シンポジウムB 子どもと親が安心して医療を受けられるための 医師・看護師・コメディカルの役割と協働
小児栄養ケアの立場から
西堤田飯氏高池
＊ 田中塚間尾本 決る寛隆る優二 は お美ち か 真
（国立国際医療センター研究所）
（日本子ども家庭総合研究所）
（（独）国立病院機構本部）
（国立成育医療センター）
（国立国際医療センター研究所）
（お茶の水女子大学生活科学部）
（お茶の水女子大学生活科学部）
はじめに
小児医療において栄養ケアを効果的に進める ことは，疾病の重篤化を防ぎ，発育・発達を確 保していく上で極めて重要である。そして，そ の実現のためには，管理栄養士などのコメディ カルが，医師をはじめとする多職種と協働でき る体制づくりが不可欠である。われわれは2002 年度より「小児科産科若手医師の確保と育成」
に関する研究班におけるコメディカル班の一員 として，「小児医療における栄養ケアシステム
／協働モデルの開発」に向けて研究を進めてき た。以下に研究の概要と，全国の医療施設の小 児科医と管理栄養士を対象に実施した「小児の 栄養ケアへのニーズに関する調査」の結果を中 心に紹介する。
1．小児栄養ケアの実践と質の向上を目指して 図1に3年間の研究の概要を示した。本研究 は，小児栄養ケアの実践と質の向上を目標とし，
小児栄養ケアに関するニーズを明らかにすると ともに，ニーズに対応できる医療スタッフ（特 に管理栄養士）の資質の向上を図る方策を検討 することを目的とした。
具体的な研究の流れとしては，小児栄養ケア
の枠組を検討するために，①杉山らによる「栄 養管理業務項目調査票」Dをもとに，小児総合 医療施設協議会20施設の管理栄養士・栄養士を 対象としたプレ調査，ならびに②小児総合医療 施設協議会の管理栄養士等によるワーキンググ ループでの検討や欧米のガイドライン等文献調 査を実施した。さらに，これらの結果をもとに 小児栄養ケアの枠組（主な栄養ケアの内容から 構成）を開発し，全国の小児医療施設における 栄養ケアの実態およびそのニーズを把握する目 的で，③全国200床以上の小児科を設置する医 療施設1，000施設を病院要覧から系統抽出し，
小児科医長と栄養管理部門の責任者（管理栄養 士）を対象とした調査を実施した。そして，①
～③の結果をもとに，④「小児栄養ケア協働支 援ガイド」を作成するとともに，⑤国立成育医 療センターを中心とした小児栄養ケアに関する
ネットワークづくりについて検討を行った。
なお，本研究における「栄養ケアシステム」
の定義は，杉山らの栄養ケアマネジメントの定 義と枠組み（図2）2〕をもとに「ヘルスケア・サー
ビスの一環として，一人ひとりの子どもに最適 な栄養ケアを行うために，その実務遂行上の機 能や方法手順を効率的に運営・管理するシステ ム」とした。
＊西田美佐 国立国際医療センター研究所 〒162－8655東京都新宿区戸山1－21－1
E－mail ： nisihida．misa＠ri．imcj．go．jp
代謝疾患研究部栄養障害研究室
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＊全国小児医療施設の 小児科医長・管理栄養士
を対象とした小児の栄養 ケアに関するニーズ調査
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丁．小児の栄養ケアについて
ll．多職種連携の必要性・意義とその要件 皿．ネットワークづくりに向けて
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〈小児栄養ケアの実践と質の向上（それぞれの専門職種が資質の向上を図り，
その専門性を十分に活かすことができれば，小児科医の負担軽減にもつながり，
チーム医療として，小児の栄養ケアの質を向上させることができる）〉
図1 研究の概要（流れ）
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図2 Nutrition Care and Management（NCM，栄養i管理サービス）
皿．小児栄養ケアの新たな枠組の開発
表1に「小児の栄養ケア」の観点から本研究 で新たに開発した枠組と栄養ケアの具体的内容 として63項目を示した。栄養アセスメントにつ いては，「発育・発達記録や病歴の把握」，「成 長曲線を用いたアセスメント」等，成長・発達 の変化のプロセスの中で栄養状態を評価する項 目を含めた。疾病別の項目は，「食物アレル ギー」，「1型糖尿病」，「腎疾患」，「先天性代謝
疾患」，「肥満」等小児期に重要とされる疾患と した。また，小児の場合，望ましい栄養状態や 食習慣の確立に向けて家族等の支援が重要であ
ることから，「基本的な食・生活習慣の確立に 向けての支援」，「家族等の食生活支援の状況の 把握」等の項目を加えた。
皿．初めて明らかにされた小児栄養ケアの実態 この枠組とケア内容に関する項目を用いて，
全国の医療施設の小児科医と管理栄養士を対象
表1 「小児の栄養ケア」に関する調査の枠組みと項目
大項目 申項目 小項目
栄養アセスメント 入院・外来別 外来患児に対する栄養アセスメント
入院患児に対する栄養アセスメント 一
身体状況 身長，体重，上腕皮脂厚，上腕周囲長，発育・発達記録および病歴の 把握，成長曲線を用いたアセスメント，食事調査・食生活問診，臨床 検査値，身体機能
食・生活との関連 食事調査・食生活問診，身体活動の把握，家族などの食生活支援状況 の把握
疾患・治療法別 食物アレルギー，腎臓疾患，糖尿病，心疾患，低体重児，先天性代謝 疾患，先天性疾患，化学療法・放射線療法を受けている患児，術後，
薬と栄養の相互作用 一 栄養ケアプラン 適切な代謝要因に基づいた栄養必要量の算出，月・年齢および発育に
応じた経口摂取の考慮，経管・静脈栄養管理，栄養補助食品の使用，
栄養ケアプランの評価・見直し，栄養ケアプランの報告書（記録）管 理
栄養ケア 成長・発達期の栄 離乳食指導（含未熟児・低体重児），乳幼児健診における栄養相談＆栄 養教育 養・食教育，発達外来における栄養相談＆栄養・食教育，基本的な生
活（食）習慣の確立に向けての支援：
疾患別栄養教育 食物アレルギー，腎臓疾患，糖尿病，心疾患，先天性代謝疾患，先天 性疾患（ダウン症，口唇・口蓋裂ほか），化学療法・放射線療法を受け ている患児，術後，肥満，高脂血症，拒食症・過食症・摂食障害，摂 食機能障害
退院後のフォ 退院後のフォロー，食事療法に関する地域内の他施設との連携，地域 ロー，地域との連 保健所等との連携による在宅栄養指導の実施，糖尿病患児の栄養教室，
携による栄養教育 サマーキャンプ，肥満児の栄養教室
チーム医療 病棟訪問・回診／病棟カンファレンス，他部門・多職種間における連 携，クリニカル・パスの実施，NST（Nutritional SupPort Team）の実施，
小児栄養をテーマにした勉強会等の実施，共同研究の実施／研究への 協力
とした「小児医療における栄養ケアへのニーズ に関する調査」を実施した。その主な結果のう ち，「栄養アセスメント」と「チーム医療」の 実施状況，ならびに同項目に関する小児科医か ら管理栄養士への期待と管理栄養士の実際の取 り組みの状況について以下に示す。
図3は，「栄養アセスメント」の実施状況で，
上位10位までに挙がった項目である。身体計測 等，身体状況に関するアセスメントの実施率が 高く，「体重の把握」（91．5％の施設で実施），「身 長の把握」（87．2％），「発育・発達記録，病歴 の把握」（83．6％），「成長曲線を用いたアセス メント」，「臨床検査値の把握」（共に81．8％）
の順であった。疾病別では，「食物アレルギー」
（87．5％）の実施率が最も高く，次いで「腎臓 疾患」（72．9％），「糖尿病」（72．3％）の順であっ
た。他には「低体重児のアセスメント」（61．9％），
「食事調査・食生活問診」（59．7％）などの実施 率が高かった。
図4は「チーム医療等」の実施状況である。
全体に他の項目より低率で，「病棟訪問回診／
カンファレンス」，「他部門・多職種間における 連携」が約半数，「クリニカルパス」が約3割 の施設で実施され，「NST（Nutritional Support Team＞」の実施は約2割に留まっていた。
N．小児科医の管理栄養士への期待と管理栄養 士の取り組みのギャップ
図5，6は，「栄養アセスメント」と「チー ム医療」の各項目について，小児科医の管理栄 養士への期待と，管理栄養士の実際の取り組み の状況を示したものである。棒グラフの上段は
1体重の把握 2食物アレルギー 3身長の把握
4発育・発達記録（含頭囲・胸囲）．病歴の把握
5成長曲線を用いたアセスメント 6臨床検査値の把握 7腎臓疾患 8糖尿病 9団体重児
10食事調査・食生活問診
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（施設別，n＝538）
図3 栄養アセスメントの実施状況（上位10位まで）
1病棟訪問・回診／病棟カンファレンス 2他部門・多職種間における連携 3クリニカル・パスの実施
4NST（Nutritionaj Support Team）の実施
5共同研究の実施／研究への協力 6小児栄養をテーマにした勉強均等の実施 7その他の活動
1234567o 20 40 60麟
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（施設別，n＝538）
図4 チーム医療の実施状況
1食物アレルギー 2糖尿病 3腎臓疾患
4食事調査・食生活問診 5先天性代謝疾患 6低体重児
7家族などの食生活支援状況の把握 8心疾患
1234567890 で 。
20 40 60 80 tooe／o
9先天性疾患（ダウン症，口唇・ロ蓋裂ほか）
10化学療法・放射線療法を受けている患児
小児科医師の期待rw管理栄養士の取り組み ．（小児科医：n＝538，管理栄養士：n＝553）
図5 小児科医の管理栄養士への期待と取り組みの実際（栄養アセスメント，上位10位）
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1他部門・多職種間における連携 1 2 NST（Nutrjtionat SupPOrt Team）の実施 2
3小児栄養をテーマにした勉強会等の実捻 3 4病棟訪問・回診／病棟カンファレンス
4
5クリニカル・パスの実施
5
6共同研究の実施／研究への協力
6
7その他の活動
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回小児科医師の期待礪管理栄養士の取り組み （小児科医；n＝538，管理栄養士：n＝553）
図6 小児科医の管理栄養士への期待と取り組みの実際（チーム医療）
小児科医の回答で，管理栄養士への期待度につ いて，「大いに期待する」，「期待する」を合わ せた回答率である。下段は管理栄養士の回答で，
「（該当患者）すべてに実施」，「（該当患者）一 部に実施」を合わせた回答率である。「栄養ア セスメント」（図5），「チーム医療」（図6）と
もに，すべての項目において，小児科医が管理 栄養士に期待すると回答した率が，管理栄養士 が実施していると回答した率を大幅に上回って いた。こうした結果の背景には，人員不足等，
人員の適正配置等の課題もあるが，期待される ニーズに対応できるよう管理栄養士の資質向上 を図ることが急務と考える。
V．小児医療における栄養ケアシステム・協働 モデルの実現に向けて
近年，国内外で，チーム医療における栄養ケ アの重要性や，栄養士が多職種と連携した場合 の成果に関する報告がみられるようになってき た3）一5）。子どもの栄養・食生活は，子ども自身 の心身の状態はもとより，家族や地域のサポー
トを含む社会・経済的要因に規定されている。
そのため，管理栄養士は，小児科医，看護師，
薬剤師，ソーシャルワーカー，臨床心理士，理 学療法士，作業療法士，言語聴覚士などと連携 しつつ，一人ひとりの子どものニーズにあった 栄養ケアプランを作成，実施評価していく必 要があり，そのためには多職種との協働が不可 欠である。また，小児医療における栄養ケアに おいては，病児であっても子どもは発育・発達 の過程にあり，食をはじめとした基本的生活習
慣の形成を支援することの重要性を常に意識し て取り組む必要があろう。
小児栄養ケアのシステムづくりや協働モデル の開発については，まだ第一歩を踏み出したと ころである。今後ネットワークが少しずつ発展 し，子どもと親が安心して医療を受けられるた めの栄養ケアの実現に向けて，チーム医療の一 員である管理栄養士が多職種との協働のなか で，その専門性を活かしていけるシステムづく
りが推進されていくことを願っている。
引用・参考文献
1）杉山みち子（分担研究者）．平均在院日数短縮化 に資する栄養管理マネジメント技法一経営管理 技法を導入した「栄養ケア管理項目」の開発と 実用化に関する研究，マネジドケアにおける医 療システムの経営管理技法の導入効果に関する 研究（主任研究者；小山秀夫），平成12年度分担 研究報告書，2001；3：137－169．
2）小山秀夫，杉山みち子．栄養ケアマネジメント と高齢者のQOL，これからの高齢者の栄養管理 サービス，栄養ケアとマネジメント，細谷憲則・
松田 朗監修，小山秀夫・杉山みち子編集，1999
； 18－19．
3） Kilo CM． lmproving care through collaboration．
Pediatrics 1999 Jan ； 1 Suppl E） ： 384’393．
4） Delahanty LM． Geriatric team dynamics ： the dietitiaガs role． J Am Diet Assoc 1984 Nov；84 （11） ： 1353－1356．
5） Traeden UI， Holm L， Sandstrom B， Andersen PK，
Jarden M． Effectiveness of a dietary intervention
strategy in general practice ： effects on blood lipids， health and well－being． Public Health Nutr
1998 Dee ； 1（4） ： 273－281．
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書 評 vvvvvvvv’vvvvvvvv
日本子ども資料年鑑 2005
編 集 日本子ども家庭総合研究所 発 行 KTC中央出版
B5版400頁9，450円（本体9，000円＋税）
本年鑑は，子どもに関する様々な分野の最新の膨大な調査・統計データをまとめて掲載したものである。多く の分野で子どもに関わる方達に役立てていただく目的で1988年に刊行され，今回でll三目となった。2001年以降 は付録として付いているCD－ROMを利用すると，統計データ等をエクセル形式で出力できるので，情報の活用化，
加工化に便利である。
本書の内容は，小児保健の研究者のみならず，教育現場での資料として，また，行政施策を考える際にも役立 つものであり，子どもに関わる様々な職種の人たちが利活用していただきたい内容である。例えば，学校教材と
して，またセミナーで発表する際の参考資料として配布できるし，原稿を執筆する際にも貴重な資料となる。
海外の資料も含まれているが，主として日本の子ども達のおかれている現状を最新の調査・統計デ・・一一・タとして まとめている。この一冊で，子どもの全貌を概観することができるが，それぞれの資料にはその出典が記載され ているので，さらに必要な場合は原本を調べることにより，詳細なデータを知ることもできる。
構成として，巻頭特集では，子ども達の環境や状況が都道府県によってどのように異なっているか，日本地図 を中心にまとめている。そして，「1．人口動態と子ども」，「ll．家族・家庭」，「In．発育・発達」，「IV．保健・
医療」，「V．栄養・食生活」，「W．子どもの家族の福祉」，「V皿．教育」，「皿．保育・健全育成」，「IX．子どもの 生活・文化・意識と行動」，「X．子どもの行動問題」，「XI．子どもをめぐる生活環境」の各章が続く。それぞれ の章では，はじめのページに章ごとのまとめが書かれていて，その後に多くの統計資料が続いている。そして年 鑑の最後に子ども年表が載っている。
（国立成育医療センター研究所成育政策科学研究部長 加藤忠明）
