～さいたま市にお住まいの方へ～
平成３０年４月改訂さいたま市では、生涯を通じた健康支援の一環として、不妊等に悩む
市民の方に対し、相談や情報提供を行うとともに、特定不妊治療に係る
経済的な負担の軽減を図るため、治療費の一部助成を行っています。
【ご利用の際にはご確認ください】 ・申請する内容により必要書類が異なりますので、必要書類のご確認をお願いします。 ・申請は原則、郵送申請となります。 窓口でご申請される方は、さいたま市保健所地域保健支援課へご提出ください。 ・書類の不備があると受付けることができない場合があります。書類を提出する前にパン フレットやチェックリスト等でご確認ください。～さいたま市特定不妊治療費助成事業のご案内 目次～
〇目 次 １ページ
〇さいたま市不妊治療支援事業早見表 ２ページ
〇さいたま市特定不妊治療費助成事業 ３～９ページ
〇よくある質問 ９ページ
〇（参考資料①）さいたま市早期不妊治療費助成事業 １０ページ
〇（参考資料②）さいたま市２人目以降
特定不妊治療費助成事業 １１ページ
〇（付録） １２～１３ページ
①特定不妊治療費助成事業提出チェックシート
②２人目以降のための特定不妊治療費助成事業チェックシート
〇不妊・不育相談事業のご案内 裏表紙
【ご案内】
早期不妊検査費助成事業・不育症検査費助成事業については、
「さいたま市早期不妊検査費・不育症検査費助成事業のご案内」を
ご確認ください。
★さいたま市不妊治療支援事業 早見表 助成回数早見表 ★３人目以降の場合、チャート中の１人目を２人目、２人目を３人目……と読み替えてください。 １人目を出生するまでに受けた助成回数が １回 ３回以上 43 歳 に な る ま で ６ 回 ま で ２ 人 目 以 降 の た め の 治 療 で 受 け ら れ る 助 成 回 数 （ ※ １ ） ２回 １人目出生以後に初めて 助成を受けた際の 治療開始時の妻の年齢が １人目出生以後に初めて 助成を受けた際の 治療開始時の妻の年齢が １人目出生以後に初めて 助成を受けた際の 治療開始時の妻の年齢が ４０歳未満 ４０歳以上 ４０歳未満 ４０歳以上 ４０歳未満 ４０歳以上 43 歳 に な る ま で ５ 回 ま で 43 歳 に な る ま で ６ 回 ま で 43 歳 に な る ま で ４ 回 ま で 43 歳 に な る ま で ６ 回 ま で 43 歳 に な る ま で ３ 回 ま で ４０歳未満 通算１回目の治療開始時の妻の年齢が ４０歳 以上 43 歳 に な る ま で ３ 回 ま で 特定不妊治療助成事業の申請を行うのが 初めて助成を受ける際の 治療開始時の妻の年齢が ４０歳未満 ４０歳以上 ４３歳未満 ４３歳以上 43 歳 に な る ま で ６ 回 ま で 43 歳 に な る ま で ３ 回 ま で な し １ 人 目 の た め の 治 療 で 受 け ら れ る 助 成 回 数 （ ※ １ ） ※１ 平成２９年度までに助成を受けた回数も通 算されます。 初めて ２回目以降 通算１回目の申請に係る治療終了日の後に出生が ある（今回の申請は２人目以降のための治療） ない（今回の申請は１人目のための治療） ★特定不妊治療（体外受精または顕微授精）を行った場合、さいたま市特定不妊治療費助成事業の申請ができます。 助成が可能な回数は申請者の状況により変わります。ご自身の参考に下記の表でご確認ください。 （ただし、助成対象には別途要件があります。そちらも合わせて必ずご確認ください） 不妊治療の助成について 妻の年齢３５歳 未満のご夫婦 は、早期不妊治 療費助成事業 が申請できます。
特定不妊治療費助成事業
さいたま市では、国の定めに基づき不妊治療のうち、医療保険が適用されない特定不妊治療（体 外受精及び顕微授精）を受けた方を対象に、治療費の一部助成を行っています。 また、さいたま市では以下の不妊支援事業を行っております。「１ 対象者」の要件に加えて、 こちらの対象に該当される方は、必要となる書類等が異なりますので、併せて内容をご確認くだ さい。 ○早期不妊治療費助成事業（１０ページ参照） 【対象者】初回申請で、妻年齢３５歳未満のご夫婦（治療内容Ｃ，Ｆ除く） ○２人目以降のための特定不妊治療助成事業（１１ページ参照） 【対象者】特定不妊治療費助成事業による助成を受けて出産し、２人目以降の出産のため に、特定不妊治療費助成のご申請をされる方 ＜治療終了から振込までの流れ＞１ 対象者
次の全ての項目に該当する方は、さいたま市特定不妊治療費助成事業の助成を受けることがで きます。（１）年齢要件
申請される治療を開始した時の妻の年齢が４３歳未満の夫婦（２）住所要件
夫婦双方または一方が、さいたま市に住民登録があること。
さいたま市以外にお住まいの方は、お住まいの地域を管轄する都道府県・政令指定都市・ 中核市にお問合せください。 １ 回 ご と の 治 療 終 了 申 請 （ 原 則 郵 送 ） 受 付 審 査 承 認 通 知 振 込 治療が終了した日から６０ 日以内、治療終了日の属 する年度末（３月３１日）が 申請期限です 申請書や受診証明書 等の必要書類を揃え て、ご提出ください 不備等があるとさらに時間がかかることがあります。承認されますと通知 が郵送されますので、ご確認ください。 領収書の原本提出が必要な方は、通知文とともに原本を返却します。 約２か月
※ 治療区分 「体外受精」、「顕微授精」の各欄について ●＝指定あり ×＝指定なし 体外 受精 顕微 授精 ● ● 医療法人社団 慶育会 セントウィメンズクリニック 330-0055 さいたま市浦和区東高砂町9-1 SUMIDA ONE本館4階 048-871-1771 ● ● 医療法人しんせい会 すごうウィメンズクリニック 330-0844 さいたま市大宮区下町2-18 ＴＳ－３ ＢＬＤＧ 7F 048-650-0098 ● ● 医療法人かしわ会 かしわざき産婦人科 330-0855 さいたま市大宮区上小町604-4 048-641-8077 ● ● 医療法人慈晃会 秋山レディースクリニック 330-0852 さいたま市大宮区大成町3-542 048-663-0005 ● ● 医療法人地塩会 大宮レディスクリニック 330-0854 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル１４F 048-648-1657 ● ● 大和たまごクリニック 339-0061 さいたま市岩槻区岩槻5202 048-757-8100 ● ● 医療法人慈正会 丸山記念総合病院 339-8521 さいたま市岩槻区本町2-10-5 048-757-3511 ● ● 医療法人ヘブロン会 大宮中央総合病院 331-8711 さいたま市北区東大成町1-227 048-663-2501 ● ● 独立行政法人地域医療機能推進機構 埼玉メディカルセンター 330-0074 さいたま市浦和区北浦和4-9-3 048-832-4951 ● ● 医療法人陽向会 あらかきウィメンズクリニック 336-0027 さいたま市南区沼影1-17-15 グラース１F 048-838-1107
さいたま市内 特定不妊治療費助成事業 指定医療機関
治療区分 医療機関名 郵便番号 住所 ＴＥＬ（３）対象治療の要件
治療開始日から法律上の婚姻関係があること、医療保険の適用されない特定不妊治療（体 外受精及び顕微授精）であること。
特定不妊治療以外の治療法では、妊娠の見込みがないか、又は極めて少ないと医師に診 断された夫婦であること。
＊
医師の判断に基づき、やむを得ず治療を中止した場合には、卵胞が発育しない等により 卵子採取以前に中止した場合を除き、助成の対象となります。 ＊次の治療法は助成の対象となりません。 夫婦以外の第三者からの精子・卵子又は胚の提供による不妊治療、代理母、借り腹（４）医療機関の要件
指定医療機関で治療し、不妊治療に関するインフォームドコンセント（説明と同意）を 受けていること。 さいたま市の指定医療機関は、下表のとおりです。 市外の指定医療機関については、医療機関の所在する都道府県等が指定している場合に 限り助成の対象となります。 市外の指定医療機関については、厚生労働省のホームページで確認できます。 ＊平成３０年４月１日現在（最新の情報はホームページでご確認ください。）（５）所得要件
前年（１月～５月に申請する場合は前々年）の夫婦の所得の合計額が７３０万円未満で あること。
〇ここでいう所得額は、次のように計算します。
所 得 計 算 表
夫 妻 Ａ 総所得金額 ※所得証明書の総所得金額 Ｂ ① 児童手当法施行令第 3 条第１項の控除額 (社会保険料等相当額) ※「A」総所得金額がある場合のみ使用 80,000 円 80,000 円 ② 雑損控除額 ③ 医療費控除額 ④ 小規模企業共済等掛金控除額 ⑤ 障害者控除額（普通）（該当者 人） （該当者数×270,000 円） ⑥ 障害者控除額（特別）（該当者 人） （該当者数×400,000 円） ⑦ 勤労学生控除額 （該当する場合、270,000 円） Ｃ A － B (児童手当法施行令における所得額) ※マイナスの場合は０円 （ア） （イ） 夫婦の合計所得額 ※730 万円未満が助成の対象となります （ア）＋（イ）２ 助成回数
助成回数は次のとおりです。 ＊平成２９年度までに助成を受けた回数も通算されます。 ＊他の都道府県や指定都市、中核市の自治体において助成された助成事業は、さいたま市での申請の 際に、さいたま市特定不妊治療費助成事業の助成年度及び回数として加算されます。 ＊この助成金は、公費からの公正な支出を行うため、夫婦一組あたりの助成回数等が決められていま す。このため、転入された方については、他の自治体に助成状況を確認する場合があります。 ◎ただし、２人目以降の特定不妊治療につきましては、この限りではありません。 該当となる方は１１ページをご参照ください。 初めて助成を受ける際の 治療開始時の妻の年齢が３９歳までの方 初めて助成を受ける際の 治療開始時の妻の年齢が４０歳以上の方 ４３歳になるまでに通算６回まで ４３歳になるまでに通算３回まで 対象外 治療開始時の妻の年齢が４３歳以上の方 年間収入金額 ― 税法上の必要経費 （給与所得控除額） ※所得証明書の総所得金額 A 所 得 額 Ｃ 80,000 円 （社会保険料等 ＋ 諸控除 相当額①） （②～⑦） B ― ＝３ 助成内容
夫婦一組につき、対象となる治療について、次のとおり助成します。 治療による妊娠の有無は問いません。（１）助成の対象範囲
体外受精・顕微授精の治療内容と助成対象範囲 ＊治療内容については、指定医療機関医師にご確認ください。（２）助成額上限
１回の治療につき、以下の上限額を限度として助成を受けることができます。 治療内容は上記の表をご参照ください。 【治療内容 Ａ・Ｂ・Ｄ・Ｅ】 上限１５万円 （※１初めて申請する１回目の治療に限り上限３０万円） 【治療内容 Ｃ・Ｆ】 上限７万５千円 【＊男性不妊治療】 上限１５万円 （＊）男性不妊治療は治療内容 A・B・C・D・E・F の一環として、精子を精巣又は精巣上体 から採取するための手術を行った場合となります。 ※１ 初回の申請（治療内容 A・B・D・E）で妻年齢３５歳未満の申請には４０万円まで助成します （早期不妊治療支援事業）。 さいたま市および他の市町村で一度も助成を受けていない方に限ります。ただし、以前に凍結 した胚を解凍して胚移植を実施した場合や、採卵したが卵を得られない、又は状態の良い卵が得 られないため中止した場合は、助成上限額は 7 万 5 千円となります。 体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲 採 卵 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 薬 品 投 与 （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 1日 1日 2～5日 1日 10日 7～10日 1日 10日 1日 Ａ 新鮮胚移植を実施 Ｂ 凍結胚移植を実施＊ Ｃ 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施 Ｄ 体調不良等により移植のめどが立たず治療終了 Ｅ 受精できず または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの 異常授精等により中止 Ｆ 採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止 Ｇ 卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止 Ｈ 採卵準備中、体調不良等により治療中止 助 成 対 象 範 囲 治療内容 採 卵 ま で 採 精 （ 夫 ） 受 精 （ 前 培 養 ・ 媒 精 （ 顕 微 授 精 ） ・ 培 養 ） 胚 移 植 平均所要日数 14日 10日 妊 娠 の 確 認 ( 治 療 終 了 ） （ 胚 移 植 の お お む ね ２ 週 間 後 ） 新鮮胚移植 胚 凍 結 凍結胚移植 薬 品 投 与 （ 点 鼻 薬 ） （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 薬 品 投 与 （ 注 射 ） （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 助 成 対 象 対 象 外 （ 注 ） ＊Ｂ：採卵・受精後、１～３周期程度の間隔をあけて母体の状態を整えてから胚移植を行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合。 ＊採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、又は状態の良い精子が得られないため治療を中止した場合も助成の対象となります。４ 申請手続き
（１）申請期限
申請は原則として、治療が終了した日から６０日以内、治療期間の終了日が属す
る年度内
に行ってください。（やむを得ず６０日を超える場合は、保健所地域保健支援課 までご相談ください。） ＊ただし、平成３１年２月１日から３月３１日までの間に治療が終了した場合は、平成３１年 ４月１日から５月３１日の間も申請ができます。また、この場合でも治療終了日から６０日 以内の申請が必要です。 ＊収受日は、郵便物の消印日、窓口での受付の場合は書類を受け取った日となります。（２）申請方法
下記のあて先に郵送で御申請ください。 ＊差出し・配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。 普通郵便で送付された書類の到達確認はお受けできない場合があります。 ＊申請時同封されたファイルやクリップ等の返却は致しかねますのでご了承ください。 【提出先】 〒338-0013 さいたま市中央区鈴谷 7-5-12 さいたま市保健所 地域保健支援課 母子保健係 封筒に「助成金請求申請書在中」と明記してください。 窓口での申請はさいたま市保健所地域保健支援課に申請してください。申請には印鑑をご持 参ください。
（３）申請に必要な書類（
当該年度の様式
をご使用ください）
様式第１、２号の申請書等はさいたま市保健所、各区役所保健センターでお渡ししています。 また、さいたま市ホームページからのダウンロードも可能です。 次の①から⑦を揃えて、申請してください。 必要書類 対象者 備考 ①申請書（様式１） （ダウンロード可） 全員 特定不妊治療費助成事業、早期不妊治療費助成事業、２ 人目以降不妊治療費助成事業ともに共通。 【治療１回につき、１枚提出】 ②受診等証明書（様式２） （ダウンロード可） 全員 特定不妊治療費助成事業、早期不妊治療費助成事業、２ 人目以降不妊治療費助成事業ともに共通。 【治療１回につき、１枚提出】 ③医療機関発行の領収書 ＊自費（保険外のもの）に限ります 全員 （申請内容 に応じて原 本を提出） ②の様式２に記載された治療期間内のものであり、助成 対象となる治療費に係るものであること。 ・特定不妊治療費助成事業をご申請の方：領収書のコピー ・早期不妊治療費助成事業（妻年齢 35 歳未満で初回申請）をご 申請の方：領収書の原本 ・２人目以降特定不妊治療費助成事業をご申請の方：通算７回 目（初回申請時妻年齢４０歳以上の場合、通算４回目）をご申請 の場合、領収書の原本◇夫婦それぞれの市民税・県民税所得証明書の原本に係る早見表 ＊１月から５月に申請する場合は前々年、６月から１２月に申請する場合は前年の所得に係る所 得証明書を提出してください。 申請日 必要な所得証明書 平成３０年４月から５月まで 平成２９年度市民税・県民税所得証明書 （平成２８年分の所得証明） 平成３０年６月から１２月まで 平成３１年１月から５月まで 平成３０年度市民税・県民税所得証明書 （平成２９年分の所得証明） その他、必要に応じて戸籍の附票・運転免許の裏面等をご提出いただく場合があります。 ＊初めて申請していただいた後に、それ以前の治療の申請はできません。 ＊一度、申請いただいたものを取下げすることはできませんので、ご注意ください。 ＊様式のコピー等が必要な場合は、申請書類を提出する前に各自でお願いします。 ④対象夫婦の戸籍謄本 （発行から３か月以内のもの） 必 要 な 方 のみ ・さいたま市に初めて申請される方 ・夫婦別世帯の方（毎回必要です） ・２人目以降特定不妊治療費助成事業をご申請で、通算７ 回目（初回申請時妻の年齢が４０歳以上の場合は通算４ 回目）のご申請の方 ＊夫婦ともに外国人の場合は、「婚姻届受理証明書」など、 婚姻日のわかる書類が必要です。 ⑤世帯全員の住民票の原本 （発行から３か月以内で、続柄の 記載があるもの） （マイナンバーの記載がないもの） 全員 申請ごとに必要です。ただし、同時申請される場合は１つ に省略できます。 ＊夫婦が別世帯の場合は、夫婦それぞれの世帯全員の住民票 を提出してください。夫婦どちらかの住民票が日本にない場 合は、申請前に保健所地域保健支援課へお問合せください。 ⑥夫婦それぞれの市民税・県民 税所得証明書の原本 ＊４月以降の１回目の申請の場合は省 略できません。 ＊働いていない方の場合も必要です。 ＊源泉徴収票では受付けられません。 全員 （ ※ ２ 省 略 できる場合 もあり） ・申請日によって対応する書類が異なります。以下の◇早 見表をご確認ください。 （※２）同一年度内の２回目以降の申請の場合、当該年度内 の１回目の申請に係る所得証明書と同一の内容である時は 省略できます。 ※１月１日現在の住所地の区市町村で発行されます。さいた ま市以外で所得証明書の交付を受ける方は、所得額総額およ び各控除額が記載された証明書をご用意ください。（名称が 異なる場合がありますので、ご注意ください） ＊平成２９年１月１日現在、日本での住民登録がない場合等 は提出していただく書類が異なりますので、申請前に地域保 健支援課へお問合せください。 ⑦振込先口座情報部分のコピー 全員 ①の申請書に記載された、振込口座の方のものを提出し て下さい。
５ 助成金の承認について
申請後、特定不妊治療費の助成について承認した場合は、「さいたま市特定不妊治療費助成事 業承認決定通知書」を振込み前日までに、申請者あてに普通郵便で郵送します。その後、指定さ れた口座に助成金を振込みます。申請書の受付から振込みまでは、約２か月程度です。 助成要件に合致しない等、助成について不承認とした場合は、その理由を記載した「さいたま 市特定不妊治療費助成事業不承認決定通知書」のみを申請者あてに普通郵便で郵送します。（こ れらの通知書は、確定申告等に必要な場合がありますので、書類の扱いにはご注意ください。）６ その他
本事業は、厚生労働省の「母子保健医療対策等総合支援事業実施要綱」、埼玉県の「埼玉県２ 人目以降特定不妊治療費助成事業補助金要綱」、「埼玉県早期不妊検査・治療費助成事業補助金要 綱」に基づく助成事業です。制度の改正等で、内容に変更等が生じる場合があります。＜よくある質問＞
Ｑ１ 埼玉県の特定不妊治療費助成事業の申請書や受診等証明書で申請して良いですか。 Ａ１ さいたま市民の方はさいたま市特定不妊治療費助成事業へのご申請となります。様式は埼玉県の ものとは異なりますので、さいたま市の様式でのご提出をお願いします。 Ｑ２ 申請書類は区役所保健センターで提出できますか。 Ａ２ 区役所保健センターは、申請窓口ではないのでお付できません。郵送申請か、窓口でのご申請は さいたま市保健所地域保健支援課へお願いします。 Ｑ３ 配偶者の扶養に入っていて所得がありません。所得証明書は提出しなくてもいいですか。 Ａ３ 所得がない場合も所得証明書（さいたま市以外の市町村の場合は、所得額総額及び各控除額が記 載されている証明書）は発行されますので、ご提出をお願いします。 Ｑ４ 所得証明書ではなく、源泉徴収票や確定申告書の写しではだめですか。 Ａ４ 源泉徴収票や確定申告書では受付できません。所得証明書をご提出ください。 Ｑ５ 他県で申請した治療をさいたま市にも申請できますか。 Ａ５ すでに他県で助成を受けた治療については対象外です。申請できません。 Ｑ６ 治療をしている途中で妻が４３歳となりました。この治療は申請できますか。 Ａ６ 申請を予定している治療開始時の妻年齢が４２歳以前であれば、治療途中に４３歳になられた場 合でも申請ができます。 Ｑ７ 治療内容のステージがわかりません。助成金額はどのように記載したら良いですか。 Ａ７ 治療内容については主治医の先生の判断で、受診等証明書（様式２）に記載されます。どのよう な治療を受けているか不明の場合は、主治医の先生にご確認ください。治療内容により助成金額 が違いますので、６ページの３－（２）【助成内容】をご参照ください。 Ｑ８ 確定申告での医療費控除について教えてください。 Ａ８ 医療費控除については所管の税務署にご相談ください。★申請には特定不妊治療費助成事業に伴う要件を満たしている方が対象となります。
★申請に必要な書類が異なります。本パンフレットやチェックシートでご確認ください。
さいたま市２人目以降特定不妊治療費助成事業
特定不妊治療費助成事業による助成を受けて出産し、第２子以降の出産のために
受ける特定不妊治療の助成を開始します。
（※１）★その他、申請には特定不妊治療費助成事業に伴う要件がありますので、併せてご確認
ください。
★申請に必要な書類が異なります。本パンフレットやチェックシートでご確認ください。
参考資料②① 特 定 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 （ 早 期 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 含 む ） 提 出 チ ェ ッ ク シ ー ト 【申請できる回数】 初回申請時における、妻の 治療開始の年齢が 39 歳まで：通算 6 回まで 40 歳以上：通算 3 回まで ２人目以降特定不妊治 療費助成を申請される 方は、必要書類が異なり ますので、２人目以降特 定不妊治療費助成申請 のためのチェックシー トをご参照ください 注）妻の年齢が 43 歳以 上で治療開始したもの は助成対象外です。 【早期不妊治療費助成の 対象者】 初回申請で、治療開始 時に妻年齢が３５歳未 満のご夫婦 （初回のみの助成） □ご不明な点は お 問 い 合わ せ く だ さい。 提 出 書 類 チェック 1 申請書（様式第１号共通）※訂正箇所は訂正印を押印 【治療 1 回につき 1 枚必要】 □ さいたま市の申請様式ですか？（埼玉県のものとは異なります） □ 未記入箇所はなく（申請年月日、治療開始時の妻の年齢など）、申請者そ れぞれの押印がありますか？ □ 治療終了日から 60 日以内の申請ですか？（治療終了日翌日から起算） □ 金額が正しく記入されていますか？ 特定不妊治療と男性不妊治療の金額が書かれていますか。 □ 口座名義人はさいたま市民の方ですか？（旧姓名義の口座は使用不可） 2 受診等証明書（様式第２号共通） 【治療 1 回につき 1 枚必要】 □ 医療機関名､所在地、主治医の氏名・押印がありますか？ □ 氏名、治療期間、領収額は確認しましたか？ 3 治療費の領収書 （コピー・原本のどちらが必要となるかは、申請内容によるのでご確認ください） □【コピーを提出：早期不妊治療費助成ではない方】 □【原本を提出：早期不妊治療費助成の申請】 □ 受診等証明書（様式第２号）に記載された治療期間内のものですか？ □ 提出する領収書のコピーまたは原本は申請金額を満たしていますか？ （保険外診療分） ＊ご提出いただいた領収書は、申請済の押印をし、保健所でコピーを取ってから通知書とと もに返却します。 4 戸籍謄本(原本) 発行から３か月以内のもの （必要な方のみ） さいたま市に初めてご申請される方は、必要となります。 ※夫婦同一世帯の方：2 回目以降の申請では不要です □ さいたま市に初めて申請される方 □ 夫婦別世帯の方（毎回提出が必要です） □ 夫及び妻が外国国籍である場合は、お問い合わせください。 5 住民票(原本) 発行から３か月以内のもの （申請ごとに必要です） □ ３か月以内に発行されたものですか？ □ 世帯全員が記載され、続柄がわかるものですか？ 6 所得証明書(原本) ※源泉徴収票等は不可。 申請日に対応した内容のものをご提出ください。 ※同一年度内２回目以降の申請で、前回提出した証明書が同じ年度分の場合 は省略可。ただし年度が替わって初めての申請では、必ず必要となります。 □ H30 年 4 月～H30 年 5 月末までの申請：28 年分（29 年度） □ H30 年 6 月～H31 年 3 月末までの申請：29 年分（30 年度） □ 夫・妻それぞれについてのものですか？ ※旧姓の場合は、「氏」の変更が分かる書類の提出が必須 □ 夫と妻の合計所得額が 730 万円未満でしたか？ ※１月１日に海外勤務等で日本国内に住民登録がない場合は、海外に滞在していたこ とがわかる書類を提出してください（条件により書類が異なりますので、事前にお問 い合わせください）。 7 振込先の口座情報部分 (通帳又はキャッシュカード)のｺﾋﾟｰ ※申請ごとに必要です。（口座名義人の氏名が旧姓の場合は不可） □ 口座名義（カナ）、口座番号、店番号の記載がある部分のコピーですか？ （付録）ご申請される事業を確認頂き、提出時の参考にご利用ください。
② ２ 人 目 以 降 の た め の 特 定 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 提 出 チ ェ ッ ク シ ー ト 【申請できる回数】 １人目以降を出生以後 の初回申請時における、 妻の治療開始の年齢が 39 歳まで： 通算 6 回まで 40 歳以上： 通算 3 回まで 注）妻の年齢が 43 歳以上で治療 開 始 し た も の は 助成対象外です □ご不明な点は お 問 い 合わ せ く だ さい。 提 出 書 類 チェック 1 申請書（様式第１号共通）※訂正箇所は訂正印を押印 【治療 1 回につき 1 枚必要】 □ さいたま市の申請様式ですか？（埼玉県のものとは異なります） □ 未記入箇所はなく（申請年月日、治療開始時の妻の年齢など）、申請者そ れぞれの押印がありますか？ □ ※の２人目以降の特定不妊治療に「はい」に○はありますか？ □ 治療終了日から 60 日以内の申請ですか？（治療終了日翌日から起算） □ 金額が正しく記入されていますか？ 特定不妊治療と男性不妊治療の金額が書かれていますか。 □ 口座名義人はさいたま市民の方ですか？（旧姓名義の口座は使用不可） 2 受診等証明書（様式第２号共通） 【治療 1 回につき 1 枚必要】 □ 医療機関名､所在地、主治医の氏名・押印がありますか？ □ 氏名、治療期間、領収額は確認しましたか？ 3 治療費領収書の原本 □ 受診等証明書（様式第２号）に記載された治療期間内のものですか？ □ 提出する領収書は申請金額を満たしていますか？（保険外診療分） ＊ご提出いただいた領収書は、申請済の押印をし、保健所でコピーを取ってから通知書とと もに返却します。 4 戸籍謄本(原本) 発行から３か月以内のもの （必要な方のみ） 通算７回目（初回申請時の妻年齢４０歳以上の場合は４回目）の 申請をされる方、通算７回目（または４回目）以降で、出生ごと １回目の申請をされる方は、必要となります。 ※夫婦同一世帯の方：通算７回目（初回申請時の妻年齢４０歳以上の場合は４ 回目）に満たない方、１人目以降出生以後 2 回目以降の申請では不要です □ 夫婦別世帯の方（毎回提出が必要です） □ 夫及び妻が外国国籍である場合は、お問い合わせください。 5 住民票(原本) 発行から３か月以内のもの （申請ごとに必要です） □ ３か月以内に発行されたものですか？ □ 世帯全員が記載され、続柄がわかるものですか？ 6 所得証明書(原本) ※源泉徴収票等は不可。 申請日に対応した内容のものをご提出ください。 ※同一年度内２回目以降の申請で、前回提出した証明書が同じ年度分の場合 は省略可。ただし年度が替わって初めての申請では、必ず必要となります。 □ H30 年 4 月～H30 年 5 月末の申請：28 年分（29 年度） □ H30 年 6 月～H31 年 3 月末までの申請：29 年分（30 年度） □ 夫・妻それぞれについてのものですか？ ※旧姓の場合は、「氏」の変更が分かる書類の提出が必須 □ 夫と妻の合計所得額が 730 万円未満でしたか？ ※１月 1 日に海外勤務等で日本国内に住民登録がない場合は、海外に滞在し ていたことがわかる書類を提出してください（条件により書類が異なります ので、事前にお問い合わせください）。 7 振込先の口座情報部分 (通帳又はキャッシュカード)のｺﾋﾟｰ ※申請ごとに必要です。（口座名義人の氏名が旧姓の場合は不可） □ 口座名義（カナ）、口座番号、店番号の記載がある部分のコピーですか？
