※市役所
領収書
提示又
提出を求
場合
あ
ます
領収書
自宅等
間保存し
く
い
療費通知
記載
い
療費
．
療費
上記
以外
明細
記入
必要
す
※
こ
控除
受け
方
セルフメディケ
ション税制に
特例
受け
ませ
住所
氏名
診察 治療 介護保険サ ビス 薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費
成
成
成
成
度
度
度
度
医療費控除
医療費控除
医療費控除
医療費控除
明細書
明細書
明細書
明細書
合計
療費
合計
支払 療費
補填 金額 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費
．
．
．
． 医療費
医療費
医療費
医療費
上記
上記
上記
上記
以外
以外
以外
以外
明細
明細
明細
明細
療を受け 方 氏名 病院 薬局 支払先 名称 ま 記入す ます 上記 記入し い 記入し い く い
．
．
．
． 医療費通知
医療費通知
医療費通知
医療費通知 に
に
に
に 関
関 す
関
関
す
す
す
事項
事項
事項
事項
◆医療費控除に
い
◆
成
度
市民税
都民税
申告
医療費
領収書
領収書
領収書
領収書
提出
提出
提出
提出
代
代 わ
代
代
わ
わ
わ
に
に
に
に
医療費控除
医療費控除
医療費控除
医療費控除
明細書
明細書
明細書
明細書
添付
添付
添付
添付
必要
必要
必要
必要
す
す
す
す
※経過措置
し
成
度
成
度ま
市民税
都民税
申告
い
療費
領収書
添付
又
提示
ます
◎
療保険者
交付を受け
療費通知を添付し
．
療費通知
関す
事項
を記入す
．
療
費
上記
以外
明細
記入を省略
ます
◎
師
発行し
使用証明書
一定
方
市町村長等
交付す
使用
確認書等
一定
費用
い
証明書類
提出
必要
ます
◎通常
療費控除
セルフメデ
ケ
ション税制
控除
選択制
います
一方を選択し
申告し
く
い
被保険者等 氏名 療養を受け 月 療養を受け 者 療養を受け 病院 診療所 薬局等 名称 被保険者等 支払 療費 額 保険者等 名称
※ 療保険者 発行す 療費 額等を通知す 書類 次 項目 す 記載 をいいます
療費通知 記載 療費 額
う そ 中 実際 支払 療費 額
う 生命保険や社会 保険 補填 金額
療を受け 方 氏名
病院 薬局 支払先 名称
支払 療費 額 療費 分
う 生命保険 や社会保険 補填 金額
療費通知 ※ を添付す 場合 右記 ～ を記入します
円 円 円
円 円
エ ウ
円 円
※
こ
控除
受け
方
セルフメディケ
ション税制に
特例
受け
ませ
住所
氏名
．
．
．
． 医療費
医療費
医療費
医療費
上記
上記
上記
上記
以外
以外
以外
以外
明細
明細
明細
明細
小
計
診察 治療 介護保険サ ビス 薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費 診察 治療 介護保険サ ビス
薬品購入 そ 他 療費
度
度
度
度
医療費控除
医療費控除
医療費控除
医療費控除
明細書
明細書
明細書
明細書
成
成
成
成
療を受け 方 氏名
病院 薬局 支払先 名称
支払 療費 額 療費 分
う 生命保険 や社会保険 補填 金額
