考えられた。仮名 1 文字は 0.1 秒で音読可能だが 4文字の綴りは 0.5 秒提示しても全ては音読できず，複数の 文字を同時に音韻と照合する過程に障害があると思われた。 Ⅰ─D4─6 超皮質性感覚失語と失読失書で発症し，仮名優位 の失読に移行した 70 歳女性例 関美沙1，吉澤浩志1，畠中淳1，福嶋直弥1，星野岳郎1，白 井優香1，北川一夫1 1東京女子医科大学脳神経内科 〔症例〕70 歳女性，短大卒。X－6 月に歩行障害，言葉が出 にくい，テレビのリモコンが使えないと訴え，当院を受診。 脳 MRI で亜急性期脳梗塞を認め入院した。MRA にて両側内 頸動脈の高度狭窄を認め，回復期リハビリテーション病院を 経て，X 月バイパス術前評価目的に再入院した。〔神経学的 所見〕X－6 月，JCSI-2，軽度の右不全片麻痺を認めた。X 月 に再入院時には意識および右不全片麻痺は改善していた。 〔神経心理学的所見〕X－6 月 MMSE13 点。WAB 失語症検査 で AQ64.5，流暢だが空疎な自発話，聴覚理解の中等度障害， 復唱は保たれ，失行，失認は認めなかった。文字言語は漢字・ 仮名の失読失書を認め，小学 3 年生相当の漢字を含む読み書 きテストで漢字書字 9/100 個，読字 0 個，仮名書字 4/100 個， 読字 0 個であった。標準視知覚検査は言語を介する項目で失 点した。形や色の識別，相貌認知，触覚呼称は保たれてい た。以上より超皮質性感覚失語および失読失書と判断した。 X月再入院時は MMSE 17 点，WAIS-Ⅳでは FSIQ 68，VCI 90，PRI 78，WMI 67，PSI 57。WAB では聴覚理解障害の改 善を認めた。読み書きテストは漢字書字 62/100 個，読字 47 個，仮名書字 81/100 個，読字 19 個と漢字の失読失書は改善 したが，仮名の失読は残存した。〔画像検査〕脳 MRI では， 左前頭葉白質，左頭頂葉，左舌状回，紡錘状回から下後頭回 に散在する亜急性期脳梗塞を認め，脳血流 SPECT では脳梗 塞部位を超えて頭頂葉を含む左大脳半球全体の血流低下を示 した。〔考察〕急性期に超皮質性感覚失語と失読失書を呈し， 慢性期に仮名優位の純粋失読に移行した脳梗塞の 1 例を経験 した。当初は左頭頂側頭葉の血流低下を反映した症状を認め たが，その後仮名優位の純粋失読に収束し，左後頭葉後部お よび紡錘状回後部の梗塞が責任病巣と考えられた。
