核 医 学

2 4 0 金 沢 大学 十 全 医学 会雑 誌 第9 1巻 第1 号 2 4 0‑2 57 (1 982)

核 医 学 的 手 法 ^{に よ る} 急 性 ^心筋 棟^{塞 症 の} 予後^{予 測 に関 する研}究

金 沢 大学 医学 部 核 医学 講座 ( 主 任^: 久田 欣 ^一教 授) 東 海 大 学 医学 部 放 射 線 医学 満 座 ( 指 導^: 鈴 木 豊 教授)

杉 原 政 美

(昭和 年 月 日受 付)

1 3 9例の急 性 心筋 梗 塞 患 者^に対し, 9 9 m

Tc‑ p yr Opho sphate(P Y P), thalliu m ^‑2 0 1chlo ri de(^{2 0 1}T l)

シ ンチグラム によ る梗 塞 量 指数を求め, 更に左 室 駆 出 分画 測定を行い, そ^の臨床 的 妥 当 性と予後予測因子 と し て の意 義を検 討し た.

g 9 m

T c ^‑P Y P ^{シ ン}チグラフ ィの検 出率^{は, 84}% (4 4 例 中3 7例) であった.

9 9 mTc

‑P Y P ^{シ ン}チグラ^ムで は^, 前壁 貫 壁 性 梗 塞群^に限^っ て ブ ラ^ニメ ^ー タ を 用^いて両 横 測 定を行^っ た. 動物実験 で は, 肉眼 的梗 塞 面 積と P Y P 陽 性 面積^{と は良 好な相 関を認め た(r = 0.8 0). P Y P 陽性 面 稗が増 加する に}

つれ, Pe el 指数と初 診 時 胸 部Ⅹ線像で の肺 浮 腫 程 度の漸 増 傾 向を認め た. 平 均2 5 ケ月 追 跡し え た 15例の う ち, 生 存 者群の P Y P 陽性^{面 積は, 平 均1 3.8( 標 準 偏 差1 0･8)c m 2であり, 死亡者 群の そ れ は 31,7(18.2)}

c m ²であ^った. ド^ー ナ ツ型, 持続P Y P 陽性 症 例 共に, 予 後 不 良であっ た^{. 2 0 1}T l心 筋^{シ ン}チグラムの検 出率 は 8 6% (9 5例 中8 2 例) であった.

2 0 1

T l血 流 欠 損の程 度は, 欠 損 郡 長と左室 壁 周 囲 長比 の 3 方 向 算術平均 値で求め た. 2 名の測 定 者 間の相 関は良好であった(r ⁼ 0.8 95). 欠 損 部指 数の増 加に^つれ, C r e atin epho s^･

phok in a s e 最 高 値^{,Pe el}指 数, 初 診 時胸 部Ⅹ線 像上 で の肺 浮腫 程 乱 心 室 癖の出現 頻 度の漸増 傾 向を み た^.

退 院後 平 均2 3 ケ月 追 跡し得た 4 8例の 予後を み る と, 欠 損 部 指数の増 加と共^に心不 全, 死 亡例の出現頻度 の漸増 傾 向を み た. 特^に, 欠損 部 指 数が 4 0% を越え る と予 後は重 篤であった. 多 結 晶 型^ガンマ カ メ ラ を 用^い左宴 駆 出 分画^を測 定し, 左室 造 影の そ れ と良好な相 関 を 得た(r ⁼0^.9 2). 外 来追 跡し得た 1 6例の 予後 を調^べる と左 室駆 出分 画3 1% 以 下の重 症 左 心 機能 障 害 群^{の 予}後も ま た重 鴬であ^った. 以 上 の如く,

9 9 m

Tc ^‑

P Y P, 2 0 1

T l シ ンチグラムお よ び左 室 駆 出分 画 測 定な どの非 観 血 的な核 医学 的 手 法^で予後がある程度 推測可 能であり, 患 者 管^{理 の 上 で}意 義がある と考え ら れ る.

E ey ^{w o r}ds Ac ute m y^{o c a r}d ial infa r ctio n _, Te ch n etiu m ^‑9 9m P_yr opho sphate_,

T halliu m ^‑20 1, Pr og^{n o s}tic v alu e^.

心 臓 核 医 学^は, 非観 血 的^に左 室の ポ^ンプ機 能と し て の駆 出分 画.^{1), 収 縮 現 象と し て の壁 運 動1), 心 筋血流の} 相 対 分布^1),2)な ど の生理的情 報を精 度よく検 出し得る独 自の立場を も^つ.

運動 負 荷^によ る^th al 1iu m ^‑2 0 1 chlo ride ( 以後^{餌 1}T l と略す) 心 筋^{シ ン}チグラムを^コ ンピ^{ュ ー} タによ る客 観 的 処理 を駆 使し て特^に洗^い出し過 程の定量 化を行な え ば, 精度よく 冠 動脈 病 変が検 出 可 能と さ れ²⁾, 臨 床の場

に定 着し^{つ つ}ある¹⁾²⁾.

一方, 各 種 負 荷 時放 射 性 同 位 元 素(r ad iois otope 以後R I と略す) を用^いた左室 造 影に

よ る壁 運 動^の評 価は冠 動脈 病 変 検 出^の補 助的役割を^に な^い, 駆 出 分画の変 化^の測 定は心予備能^の評価という 面^に向^っている^‖.

急 性心筋 梗 塞 症で は,解 剖 学 的な冠 動脈 狭窄^の度合,

梗 塞 量, 及び そ れ^によ^って影響を受け る 左室機能障害

の程 度な ど^の生理的 情 報が患者 管理, リ^ハビリ テ^ーシ

ョン, 予後 推 定 国子 と し て重要と さ れ て^いる^{3 )}.核医学 的 手 法は, これ らに対し非 観 血 的^に比較 的精度良^い情 報を提 供す る可 能性がある.

2 0)^{2 5})2 9卜3 1)

今回 の研 究の目 的は, 核 医 学 的 手 法^に基づ く梗塞量

Pr og^{n o s}tic V alu e of M _yo c a rd ial Infa r ct S i^{z e} Inde x

, O btain ed with T e chn etiu m ^‑99m

P_yr opho sphate a nd T halliu m ^‑2 0 1 C hlo ride S cinti_gr aph_y･ M a s a mi Sugi ^{ha r a, Depa rtm e nt}

of N u cle a r M ed icin e, Scho ol of M edicin e, K a n a z a w a Univ e r si_{t y} ･

核 医学 的手 法に よ る急 性 心 筋梗 塞 症^の予 後 予 測

の指標^が臨床 的^にみ て妥 当な も の か, 更^に予後予測 因 子とし て核医 学 的手 法が どの程 度の意義 をもつか検 討 する^こと^にある^.

対 象お よ び方法

Ⅰ. 梗塞巣 陽性 描 画核 種^による心筋 梗 塞 範 囲^の計測 1^. 動 物実験

1) 対 象^:雑 種成 犬8頭 ( 体重8 ^〜1 2 K_g)

2) 梗 塞巣の作 製^: 塩 酸ケ タ ミ^ン2 0 m g/K_g で前麻 酔し,ペ ント^{パ ル}ビ タ ^{ー ル}ナ ト リ ウ ム 0^･5 m g/Kg経 静 脈注入 し て麻^{酔し た. 気 管カニ ュ ー レ挿入後動}物^用人

工呼吸器を用^い, 陽圧 呼 吸を行^っ た. 次^いで, 右 側 臥 位に固定し左第⁵肋 間よ り開胸し心 包膜^を切 開し左 前 下行枝^を結致し心筋梗 塞 巣 を作 製し た^.

3) 心筋梗塞 陽性 描 画イ メ^ー ジング^: 結染^{4 8}時 間 後, te Chn etiu m ^‑99m p yr opho sphate ( 以 後^{9 9 m}Tc ^‑

P Y P と略す)5^〜6 mC i静 注し, そ の 1時 間後^に Ang^{e r} カメラ(P icke r 社製D_yn a c a m e r a ^‑ⅠV 25 ,8 00 ホ^{ー ル}の 高分解能^{コリ メ ー タ}装着) に よ り左 室部の情 報 密 度 4,000/^{c m2}と^いう ^一定条 件 下で 正風 左 前 斜 位,左 側 面 像を撮像し た.

4) 心筋梗 塞範 囲の推 定^:3 投影 像の う ち,最 大 描 画 投影像^{に つ い}て陽性 描 画範 囲を プ ラ^ニメ ^ー タ で計 測し 梗塞面積の指標と し た.

5) 肉眼的 心筋 梗塞 両 横の測 定^: 犬を致 死せ し め,

摘出心^{に つ い}て梗 塞巣を温 存し^{つ つ}左 室を切 開し平 板 上^に固定し, 写真 撮影を行^い, 肉眼的 梗 塞 面積を測 定 した. 更^に, 梗 塞 中心 部を含む左 室 切 片を作り中 隔よ り自由壁にか け 1 0等 分し各^々,心 内膜, 外膜 側とに分

割し, 病理所見と^{9 9 m}TcN ^{P Y P} 放 射 活性を 比較し た^.

2. 臨床 例

1) 対 象^:1 9 75 年9 月1 日 よ り,1 9 00 年12 月2 6 日 迄^の間^に, 急性^心筋梗 塞ま た は その疑^いの診 断^のも と

で_,核医学科で^{9 9 m}Tc‑ ^{P Y P に}よ る 心筋 梗 塞 陽性 描画イ

メ^ージ^ング を施 行し た 3 3 歳か ら 8 4 歳ま での4 8 症 例の うち, 発作6日 以 内^に施 行し た 4 7 症例を対 象と し た.

2) 心筋 梗 塞 陽性 描 画イ メ^ー ジング: ^{9 9 m}Tc‑ ^{P Y P}

lO^〜15 mC i静注後,1 ^〜1.5 時 間後^に撮 像し た^. 撮 像 条 件は動物実験と同^一 で あ る^.

3) 心筋梗 塞範 囲の推 定: 47症例 中, 下 壁 梗 塞 (¹⁵ 例), 心内膜下梗 塞 (4例), 非 梗 塞例 (3例) を除く 2 5 症例中,ブ ラ^ニメ ^ー タ で計 測 可 能な 2 3 症 例^{に つ}き動物 実験に準じ梗 塞面 積の推 定を行った.

ⅠⅠ･ 心筋梗塞 巣 欠損 描 画 核 種^による梗 塞 範 囲^の推 定 1^, 臨床例

1) 対象^:1 9 7 6年6月よ り, 1 9 8 0 年1 2 月ま で, 臨 床症状, 心電 図所 見, 酵 素 学 的に急 性 心筋 梗塞 症と診

2 4 1

断さ れ た 1 7 0 症 例 中, 発 症 後 平 均29^.4 ( 標 準 偏 差 (stan da rd de viatio n 以後S^.D^.と略す)±2 6^.7) 日日

に, 2 0 1

T l心 筋イ メ ^ー ジングの施 行^{さ れ た 1 06} 症例 (3 3 歳か ら 朗 歳 迄) を対 象と し た. 再発 作 例は除外し た.

2) 梗 塞 巣 欠損 描 画 心 筋イ メ ^ー ジング^{: 2 0 1}T l,21℃Ci 静 注1 0分 後よ り, Ange rカ メ ラ(Dyn a c a m e r a ^,I V 又 は高 分解 能^コリ メ ^ー タ装 着し た O H I O 社製O N ^‑1 0 0)

にて,エネ^ルギ^{ー レ}ベル8 0 KeV, エネ^ルギ^ーウイ ンドウ ± 2 0% ^にて, 情 報 密 度2,0 0 0/c m²の条件 下で, 正面, 左 前 斜位3 0度, 同4 5 度, 左側 面 像 ( 側 面 像だ け は, 右 側 臥位) の 4 方 向像 を^{ル ー} チ^ンに摸像し た.

3) 梗 塞範 囲^の計 測^:心 筋 梗 塞範 囲の指標と し て,

左室 壁 周 囲長^に対す る, 異常郡 ( 欠損な^いし放 射 活 性 低下 部又 は壁 厚 著 減部) 長の比 をとった. 同比は, 正 風 左 前斜 位4 5度, 左 側 面3 方 向 各々 に^つき求め, そ の算 術 平 均値を算 出し た. 更に 2名の医師が独 立し て そ の平 均値を算 出し, そ れ ら の平均 値^{を もって}最 終 的 な心 筋梗 塞範 囲^の指標と し,欠損 部 指 数と名 付け た( 図 1).

‡ⅠⅠ. 駆出分画^の測定

比 放 射 能1 0 m C i/ml以 上の^{9 9 m}T c 標 識 化 合物 (P Y P, アルブ ミンま た は in viv o標 識 赤 血 球) を 1 5^〜2 0 m Ci 右 肘 静脈より0 1de ndo rf民法^に基づ き ポ^ー

ラス注入し た. 検 出韓は 正面 ( 石 室駆 出分 画測 定 時),

ま た は左 前 斜位3 0度方 向に, 患 者 左前 胸 部^にあて, 1

F i_g.1. S he rn atic r epr e s e ntatio n of thalliu m ^‑2 0 1

Chlo ride(^{2 0 1}T l) m yo c a rdial _perfu sio n s cinti_gr a m

in left a nte rio r ob liqu e 4 5⁰ vie w u s ed fo r the m e a s u r e m e nt of pe r c e nt ^{2 0 1}T l defe ctinde x. T he e xte nt of ^{2 0 I}T l _pe rfu sio n defe ctis obtain ed with the r atio ofthele ng th ofthe pe rfusio n defe ct(B)

to that of the left v e ntricle (A 十 B + C)^. T he pe r c e nt ^{2 0 1}T l defe ctinde x isfin ally dete rmi n ed b_{y t}he a v e r age r atioin thr e e vie w s(a nte rio r,1eft a nte rio r obliqu e 4 5⁰ a nd leftlat_{e r a}l vie w s)^.

2 4 2

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Fig^.2^. M ethod of left v e ntric ula r eje ctio n fr a ctio n(^{L V E F}) ^{c a}lc ulatio n･(A ) ^{o n t}heleftis sho w nthe r eg^{1 0 n ‑0} 卜 inte r e stfo rtheleft v e ntricle o n the c o m p^ute r ^‑ S u m m ated i^{m a}g^{e o}f le v opha s edu ring thefir st tr a n sit ofa r ad io n u clidebolu s.(^B)^sho w nis theba ckgr o u nd c o r r e cted tim e a ctivi_{t y} c u rv e

｡btai n ed at2 0 fr a me s/s e c with a c o mpute riz ed m ultic rystal ga m m a c a m m e r a･ T he p^{e a}k c o u ntof

e a ch cycleisp^{r o}p^{o r}tio n alto e nd ^‑d ia stolic v olu m e(E D V) ^{a n}d t he s ubs eq^{u e n}t v alley ^{c o u n}t to e nd

‑ SyStOlic v olu m e(E S V)^･ L V E F is dete r min ed by the follo wing ^eq^{u a}tio n･ L V E F ⁼(E D V ^qE S V)/

E D V

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■ G n O U

F ig^.3^. Method of ^righ ^{t v e ntric ula r e}je ctio n fr a c^･ tio n (R V E F) ^{c alc ulatio n. S ho w n he r e is the} ba ckgr o u nd c o r r e ctedtim e a ctivit y c u r v e obtain^･ ed at2 0 fr a m e s/^{s e c. Fu rthe r detailsfo r c alc ula･}

tio n of R V E F is th e s a m e a sthat of L V E F^.

フ レ ^ー ム5 0 m s e c毎に, 2 5秒 間 (5 0 0 フ レ ^ー ム) 磁気

ディ ス'_クに

収^{録し た. 検 出 器は ミニ コ ンピュ ー タ内蔵}

の オ ^ー ト^{フ ル}オ^ロ スコ ^ー プ(Baird ^‑ Ato mic 社 製,

Syste m ^‑7 0) を用^いた. 同 装置は 2 9 4 偶の多結 晶型で あり視 野 内感 度, 数え落しに対し, 自 動 的^に補正 が な さ れ, 前 者が 5% 以 軋 後 者^{は 2 0 0 Kc}p^s ま で直線 性が 保た れ る. デ^ー タ処理 は図2 に示 し た如く関心領域( 印 字1 のある領 域) を指 定 後, 右 象 左 室時 間放 射能 曲 線を う る. バ ックグラ^ンド領 域の そ れ を, 右 室, 左 室 時 間放 射 能 曲線よ り減 算 後, 侍ら れ た鋸歯状曲線を対象 と す る( 図3). 同曲 線^の極 大, 極 小 部が各々拡張 末 期 容 量 (e nd ^‑di^{a st}olic v olu m e 以後E D V と略 す), 収 縮 末 期容 量 (e nd ^‑SyStOlic v olu m e 以 後E S V と略す)

に当り, カ ウ^ント数が容 積 変 化に相 当 すること か ら,

駆 出 分 画 (eje ctio n fr a ctio n 以後E F と略す)

E F ⁼(E D V ^‑ E S V)/E D V

の式よ り^, 3 ^〜4 心拍^の平 均を もって右 室, 左室駆出分 画( 以 後R V E F, L V E F と略 す)が求め ら れ る. L V E F

の場 合, バ ック グ ラ^ンド を時 系 列 曲 線の最高値の30% を もって代用 し た^{. 一}部の症 例で は, ⅤI P ^‑4 50(検出 器O hio ^‑ N u cle a rl O O)によ る心 電 図連 動ゲ^ート法によ り, 左 室 壁 運動^の評 価^を行っ た.

ⅠⅤ^. 予 後 評価^の対 象

9 9 mTc ^‑ P Y P施 行 例で は,当院で外 来 追跡4 ケ月から

5年, 平 均2 5 (S.D .±1 9.7) ケ月し た 15症例を対象 と し た. ま た,

2 0 1

T l 心筋^{シ ン}チグラム施 行例では当院 で外 来追 跡4 ケ月か ら 4 年7 ケ札 平均2 3^･4(S^.D^.± 1 5^.4) ケ月で き た48 例を対象と し た.

成 続

Ⅰ. 定量性^の基礎 的検 討

1. 梗 塞 巣 陽 性 描 画核 種^によ る梗 塞範 囲^の計測 1) 動 物 実 験^{: 9 9 r n}Tc ^‑P Y P によ る 心筋梗塞巣陽性 描 画イ メ ^ー ジング^での体 外 計 測^によ る面積計測と, 肉 眼的な梗 塞 面積 測 定 ( 写 真上) と は良 好な相関を示し た (^r= 0^.8 01, p < 0^.0 1, 図4, 5).

切 片 各々 に^つき, 顕 微 鏡 下で主観 的^に梗 塞巣の視野 全体に対す る面 積比 ( % ) と,

9 9 mTc ^‑P Y P 放射活性

(正常心筋^のそ れ と の比を図5 ^に示す)と を比較した 図6 に 1例を 示 す. 病理的梗 塞 程 度と, 放射 活性^とは 概ね比例 関係を認め る も の の, 梗 塞 中 心部^心内膜側^で は却^{って放 射活 性が減 少し, 一方 梗 塞辺緑 部心内膜側}

で は, 梗 塞 面 積^に比し著し く高^い放 射 活性^が認められ