様式第29号 第23条関係
承
諾
書
私 年 月 日付けをもって
に設置した危険物 所
年 月 日許可第 号 危険物保安
監督者に選任されたことを承諾いたします
年 月 日
様
職 名
承諾書（危険物保安監督者）［熊谷市危険物の規制に関する規則 様式第29号］
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