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平成 年 月 日
（あて先）寝屋川市長
介護保険住宅改修施工登録事業所登録申請書
事業所名称 法人の場合は法人名称
代表者氏名 代表者の氏名
「寝屋川市介護保険住宅改修費の代理受領を行う事業所の登録に関する要 綱」に基づき、介護保険住宅改修施工登録事業所の登録について申請します。
事業所の名称 フリガナ
事業所の所在地 〒
電話番号 Ｆａｘ番号 担当者の氏名
研修受講年月日 平成29年８月30日 ☑10時 □14時
介護保険給付費の受領委任の際の支払いについて、今後次の口座に口座振替される よう依頼します。
受領委任に係る登録口座 金融機関名 銀行
信用金庫 信用組合
支 店 名 本店
支店 出張所
金融機関コード 店舗コード
種目 １ 普通 ２ 当座 ３その他 口座番号
フリガナ 口座名義人
複数の事業所（営業所）を開設されている場合は、研修会を受講 された方が所属する事業所（営業所）のみ対象としますので、必 ずその事業所（営業所）の所在地、名称（営業所名）を記入して ください。
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年度 テクリス登録番号 業務名及び 担当・役割 発注者
令和4年10月3日(月) 午後４時から 令和4年10月5日(水) 午後４時まで 令和4年10月6日(木) 午前９時１２分 岡山市役所（本庁舎）５階入札室
大正13年 3月20日 大正 4年 3月20日 大正 4年 5月18日 大正10年10月10日 大正10年12月 7日 大正13年 1月 8日 大正13年 6月27日 大正13年 1月 8日 大正14年 7月17日 大正15年
■実 施 日：平成 26 年８月８日～９月 18
第1回 平成27年6月11日 第2回 平成28年4月26日 第3回 平成28年6月24日 第4回 平成28年8月29日
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
縮尺は100分の１から3,000分の１とする。この場合において、ダム事業等であって起業地
（※1）当該業務の内容を熟知した職員のうち当該業務の責任者としてあらかじめ指定した者をいうものであ り、当該職員の責務等については省令第 97
