第42回日本脳卒中学会講演 シンポジウム
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総 説
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急性大動脈解離に合併する脳梗塞診療指針の提案
古賀 政利1） 井口 保之2） 尾原 知行3） 田原 良雄4） 井上 陽介5） 福田 哲也6） 梶本 勝文7） 坂本 悠記8） 徳田 直輝9） 松原崇一朗9） 蒔田 直輝9） 野口 暉夫4） 松田 均5） 湊谷 謙司5, 10） 長束 一行7） 豊田 一則9） 要旨：Stanford A 型急性大動脈解離は緊急手術を要する疾患である．脳梗塞を合併すると意識障害 や失語症などのために胸痛・背部痛の訴えがない場合が多く「不適切な rt-PA 静注療法による致死的 経過」と「適切な外科的治療の遅れ」が問題となる．脳卒中疑い対応時に救急隊と初療医は常に大動脈 解離の疑いをもつ必要がある．初療医は胸痛・背部痛の訴えがない場合でも血圧左右差や Xp 上の上 縦隔拡大から大動脈解離を疑う場合にはすぐに造影 CT 検査で評価する．意識障害や失語症などに より胸痛・背部痛を確認できない場合や，緊急時に神経症候変動がある場合など大動脈解離を否定 できない場合には必ず総頸動脈の評価を行う．頭頸部動脈を含めた頭部画像評価が望ましい．可能 な施設は D-dimer を測定する．これらの結果から大動脈解離を疑う場合にもすぐに造影 CT 検査を行 う．大動脈解離が判明したらすぐに専門診療科に相談して治療方針を決定する．Key words: intravenous rt-PA therapy, chest or back pain, blood pressure laterality, carotid ultrasonography,
D-dimer 1）国立循環器病研究センター脳卒中集中治療科 2）東京慈恵会医科大学神経内科 3）京都府立医科大学神経内科 4）国立循環器病研究センター心臓血管内科 5）国立循環器病研究センター心臓血管外科 6）国立循環器病研究センター放射線科 7）国立循環器病研究センター脳神経内科 8）日本医科大学神経・脳血管内科 9）国立循環器病研究センター脳血管内科 10）京都大学心臓血管外科 （2017 年 9 月 28 日受付，2017 年 9 月 29 日受理） doi: 10.3995/jstroke.10592 はじめに アルテプラーゼ（rt-PA）による血栓溶解療法が急性期 脳梗塞に承認されてから 1 年 10 カ月時点（2007 年 8 月） で，大動脈解離を有する脳梗塞急性期患者に rt-PA が使 用され死亡に至った 10 例の集積をうけて，日本脳卒中 学会から「胸部大動脈解離あるいは胸部大動脈瘤を合併 している可能性がある患者では，適応を十分に検討する こと」と警告が出た．2008 年に本学会誌に「アルテプ ラーゼ適正使用のための注意事項∼胸部大動脈解離につ いて∼」が報告された1）．この中では「まず急性大動脈解 離の疑いをもつこと」，「基本的な検査と観察の重要 性」，「救急隊との連携」，「頸部血管エコー検査の有用 性」などが提言されている．すでに rt-PA 承認から 10 年 以上経過した現状を踏まえ，循環器病研究開発費（27-2-3）の助成を受けて行った「急性大動脈解離に合併する脳 梗塞の診療指針検討」から本病態に対する診療指針を提 案する． Stanford A 型大動脈解離（AAD）と脳梗塞 わが国の急性大動脈解離の発症人数は，年間 10 万人 あたり約 3 人である2）．Stanford A 型では上行大動脈に 解離を認め，外科的手術を行わない場合の予後はきわめ て悪く，緊急手術を要する疾患である3–13）．手術を行わ ない場合，死亡率は発症早期には 1 時間毎に 1∼2％ず つ増加し，入院中死亡率は 50％以上に達する．動脈解 離の伸展・波及範囲により様々な臓器障害や臨床症状を 来し，頭頸部動脈への波及や解離部位からの塞栓により 約 6％で脳梗塞や一過性脳虚血発作を合併する13, 14）． AADの最も典型的な臨床症状は胸痛や背部痛である が，脳梗塞を合併する場合にはこの訴えが半数程度と少 ない15–17）．この原因として，失語や健忘などの皮質症状 や意識障害の存在が示唆されている15）．AAD に脳梗塞 を合併する場合の問題点は，大動脈解離の診断が遅れる
ことによる「不適切な rt-PA 静注療法による致死的経過」 と「適切な外科的治療の遅れ」である16–19）．脳梗塞の合併 は予後不良の予測因子とされるが8, 20），早期に大動脈解 離を発見し適切に手術を行った場合は神経症候の合併が 死 亡 率 の 増 加 に 関 連 し な か っ た と 報 告 さ れ て い る15, 21, 22）．AAD では解離の進展・波及によって大動脈 弓部分枝や頭頸部動脈の一時的な閉塞が起こり得るた め，しばしば神経症候が消えたり変動したりする場合が あり注意を要する23）．また，片麻痺，意識障害，失神， 痙攣，健忘，脊髄虚血，末梢神経障害など様々な神経症 状の組み合わせを呈する可能性がある23）． AAD に合併する脳梗塞の臨床的特徴 国立循環器病研究センターで入院加療した AAD 226 例中 23 例（10％；女性 58％，74±12 歳）が脳梗塞を合併 していた16）．Table 1 に臨床的特徴を示す．AAD に合併 する脳梗塞の初期対応を担っていたのは主に脳卒中診療 医（91％）で，残りは心臓血管内科医（9％）であった．13 例（57％）は AAD が判明していない場合にはアルテプ ラーゼ静注薬による rt-PA 静注療法の対象になる可能性 があり，1 例に対して AAD の早期診断ができず rt-PA 静注療法を行い死亡した．18 例（78％）に意識障害があ り，12 例（52％）で胸痛や背部痛の訴えがなかった．頸 部血管エコーで総頸動脈の閉塞や intimal flap を 20 例中 18例（90 ％），D-dimer 高 値（≥6.9 μg/ml）24）を 23 例 中 18 例（78％），左片麻痺を 23 例中 17 例（74％），上肢収縮期 血圧（SBP）左右差（≥20 mmHg）を 21 例中 15 例（71％）， 胸部レントゲン上の上縦隔拡大を 15 例中 10 例（67％）に 認めた． 国立循環器病研究センターに脳卒中疑いで来院した連 続例の検討では，AAD に合併する脳梗塞（全 5 例）は， 脳卒中疑い救急搬送例の 0.31％，急性期脳梗塞例の 1.09％（発症 4 時間以内の 1.70％）であった17）．AAD に 合併する脳梗塞全例で胸痛や背部痛の訴えがなかった． 全例で右上肢 SBP≤110 mmHg であった．頸部血管エ コーを施行した 4 例全例の総頸動脈に intimal flap もし くは閉塞を認めた．2 例（40％）は来院直後に死亡した． 残りの 3 例（60％）は緊急人工血管置換術により日常生活 が完全自立して退院した． 国立循環器病研究センターに入院した AAD に合併す る脳梗塞連続 24 例を AAD のない脳梗塞連続 814 例と 比較すると，AAD を検出するのに D-dimer 高値（≥4.1 μg/ ml，受信者動作特性曲線より算出）は感度（100％，特異 度 85％）が高くスクリーニングに有用で，頸部血管エ コーは特異度（99％，感度 85％）が高く確定診断の補助 に使用できることがわかった（Table 2）．頸部血管エ コーで特に右側（90％）の総頸動脈から内頸動脈に異常所 見が多かった．そのうち偽腔が血栓化していない
inti-mal flap（50％）以外にも偽腔が血栓化した intimal flap
（10％）や様々な閉塞パターン（30％）を呈した．SBP 左 右差（≥17 mmHg，受信者動作特性曲線より算出）と胸部 レントゲン上の上縦隔拡大（上縦隔胸郭比 ≥0.32，受信 者動作特性曲線より算出）の感度・特異度は中等度であ り，経胸壁心エコー上の心囊液貯留の感度は低かった （Table 2）． 全国アンケート調査 脳卒中専門医，循環器内科専門医，救急医もしくは心 Table 1 Stanford A 型急性大動脈解離に合併する脳梗塞例の特徴 N=23（脳梗塞 20/TIA3） 年齢（歳），平均 ±SD 74±12 男性，n（％） 12（52） 胸痛・背部痛，n（％） 11（48） 臨床症候 意識障害，n（％） 18（78） 片麻痺，n（％） 21（91）（右 4/左 17） 共同偏倚，n（％） 10（43）（右 8/左 2） 頭部画像検査所見 右内頸動脈領域，n（％） 9（39） 左内頸動脈領域，n（％） 1（4） 椎骨脳底動脈領域，n 0 2 血管領域以上，n（％） 3（13） 解離波及部位 大動脈弓部，n（％） 23（100） 腕頭動脈，n（％） 23（100） 右総頸動脈，n（％） 19（83） 左総頸動脈，n（％） 12（52） 左鎖骨下動脈，n（％） 7（23） 発症 来院時間，中央値（四分位 値），時間 2（1–3） rt-PA静注療法候補＊ 13（57％），1（rt-PA 投与） 文献 16）より引用改変 ＊急性大動脈解離の存在以外は rt-PA 静注療法の適応を満たす 症例
臓血管外科専門医が所属する全国 1517 施設に対して WEBアンケート調査を行った（2015 年 10 月に送付）． AAD診療の責任医師 527 名（35％）と脳卒中診療の責任 医師 545 名（36％）から回答を得た．28 施設（5.2％）は救 急隊活動プロトコルに脳卒中が疑われる傷病者で急性大 動脈解離の可能性を考慮して病院選定する救急活動内容 （胸痛・背部痛の病歴聴取，血圧左右差の観察など）が含 まれると回答した．430 施設（82％）が過去 1 年間に 1 例 以上（中央値 6，四分位値 3–12）の AAD を診療し，脳梗 塞合併は中央値 1 例（0–2）で決して稀な病態ではなかっ た．「AAD に合併する脳梗塞」を初期対応している診療 科（複数回答あり）として，脳神経外科（511 名）が最も多 く，救急科（495 名），循環器内科（373 名），脳神経内科 （306 名），心臓血管外科（154 名）の順であり，いわゆる 脳卒中診療医（全体の 43％）が半数を占めた．過去 1 年 間に「AAD に合併する脳梗塞」に rt-PA 静注による血栓 溶解療法を行っていたのは 13 施設（2.4％）14 例で 5 例 （36％）が急性期に死亡していた．AAD のスクリーニン グ検査として造影 CT（94％），胸部レントゲン（61％）， 経胸壁心エコー（59％），D-dimer（47％）の順に多く，頸 部血管エコー（8％）は少なかった．急性期脳梗塞診療に おける緊急来院時の各種検査施行率は胸部レントゲン 94％，両上肢血圧測定 46％，頸部血管エコー 26％，経 胸壁心エコー 24％であった．初期対応診療科と心臓血 管外科との連携では良好と回答したのが 88.8％，「心臓 血管外科がなく他施設紹介に苦慮」「心臓血管外科がある が限定的な連携」，もしくは「心臓血管外科があるが他施 設への紹介が多い」が 11.2％であった． 救急隊へのアンケート調査 病院搬送前の救急対応を工夫することで，「AAD に合 併する脳梗塞」の適切な病院選定や搬送後救急診療につ ながる可能性がある．国立循環器病研究センターの救急 隊スキルアップ講座（2016 年 9 月）に参加した 154 名の 救急隊員に対して，脳卒中疑い患者を搬送する時に行う ことのできる評価や行為を明らかにするためのアンケー ト調査を行った．救急隊経験年数は平均 8.5±7.7 年で あった．60％が救急救命士資格をもち，73％は AAD の 救急搬送経験を有した．病院搬送前の救急隊員の評価や 行為として可能と回答した割合（括弧内は救急隊経験 2 年目以降の割合）は，「胸痛・背部痛の有無を確認するこ と」83％（87％），「橈骨動脈の脈拍触知左右差を調べるこ と」90％（94％），「両側上肢の血圧を測定すること」89％ （94％），「意識障害の有無や意識レベルを調べること」 96％（99％），「意識障害変動の有無を調べること」90％ （95％），「脳卒中と AAD の両方を診療可能な医療施設 を搬送先に選定すること」84％（88％）であった．特に 2 年目以降のほとんどの救急隊員が病院搬送前に前述した 全質問項目を行うことができると回答した． AAD に合併する脳梗塞を見逃さないために 全国アンケート調査結果からは，rt-PA 承認から 10 年 以上経過しても rt-PA 静注療法による致死的経過が減少 していない可能性がある．Fig. 1 に示すように既報告， 臨床的特徴や全国および救急隊へのアンケート調査結果 を踏まえ「AAD に合併する脳梗塞の救急対応から救急診 療までの診療指針案」を提案する． 第 1 段階：救急隊のトリアージ時点から脳卒中疑いの ある患者に対しては AAD を疑い「胸痛・背部痛の有無 を確認すること」「橈骨動脈の脈拍触知左右差を調べるこ と」「意識レベル変動の有無を調べること」を推奨する． 脈拍触知の左右差があれば，血圧両側同時測定による SBP左 右 差 ≥20 mmHg もしくは 右 上 肢 SBP≤110 mmHg で AAD を疑う．救急隊が AAD の存在を疑う場合には AADと脳卒中の両方を診療できる医療施設への搬送を 検討する．全国 WEB アンケート調査では救急隊の関与 Table 2 Stanford A 型急性大動脈解離を検出するための各種評価と検査 感度 （％） 特異度 （％） PPV （％） NPV （％） AUC 上肢収縮期血圧左右差 ≥17 mmHg 80 76 14 99 0.82 D-dimer≥4.1 μg/ml 100 85 24 100 0.96 胸部レントゲン上の上縦隔胸郭比 ≥0.32 75 75 13 98 0.79 頸部血管エコー上の総頸動脈解離もしくは閉塞血流パターン 84 99 80 99 0.92 経胸壁心エコー上の心囊液貯留 43 100 83 97 0.72 AUC，曲線下面積；NPV，陰性適中率；PPV，陽性適中率
がいまだ少なく，これまでプレホスピタルの活動がこの 病態の検出に有用であるか調べた検討はない．しかし， 可及的早期の診断が転帰に大きく影響する本病態では救 急隊の積極的な関与により適切な病院選定や搬送後救急 診療につながる可能性がある． 第 2 段階：受入医療施設の初療医（脳卒中診療医が約 半数）が脳卒中疑いを診療する場合には必ず AAD の存 在を念頭に置き，胸痛・背部痛の確認，両側上肢血圧同 時測定，胸部レントゲン検査を必須として AAD の疑い がないかを評価する．初療医はこの病態が発症 4 時間以 内に搬送されてくる脳梗塞患者 60 例に 1 例程度（1.7％） に存在することを念頭に基本的な検査と観察を行う．病 歴と診察所見から AAD を疑う場合には速やかに頭部 CT（もしくは MRI/MRA）に加えて胸部造影 CT 検査を行 う（症例により胸部造影 CT 検査を優先する）．ショック 状態など全身状態が不安定な場合には全身状態の安定を 優先する． 第 3 段階：初療医が，意識障害，健忘や失語症などに より胸痛・背部痛の確認ができない場合，緊急診療時に 意識レベル変動など神経症候変動がある場合，片麻痺， 意識障害，失神，痙攣，健忘，脊髄虚血，末梢神経障害 など様々な神経症状の組み合わせを呈する場合など AADが否定できない場合には必ず総頸動脈の評価を行 う．各施設の特性や利用可能性により画像診断法を選択 するが，頸部血管エコー検査が最も迅速かつ簡便であ る．その他の侵襲性が低い検査法として MRA 検査や造 影 CT 検査がある．脳梗塞や一過性脳虚血発作を起こし ている症例では大動脈解離が頭頸部動脈への血流を阻害 する原因になっているためエコー検査で動脈解離の総頸 動脈への直接波及（右側に多い）や血流障害（多くは閉塞 パターン血流）を検出できることが多い．ただし経験が ない検査士や医師による頸部血管エコー検査診断の正確 度は必ずしも高くないため，頸動脈病変評価経験のある 検査士もしくは医師が行うことが望ましい．また，頭部
CTや MRI を行う時点で CTA や MRA による頭蓋内血
管を含めた評価を行うことが望ましい．造影 CT 検査で は 1 回の撮影で大動脈弓部から頸部，頭部まで含めた評 価が可能である．測定が可能な施設では D-dimer 評価を 行う．病歴と診察所見に加えて頭頸部の動脈を含めた画 像診断結果や D-dimer≥4.1 μg/ml より AAD を疑う場合 には速やかに胸部造影 CT 検査を追加する． 第 4 段階：AAD を診断したら速やかに心臓血管外科 や循環器内科などの専門診療科に相談して適切な治療方 針を決定する． おわりに 緊急を要する急性期脳卒中診療では治療開始まで一刻 を争うことが多い．このような中でも脳卒中疑い患者の 初期対応をする医師は約 1.7％に AAD が含まれること を常に念頭に置く必要がある．不適切な rt-PA 静注療法 Fig. 1 Stanford A 型急性大動脈解離に合併する脳梗塞の診療指針案 脳卒中診療において医師は常に大動脈解離の存在を疑う監視役を担う必要がある． ＊脈拍触知で左右差がある場合には血圧両側測定を行い左右差 ≥20 mmHg もしくは右上肢血圧 ≤110 mmHg で大 動脈解離を疑う．救急車内でこの条件を満たす測定結果を得た場合も，医療施設での血圧再評価が必須である． #意識障害や失語症で胸痛・背部痛の確認ができない場合や，意識レベル変動など症候変動がある場合などを大 動脈解離が否定できない場合とする． ＊＊大動脈弓部を含む CTA を施行している場合には不要である．
を回避し早急な外科的治療につなげるよう，胸痛・背部 痛，血圧左右差や上縦隔拡大から急性大動脈解離を疑う 場合にはすぐに胸部造影 CT 検査を追加する．否定でき ない場合には総頸動脈を含めた頭頸部画像検査と D-di-mer測定を追加し，AAD を疑う場合には造影 CT 検査を 行う．今回提案した診療指針案はこれからの診療で評価 しその有用性を確認していく必要がある．適切な診療指 針を構築していくことで多くの AAD に合併する脳梗塞 患者の転帰が改善することを切望する． 謝 辞 本研究は循環器病研究開発費（27-2-3）の助成を受けて 行った． 著者は日本脳卒中学会への COI 自己申告を完了して おり，本論文の発表に関して，開示すべき COI はない． 参考文献 1） 篠原幸人，峰松一夫：アルテプラーゼ適正使用のための 注意事項 胸部大動脈解離について．脳卒中 30: 443–444, 2008 2） 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合 同研究班報告）：大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン （2011 年改訂版）．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_ takamoto_h.pdf
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Abstract
Acute ischemic stroke caused by Stanford type A acute aortic dissection Masatoshi Koga, M.D., Ph.D.,1) Yasuyuki Iguchi, M.D., Ph.D.,2) Tomoyuki Ohara, M.D., Ph.D.,3) Yoshio Tahara, M.D., Ph.D.,4) Yousuke Inoue, M.D.,5) Tetsuya Fukuda, M.D., Ph.D.,6) Katsufumi Kajimoto, M.D., Ph.D.,7) Yuki Sakamoto, M.D.,8) Naoki Tokuda, M.D.,9) Soichiro Matsubara, M.D.,9) Naoki Makita, M.D.,9) Teruo Noguchi, M.D., Ph.D.,4) Hitoshi Matsuda, M.D., Ph.D.,5) Kenji Minatoya, M.D., Ph.D.,5, 10) Kazuyuki Nagatsuka, M.D., Ph.D.,7)
and Kazunori Toyoda, M.D., Ph.D.9)
1)
Department of Stroke Care Unit, National Cerebral and Cardiovascular Center
2)Department of Neurology, The Jikei University School of Medicine 3)Department of Neurology, Kyoto Prefectural University of Medicine 4)
Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center
5)
Department of Cardiovascular Surgery, National Cerebral and Cardiovascular Center
6)Department of Radiology, National Cerebral and Cardiovascular Center 7)Department of Neurology, National Cerebral and Cardiovascular Center
8)
Department of Neurological Science, Nippon Medical School
9)
Department of Cerebrovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center
10)Department of Cardiovascular Surgery, Kyoto University
Stanford type A acute aortic dissection is a disease requiring emergency surgery. Because patients with Stanford type A acute aortic dissection and ischemic stroke do not often complain chest or back pain probably due to con-sciousness disturbance, amnesia or aphasia, “fatal course following inappropriate intravenous rt-PA therapy” and “delay of appropriate surgical treatment” sometimes occur. When treating stroke-suspected patients, emergency
ser-vices and initial urgent care doctors should always have suspicion of aortic dissection. Even in the absence of chest or back pain, the initial urgent care doctor need to immediately perform chest contrast CT examination if suspecting aor-tic dissection from the blood pressure laterality or the upper mediastinal widening on the X-ray. Whenever aoraor-tic dis-section cannot be denied from initial clinical information, the initial urgent care doctor should evaluate the common carotid artery (CCA). Dissection extension to CCA or flow abnormality of CCA is often detected if aortic dissection is a cause of ischemic stroke or transient ischemic attack. Head CT or MRI including vascular imaging is preferable. D-dimer should be measured in the available hospitals. As soon as aortic dissection is detected, the initial urgent care doctor needs to consult with cardiovascular surgeons or cardiologists for appropriate treatment.
Key words: intravenous rt-PA therapy, chest or back pain, blood pressure laterality, carotid ultrasonography,
