先天性心疾患の心電図

(1)

（甕搬出誘第論。筆講

〔綜説〕

先天性心疾患の心電図

QRS波の形からみて一

東京女子医科大学小児科教室（主任磯田仙三郎教授）

講師草川三治

クサカワサソジ

（受付昭和40年2月22日）

緒言

先天性心疾患の心電図についての研究は，古くは剖検に基づく肢誘導のみのものに始まり，その後心臓カテーテル法や血管心臓造影法等の診断法の進歩と共に，欧米ではSokolowユ）， Cabrera2），

Sodi−Pallares3）らを始めとして無数の報告が行なわれ，本邦では昭和28年村尾，三枝らと共に著者が循環器学会において発表4）して以来，これまた多数の報告がみられるようになった．最初の頃は心電図には先天性心疾患の各疾患に特有の変化がなく，したがって診断には決定的な要素ではないように考えられていたが，その後弾の診断法の進歩と共に次第にまた見なおされるようになり，

例えばチアノーゼ性心疾患における三尖弁閉鎖症とファロー氏四徴症の鑑別，非チアノーゼ性心疾患における心房一次中隔欠損症と二次中隔欠損症の鑑別には心電図が非常に有力な手がかりになることもわかり，また各疾患に全く特有の所見ではなくても，それぞれの疾患における所見が十分検討され，Taussig5），Nadas6）やその他の多くの先天性心疾患の著書にもそれぞれ詳しく記載されている．しかし乍らこれらの無数の報告や著書の殆どが，心電図所見を記載する時，右肥大あるいは左肥大，更には両室肥大というように，肥大心電図という観点からみている．一方，心電図における肥

大の判定は著明なものは問題ないが，正常と劃然と区別できるものでなく，幼若乳児期の右肥大の判定とか，幼小児における左肥大の判定は非常に難しくて，先天性心疾患の心電図を記載する時適当でないことも多い．そこで著者は近年QRS波あるいは田波の形という面から先天性心疾患をみて来たが，それぞれの疾患に幾つかの型はあってもその疾患なりの一・定の形があるように思われ，

また正常の小児心電図が新生児期から成人に至るまでにその血行動態に応じて形が変って行くのに対して，先天性心疾患の場合はこれと同様の変化を示すものから，殆ど変らないものまであり，

形と共に変化を観察することによって診断はもとより，その重症度も判断することができるように思われる．紙数に限りもあり，とても総ての先天性心疾患について述べることはできないが，比較的例数の多いものについて述べてみたい．

正常小児心電図の年令による変化

先天性心疾患に入る前に，正常の心電図が出生後から成人に至るまで，どのように変ってゆくか

をみると，Q：RS波，丁波については図1に示すとおりである．まず新生児期では肺呼吸が始まり，卵円孔，動脈管が機能的に閉鎖するというような短時間における圧，流量，流れの方向の変動は，あるいは田波に，あるいはまたQRS波の高

Sanji KUSAKAWA （Departrnent of Pediatrics， Tokyo Women s Medical College）： ECG of the congenital heart disease， from the view point of the figure of QRS wave．

一357一

(2)

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図1 小児正常心電図の年令による変化 2ヵ月 10ヵ月

さの僅かな変動に，更には嶺た：P波が短時間のうちに動くという結果にみられるが，左右の心室の筋肉の厚さ等QRSの波形に影響のあるものはそれ程急激には変化しない。図1には新生児期の短時間の変動は記載しなかった．電気軸は新生児期では＋90。以上で大きく右軸偏位を示したものが，2カ月から3カ月になると次第に左に移り，

＋90。から＋60。位になり，それ以後はなお多少左によるが殆ど変らない．年令と共に廻転その他の関係から，時には右軸偏位のまま留まるものもあったり，更には正常でも左軸偏位をして0。以下になるものも時にあるが，この揚重も胸部誘導のQRS波の方は正常の動きを示す．単極肢誘導

ではaVRは新生児期にqR型を示すのが2カ月

から3ヵ月ではqが深く，Rが低くなり，10カ月から1才ではその傾向が更に進み，3才になるともう殆どRが成人と同様に小さくなる．aVLは新生児期はSが深いrS型を示して垂直位を示すものが多く，年令と共にRが高くなりSが浅くなるものが多いが，これはaVRの如く定まったものでなく，波高の小さいものやら色々の形をとるようである。aVFは余り大きな変動がない．胸部誘導ではまずQRS波をみると， Vlでは新生児

期はRが高くSが浅いのが，2−3カ月で既にS

がだいぶ現われ，1才前後でRとSが同じくらいになり，その後Rが幼児期，小児期と次第に低くなり，Sは反対に次第に深く，10才を過ぎて次第に成人に近づきrS型となる． V5， V6では新生

児期はRが低くSが深いのが2−3カ月で既にR

がだいぶ高くなり，Sが浅くなってその後は1才頃までにSが更に浅くなって殆ど成人と同様にな

る．V5， V6で幼児期にQ波の案外深いものが多く，これは1つの小児心電図の特牛ではあるが，

全体の形と．しては大きな変化ではない．次に胸部誘導の［1］波であるが，生後48時間な》・し72時闇で琉の男は陽性から陰性になり，V5 V6の｛1］は陰性ないし平低のものが陽性になる．その後乳児期はV3Rか、らV4ぐらいまで陰性であるが，年令が進むにつれてV3まで， V2までと［1］の陰性は少なくなり，10才を過ぎるとV。R〜Vユのみ陰性

となり，、ほぼ成人と同様になる．以上心電図の形の年令と共に起こる変化を述べたが，これを血行動態と併せて考える時，最初の3ヵ月頃までは肺循環が始って子宮内から外界の生活をするための適応による変化であり，以後は身体の発育につれて，体循環と肺循環の仕事量の差に基づく変動であるといえよう．この正常の変化を基として次の先天性心疾患の心電図をみてゆくと，種々興味あ

る面が窺われる，

心室中隔欠損症

：先天性心疾患の心電図の中で，最も多彩であり，最も興味深いものがこの心室中隔欠損症の心電図で，一々名前をあげるまでもなく，無数の報告がある．著者は高尾ら7）と共に昭和37年，38年の2年間に心乱外来を訪れた心室中隔欠損症の 715名について，そのパターンの分類を試みたが，

その一部を訂正して頻度と共に図2に示した．1 型は全く正常で，その年令相当のパターンを示す

ものであり，1型は右側胸部誘導のV・R〜V1で，

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(3)

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図3 VSD ll型 5ヵ月 S

・Q：RSに分裂のみられるいわゆる不完全プロヅク型を示し，左側では普通のqRs型をとるものである．右のRの高さは正常の如く年令と共に低くなるものが多く，異常に高くて，肥大心電図で右肥大といわれるようなものは大体左側の方も高く，

それは次のIV型に入れた．また左側では波高も全く正常のものから，qが深く，またRが高く，［1］

も高い，いわゆる左肥大，あるいはCabreraのいう左室拡張期負荷の形を示すものまであるが，

・全体の形として一つの型と考えられるもので，右側のRの高さや胸部誘導のT逆転など正常と同様に年令の動きに伴う面もあるが，図3，4，5の如

く，5カ月から35才のものまで全体として殆ど同様の形を示している．この形のものはX線でもわ

．かる如く，それ程重症のものではなく，軽症ない

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し中等症である．次の皿型は右側の胸部誘導で乳

児期から既にrS型を示し，左側ではqRs型で

qも深くRも高い形である，生後4日で既にこの形をとっているものも経験しているが，ここは8 才の例のみを図6に示した。肥大型をいうならば左室肥大の形であるが，V1のSの深さ， V5回忌の高さだけをとりあげると肥大といえないものもある．この形で時にVlの［［が乳幼児で上向きのものもあるが，この現象の説明はまだできない．この形のものもせいぜい中等症であり，軽症のものもある．次がIV型である．この形は［型の所で一寸触れたが，右側の胸部誘導ではRs， rsR ，

rR／s型でRが高くSは浅く，左側でqRS型を

示し，Rが高くSも深く，qも深いものが多い．

図4 VSD皿型 6才

一359一

(4)

図5 VSD 皿型 35才

これは肥大型でいえば両室肥大である．乳児期で

はQRSに分裂のあるものは1型と間違い易い

が，この際V1のΦが参考になり， N型では乳児期でも上向き，あるいは平蕪のことが多い。6ヵ月の例を図7に，4才の例を図8に示した．成人の例はここでは省略するが，これも乳児から成人ま

で同じ形である．この形は図の如く心拡大も強く，重症例である．次のV型は右側でRs，あるいはrR／s型， Rが高くSが浅く，左側ではrS型あるいはqRS型で新生児期にみるようなパターンで，肥大型でいえば純粋の右肥大の形を示す．

図9に7才の例を示したが，乳児期にも，また成人でもこの形があり，いわゆるアイゼンメンゲル

図6 VSD 皿型 8才

図7 VSD IV型

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図11 VSD 班型 3才

図12 VSD VI型22才

型で，重症ではあるが幼小児期は案外元気のことも多い．最後がW型である．これは心室中隔欠損症に独特のもので，時に次の動脈管離職症でもみ

られるが，V・RあるいはVsRからV3， V4あたりまでRS型を示し，いわゆるKatz Watsche1 の現象と呼ばれるもので，肥大型でいうとよく両室肥大に入れられているが，臨床上案外軽症ないし中等症のものが多い．V，RやV1の［1］が乳幼児で陽性の場合，病的な右肥大の基準に入れられているが，このパターンでは殆どが陽性で，しかもカテーテル所見等で肺動脈圧もそれ程高くなく，

余り隣室の負担はなくて，どちらかといえば左室の優勢のことが多く，したがってこの［1］の陽性は

右肥大の表現というより，Katzの現象に伴う陽性と考えたい．しかしこの現象もまだ充分には説明できない．この形も乳児から成人まであり，図：

10，11，12に2カ月，3才，22才の例を示した．

以上心室中隔欠損の色々のパターンを示し解説を一加えた．

心房中隔欠損症

ここに述べる心房中隔欠損症は二次孔欠損のことをいい，一次孔欠損については後に述べる．

この心電図は心室中隔欠損と異り，非常に単純で

あり，電気軸は大半が右型で，QRS波はV1で

分裂があり，右側の胸部誘導でrSr ， rsr ， rR ．一362一

(7)

qRのパターンを示すものが80％以上に見られ，

この四つの形も本質的には同じもので，いわゆる右脚ブロック型であり，Cabreraのいう右室の拡張期負荷の心電図である．心室中隔欠損症でも不完全右脚ブロックの形をとるものがあることは既に述べたとおりであるが，心室中隔欠損の場合は左側胸部誘導でS波は割に浅いか，あっても特にいう程の変化もないが，この心房中隔欠損のときは，Sの巾も広いものが多く，右側と併せて本当の意味の右脚ブロックの型である．これ以外には非常に軽いものが正常と同じであり，また時に右側が正常の新生児のようにRs型を示し，肥大型でいえば純粋の右肥大を示すものが若干ある．肺動脈高血圧が加わり，解剖的に右肥大が加わり，

あるいはまた肺動脈狭窄症が合併していることも考えられるが，この聯合でもqR， rsR ， rR の如く分裂してRの高いパターンであり，比較的単純でもあり，実例は省略する，なお静脈洞部欠損の時，更にP波の電気軸の異常等が加わるが，余

り専門的になりここでは触れない．

動脈管開存症

心室中隔欠損についで色々の形を示すものがこの動脈管開存である．しかし表2に示す如く，

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図13 P．D．A．の胸部誘導パターン

100例について分類を試みたが，1型と皿型で88％

を占め，他は極く僅かで，この点からも心室中隔欠損程多彩ではない．1型は全く正常と同じもので年令相当の動きを示す．1型も心室中隔欠損にも見られたものと同じで，右側胸部誘導でQRS 波に分裂のみられるもので，左側ではqR，あるいはqRs型で， Rは正常範囲のことも高いこともある．皿型は動脈管開存症の中で最も多く見られるもので，肥大型でいえば純粋の左室肥大で図 13に示したとおりのパターンであり，右側でrS と記載したが，動脈管峰岡症の揚合は心室中隔欠損症と異り，胎児期は管の大小が多少はあるにしても正常と全く同じ血行動態を示すものが，出生軒数平ないし数時間して初めて異常の血行動態と

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図14 PDA 皿型 2才8ヵ月

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一 363一一

(8)

なるわけであり，心室中隔欠損のように新生児期から右側胸部誘導がrS型のことはないように思う．rS型といっても， Rの高さは年令相当よりも低いというか，絶対値でなく，S波との関係において低いといえるもので，心電図の示す年令の方が実際の年令より高いものである．図14に2才 8カ月の症例を示した．左側でRが高く，またS 波が殆どなく，SO日が降下気味でしゃくれた形をとっているが，このSTの形は動脈管離離症の一つの特徴である．

次がN型で，これも心室中隔欠損の場合と同様であり，肥大型でいえば両室肥大である．しかしながら，血行動態からいっても右室には肺動脈高血圧による圧の負担は加わっても，右室を流れる

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図15P．D．A。 IV型 7才

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量の負担が全くないためか，左室の方が遙かに優勢のものが多く，右側では明らかに罪悪肥大を示すような高いRがあっても，左側ではSがなかったり，あっても比較的淺いものボ多い．皿型で述べたSTの形がこの型でもみられる．図15に7才の症例を示したが，右側で田波が上を向き，これはいわゆる右室肥大の表現のようである．しかしこの例もそうであるが，V・RからV4までRS型であり，心室中隔欠損で述べたKatz Watschel の現象ととれないこともない．図13には入れなかったが，このN型とした中にはこのような Katz の現象と思われるものも含まれている．果してこれが心室中隔欠損に見られるものと同じかどうかは私には何ともいえない．

最後にV型である．これは表でもわかる如く純粋の心室肥大の形を示すもので，逆短絡の動脈管開存症で，いわゆるアイゼンメンゲル化したものである．図16に8才の症例を示した．稀に見られるもので，手術は不可能であるが，心拡大もなく，心不全はもちろんなく，案外に元気な症例であった．心雑音はもちろん短い収縮期雑音があるのみで，足にチアノーゼが見られた．以上が動脈管開心症にみられた心電図の形である．

ファロー氏四徴症

この心電図も心房中隔欠損症と同様に非常に単純で，正常の揚合の新生児期と殆どそっくりのパ

ターンが続くもので，肥大型では右室肥大といえ

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(9)

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図17 TIFおよびP．S・の胸部誘導パターン

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るものが大部分である，図17に示した如く，これが1型で90．5％を占めている．図18に8カ月の症

例を示したが．この型では右側胸部誘導がRのみ，あるいはRs型で，［1］は平坦なことが多いが，時に上向き，時に下向きであり，左側はrS 型でq波がない．しかし症例によってはV・Rあ

るいはV・Rで初めてこのような形を示し，V1 ではRS型あるいはrS型で， V1のみをみるとファローらしくないこともあり，やはり V・Rあるいは少なくともV、RからV7まで全体としてみることが必要なことが多い．また左側のq波があるものももちろんある．ファロー擬勢徴症の残

りの10％は右側のQRSに分裂のある形で， Rが高いことが多いが，時に心房中隔欠損症にみられ

るような余りRの高くないものもある．図19に4 才の症例を示した．この二つの形の頻度は各年令

でも殆ど同じで，新生児期から成苗まで殆ど変らない．ファロー氏四彫工の血行動態は出生後も胎児の時と余り変らず，また左右の心室の圧の関係も単純で，したがって心電図も単調であると共に，新生児期からずっと殆ど変らないことも理解できると思う．

紅型肺動脈狭窄

ファロー氏四徴症がチアノーゼの有無等に余り関係なく非常に単調であるのに反して，肺動脈狡窄のみで心室中隔欠損のない捻合は，その程度に可成りの差があり，心電図も図17に示した通り四つのパターンがある．1型は全く正常と変らないもので非常に軽症であり，次の皿型は右脚プロツ

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図21P．S．皿型 2ヵ月

クの形で46．9％の約半数に見られる．心室中隔欠損，ファロー氏四徴症にみられるものと殆ど同様ではあるが，心室中隔欠損では左側でqが比較的深く，ファロー氏四面症では左側のSが深いのが多い．図20に5才11カ月の症例を示した．次が皿型で，これは右室の負荷の強い形で図21に2カ月の症例を示したが，ファロー馬出徴症とよく似ているが，皿型でも述べた如く肺動脈狡窄症では左側で比較的Sが浅く，またRが案外高いことがある．右側では心室の負荷が非常に強く現われているのに，左側では余りその影響がみられないというか，右室の影響が左室を打消してしまうことがなく，左室が立派にその存在を示しているといってよく，血行動態におけるファロー氏四徴症との差異という点からも興味深いと思う．右側胸部誘導のT波は右室内圧と関係があり，軽症で右室圧

がそれ程高くないものは健康児と同様の陰性波を示し，右回圧が左室と同じくらいに高くなると，

CI］波は平坦あるいは軽度上向きとなり，更に右室圧が左室圧を凌駕すると再び陰性となり，鋭角的な［1］波となる．図22にこの型の症例を示した．このような［［，波がみられるのは純型肺動脈挾窄の一つの特徴と思われ，圧との関係も非常に面白い．

最後のIV型は右側がRS型で］□が上向きであり，

心室中隔欠損のKatzの現象と似ているが，左側をみると右室の負荷が強いと思われるものであ

る．

以上が肺動脈挾窄症の心電図で，ファロー氏四徴症との相異，圧との関係等，今後なおよく検討

すべき点があると思っている．

心内護床欠損症

最初に述べた如く，本症の心電図は非常に特徴的であり，診断に役立つ．図23に14才の症例を示

したが，電気軸は左軸偏位で，PQは延長し，水

図23 E．C．D．14才

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爵位で，しかもQRS波は右脚ブロック，あるいは右室負荷ないし両室負荷の形である．両室負荷の形では，左側胸部誘導がqRs型でRも高くS

も深く，この形では心室中隔欠損と似てくる．奇形の構造からいっても，血行動態とパターンとい

う点で興味深い．

三尖弁閉鎖症

これも心電図が特徴的である．チアノーゼ性心疾患で左軸偏位を示していればまず本症を考えて

もよいが，更に右側胸部誘導ではrS型，左側で RあるいはRs型で，左側の近接効果が延長して一366一

(11)

図24 T．A． 7才

いる．右室の影響が心電図にみられず，左室のみが表現され，肥大型でいうと一応左室肥大という

ことになるが，これも三尖弁閉鎖の心電図の形と考えるほうが余程わかり易い．図24に7才の症例

を示した．一つ一つ年令別に実例を示さないが，

この疾患もどの年令でも殆ど同じ形を示してい

る．

大血管転位症

大血管転位症といっても解剖的にも心室中隔欠

損のあるものとないもの，肺動脈狡窄のあるものとないもの等色々異り，したがって心電図からこのような一定した形とはいえない．電気軸からい

うと大体右軸偏位が多いが，時に一150。というような総合もあり，また肥大型でいうと成書にも右肥大，あるいは左肥大，両紙肥大を呈すること

もあると記載されている．しかし乍ら同じ右肥大といっても電気軸が異ったり，また左側誘導で純型肺動脈狭窄のようにRが結構みられたり，右房あるいは両心房の拡大を示すようなP波がみられたり，同じチアノーゼ性心疾患でもどことなくフ

ァロー氏四徴症とニュアンスが異っている．レ線所見はこの診断に非常に有力であるが，心電図も大いに参老になる．図25に生後1ヵ月の症例を示

した．

その他の疾患

以上で主な疾患、について，それぞれの心電図の特徴を述べて来たが，この他にもまだ種々の疾患があり，またそれぞれ心電図の特徴もある．しかし紙数の関係もあり，また理数もそれ程多くなく，私共の経験を中心に簡単に述べたい．

まず新生児期に重要な純型肺動脈閉鎖がある．

これは右室形成不全を伴い，したがって心電図で

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図25 TranspOsition 1ヵ月

一 367 一

(12)

も強い右軸偏位を示し乍ら右側胸部誘導ではRが高くなく，左側のRが結構あって，肥六型では一寸表現できない形，すなわち左肥大でもなく，年令に比し右が弱い形で，更に右房の拡大を思わせるP波の増大があり，診断に，殊にファロー三四

．徴症との鑑別に役立つ．また総肺静脈還流異常症では，強い右軸偏位と共に右側胸部誘導でqR型を示すことが｛多く，このような形としてはもう一つ修正大！血管転位があるが，これも左側胸部誘導

でqがないとか，その他レ線所見等で充分鑑別がつく．このような形のでる理論はまだ今後の問題であろう．

次に左室形成不全症がある．これも肥大型でいえば強い右肥大ということになるが，新生児期には判定はなかなか難しい．しかし左房更に右房の

拡大で，V1でPcardialeあるいはPsinistro−

cardialeが見られ，診断に役立つと考える．

．この他大動脈絞窄症，二陣心，三腔心，エプスタイン氏病を始め，まだ種々の合併奇形等があるが，それ程多いものでもなく．エプスタインを除いては他は心電図には余り特徴的なものもはないようであるのでここでは省略する．

考按

以上各種先天性心疾憲の心電図について，主としてそのQRS波の形の面から述べてみたが，心電図という面から先天性心疾患をみた亘理，まず老えられることは，これは当然の事であるが先天性心疾患は心臓の発生の時から既に正常と異り，

したがってその心電図も新生児期にもう正常と異ったものを示しているものが多いということであ

る．そして肺呼吸が始まると共に大きな血行動態の変動があり，更には身体の発育に伴って心電図

もその．血行動態の適応による変化を示してゆくのが正常であるのに，出生して肺呼吸も始まっているのに，何らそれに適応した変化を心電図面で示さないものがあり，一般にこれらは中等症ないし重症のものにみられる．次にみられることは，R

の高さ等はほぼ正常児の変化に従って変化してゆくが，例えばQRS波の分裂のようなものは，本

：質的には幼児期から成人まで全く変らないように思われることである．前に述べたパターンの分布

が年令によって余り差がなく，またどの年令でも同じようなパターンがみられることからそのようにいってよいと思う．このことからも先に述べた如く，先天性心疾患は出発点から異っていて，したがって心電図も正常のものが変っていくのでなくて，最：初から別個のものであるということを改めて認識させられる．しかし一方において非常に軽症というか，1血行動態が殆ど正常のものは出発点が同じならもちろんのこと，多少異なってもそれ以後はQRS波や［1］波の形も正常児の年令の動

きと同様の変化を示してくるものも多い．

以上のような観点から，先天性心疾患の心電図を主としてそのQRSの形の面からみると，それぞれ各項目において述べたような特異的なものがあり，肥大型で表現するより，このような形だからこの疾患を考えるというように，形から診断に近づくことがよいという確信を得たし，RやS波の高さ深さとか，近接効果の時間とか，肥大型を云nする数値は，診断というよりは重症度の判定には多少役立つと思われ，更に経過をみることによって生理的な年令の動きとの差異をよく観察することによっても，その血行動態の正常とのへだたりを知ることができると思う．ただ単に診断との関係だけでなく，今後は剖検所見，カテーテル法，その他による血行動態の検討とこの心電図のパターンとの相関をよりょく追求する予定であ

る．

結語

先天性心疾患の心電図を，主としてそのQRS 波の形という面から眺め，各疾患に各々特徴的な形があり，これらは肥大型を云々するより診断としては遙かに価値があると思われ，更にこれらの心電図はその重症度の判定に役立つものであるということを述べた．

終りに臨み恩師磯田教授，榊原教授の御指導御鞭健を感謝する．・

文献

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先天性心疾患の心電図

（甕搬出誘第論。筆講